La identidad de género es el sentido de masculinidad o feminidad que puede tener una persona o una combinación de ambas; desde 1940 Harry Benjamín plantea el término transexualidad o trastorno de identidad de género (TIG) cuando hay alteración de esta. Su manejo debe hacerse de manera multi e interdisciplinaria a través del proceso de reasignación de género. A continuación se presenta el caso de una paciente de 50 años con diagnóstico de disforia de género masculino a femenino (MTF), quien desde la infancia presentaba insatisfacción con su sexo asignado al nacimiento, lo cual la hace candidata a terapia de reemplazo hormonal, tratamiento quirúrgico de feminización y asignación de sexo.
Gender identity is a person concept of self as being male or female, or ambivalent sex. Trans-sexuality or gender identity disorder was given that name by Harry Benjamin since 1940. The treatment should be multi and inter-disciplinary through a process of a gender reassignment. A case is presented of a 50 year-old patient with a diagnosis of male to female (MTF) gender dysphoria, who felt dissatisfied since childhood with her gender assigned at birth, thus being a candidate for hormone replacement therapy, surgical feminisation treatment, and gender assignment.
La identidad de género es un término usado para describir el sentido fundamental de una persona de ser hombre, mujer o de sexo indeterminado; es decir, es la autoconciencia de ser hombre o mujer que evoluciona en general de forma gradual desde la niñez. Este proceso de aprendizaje cognitivo y afectivo sucede en la interacción con los padres, los pares y el medio ambiente1.
El término transexualidad empieza a utilizarse en 1940 para denominar individuos que desean vivir en forma permanente como miembros del sexo opuesto, dada la incongruencia entre el sexo con el que nacieron y aquel al cual sienten pertenecer2. Harry Benjamín, endocrinólogo estadounidense propuso este término como resultado de sus observaciones médicas3. En la actualidad este término es conocido como disforia de género o trastorno de identidad de género (TIG), el cual es utilizado para designar la insatisfacción resultante del conflicto entre la identidad de género y el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico)4.
Según la Asociación Americana de Psicología, la orientación sexual hace referencia a la preferencia o inclinación sexual que caracteriza el objeto de los deseos amorosos o eróticos de una persona. Se clasifica en función del sexo de la persona deseada en: heterosexual, homosexual y bisexual2. Primero, el término heterosexual hace alusión a las personas que sienten atracción por el sexo opuesto; segundo, la homosexualidad (lesbiana y gay) se refiere a personas que sienten atracción por miembros del mismo sexo; y tercero, el término bisexual describe a los que experimentan atracción por ambos sexos. Por otro lado, el término travestismo se refiere a aquellos que se visten y arreglan como si fuesen del otro sexo (por lo regular son hombres que se visten de mujer) pero se identifican como una persona de su sexo físico (habitualmente hombre)5.
El TIG es una entidad poco frecuente y por tanto hay un número bajo de estudios publicados sobre este tema3. Sin embargo, la Asociación Americana de Psiquiatría, con el DSM-V en el 2003, reportó una prevalencia de 0,005 a 0,014% en hombres adultos y de 0,002 a 0,003% en mujeres adultas6.
Hoy las estimaciones de prevalencia varían de forma considerable entre países; en Europa se reportan prevalencias de 1 en 12.225 habitantes; en cuanto al género, varía de 1 en 9.685 a 21.031 en varones biológicos, y de 1 en 15.456 a 48.096 en mujeres biológicas. La incidencia es de 3 por cada 100.000 habitantes mayores de 15 años. El cociente de transexuales de hombre a mujer (THM) y transexuales de mujer a hombre (TMH) se sitúa entre 4:1 y 2:1 respectivamente4. En niños menores de 12 años la razón hombre/mujer varía de 6:1 a 3:1 y en adolescentes es de 1:17. En Colombia, hasta la fecha no existen datos publicados. El proceso de reasignación de género debe ser multi e interdisciplinario, constituido por psicología, psiquiatría, endocrinología, cirugía plástica, urología y ginecología8. Al ser una manifestación de baja prevalencia, este reporte pretende describir el caso de un paciente con TIG y comentar la experiencia durante el manejo endocrinológico.
Presentación del casoAl servicio de endocrinología asistió una paciente de 50 años de edad con disforia de género masculino a femenino (MTF), con identidad sexual femenina desde temprana edad, diagnóstico establecido por psiquiatría en el año 2009 y confirmado mediante previa experiencia en la vida real durante un año con rol social femenino satisfactorio. Sin antecedentes relevantes, al examen físico presenta caracteres sexuales secundarios y volumen testicular normales para el género masculino (estadio de Tanner 5), con reporte de testosterona inicial total de 19,49mg/dl y testosterona libre de 21,40mg/dl (valores dentro del rango de normalidad para el sexo biológico).
Con el diagnóstico descrito se decidió iniciar tratamiento hormonal con estrógenos conjugados 0,625mg/día, espironolactona 200mg/día y manejo por el equipo multidisciplinario de TIG del Hospital de San José mediante evaluaciones bioquímicas y clínicas (cambios en sus características sexuales) trimestrales, logrando para el año 2011 niveles de testosterona y estradiol en rangos considerados normales para el sexo reasignado (fig. 1). Así mismo, hubo disminución progresiva del tamaño testicular, del deseo sexual y un aumento del volumen mamario (Tanner mamario 2). La dosis máxima requerida de estrógenos conjugados durante el tratamiento fue de 1.875mg/día. Durante los últimos 4 años se logró un importante cambio en la textura de la piel, disminución del vello corporal (sobre todo facial, complementando la terapia hormonal antiandrogénica con láser), modulación de la voz, disminución de la oleosidad de la piel, crecimiento del tejido mamario y redistribución de la grasa corporal de patrón ginecoide.
Dentro de las complicaciones de la terapia estrogénica presentó insuficiencia venosa grado III, la cual fue manejada por cirugía vascular mediante escleroterapia y compresión elástica. La paciente continuó los controles con psiquiatría e inició terapia para suavizar y modificar el tono de su voz.
Dada la adecuada evolución bioquímica, física y psiquiátrica durante los primeros 3 años de tratamiento hormonal, en el 2012 el comité de ética del Hospital de San José aprobó la cirugía de reasignación de sexo, llevada a cabo por el servicio de urología realizando penectomía, orquiectomía simple bilateral, vaginoplastia y plastia de introito vaginal.
Por otra parte, el servicio de cirugía plástica realizó varias intervenciones de feminización facial, entre estas, osteotomía del ángulo mandibular con remodelación de hueso frontal con fresado y frontoplastia, más fijación con tornillos. Después fue llevada a resección parcial de cartílago tiroides, rinoplastia para el retoque de la punta nasal y mamoplastia de aumento. Recibió manejo en dermatología por alopecia androgénica con fórmula magistral 90 (minoxidil 5%+ácido retinoico 0,01%+clobetasol propionato 0,02%+phytantriol 0,2%+vitamina E 1%+beta estradiol 0,01%) para uso diario, logrando la detención de la pérdida del cabello y un cambio en la distribución del patrón femenino (fig. 2).
En la actualidad la paciente se halla en estadio Tanner 5 para el género reasignado. Se encuentra satisfecha con los cambios quirúrgicos definitivos y con los efectos hormonales (fig. 1). Continúa en seguimiento cada 6 meses por el equipo multidisciplinario, con adecuado acople a su nuevo rol social.
DiscusiónEl proceso de reasignación de género se inicia con la evaluación por parte del psiquiatra, quien establece el diagnóstico de TIG según los criterios del DSM-IV. Luego se inicia psicoterapia hasta que el transexual entienda las expectativas del tratamiento hormonal y se documente la experiencia en la vida real (real life o RLE en inglés) por lo menos durante 3 meses9. En nuestro caso, la persona transexual fue diagnosticada por psiquiatría y luego de un año de seguimiento demostró un desempeño social adecuado para el rol femenino en la experiencia de la vida real. Con este resultado el servicio de endocrinología inicia la terapia hormonal para el cambio de sexo con estrógenos y antiandrogénicos, siguiendo el protocolo de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC)1 (tabla 1).
Efectos de feminización y masculinización en personas transexuales
| Efecto | Inicio | Máximo |
|---|---|---|
| MTF | ||
| Disminución de la masa muscular y fuerza, reblandecimiento de la piel, crecimiento mamario, disminución del volumen testicular, redistribución de la grasa corporal, agrandamiento del clítoris y atrofia vaginal | 3-6 meses | 1-3 años |
| Disminución de la libido y de las erecciones espontáneas | 1-3 meses | 3-6 meses |
| Disfunción sexual masculina, cambio de la voz y aumento del pelo en cuero cabelludo | variable | variable |
| Disminución del crecimiento del cabello terminal y de la producción de esperma | 6-12 meses | Más de 3 años |
Los regímenes hormonales en sujetos transexuales se tomaron y fueron adaptados de la Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos1. Estrógenos, oral: estradiol (2,0-6,0mg/día); transdérmico: parches de estradiol (0,1-0,4mg 2 veces a la semana); parenteral: valerato de estradiol o cipionato (5-20mg cada 2 semanas o 2-10mg cada semana). Antiandrógenos: espironolactona (100-200mg/día), acetato de ciproterona (50-100mg/día) y agonistas de GnRH: (3,75mg s.c. mensualmente).
Fuente: tomado y adaptado de la AAEC1.
Los 2 mayores logros de la terapia hormonal son: reducir los niveles de hormonas endógenas del sexo biológico, con el objetivo de producir cambios en las características sexuales secundarias deseadas (tabla 1), y reemplazar los niveles de hormonas correspondientes al género asignado mediante un manejo médico similar al de los pacientes hipogonadales1,10.
Los cambios físicos son progresivos y llevan meses o años para que se produzcan, pues depende del agotamiento hormonal del sexo de nacimiento y del reemplazo exógeno para el sexo asignado. En este caso, el transexual inició con características masculinas marcadas (Tanner 5 para género masculino, volumen testicular normal, alopecia androgénica, entre otros), y al cabo de 4 años logró con la terapia hormonal características sexuales femeninas con cambios en la distribución del vello corporal, agudeza de la voz, aumento del tejido mamario, aumento de la longitud y cantidad del cabello —principalmente en región fronto-parieto-occipital—, y distribución de grasa corporal de patrón ginecoide. En esta paciente se cumplieron metas de niveles hormonales al compararla con los valores normales de estradiol en etapa folicular (entre 45-79pg/ml) para Tanner 2 mamario, según lo definido por la AAEC1, con disminución de testosterona libre a rangos de referencia para mujeres (0,7-3,6pg/ml), logrando el objetivo bioquímico de la terapia de reemplazo hormonal a partir del primer año de tratamiento.
Después de 2 años de terapia médica (tratamiento hormonal), las personas transexuales se llevan a cirugías de reasignación de sexo, siempre y cuando tengan mayoría de edad legal, se consolide el diagnóstico de TIG de forma clara y persistente, la transición hormonal sea exitosa y ellos deseen realizarse el procedimiento4. Es importante señalar que estos casos deben ser presentados y aprobados por un comité de ética hospitalario, quienes avalan la realización de los procedimientos quirúrgicos, entre los que se incluyen la reasignación morfológica de sexo, cirugías de feminización facial y mamoplastia de aumento.
Es importante la evaluación de las condiciones médicas que se puedan exacerbar por el agotamiento hormonal y la terapia de cambio de género. En el transexual MTF que se encuentra en manejo con estrógenos, se aumenta la probabilidad de presentar enfermedad tromboembólica, macroprolactinoma, insuficiencia hepática, cáncer de seno, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, cefaleas migrañosas severas e insuficiencia venosa1,10.
Por último, el TIG no es en sí misma una patología; a pesar de que se han planteado teorías que explican su origen a nivel orgánico, debe considerarse como una condición mental del individuo que la presenta, la cual genera inconformidad con sí mismo acerca de su identidad sexual y es por esta razón que se plantea el manejo medicoquirúrgico.
Entre otras cosas hay que establecer el diagnóstico diferencial con problemas de salud mental que confundan la disforia de género con trastornos como el trastorno dismórfico corporal, los trastornos psicóticos, el trastorno límite de la personalidad y el travestismo11.
ConclusionesEl diagnostico, evaluación, tratamiento médico y quirúrgico, y seguimiento de la disforia de género —también conocida como transexualidad o TIG—, debe ser realizado por un equipo multidisciplinario cumpliendo criterios clínicos, paraclínicos y éticos para tener éxito en la reasignación de sexo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
El semillero de Neuroendocrino agradece la colaboración de los doctores Carlos Castro y Alejandra Malpica como revisores metodológicos del trabajo en mención.