Caso clínico
Técnica de radiofrecuencia ablativa ecoguiada del nervio sural para el dolor crónico de tobillo. A propósito de un caso
Ultrasound-guided radiofrequency ablation of the sural nerve for chronic ankle pain: A case report
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En una metaanálisis que incluyó 75.505 participantes se observó que el 24% sufrían dolor en el pie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en mayores de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años la prevalencia de dolor en pie o tobillo fue de 184 por cada 1.000 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al dolor crónico, estudios en Europa mostraron una prevalencia que oscila entre el 19 y el 31%. En aproximadamente el 20% de los pacientes el dolor crónico era de origen neuropático, y se conoce una prevalencia de dolor neuropático en la población general de entre el 6,9 y el 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las neuropatías del sistema nervioso periférico tienen una prevalencia en la población general del 2,4%, llegando al 8% en las personas mayores de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos epidemiológicos en relación con la neuralgia del nervio sural, dado que esta representa una patología poco común que en muchas ocasiones se asocia a otras enfermedades concomitantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante nuestra práctica diaria tendemos a limitar nuestras armas diagnósticas en la clínica, la exploración física y el apoyo en pruebas complementarias, pero actualmente podemos apoyarnos adicionalmente en la ecografía y en el papel de la ecopalpación. Esto consiste en visualizar las estructuras comprometidas y presionarlas con el objetivo de que el paciente reconozca el dolor que refiere a diario (ecopalpación positiva). Esta herramienta segura, no invasiva y bien tolerada, puede ayudarnos a establecer diagnósticos más precisos y diferenciales, así como a realizar tratamientos más complejos y específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio sural es un nervio puramente sensitivo que inerva el borde posterolateral de la pierna, así como el borde dorsolateral del pie.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia sural se caracteriza por un dolor continuo y neuropático causado por una lesión o inflamación del nervio. Se trata de una patología poco común que puede causar una gran limitación y que supone un reto en cuanto al manejo de tratamiento dada la ausencia de protocolos de actuación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio sural se encuentra en un plano superficial, lo que se traduce en un mayor número de lesiones. Entre las causas descritas encontramos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mecanismos de compresión: engrosamiento de la aponeurosis sural, quiste de Baker, miositis osificante de la aponeurosis del gastrocnemio, gangliones o lipomas, paratendinitis aquílea o formación de adherencias/cicatrices tras procedimientos ortopédicos de tobillo sobre el trayecto del sural (cirugía de tobillo, escisión de tumoraciones, cirugía reparadora de tendón de Aquiles…).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traumatismos directos: fractura de peroné o del quinto metatarsiano, lesión muscular de gastrocnemio, rotura de tendón de Aquiles o lesión iatrogénica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esguinces de tobillo repetidos (fuerzas de distracción sobre el nervio).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador de la neuralgia sural suele tener una buena respuesta, e incluye terapias como: reposo, cinesiterapia, masoterapia de despegamiento de la cicatriz, tratamiento farmacológico con AINE, analgésicos o neuromoduladores. Respecto a casos resistentes, la bibliografía de alternativas terapéuticas es escasa.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio sural se forma a través de la unión del nervio sural medial (proveniente del nervio tibial) y de la rama comunicante peronea (proveniente del nervio peroneo común) de forma directa o a través de la rama sural lateral (rama del nervio peroneo común que se origina a nivel de hueco poplíteo o previo a rodear la cabeza del peroné)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente el nervio sural medial se origina en el hueco poplíteo y avanza a nivel subfascial entre ambos gastrocnemios acompañado de la vena safena externa.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del tercio medio de la pierna, coincidiendo con la unión miotendinosa de ambas cabezas, se dirige a superficial perforando la fascia hasta un nivel subcutáneo. A este nivel se encuentra el punto en el que más frecuentemente se forma el nervio sural tras recibir la rama comunicante peronea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formado el nervio sural y atravesada la fascia, discurre medial y posterior al borde lateral del tendón de Aquiles; distalmente en compañía de la vena safena externa, sobrepasan el borde lateral del tendón de Aquiles para colocarse entre este y el músculo peroneo corto. A este nivel el nervio sural se ramifica para aportar ramas sensitivas al borde dorsolateral del pie. Tras su paso retromaleolar se dirige a la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se dividirá dando una rama dorsal lateral para el quinto dedo, y ramas con variaciones anatómicas para los nervios digitales dorsales del tercer, cuarto y quinto dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exposición del caso clínico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años remitido a nuestras consultas de Rehabilitación desde el servicio de Traumatología tras ser intervenido en tobillo derecho por seudoartrosis y retraso de consolidación hasta en 4 ocasiones durante los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. En la última intervención quirúrgica se realiza una artrodesis de tobillo con colocación de 4 tornillos canulados (2 mediales y 2 laterales). El paciente acude a nuestra consulta pasados 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirugía, habiendo realizado tratamiento rehabilitador convencional en su mutua laboral.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refiere persistencia de dolor en tobillo izquierdo en reposo, que se exacerba durante la marcha precisando dos bastones ingleses como ayuda técnica para deambular (FAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 <span class="elsevierStyleItalic">[funcional ambulatory scale]</span>).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física revela un balance articular limitado en relación con su artrodesis, y un dolor que describe con un EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 (escala visual analgésica), exacerbado a la palpación a punta de dedo en la cara lateral del tobillo. Se realiza ecografía clínica, en la que se observa que sobre el nervio sural presenta ecopalpación positiva con signo de reconocimiento que refiere como el que causa su limitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la firma del consentimiento informado se realiza bloqueo diagnóstico del nervio sural izquierdo previo a su bifurcación a nivel de tobillo con betametasona, fosfato sódico/betametasona, acetato y mepivacaína 2%, con desaparición completa del dolor tanto en reposo como caminando.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisión telefónica a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el paciente refirió que la ausencia de dolor duró aproximadamente 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y que desde entonces continúa presentando la misma clínica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cita al paciente para aplicar radiofrecuencia ablativa (RFA) ecoguiada en nervio sural. Se realiza procedimiento de RFA a 80° durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos sobre el nervio sural mediante control ecográfico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasados 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, en consulta de revisión el paciente refiere estar curado (EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0), con cese completo del dolor, escala de Roles Mausley de 1 (resultado funcional excelente, sin dolor, no hay restricciones para el movimiento y la actividad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y desaparición de disestesias a la palpación en cara lateral del tobillo. Es dado de alta, presentando marcha libre no limitada (FAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Procedimiento de bloqueo del nervio sural</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Firma del consentimiento informado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localización de la diana terapéutica. Se coloca la sonda en la cara lateral del tercio distal de la pierna entre el músculo peroneo corto y el tendón de Aquiles, centrando en la imagen el nervio sural (usamos la vena safena externa como marcador de proximidad a nuestra diana terapéutica). En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se muestran las relaciones anatómicas anteriores y posteriores del nervio sural, respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparación del campo estéril.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje. Se introduce la aguja de bloqueo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y 22G desde anterior a posterior colocando la misma por encima y por debajo del nervio, tratando de rodearlo para asegurar una anestesia más rápida y eficaz. Tras comprobar aspiración sin sangrado, se inyectan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de mepivacaína 2%, se retira parcialmente la aguja y se manipula colocándola próxima al nervio; tras aspiración negativa se inyectan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de mepivacaína 2% adicionales y se retira la misma.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Procedimiento de radiofrecuencia ablativa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Firma del consentimiento informado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localización de la diana terapéutica (igual que en la técnica de bloqueo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparación del campo estéril.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje. De anterior a posterior se introduce una aguja de radiofrecuencia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud con punta activa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 23G y se dirige hacia el nervio sural hasta dejarla adyacente al mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Comprobada aspiración sin sangrado, se inyectan 3 cc de mepivacaína 2%. Se procede a estimulación sensorial manual progresiva hasta alcanzar 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>voltios, siendo esta positiva en el territorio afectado. Seguidamente, con el objetivo de garantizar la ausencia de inervación motora se realiza estimulación motora manual de forma progresiva hasta alcanzar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>voltios, confirmando su ausencia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente iniciamos protocolo estandarizado de radiofrecuencia ablativa a temperatura de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, y el paciente tolera el procedimiento. Tras finalizar el mismo, se introduce 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de betametasona, fosfato sódico/betametasona, acetato y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína 2% para aliviar el dolor y limitar el edema producido por la quemadura.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia compresiva del nervio sural se trata de un cuadro poco común en el que debemos pensar si existe un dolor persistente en el territorio anatómico compatible, especialmente en aquellos casos con antecedente de cirugía ortopédica del tobillo. No se recogen cifras epidemiológicas concretas de esta entidad patológica, pero han de ser muy pequeñas teniendo en cuenta que todas las neuropatías del sistema nervioso periférico tienen una prevalencia en la población general del 2,4%.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una patología que en los casos resistentes al tratamiento conservador es difícil de manejar y puede llegar a afectar en aspectos emocionales/psicológicos a los pacientes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de pocos datos y ninguna evidencia sobre opciones de tratamiento eficaces para la neuralgia sural que no responde al tratamiento conservador.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito un caso en el que, tras utilizar radiofrecuencia ablativa previo bloqueo diagnóstico positivo, se consiguió el cese de la sintomatología aliviando el dolor por completo y sin efectos secundarios.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la bibliografía en este campo es escasa, existen estudios de series de casos con resultados similares; en algunos se utilizó radiofrecuencia pulsada (temperatura de 40° durante 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos). En el presente caso se optó por la modalidad ablativa tras objetivar una compresión permanente del nervio sural dentro de la cicatriz posquirúrgica, lo que podría condicionar la reaparición de la sintomatología al utilizar la técnica pulsada, dado que no se trata de un cuadro con sensibilización periférica simple.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiofrecuencia ablativa es una técnica percutánea mínimamente invasiva que puede proporcionar un alivio del dolor a largo plazo o curar al paciente en casos de lesión del nervio sural. El uso de ecógrafo proporciona una mayor facilidad técnica y aumenta la eficacia del tratamiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusión</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia del nervio sural resistente a tratamiento conservador es una patología poco frecuente, sin guías de diagnóstico ni tratamiento estandarizadas.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica mediante la ecopalpación y signo de reconocimiento positivos aporta información para un correcto diagnóstico.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatamos una técnica segura de forma ecoguiada con curación mediante el uso de radiofrecuencia ablativa.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como médicos rehabilitadores y especialistas que tratan el dolor, creemos importante la aportación de datos y experiencias en ciertos campos con falta de evidencia o sin protocolos de tratamiento. Uno de estos campos son las técnicas por radiofrecuencia bajo control ecoguiado, y pese a encontrar un aumento exponencial en publicaciones en los últimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, aún son necesarios muchos estudios de calidad para asegurar la eficacia, la seguridad y la efectividad de estas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones éticas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las decisiones tomadas en la realización de este manuscrito se ajustaron a los principios descritos en la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Consentimiento del paciente</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente incluido en este manuscrito dio su consentimiento informado por escrito.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ninguna afiliación financiera ni participación en ninguna organización comercial que tenga un interés financiero directo en cualquiera de los asuntos tratados en este manuscrito.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1928011" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662080" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1928012" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662081" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exposición del caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Procedimiento de bloqueo del nervio sural" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimiento de radiofrecuencia ablativa" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Consentimiento del paciente" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-11-28" "fechaAceptado" => "2023-01-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1662080" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuralgia sural" 1 => "Ecopalpación" 2 => "Radiofrecuencia ablativa" 3 => "Ecoguiado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1662081" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sural neuralgia" 1 => "Echopalpation" 2 => "Radiofrequency ablation" 3 => "Ultrasound-guided" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor crónico en la cara lateral del tobillo relacionado con la neuralgia sural es una patología poco frecuente. El nervio sural inerva la sensibilidad del borde posterolateral de la pierna, así como del borde dorsolateral del pie. En ocasiones la neuralgia sural es resistente al tratamiento conservador, pudiendo afectar a la esfera psicoemocional y social del paciente. Describimos el caso de un paciente de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con dolor neuropático en territorio del sural y con el antecedente de varias cirugías de tobillo. Tras tratamiento conservador sin éxito, se realiza radiofrecuencia ablativa ecoguiada en nervio sural con posterior cese completo del dolor sin efectos secundarios. Nos proponemos dar importancia a la ecopalpación en consulta de un médico rehabilitador, así como describir la radiofrecuencia ablativa ecoguiada como una técnica segura y eficaz para la neuralgia sural que no responde a tratamiento conservador. 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We propose to give importance to ecopalpation in the consultation of a rehabilitation physician, as well as to describe ultrasound-guided ablative radiofrequency as a safe and effective technique for sural neuralgia that does not respond to conservative treatment. 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