Reporte de caso
Sarcoidosis en un atleta de alto rendimiento con patrón recidivante en “árbol en gemación”
Sarcoidosis with a recurrent “tree-in-bud” pattern in a high-performance athlete
Ricardo Duran Acuñaa,b,
, Camila Duran Barrerac, Carolina Araque Parrab,d, Rafael Parra Medinae, José Fernando Polo Nietob,f
Autor para correspondencia
a Servicio de Neumología, Hospital de San José, Bogotá D.C., Colombia
b Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
c Universidad de la Sabana, Bogotá D.C., Colombia
d Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C., Colombia
e Servicio de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
f Servicio de Patología, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C., Colombia
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El calcitriol, una forma de vitamina D, es una hormona importante durante el embarazo, se encarga de inhibir a las células <span class="elsevierStyleItalic">T helper</span>, la producción de citocinas y la proliferación de linfocitos. Se ha documentado que el calcitriol se eleva durante el primer trimestre de embarazo con un máximo en el tercero y luego disminuye sus niveles en el posparto, lo que aumenta los brotes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Marco Aurelio Reyes, Jenny Vicuña, Ángela Navas" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Marco Aurelio" "apellidos" => "Reyes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jenny" "apellidos" => "Vicuña" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ángela" "apellidos" => "Navas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S012173721600008X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01217372/0000002500000001/v2_201606030019/S012173721600008X/v2_201606030019/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>" 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crónica sistémica, considerada por algunos clínicos como un síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que genera compromiso pulmonar en un 90% de los casos. Sin embargo, puede afectar cualquier órgano del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, siendo sus manifestaciones impredecibles en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrita por primera vez en 1877, por el médico inglés Jonathan Hutchinson, como lesiones maculopapulares violáceas en la piel (ahora conocido como lupus pernio), el término fue acuñado gracias a Caesar Boeck, dermatólogo nórdico, cuando publica el artículo <span class="elsevierStyleItalic">Multiple benign sarkoid of the skin</span> en 1899, después de observar histológicamente una biopsia de lesiones en la piel la cual resulto¿ similar a la imagen del sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de esta enfermedad es hasta el día de hoy desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> y se han planteado múltiples teorías sin poder llegar a una que abarque, en su totalidad, la complejidad de esta patología. Se puede presentar a cualquier edad, encontrando un pico entre la segunda y la tercera década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, con una mayor prevalencia en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Puede ser de tipo aguda o llegar a cronificarse, esta última característica con mayor predominio en pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tienen datos en España de tasa de incidencia de 1,3 por cada 100.000 personas 2,6; en el este de Europa 3,7 por cada 100.000 y en Japón de una por cada 100.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. En EE. UU. se ha estimado que el riesgo de desarrollar sarcoidosis es de 0,85% en personas de raza blanca y de un 2,4% en personas de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso pulmonar puede ir desde alteraciones radiológicas, que se encuentran como hallazgo incidental en un paciente asintomático, o síntomas inespecíficos. Teniendo en cuenta que el aparato respiratorio es uno de los órganos más afectados, se ha establecido que cualquier estructura anatómica del tracto respiratorio puede verse involucrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico se pueden encontrar escasos estertores espiratorios, a veces tipo velcro, o sibilancias que nos demuestran compromiso de las vías aéreas o alteración estructural debido a procesos fibro¿ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es el segundo órgano que más se ve afectado en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> pueden encontrarse lesiones de tipo maculopapulares, nódulos subcutáneos, placas violáceas, o lupus pernio ubicadas con algún predominio, en cicatrices o tatuajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un síndrome típico de la sarcoidosis de instauración aguda y de excelente pronóstico, el síndrome de Lofgren; se caracteriza por eritema nudoso, poliartritis y linfadenopatía bilateral hiliar en la radiografi¿a de tórax con o sin compromiso parenquimatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, este síndrome se ha asociado a una predisposición genética por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-DRB1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ojo puede llevar a pérdida completa de la visión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. La manifestación ocular más común es la uveítis anterior, que puede ser insidiosa o comprometer cualquier otra parte de la órbita ocular o sus anexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a>; como manifestaciones puede ser asintomático o presentar conjuntivitis, fotofobia o visión borrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que la sarcoidosis es un diagnóstico de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y no existe hasta el momento algún examen que tenga una alta sensibilidad y especificidad que nos permita hacer su diagnóstico primario, sin embargo con la sospecha del médico, una buena historia clínica y la ayuda de estudios de laboratorio, radiológicos e histopatológicos se puede llegar a establecer el diagnóstico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente masculino de 28 años de edad de raza negra, de ocupación futbolista, quien consulta por cuadro clínico de dos meses de evolución consistente en disnea progresiva, clase funcional según clasificación <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> I-II acompañada de tos de tipo irritativo que se exacerba al suspender actividad física, fiebre no cuantificada intermitente de predominio nocturno asociado a diaforesis profusa, astenia y adinamia. Presentó síntomas similares de menor intensidad un año atrás con tres meses de duración, mientras practicaba deporte, manejado con analgésicos y vitaminas no especificadas. El paciente no tiene antecedentes o factores de riesgo para enfermedad pulmonar y en el examen físico no se identifican anormalidades.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le solicitaron paraclínicos evidenciando en el cuadro hemático leve leucopenia y monocitos, elevación de la proteína C reactiva (PCR), electrocardiograma con bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca de 50 latidos por minuto), ecocardiograma dentro de límites normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía y TAC de tórax, con adenopatías hiliares bilaterales, sin compromiso aparente del parénquima pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espirometri¿a que demostró una alteración ventilatoria restrictiva leve con compromiso secundario de volúmenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó también BK seriado de esputo con resultado negativo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los diferentes hallazgos encontrados, se plantearon como probabilidades diagnósticas sarcoidosis, tuberculosis y neoplasia hematológica, por lo que se decide realizar biopsia ganglionar por mediastinoscopia. En el estudio histopatológico se observan múltiples granulomas bien formados sin necrosis, compuestos por histiocitos epitelioides, un anillo de linfocitos y abundantes células gigantes multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se realizaron coloraciones de Zn y Grocott sin evidenciar bacilos ácido-alcohol resistentes ni hongos respectivamente. Con esto se diagnosticó enfermedad granulomatosa crónica no necrosante tipo sarcoidosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un paciente atleta que depende laboralmente de esta actividad y quien ve afectada su actividad física de manera importante, se inicia de manera inmediata manejo farmacológico con corticoterapia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (Deflazacort). En la cita de control, mes y medio después de la eventualidad, y se cita a control en mes y medio, se observa disminución progresiva de la sintomatología. Se continúa tratamiento farmacológico durante los siguientes nueve meses realizando destete progresivo de la dosis hasta llegar a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg /día, lo que evidencia estabilidad y mejoría del cuadro clínico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis meses después el paciente consulta nuevamente por aumento de la tos de características húmedas y disminución de su capacidad física con aumento de la disnea de MRC I a II; se le solicitan paraclínicos que evidencian monocitos y presencia de eosinófilos en el cuadro hemático, la PCR se encuentra aumentada con respecto al valor previo y cabe resaltar una leve hipercalcemia que presenta el paciente. Se realizó nueva TAC de tórax con opacidades en árbol de gemación en el hemito¿rax derecho, correspondientes a compromiso de las vías aéreas periféricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados estos hallazgos radiológicos y teniendo en cuenta el manejo con terapia inmunosupresora, se solicita inducción de esputo para realización de BK seriado y PPD para descartar tuberculosis, el reporte es negativo para ambos. Ante la sospecha de un deterioro de la función pulmonar y posible progresión a estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se solicita una espirometri¿a que da como resultado normal.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera recaída y progresión de la enfermedad y se decide reajustar el tratamiento farmacológico, se aumenta la dosis de corticoide a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Se cita para seguimiento a los 20 días donde se encuentra adecuada y satisfactoria evolución clínica y radiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Se considera continuar tratamiento y control mensual. Se demuestra cómo el paciente remite a un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y permanece estacionario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este reajuste en el tratamiento permitió llevar al paciente a mejoría del cuadro sintomático, estabilidad radiológica, laboratorios normales con PCR, cuadro hemático y calcio sérico normal, así como la normalización de la espirometri¿a. Actualmente el paciente permanece estable recibiendo manejo con Deflazacort a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg día y con óptimas condiciones en su actividad física y laboral.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica considerada por algunos clínicos como un síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que genera compromiso pulmonar en un 90% de los pacientes que la presentan. Sin embargo puede afectar cualquier órgano del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, siendo sus manifestaciones impredecibles en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad que se presenta en todo el mundo cuya incidencia, manifestaciones y pronóstico es variable e impredecible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La mayoría de los reportes que se obtienen son del Norte de Europa y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con tasas de incidencia en este último país de 10,9 por cada 100.000 personas caucásicas y 35,5 por cada 100.000 personas afroamericanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1–3,7</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de esta enfermedad es hasta el día de hoy desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, pero se han planteado múltiples teorías, una de estas, es de tipo ambiental, la cual señala que esta enfermedad se produce cuando un huésped genéticamente susceptible se expone a un antígeno del medio ambiente, el cual hasta el día de hoy es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En el estudio «A Case Controlled Etiologic Study of Sarccoidosis», demostró que existían 5 ocupaciones y 5 factores de riesgo exposicionales que favoreci¿an la presentación de esta enfermedad, entre las cuales se encuentran la agricultura, trabajadores de la salud, cría de aves, manufacturación automotriz y profesores de colegios. Y entre los factores exposicionales se encuentran los insecticidas y pesticidas, moho, ambientes húmedos y el uso en los hogares de aire acondicionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,13,14</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sospechado también, que influyen agentes infecciosos para el desarrollo de esta enfermedad. En un metaanálisis, en el que se revisaron 26 años de datos publicados acerca de esta entidad, se encontró que de 847 pacientes con diagnóstico de sarcoidosis, un 26% fueron positivos para DNA o RNA de micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>, y otros estudios han sugerido que existe un peor pronóstico para aquellos pacientes en los que se identifican lesiones sarcoidales en cavidad oral y son positivos para este DNA de micobacteria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10–17</span></a>. A su vez han observado polimorfismos en genes «específicos», como lo son el butrophylin-like 2, HLA-DBR1, annexin A 11, y a asociaciones con los cromosomas 6,10 y 11<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2,18,19</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres y las personas de raza negra son más susceptibles a presentar esta enfermedad, cosa que también se comprobó en un estudio realizado por «Black Women ¿s Health Study», en donde se eligieron 59.000 mujeres negras ciudadanas americanas, se les hizo seguimiento y se calculo¿ la incidencia anual de sarcoidosis de 71 por cada 100.000, encontrando un primer pico de 92 por cada 100.000 mujeres entre los 40 y los 49 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>, concluyendo que no solo posiblemente exista una susceptibilidad dependiendo de la raza y el género, sino que las personas de raza negra como nuestro paciente pueden presentar una enfermedad más crónica, mayor compromiso multiorgánico y un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante hacer una anotación acerca de las alteraciones a nivel del metabolismo del calcio que puede llevar la sarcoidosis. Principalmente se presenta una hipercalcemia e hipercalciuria, que se deben a que los macrófagos que se encuentran presentes en los granulomas de la sarcoidosis producen la 1-α-hydroxylasa, que ayuda a convertir la 25-hydroxycholecalciferol en su forma activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estas anormalidades en la homeostasis del calcio en esta entidad, llevan a que a nivel renal los pacientes puedan presentar cálculos, nefrocalcinosis y en algunos casos insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En este caso el paciente alcanzó a presentar hipercalcemia leve.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico de sarcoidosis hay que tener en cuenta que esta es una enfermedad de exclusión, habiendo descartado otras patologías con las que se hace su diagnóstico diferencial como lo son la tuberculosis, algunas micosis, granulomatosis linfomatoidea y neumonitis de hipersensibilidad.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al importante compromiso pulmonar, es necesario solicitarle al paciente estudios imagenológicos tales como radiografi¿a y TAC de tórax, que nos van a permitir estadificar al paciente.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 0, aquellos pacientes con una placa de tórax normal, estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (siendo este el que inicialmente presentaba nuestro paciente) en el que se pueden encontrar adenopatías hiliares bilaterales sin observarse compromiso en el parénquima pulmonar; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, al que progreso¿ nuestro paciente, en el que además de las adenopatías ya se puede observar imágenes en árbol en gemación, siendo este descrito en la literatura, como nódulos centrolobulillares ramificados que se unen, debido a que en los bronquiolos se lleva a cabo un proceso inflamatorio con ocupación de esta vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, situación radiológica que no es patognomónica de la sarcoidosis, habiéndose descrito en otras entidades, infecciosas o de origen inmunológico, estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, en el que se presentan alteraciones a nivel del parénquima pulmonar como densidades reticulares, reti¿culo-nodulares, o en árbol en gemación ya descritos, sin compromiso ganglionar, estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, con fibrosis pulmonar y formación de conglomerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2,22</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha evidenciado imagenolo¿gicamente el compromiso linfático y/o parenquimatoso, debe considerarse llevar al paciente a un procedimiento broncosco¿pico, el cual permitirá obtener muestras de las células que inflaman los alvéolos, realizando un lavado broncoalveolar, en el cual se evidenciará una alveolitis linfocítica a expensas de linfocitos CD4+, situación que lo permitirá diferenciar de otras patologías formadoras de granulomas como la alveolitis alérgica extrínseca, en la cual predomina el recuento CD8+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Una vez el paciente ha sido llevado a fribrobroncoscopia óptica, debe considerarse la realización de biopsia transbronquial para estudio histopatológico, que permitirá establecer la presencia de granulomas no caseificantes, sea el momento de mencionar que estos hallazgos aun cuando altamente sugestivos de sarcoidosis ante la ausencia de BAAR, pueden verse en otra entidad que puede ser clínica e histológicamente indiferenciada de la sarcoidosis, como lo es la beriliosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, situación en la cual toma relevancia prioritaria el antecedente laboral o exposicional del paciente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa diagnóstica, para obtención de tejido y estudio histopatológico es la mediastinoscopia la cual nos permite por esta vía quirúrgica obtener muestra de ganglios y adenopatías localizadas a nivel de las estructuras derechas del mediastino (procedimiento al cual fue sometido nuestro paciente como primer abordaje), en su defecto una tercera alternativa diagnóstica es la biopsia por toracoscopia que permitirá el acceso a estructuras mediastinales izquierdas y/o parénquima pulmonar.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso clínico expuesto, con los hallazgos radiológicos se evidencia cómo este paciente de sexo masculino, en la tercera década de la vida, de raza negra y deportista de alto rendimiento inicia con un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de la enfermedad (linfadenopatía hiliar bilateral sin compromiso del parénquima), presenta mejoría sintomática al recibir tratamiento con corticoides, sin embargo al disminuir progresivamente la dosis, presenta reaparición de los síntomas, y progresión de patrón radiológico hasta un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (linfadenopatía hiliar bilateral con cambios parenquimatosos), con un patrón de árbol en gemación, inicialmente teniendo en cuenta que recibe manejo con medicamentos inmunosupresores, se trata de un paciente sintomático respiratorio y habita en un país considerado zona endémica de tuberculosis, se sospecha infección por micobacterias. Sin embargo, las pruebas de tuberculina y microbiológicas son negativas, con lo cual se descarta dicho diagnóstico. Presenta una respuesta clínica y paraclínica adecuada al incremento de la dosis de corticoide.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que corresponde al tratamiento de la sarcoidosis, en primer lugar se debe tener en cuenta que un porcentaje relativamente importante de las formas de sarcoidosis en estadio uno y/o dos puede llegar a involucionar de manera espontánea, existiendo registros de una remisión del 50% o algo más a los 3 años después de su diagnóstico y en 10 años de un 80%, con leves o nulas secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que un porcentaje cercano al 25% de estos pacientes permanece estable a lo largo de los años de la enfermedad, por el contrario un 25% restante de las formas de sarcoidosis principalmente en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, y como describimos previamente en paciente con raza negra, la enfermedad puede progresar o en su defecto recaer con la supresión de la terapia hasta en un 74% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, situación que se observó en nuestro reporte de caso.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, en aquellos pacientes en quienes se ha considerado terapia farmacológica para controlar su enfermedad, ya sea por la presencia de manifestaciones clínicas limitantes o en su defecto por compromiso neurológico, cardiaco u ocular (uveítis anterior), la terapia de elección siguen siendo los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2,22</span></a>, recordando como mencionamos anteriormente que un porcentaje no despreciable de pacientes suelen recaer a la suspensión de la terapia.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas terapéuticas, descritas en la literatura médica, que han sido controvertidas en cuanto a su uso, son la utilización de metotrexate y antimaláricos, como ahorradores de corticoides, y más discutido aún la utilización de terapias alternas como lo son el interferón γ, el infliximab y el adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo hemos tenido la oportunidad de presentar un paciente de raza negra, quien comienza con un cuadro respiratorio inespecífico, con imágenes radiológicas y hallazgos histopatológicos compatibles con sarcoidosis. Se inició tratamiento farmacológico con respuesta inicial adecuada, pero posterior reinicio de síntomas y aparición de un patrón radiológico infrecuente, que llevó a sospechar otros diagnósticos clínicos, los cuales fueron descartados, considerando que la etiología de dichos hallazgos era la sarcoidosis perce.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso el paciente, como ha sido descrito en la literatura médica, por su fenotipo y raza muestra un comportamiento crónico de la enfermedad con una adecuada respuesta terapéutica al uso de corticoides, pero al intentar disminuir dosis hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, el paciente presenta recaída más progresión de la enfermedad, obligando a incrementar la dosis del corticoide mostrando, afortunadamente para el paciente, estabilidad y mejoría.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso es un claro ejemplo clínico de sarcoidosis que se presentó en un paciente de raza negra, que puede llegar a limitar la actividad física y laboral como en nuestro paciente, que es deportista de alto rendimiento de profesión, por lo que es importante saber reconocer que pueden presentarse diferentes patrones radiológicos, que no son patognomónicos, y que pueden llevar a sospechar otras entidades, las cuales deben ser tenidas en cuenta y por lo tanto descartadas dado que se que se trata de un diagnóstico de exclusión, que es susceptible de tratamiento, con desenlaces satisfactorios.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres670370" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec676758" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres670371" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec676759" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-23" "fechaAceptado" => "2015-10-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec676758" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Pulmón" 2 => "Granulomas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec676759" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Lungs" 2 => "Granulomas" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica sistémica de origen desconocido que afecta principalmente el pulmón, pero podría afectar cualquier órgano. Su diagnóstico es de exclusión haciendo necesaria una estricta correlación clínica, radiológica y patológica para su aproximación diagnóstica, adecuado tratamiento y seguimiento. Presentamos un caso de un paciente joven, atleta de alto rendimiento, con una manifestación radiológica infrecuente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sarcoidosis is a chronic systemic granulomatous disorder of unknown origin. It predominantly affects the lungs, but it can affect any organ. Sarcoidosis is a diagnosis of exclusion. A strict clinical, radiological and histopathological correlation is required for diagnosis and adequate treatment and follow-up. Herein we present the case of a young high-performance male athlete with an unusual radiological finding.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 777 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 76578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax con adenopatía hiliar bilateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 690 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 69498 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax con adenopatías hiliares bilaterales sin compromiso parenquimatoso.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 58084 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Espirometría con alteración ventilatoria restrictiva leve.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 164018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina, biopsia ganglionar con granulomas bien formados no necrosantes.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 102589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax con opacidades en árbol en gemación en el hemitórax derecho.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 753 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 86025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax con notable mejoría con desaparición parcial de las opacidades en árbol en gemación.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paraclínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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| 2024 Octubre | 46 | 27 | 73 |
| 2024 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2024 Agosto | 44 | 7 | 51 |
| 2024 Julio | 48 | 3 | 51 |
| 2024 Junio | 51 | 2 | 53 |
| 2024 Mayo | 30 | 11 | 41 |
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| 2024 Marzo | 36 | 4 | 40 |
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| 2024 Enero | 53 | 6 | 59 |
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| 2023 Noviembre | 56 | 13 | 69 |
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| 2022 Agosto | 64 | 24 | 88 |
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| 2021 Noviembre | 106 | 7 | 113 |
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| 2021 Septiembre | 52 | 11 | 63 |
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| 2021 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2021 Junio | 26 | 4 | 30 |
| 2021 Mayo | 39 | 6 | 45 |
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| 2020 Junio | 18 | 10 | 28 |
| 2020 Mayo | 39 | 12 | 51 |
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| 2020 Marzo | 48 | 7 | 55 |
| 2020 Febrero | 34 | 9 | 43 |
| 2020 Enero | 36 | 13 | 49 |
| 2019 Diciembre | 29 | 8 | 37 |
| 2019 Noviembre | 22 | 9 | 31 |
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| 2018 Julio | 28 | 6 | 34 |
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| 2018 Febrero | 24 | 3 | 27 |
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| 2017 Noviembre | 21 | 3 | 24 |
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| 2017 Marzo | 28 | 16 | 44 |
| 2017 Febrero | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2016 Diciembre | 36 | 15 | 51 |
| 2016 Noviembre | 61 | 12 | 73 |
| 2016 Octubre | 67 | 14 | 81 |
| 2016 Septiembre | 122 | 7 | 129 |
| 2016 Agosto | 73 | 17 | 90 |
| 2016 Julio | 62 | 9 | 71 |
| 2016 Junio | 53 | 28 | 81 |
| 2016 Mayo | 61 | 31 | 92 |
| 2016 Abril | 31 | 13 | 44 |
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