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Reporte de caso
Meningocele sacro anterior y estreñimiento
Anterior sacral meningocele and constipation
Luisa Milena Ávilaa,b,
Autor para correspondencia
luisitamve@gmail.com

Autora para correspondencia.
, María Milena Estradaa,b, Daniel Fernando Ojedac,d
a Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Boyacá, Colombia
b Universidad de Boyacá, Tunja, Boyacá, Colombia
c Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia
d Clínica de Los Andes, Tunja, Boyacá, Colombia
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La mayor&#237;a se presentan como peque&#241;as masas p&#233;lvicas&#59; suelen ser asintom&#225;ticos&#44; sobre todo si son menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; pero en algunos casos como muestra Santana en un reporte de caso en 2007 se pueden presentar asociados a complicaciones del sistema urinario debido al efecto compresivo de la masa sobre los ur&#233;teres lo cual condiciona ureterohidronefrosis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En ocasiones se pueden presentar asociados a f&#237;stula rectal&#44; como presenta Fitzpatrick en un reporte de caso del a&#241;o 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos meningoceles son herniaciones del saco tecal a trav&#233;s de un defecto &#243;seo sacro anterior&#44; y la sintomatolog&#237;a se debe al efecto de masa que produce sobre los &#243;rganos p&#233;lvicos&#44; incluso se puede palpar a trav&#233;s del recto al realizar un tacto rectal&#59; puede fistulizarse y llevar a una meningitis severa o la forma m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n con estre&#241;imiento cr&#243;nico como presenta Diz-Lois Palomares en un reporte de caso del a&#241;o 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de realizar este reporte de caso es describir el proceso diagn&#243;stico y el tratamiento quir&#250;rgico de este tipo de enfermedad&#46; El diagn&#243;stico generalmente se realiza mediante el uso de im&#225;genes como la ultrasonograf&#237;a abdominop&#233;lvica&#44; urograf&#237;a excretora&#44; enema baritado&#44; tomograf&#237;a abdominal o resonancia magn&#233;tica de columna lumbosacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#233;dula y el cono medular en pacientes con meningocele sacro anterior generalmente no tienen alteraciones&#44; sin embargo&#44; en algunos pacientes puede asociarse con tumores como quistes dermoides&#44; teratomas sacrocox&#237;geos y lipomas&#59; pueden asociarse a anomal&#237;as anorrectales tipo atresia o estenosis anal como ocurre en el s&#237;ndrome de Currarino&#44; enfermedad hereditaria que engloba la tr&#237;ada de defecto del hueso sacro&#44; malformaciones anorrectales y presencia de masa p&#233;lvica que puede ser un teratoma&#44; un meningocele sacro anterior o la combinaci&#243;n de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se observa c&#243;mo protruye el sacro herniario por el defecto &#243;seo sacro hacia cavidad p&#233;lvica&#44; ocasionando compresi&#243;n sobre el recto lo cual condiciona estre&#241;imiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la literatura del tema se encuentran reportes como el realizado en 1980 por Dyck y Wilson donde relatan el caso de una mujer de 22 a&#241;os con dolor abdominal y masa inguinal izquierda&#44; asociado a s&#237;ntomas urinarios y estre&#241;imiento pero sin p&#233;rdida de control de esf&#237;nter&#46; A inicios de la d&#233;cada de los ochenta las ayudas diagn&#243;sticas disponibles eran escasas&#59; en el caso de esta paciente se us&#243; ecograf&#237;a p&#233;lvica&#44; pielograf&#237;a intravenosa y enema baritado&#46; Pero fue mediante mielograf&#237;a como se realiz&#243; el diagnostico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988 Stuart Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> reportaron 2 casos de meningocele sacro anterior&#44; el primero en una mujer embarazada de 23 a&#241;os con masa presacra de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; como hallazgo incidental en los ex&#225;menes prenatales pues era asintom&#225;tica&#46; El segundo paciente es el padre de la joven anterior&#44; hombre de 46 a&#241;os con dolor lumbar bajo e historia de disgenesia sacra&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alsaad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> presentan el caso de una paciente de 23 a&#241;os con 22 semanas de gestaci&#243;n&#44; a quien en la ecograf&#237;a le encontraron lesi&#243;n qu&#237;stica en regi&#243;n p&#233;lvica&#44; por lo que requiri&#243; ces&#225;rea y posteriormente le realizaron resonancia magn&#233;tica que mostr&#243; agenesia sacra y mielomeningocele sacro anterior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koksal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> reportaron el caso de una paciente de 44 a&#241;os de edad con cefalea&#44; emesis&#44; alteraci&#243;n del estado de conciencia y fiebre&#44; sin historia de trauma&#59; en la tomograf&#237;a se encontr&#243; neumoenc&#233;falo no traum&#225;tico e hidrocefalia&#44; y se aisl&#243; Escherichia coli en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#59; finalmente la paciente fue tratada con antibi&#243;tico previo al manejo quir&#250;rgico&#46; Esta es una forma de presentaci&#243;n del meningocele con meningitis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> presentan estudio de caso de mielomeningocele sacro anterior identificado incidentalmente durante la ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica por dolor abdominal inespec&#237;fico en una ni&#241;a de 16 a&#241;os de edad con neurofibromatosis diagnosticada 8 a&#241;os antes&#59; la paciente no presenta s&#237;ntomas que muestren meningocele&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; inicialmente se realizaba aspiraci&#243;n del quiste&#44; presentando una alta mortalidad debido a complicaciones por meningitis&#46; Posteriormente se us&#243; la laparotom&#237;a con aspiraci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; disminuyendo la mortalidad por complicaciones infecciosas&#59; no obstante&#44; esta era una medida temporal debido a la frecuencia de recidivas&#46; Luego se emple&#243; una t&#233;cnica de escisi&#243;n transabdominal con cierre de la f&#237;stula lo cual disminu&#237;a las recidivas pero continuaba presentando mortalidad hasta del 27&#37;&#46; Luego se intent&#243; una t&#233;cnica de marsupializaci&#243;n sin &#233;xito&#46; A inicios de los a&#241;os ochenta se emple&#243; una t&#233;cnica de resecci&#243;n parasacra y trasacra en la cual se expon&#237;a el cuello del quiste para obliterarlo&#44; disminuyendo as&#237; la mortalidad a un 9&#44;5&#37;&#46; Para esta &#233;poca Anderson y Burke recomendaban realizar laminectom&#237;a o abordaje retrorrectal si los estudios mostraban posible asociaci&#243;n de una lesi&#243;n tumoral con el meningocele&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina de 25 a&#241;os&#44; raza mestiza&#44; procedente de Moniquir&#225;&#44; quien consult&#243; el 12 de junio de 2014 al Hospital Regional de Moniquir&#225; E&#46;S&#46;E&#46; por cuadro cl&#237;nico de un a&#241;o consistente en estre&#241;imiento y heces caprinas cada 7 d&#237;as&#59; en las &#250;ltimas 2 semanas previas a la consulta presenta dolor rectal intenso con deposiciones escasas y dolor para evacuar&#44; asociado a dolor abdominal en hemiabdomen inferior&#44; flatos presentes&#59; se le realiza tacto rectal&#44; encontrando masa dura en regi&#243;n anal por lo que la remiten al <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> nivel a la ciudad de Tunja a la Cl&#237;nica de los Andes donde es valorada y le realizan tomograf&#237;a computarizada abdominal simple en la cual se observa masa qu&#237;stica ubicada a nivel sacro de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; se miden marcadores tumorales&#44; alfafetoprote&#237;na en 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#59; ant&#237;geno carcinoembrionario 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#59; CA 125 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#59; 8 d&#237;as despu&#233;s del ingreso a la cl&#237;nica&#44; el cirujano general le realiza laparotom&#237;a exploratoria&#44; evidenciando tumor qu&#237;stico retroperitoneal presacro por lo que solicitan valoraci&#243;n por neurocirug&#237;a&#44; quien ordena realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica nuclear de columna sacra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; en la cual se evidencia masa presacra compatible con meningocele sacro anterior por lo cual deciden realizar manejo quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalizaci&#243;n persiste en estre&#241;imiento y flatos positivos debido al efecto de masa sobre la ampolla rectal y a pesar de manejo sintom&#225;tico con bisacodilo por lo que se cambia el manejo a lactulosalo que permite mejor&#237;a parcial del estre&#241;imiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 9 de julio de 2014 neurocirug&#237;a lleva la paciente a procedimiento quir&#250;rgico para correcci&#243;n de meningocele sacro anterior&#44; con resecci&#243;n del cele&#44; duroplastia y plastia de piel&#46; Bajo monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica y mediante una disecci&#243;n por planos hasta identificaci&#243;n del sacro&#44; se realiza disecci&#243;n lateral hasta identificar reparos anat&#243;micos&#59; se identifica defecto &#243;seo de cubrimiento sacro posterior&#44; se ampl&#237;a el peque&#241;o defecto con ayuda de fresa de alta velocidad y Kerrison&#44; posibilitando as&#237; la visi&#243;n del saco dural&#59; se retrae el saco dural hacia lateral&#44; se identifica defecto &#243;seo sacro anterior a trav&#233;s del cual prolapsa el saco dural con gran masa presacra&#44; se procede a disecci&#243;n roma&#44; se logra identificar la totalidad del saco y del cele&#59; se extrae el cele&#44; se procede a realizar la resecci&#243;n de este y la duroplastia&#44; se complementa el cierre de la dura con ayuda de sellante de fibrina&#44; se verifica hemostasia y finalmente se procede a realizar plastia de piel con cierre por planos&#46; Es necesario anotar que durante el intraoperatorio se observa lesi&#243;n gigante qu&#237;stica con compromiso retroperitoneal con incontables adherencias que dificultaron su disecci&#243;n&#59; el abordaje sacro se realiz&#243; por v&#237;a posterior l&#237;nea media&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio transcurre con adecuada evoluci&#243;n&#44; y en los controles se observa que la paciente no present&#243; d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; no hubo p&#233;rdida del control de esf&#237;nteres&#44; ni alteraciones sensitivas perineales&#59; tuvo una recuperaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal y hasta la fecha la paciente sigue sin d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; sin incontinencia&#44; ni frigidez&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada de control se evidencia defecto de fusi&#243;n de los elementos posteriores de la &#250;ltima vertebra sacra&#44; las dem&#225;s vertebras presentan morfolog&#237;a y densidad normales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; En ese estudio no se detectan alteraci&#243;n de los tejidos blandos paravertebrales ni alteraci&#243;n del espacio presacro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los meningoceles sacros anteriores son m&#225;s frecuentes en mujeres&#44; se diagnostican generalmente entre los 20 y los 39 a&#241;os de edad y pueden ser asintom&#225;ticos o estar asociados a estre&#241;imiento&#44; dismenorrea&#44; lumbago&#44; hipoplasia perineal o disfunci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas pueden ser ocasionados por la compresi&#243;n del saco men&#237;ngeo herniado&#44; compresi&#243;n de la ra&#237;z nerviosa e incluso por defectos cong&#233;nitos en la inervaci&#243;n nerviosa&#44; por lo que nuestra paciente cumple con la mayor&#237;a de los criterios observados&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los casos pueden ser asintom&#225;ticos se recomienda el tratamiento quir&#250;rgico en estas pacientes ya que se pueden presentar complicaciones como la meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico de la paciente es similar a la de los observados en estudios de caso previos que presentan este tipo de dolencia asociada a estre&#241;imiento&#44; por lo que se decidi&#243; realizar manejo quir&#250;rgico con abordaje posterior para masas presacras debido al &#233;xito en los resultados del postoperatorio&#44; ya que se ratificar&#237;a que disminuye el riesgo de lesiones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meningocele sacro anterior es una dolencia cuyo origen no es claro a&#250;n&#44; sin embargo&#44; por el riesgo de morbimortalidad&#44; principalmente por meningitis&#44; se considera que debe recibir tratamiento quir&#250;rgico as&#237; sea asintom&#225;tico&#46; Gracias a los avances cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#44; en esta &#233;poca es m&#225;s sencillo llegar al diagn&#243;stico de un meningocele sacro anterior por la disponibilidad en nuestro medio de las im&#225;genes por resonancia magn&#233;tica&#46; Actualmente se usan 2 t&#233;cnicas de abordaje&#58; por v&#237;a anterior asistido por endoscopia para ubicar el cuello de la lesi&#243;n y aislarlo del espacio dural&#59; la otra t&#233;cnica&#44; como la llevada a cabo en la paciente de este caso&#44; es el abordaje posterior en el cual se realiza laminectom&#237;a sacra con disecci&#243;n completa del saco herniario&#44; ligadura del cuello y resecci&#243;n completa del cele&#46; Esta t&#233;cnica disminuye el riesgo de lesiones neurol&#243;gicas como se evidenci&#243; en el postoperatorio de este caso&#46; La presentaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico de esta paciente es similar a la observada en estudios de caso previos con este tipo de dolencia asociada a estre&#241;imiento&#44; por lo que se decidi&#243; realizar manejo quir&#250;rgico con abordaje posterior con resultados favorables&#44; por lo que se propone continuar la t&#233;cnica quir&#250;rgica con abordaje posterior para masas presacras&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01217372
Idioma original: Español
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2020 Agosto 98 14 112
2020 Julio 83 11 94
2020 Junio 80 14 94
2020 Mayo 72 16 88
2020 Abril 70 10 80
2020 Marzo 67 14 81
2020 Febrero 79 6 85
2020 Enero 93 9 102
2019 Diciembre 53 9 62
2019 Noviembre 74 7 81
2019 Octubre 73 15 88
2019 Septiembre 70 15 85
2019 Agosto 49 5 54
2019 Julio 60 26 86
2019 Junio 132 43 175
2019 Mayo 218 23 241
2019 Abril 149 17 166
2019 Marzo 66 7 73
2019 Febrero 63 9 72
2019 Enero 58 4 62
2018 Diciembre 53 9 62
2018 Noviembre 62 13 75
2018 Octubre 100 18 118
2018 Septiembre 76 12 88
2018 Agosto 36 9 45
2018 Julio 47 4 51
2018 Junio 65 7 72
2018 Mayo 46 6 52
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2018 Febrero 29 1 30
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2017 Noviembre 36 4 40
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