Reporte de caso
Miocarditis fetal por parvovirus B19
Foetal myocarditis due to parvovirus B19
Paula Andrea Morenoa, Daniela A. Bustosb, José Fernando Poloc,
, Juan Carlos Bonillad, Rafael Parra-Medinae
Autor para correspondencia
a Facultad de Medicina, Semillero de Investigación de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
b Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia
c Servicio de Patología, Hospital Infantil Universitario de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
d Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
e Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C., Colombia
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De manera incidental en la ecografía obstétrica se observa la presencia de hepato y esplenomegalia, así como ascitis fetal. Se realizan estudios de extensión observando hidrops fetal no inmune, anemia fetal e infección materna por parvovirus B19 documentada por IgM mediante ELISA. El resto de exámenes neonatales del panel infeccioso (STORCH) fueron negativos. Se inicia manejo para la anemia fetal con transfusión intrauterina, sin obtener respuesta, y al realizar la ecografía obstétrica de control se evidencia ausencia de actividad cardiaca fetal. Por lo tanto, deciden desembarazar y realizar autopsia clínica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la necropsia se reconoce óbito fetal hidrópico de sexo masculino de 27 semanas de gestación por antropometría fetal con peso de 984<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, longitud cefalotalón de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, perímetro cefálico 24,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, torácico 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y abdominal 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, intercanto interno 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y externo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, longitud palmar de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, plantar 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y filtrum 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Al examen macroscópico llama la atención ascitis generalizada, hepatoesplenomegalia y ligero aumento del tamaño cardiaco. No se evidenciaron malformaciones cardiacas y el resto de órganos, como los pulmones, los riñones y el encéfalo se encontraron sin alteraciones morfológicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio microscópico se observa miocardio con severo infiltrado inflamatorio linfocitario a nivel intersticial y perivascular acompañado de necrosis, rotura de las fibras musculares y edema intersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los demás órganos no se observan alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es definida como la consecuencia de un proceso inflamatorio del miocardio que puede ser agudo o crónico, debido a múltiples entidades. En el feto es poco frecuente, y debido a esto es difícil calcular la prevalencia e incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En nuestra experiencia es el primer caso que observamos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas pueden ser clasificadas como infecciosas y no infecciosas; en las últimas se encuentran las enfermedades hereditarias y metabólicas, entre otras, mientras que en las causas infecciosas se han detectado agentes bacterianos, fúngicos, protozoarios y los más frecuentes, los virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. De los últimos los más relacionados con miocarditis fetal son citomegalovirus, virus de la rubeola, herpesvirus, adenovirus, enterovirus, parvovirus B19 y coxsackievirus, siendo este último el más común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de la ecografía intrauterina, que orientan hacia un posible diagnóstico de miocarditis, son paredes del miocardio gruesas, hiperecogénicas, y miocardio con pobre fracción de eyección, lo cual puede acompañarse de insuficiencia tricuspídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; si se evidencia hidrops fetal no inmune sugiere una posible cardiopatía. Así mismo, en un feto hidrópico se puede observar edema en la piel y el cuero cabelludo, ascitis, derrame pleural y pericárdico, polihidramnios, microcefalia o hidrocefalia, calcificaciones hepáticas y/o intracraneales y edema placentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la etiología de la miocarditis, a nivel histopatológico se pueden observar infiltrados inflamatorios por neutrófilos, linfocitos, macrófagos, plasmocitos, eosinófilos y células gigantes, así como focos hemorrágicos y en algunos casos áreas de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En miocarditis viral hay una mayor proporción de infiltrado linfoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso llama la atención la seropositividad para parvovirus B19 en la madre. Este virus infecta solo a humanos, tiene trofismo por los glóbulos rojos y algunas otras células como los cardiomiocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. A pesar de la amplia distribución del virus en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, la incidencia de infección durante el embarazo es cerca de 2,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Tras la exposición materna se documenta una infección del feto del 33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Aproximadamente el 27% de los fetos con infección pueden presentar hidrops fetal no inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y si esta ocurre antes de la semana 20, el riesgo de muerte intrauterina es del 14,8%, comparado con el 2,3% después de dicha semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo se han documentado complicaciones en el neonato como insuficiencia hepática, anemia con requerimiento de múltiples transfusiones, anomalías del sistema nervioso central y en poca proporción fallo cardiaco secundario a miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,8–12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parvovirus B19 tiene como receptor el antígeno P (globósido) presente en precursores eritroides y cardiomiocitos; por un lado, induce muerte de las células progenitoras eritroides llevando a anemia e hidrops fetal no inmune; por otro lado, al invadir las células cardiacas causa miocarditis, fallo cardiaco y también hidrops fetal; además, al detenerse la producción de eritrocitos se genera hematopoyesis hepática, llevando como consecuencia a hipertensión portal, hipoalbuminemia y ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6,12</span></a>. Durante las semanas de gestación 10 a 20 es cuando más daño produce al feto, pues es durante este tiempo que ocurre el principal desarrollo de los precursores eritroides y el parvovirus, al tener tropismo por estas células y por la médula ósea, causa detención en la maduración de dichas células<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no está claro cómo afecta el virus a las células miocárdicas, también se ha postulado que la miocarditis podría ser producida por una reacción cruzada por epítopes compartidos con el virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,13,14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han documentado hallazgos histológicos producidos por miocarditis por parvovirus B19 en el feto, como inflamación intersticial, abundantes macrófagos y linfocitos, necrosis en parches rodeados por macrófagos y linfocitos T, dilatación de venas intramurales y vasculitis con infiltrado linfocítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otros hallazgos que han sido descritos son fibrosis del conducto biliar con siderosis hepática e inclusiones intranucleares en eritroblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los hallazgos histológicos placentarios incluyen placenta hidrópica gruesa, abundante infiltrado linfocítico e inclusiones virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la infección en la madre se puede realizar mediante la detección de anticuerpos IgM anti-B19V o IgG anti-B19V después del séptimo día de infección, o con métodos invasivos como PCR en líquido amniótico o suero fetal; sin embargo, estos procedimientos no siempre son necesarios para realizar el diagnóstico. En cuanto a la detección de anticuerpos fetales tampoco se usan de rutina, pues su presencia dependerá de la semana en que sucede la infección, porque la producción fetal de anticuerpos tipo IgM propios se inicia después de la semana 22 de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se recomienda en embarazadas el seguimiento con ecografía, al menos cada una a 2 semanas, hasta pasadas 12 semanas después de la infección, y realizar doppler de la arteria cerebral media para detectar anemia en el feto y evaluar la aparición de signos de hidrops<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no hay consenso para el tratamiento, sin embargo, puede ser expectante en casos en los que el hidrops o la anemia sean leves o estén mejorando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,17</span></a>. En otros casos puede ser necesaria transfusión intrauterina más derivaciones toracoabdominales para corregir los derrames pleural y pericárdico en casos de fetos con edad gestacional muy temprana; también se ha descrito la posibilidad de usar inmunoglobulina intravenosa, que puede prevenir daños severos en el feto, así como el uso de altas dosis de dexametasona con el fin de ayudar a mantener estables los niveles de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,8,18,19</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante este caso, porque a pesar de la amplia distribución que tiene el parvovirus B19 en el mundo es muy poco frecuente la infección del feto, y la miocarditis fetal producida por este es aún más rara. Debido al amplio control prenatal con el que se cuenta en el momento, tal vez sea una entidad que no vuelva a reportarse en el futuro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres713493" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec720570" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres713494" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec720569" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Presentación del caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-24" "fechaAceptado" => "2016-03-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec720570" "palabras" => array:3 [ 0 => "Óbito fetal" 1 => "Miocarditis fetal" 2 => "Parvovirus B19" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec720569" "palabras" => array:3 [ 0 => "Stillbirth" 1 => "Foetal myocarditis" 2 => "Parvovirus B19" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La miocarditis fetal es una entidad poco frecuente, por lo que es difícil conocer la real incidencia y prevalencia. Es el primer caso que observamos. Las causas pueden ser clasificadas como infecciosas o no infecciosas. En las primeras los agentes virales son los que más se asocian con esta entidad. Presentamos un caso autópsico de un óbito fetal de sexo masculino con 27 semanas de gestación de una madre de 24 años de edad con infección por parvovirus B19. En la autopsia clínica se observó ascitis, hepatoesplenomegalia y a nivel histopatológico severo infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial y perivascular acompañado de necrosis, rotura de fibras musculares y edema.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foetal myocarditis is a rare condition, which makes it difficult to determine its real incidence and prevalence. This is the first case that we have seen. The causes may be classified as infectious or non-infectious. In the former, viral agents are those that are more associated with this condition. An autopsy case is presented on a male foetal stillbirth of 27 weeks gestation of a mother of 24 years of age with an infection caused by parvovirus B19. Ascites and hepatosplenomegaly was observed in the autopsy. 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| 2021 Octubre | 58 | 14 | 72 |
| 2021 Septiembre | 57 | 17 | 74 |
| 2021 Agosto | 70 | 11 | 81 |
| 2021 Julio | 34 | 12 | 46 |
| 2021 Junio | 43 | 8 | 51 |
| 2021 Mayo | 46 | 4 | 50 |
| 2021 Abril | 112 | 20 | 132 |
| 2021 Marzo | 73 | 11 | 84 |
| 2021 Febrero | 31 | 6 | 37 |
| 2021 Enero | 51 | 9 | 60 |
| 2020 Diciembre | 38 | 9 | 47 |
| 2020 Noviembre | 60 | 11 | 71 |
| 2020 Octubre | 36 | 7 | 43 |
| 2020 Septiembre | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Agosto | 58 | 9 | 67 |
| 2020 Julio | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Junio | 41 | 10 | 51 |
| 2020 Mayo | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Abril | 50 | 8 | 58 |
| 2020 Marzo | 71 | 7 | 78 |
| 2020 Febrero | 72 | 10 | 82 |
| 2020 Enero | 81 | 9 | 90 |
| 2019 Diciembre | 58 | 17 | 75 |
| 2019 Noviembre | 54 | 10 | 64 |
| 2019 Octubre | 37 | 10 | 47 |
| 2019 Septiembre | 51 | 8 | 59 |
| 2019 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2019 Julio | 71 | 14 | 85 |
| 2019 Junio | 78 | 27 | 105 |
| 2019 Mayo | 174 | 30 | 204 |
| 2019 Abril | 131 | 13 | 144 |
| 2019 Marzo | 56 | 2 | 58 |
| 2019 Febrero | 64 | 11 | 75 |
| 2019 Enero | 36 | 6 | 42 |
| 2018 Diciembre | 35 | 4 | 39 |
| 2018 Noviembre | 56 | 11 | 67 |
| 2018 Octubre | 51 | 10 | 61 |
| 2018 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Mayo | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Marzo | 12 | 25 | 37 |
| 2017 Febrero | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Noviembre | 31 | 12 | 43 |
| 2016 Octubre | 44 | 11 | 55 |
| 2016 Septiembre | 41 | 7 | 48 |
| 2016 Agosto | 23 | 9 | 32 |
| 2016 Julio | 19 | 15 | 34 |
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