Acerca de la tuberculosis extrapulmonar | Repertorio de Medicina y Cirugía

array:24 ["pii" => "S0121737217300183" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2017.04.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-04-01" "aid" => "65" "copyright" => "Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Repert Med Cir.. 2017;26:90-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5991 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 68 "HTML" => 5391 "PDF" => 532 ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0121737217300389" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2017.05.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-04-01" "aid" => "67" "copyright" => "Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Repert Med Cir.. 2017;26:98-103" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 912 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 49 "HTML" => 649 "PDF" => 214 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Reporte de caso" "titulo" => "Transposición penoescrotal completa: presentación de dos casos y revisión de la literatura" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "103" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Complete penoscrotal transposition: A two case report and literature review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 134165 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pie equino varo. Caso 1." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan José Chaves, Alicia Guerrero, Juan Carlos Bonilla, Rafael Parra-Medina" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Chaves" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alicia" "apellidos" => "Guerrero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "Bonilla" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Parra-Medina" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737217300389?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300389/v1_201707260020/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0121737216301170" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2017.04.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-04-01" "aid" => "69" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Repert Med Cir.. 2017;26:85-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4964 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 65 "HTML" => 3922 "PDF" => 977 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Reporte de caso" "titulo" => "Epilepsia del lóbulo parietal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "89" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Parietal lobe epilepsy" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1369 "Ancho" => 3057 "Tamanyo" => 843454 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Videotelemetría de 24 h que evidencia 4 episodios de los anteriormente descritos con cambios eléctricos en el trazado de EEG, donde se aprecia lenificación en los electrodos P3 y C3, con ondas agudas y posterior desorganización de los ritmos de fondo por artificio de movimiento y contracción muscular." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eduardo Palacios, Leonardo Bello, Daniela Maldonado, Fernando Martínez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Palacios" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Leonardo" "apellidos" => "Bello" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Daniela" "apellidos" => "Maldonado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Martínez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216301170?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737216301170/v1_201707260020/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Reporte de caso" "titulo" => "Acerca de la tuberculosis extrapulmonar" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "97" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Walter Chaves, Jhon F. Buitrago, Alejandro Dueñas, Juan C. Bejarano" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Walter" "apellidos" => "Chaves" "email" => array:1 [ 0 => "wgchs1973@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Jhon F." "apellidos" => "Buitrago" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Dueñas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Juan C." "apellidos" => "Bejarano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "On extrapulmonary tuberculosis" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa causada por el complejo Mycobacterium Tuberculosis complex (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">1,2</a>. Genera cerca de dos millones de muertes al año, y de ellas el 98% en países en vías de desarrollo, donde las condiciones socioeconómicas y la creciente población con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) permite una rápida diseminación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. Al inicio la TB era una enfermedad endémica en animales y transmitida al hombre tras la aparición de la agricultura, por lo que la TB hace parte de la historia de la humanidad y su estudio epidemiológico es el reflejo de diversas culturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">1,3</a>. Hacia el año 1882 el microbiólogo alemán Robert Koch descubrió el bacilo de la TB, del cual ya se contaban descripciones detalladas desde el sigloxvii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>.La tuberculosis extrapulmonar (TBE) es una enfermedad causada por el agente Mycobacterium tuberculosis (MT), que puede comprometer cualquier órgano del cuerpo humano, secundario a una diseminación de un foco pulmonar y la cual se facilita por estados de inmunosupresión, en especial en pacientes portadores de VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,5</a>, por lo que es conveniente a todo paciente con TB realizar cribado para este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. La prevalencia de TBE en pacientes con infección por VIH puede alcanzar cifras de hasta el 62%, mientras que solo el 20% de las manifestaciones extrapulmonares de MT se presentan en pacientes sin VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>.Las formas más comunes de TBE en pacientes inmunocompetentes son la pleural, la linfática y la de origen genitourinario; sin embargo, en pacientes con VIH las formas ganglionares son las más fecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. En Colombia cerca de 18% de los casos de TB (2.385) registrados para 2015 correspondieron a formas extrapulmonares, siendo la pleural, la meníngea y la ganglionar las más altas, con el 36,2, el 18,4 y el 16,4%, y una alta incidencia de casos en tres zonas de Colombia (Antioquia, Bogotá y Barranquilla)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, lo cual podría reflejar un subdiagnóstico en el resto de regiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6-8</a>.El diagnóstico de formas de TBE no requiere seguimiento intrahospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>; sin embargo, exige una alta sospecha médica, un ejercicio diagnóstico y la toma de exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico, todo esto en el contexto de una enfermedad paucibacilar y con múltiples manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,8</a>, siendo la prueba de oro la toma de cultivos, los cuales, al demorar alrededor de 2 a 8 semanas, conlleva al uso de otras estrategias diagnósticas que permitan un tratamiento oportuno y evitar el retraso en su iniciación, lo cual impacta en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5,6,8</a>.El estudio histopatológico es una prueba diagnóstica de bajo rendimiento. Sin embargo, ante la sospecha clínica, la evidencia microscópica de granulomas y un contexto epidemiológico o imagenológico adecuados, los hallazgos pueden ser de gran ayuda para confirmar la TBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. Hay que recordar que la presencia de granulomas se debe también a otras micobacterias no tuberculosas, hongos, sífilis y brucelosis, por lo que su interpretación exige estudio clínico soportado por técnicas moleculares o marcadores biológicos. En nuestro medio reviste especial importancia la determinación de adenosina desaminasa (ADA), pues permite el tratamiento oportuno de formas de TBE potencialmente fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,8,9</a>.El tratamiento de la TBE es similar al esquema utilizado para TB pulmonar, en regímenes de 6meses que incluyen en su esquema rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol. Una excepción es la forma meníngea, por su pobre penetrancia, en la que la segunda fase se extiende a 7meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,6,9</a>. Así mismo, la aplicación de corticoide solo muestra beneficio en pacientes con TBE meníngea, impactando en su morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a>.Se presenta a continuación la experiencia de 4 casos clínicos con sospecha de formas de TBE, evidenciando el ejercicio diagnóstico y la conducta del inicio del tratamiento anti-TBE.Caso 1Paciente masculino de 40años de edad, natural de Candelaria (Valle), que ingresa al Hospital de San José por cuadro clínico que inició hace 2meses y caracterizado por dolor abdominal mesogástrico, intermitente, de intensidad leve a moderada, asociado con mialgias, artralgias y deposiciones líquidas sin moco ni sangre, resolución de diarrea y dolor abdominal, con persistencia de picos febriles sobre los 39°C, poliartralgias, diaforesis nocturna y pérdida de peso no intencionada (20kg en 2meses). El único antecedente fue hipertensión arterial controlada con enalapril. El examen físico evidenciaba disminución de ruidos cardiacos, adenomegalias cervicales y hepatoesplenomegalia.Se hospitaliza con sospecha de síndrome febril, encontrando en exámenes de rutina anemia microcítica hipocrómica, proteinuria, hematuria y leucocituria con prolongación de tiempos de coagulación y placa de tórax con cardiomegalia; el perfil infeccioso mediante serología, procalcitonina, hemo, copro y urocultivos, baciloscopias, gota gruesa y antígenos infecciosos fueron negativos (hepatotrofos). Ante la persistencia de picos febriles y poliartralgias, se sospecha compromiso autoinmune versus patología neoplásica.Se toma biopsia de adenomegalias (negativa para malignidad), anti-ADN fuertemente positivo e hipocomplementemia que, sumado a compromiso hematológico, articular y renal, se considera el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Se inicia manejo con corticoides y antimaláricos. Durante la estancia hospitalaria el paciente presenta deterioro dado por disnea, ingurgitación yugular, signo de Kussmaul, y a la auscultación cardiopulmonar se detecta frote pericárdico, razón por la cual se decide la toma de un ecocardiograma transtorácico, que confirma derrame pericárdico de aproximadamente 700cc. Ante la inducción con tres ciclos de metilprednisolona sin remisión para la serositis y la persistencia de picos febriles, se decide cubrimiento antibiótico de amplio espectro, sin mejoría clínica. Como plan de inducción al descartar de nuevo patología infecciosa, se inicia ciclofosfamida. Dado el aumento del derrame pericárdico y el riesgo de taponamiento cardiaco, se programó para ventana pericárdica y toma de biopsia.En este punto se analiza el paciente que cursa con criterios de lupus eritematoso sistémico y que, a pesar del manejo con inmunomodulador y antimalárico, persiste con fiebre, sin clínica de proceso infeccioso en curso y con aumento progresivo del derrame pericárdico a pesar de los pulsos de corticoesteroides y cubrimiento con antibiótico de amplio espectro. Se considera la posibilidad de TB pericárdica como diagnóstico diferencial, por lo que se solicitan ADA, PCR y cultivo para micobacterias, ZN de líquido pericárdico, además de citoquímico, y cultivo para microorganismos comunes.Se procede a practicar ventana pericárdica con drenaje aproximado de 900cc de un líquido seroso; se toman muestras y biopsia. Los resultados evidencian eritrocitos 850.000/mm3, leucocitos 8.900, neutrófilos 80%, linfocitos 20%, monocitos 4%, Gram sin presencia de bacterias, cultivos, ADA y PCR negativas. El reporte de la biopsia indica que no se observan microorganismos, granulomas ni malignidad. Se realizan coloraciones de ZN, PAS y Gomori, las cuales son negativas para parásitos y bacilos ácido-alcohol resistentes, razón por la cual se descarta cualquier proceso infeccioso a nivel del pericardio incluyendo la TBE, considerando el origen del derrame de tipo autoinmune. Por múltiple compromiso sistémico y resistencia a los corticoides se plantea terapia inmunosupresora con ciclofosfamida, con la cual el paciente responde en forma adecuada, mejora la sintomatología y no presenta nuevos picos febriles.Tuberculosis pericárdicaDentro de las manifestaciones extrapulmonares de la TB, menos del 10% se presentan a nivel del pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Por lo general surge como diseminación de focos vecinos tales como ganglios linfáticos peribronquiales, foco óseo, pulmonar o, rara vez, durante la TB miliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>. En Colombia el porcentaje de casos es bajo, siendo menos del 2% de todos los casos de TBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>. Las manifestaciones clínicas pueden variar según el tiempo de evolución, y en muchas ocasiones se manifiesta de manera aguda o subaguda generando fiebre, dolor torácico, disnea y síntomas constitucionales, incluso signos de falla cardiaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,4</a>.Dentro de los hallazgos al examen físico se pueden encontrar frote pericárdico, dolor torácico y ruidos cardiacos de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,10,11</a>. El abordaje diagnóstico comienza con la confirmación del derrame pericárdico en primer término con radiología convencional y más sensible por medio de ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>. En países desarrollados la principal causa de derrame pericárdico son las infecciones virales; sin embargo, en los países en vías de desarrollo la sospecha de TBE debe estar siempre presente, en especial en pacientes con VIH. Hay que considerar siempre el riesgo de taponamiento cardiaco, cuyos signos clínicos incluyen taquicardia, ingurgitación yugular y pulso paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>, con indicación de drenaje por técnicas abiertas de mayor rendimiento que la pericardiocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.El estudio del líquido pericárdico se caracteriza por encontrar de 15 a 50ml, contener 3,1±0,6g/dl de proteínas totales, pH de 7,57±0,11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a> y predominio de linfocitos. El cultivo presenta limitación al requerir tiempos prolongados para confirmar o descartar patología por MT, por lo que la determinación de ADA juega un papel importante dentro de las pruebas diagnósticas de TBE. En reportes el corte de ADA establecido es de 35U/l, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 74%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>. Sin embargo, en Colombia un ADA mayor a 96U/l es el punto de corte ajustado para sospecha de compromiso pericárdico por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Otras pruebas diagnósticas de ayuda son la PCR para micobacterias, con sensibilidad y especificidad alrededor del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>, y biopsia de pericardio, la cual es el estándar de oro y marca el diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.Una vez establecido el diagnóstico, se inicia el manejo antituberculoso, que asegura curación en casi el 85-90%. En algunos pacientes en quienes se inicia tratamiento oportuno ocurre pericarditis constrictiva, por lo que necesitarán ser llevados a pericardiectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">10,11</a>.Caso 2Mujer de 65 años, residente en Bogotá, que ingresa al servicio de urgencias del Hospital de San José por cuadro de 20días de evolución de episodios diarreicos sin moco ni sangre, 3veces al día, que en los últimos 5días se asocia con aumento del diámetro abdominal y dolor generalizado, insidioso, exacerbado con la ingesta de alimentos y que se alivia con episodios eméticos. Se autoformuló metronidazol 500mg cada 8h, sin mejoría. No había síntomas urinarios, fiebre ni síntomas respiratorios asociados. Notó pérdida de peso de 10kg en los últimos 2meses, sin diaforesis nocturna. Antecedente de artrosis en manejo con AINE y remplazo total de cadera derecha hace más de un año.Al ingreso los signos vitales fueron FC: 92 lpm, FR: 22rpm, PA: 106/71mmHg, temperatura: 36°C, sat: 90%, FiO2: 0,21. Al examen físico, deshidratación gradoii, ruidos cardiacos normales, respiratorios disminuidos en bases, discreta restricción de la excursión torácica, abdomen sin evidencia de circulación colateral, ruidos intestinales disminuidos en los 4 cuadrantes, percusión con zonas alternantes mate y timpánico, palpación dolorosa generalizada sin signos de irritación, onda ascítica positiva, sin palpar masas o megalias. Extremidades con edema gradoiii con fóvea, neurológico sin déficit.Paraclínicos: el cuadro hemático presenta leucocitosis, neutrofilia con cayaemia, anemia microcítica hipocrómica sin trombocitosis, funciones renal y hepática normales, no hay disbalance electrolítico ni presencia de hipoalbuminemia, con ecografía abdominal total que evidencia líquido libre, sin compromiso focal o difuso de órganos intraabdominales. Se hospitaliza para estudio de dolor abdominal asociado con ascitis y síntomas constitucionales que hacen sospechar proceso neoplásico de origen abdominal. Se solicitan tomografías contrastadas de cuello, tórax y abdomen, estudio de líquido peritoneal, ADA, Gram, cultivo y niveles de CA-125.Se encuentran CA-125 aumentado en 256, antígeno carcinoembrionario negativo, Ca 19.9 negativo. TC de cuello sin lesiones de significancia y TC de tórax con derrame pleural bilateral sin otros hallazgos significativos. La TC de abdomen revela ascitis, lesión focal del segmentoiv concordante con quiste, sin evidencia de otros hallazgos, en especial no hay masas en anexos. Líquido ascítico con glucosa <20, leucocitos 139.500, PMN 88%, diferencial neutrofílico, GASA 1. Se indica manejo antibiótico de neutroascitis con ceftriaxona, posteriormente se cuenta con resultados de ADA en 263, hemocultivos y cultivo de líquido peritoneal negativo, considerando inicio de tratamiento tetraconjugado anti-TB por sospecha de TBE peritoneal. Se programa estudio con biopsia de peritoneo y exploración por cirugía general.Se lleva la paciente a laparotomía exploratoria, que muestra peritonitis generalizada, y se realiza lavado y drenaje de colección purulenta, sin evidencia de lesión focal primaria. Se toma de nuevo estudio citoquímico con glucosa <20, recuento de leucocitos de 100.500, diferencial con 61% de PMN, presencia de bacilos gramnegativos 1-5 por campo, baciloscopias de líquido ascítico negativo, PCR para micobacterias negativo, estudio patológico que no evidenció granulomas ni signos de malignidad en biopsias de peritoneo y epiplón, reacciones de Gram, ZN y Grocott negativas, por lo que se decide suspender tratamiento antituberculoso, completando con ceftriaxona. Se realiza colonoscopia, la cual es normal, y se considera que el cuadro clínico es secundario a peritonitis bacteriana espontánea. La paciente egresa de la institución con resolución del cuadro infeccioso y continúa en control ambulatorio con adecuada evolución médica.Tuberculosis peritonealLa tuberculosis peritoneal (TBP) es una enfermedad granulomatosa secundaria a la diseminación hematógena desde un foco pulmonar o la rotura de vasos linfáticos retroperitoneales y mesentéricos, por lesión en órganos vecinos como trompas de Falopio o contaminación directa en pacientes en diálisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">14,15</a>. Corresponde al 1-2% de los casos de TB a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>. En Colombia, para el año 2015, de los 12.918 casos de TB reportados, el 18,4% correspondían a formas extrapulmonares, de los cuales el 3,7% (89) de los casos fueron TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, encontrando una prevalencia más alta que lo reportado a nivel mundial en países en desarrollo.Las manifestaciones clínicas son variadas e inespecificas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>, encontrando como síntomas principales dolor abdominal (85%), fiebre (90%), pérdida de peso (80%), ascitis (68%), constipación (19%) y diarrea (8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">14,16</a>. Debe tenerse en cuenta que en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida, ascitis y fiebre es necesario descartar un cuadro de TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">17</a>. Se puede realizar una aproximación diagnóstica con baja especificidad mediante el análisis del líquido ascítico al encontrar un exudado con celularidad de predomino linfocitico (>60%), GASA<1,1g/dl y bajas concentraciones de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>, lo que aumenta la probabilidad post-test de presentar un cuadro de TBP, siendo necesario continuar con estudios microbiológicos, determinación de niveles de CA-125, ADA y técnicas moleculares para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>.En una revisión de casos, Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a> encontraron en Pereira 102 casos de TBE, de los cuales el 4,9% correspondieron a TBP, llegando al diagnóstico en 3 mediante biopsia de peritoneo, en uno con baciloscopia y otro más con cultivo. La edad promedio de presentación fue 28años y los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal y fiebre, con una estancia hospitalaria promedio de 10días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>.La ADA es una enzima que cataboliza las purinas para formar inosina y amoniaco, principalmente en linfocitosT, y su elevación refleja un aumento de la actividad linfocítica en respuesta a procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>, siendo la isoforma ADA2 las más específica para el diagnóstico de TB por su producción exclusiva por monocitos y macrófagos. En Colombia el punto de corte en líquido peritoneal según el laboratorio de micobacterias del Instituto Nacional de Salud es de 36U/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,18</a>, con una sensibilidad y especificidad del 100 y del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>. En el estudio de Valencia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a> se encontró que los cortes determinados para Colombia de ADA se correlaciona con un alto valor predictivo negativo (100%); sin embargo, posee un bajo valor predictivo positivo, encontrando niveles altos de ADA en muestras de aspecto turbio, hemolizado o purulento, así como la técnica de almacenamiento puede aumentar de manera falsa los niveles de ADA y los procesos infecciosos intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>.El CA-125 es una glucoproteína que se expresa en el epitelio celómico durante la vida fetal y sus niveles altos se correlacionan con infecciones por TB pulmonar y peritoneal, con descenso de los niveles de CA-125 al iniciar el tratamiento anti-TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>, sin embargo, no es una prueba estandarizada ni de valor diagnóstico en TBP; en el contexto de nuestro paciente, sus niveles altos requirieron descartar compromiso neoplásico por el servicio de ginecología y se planteó la posibilidad diagnóstica de TBP ante un ADA positivo que sumado a la presencia de ascitis y en un país como Colombia, con alta prevalencia de TB, es necesario plantearse tal diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a>.La confirmación del diagnóstico se logra con la toma de biopsias peritoneales; sin embargo, la característica paucibacilar de la TBP hace que la sensibilidad de la microscopia sea menor de 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>, y los cultivos que confirman el diagnóstico y que ayudan a la determinación de patrones de resistencia requieren entre 4 y 6semanas, lo que retrasa la intervención contra la TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, por lo que se han aplicado técnicas moleculares como la reacción en cadena de polimerasa con una baja sensibilidad (60-80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a> pero con buena especificidad (≈90%), dependiendo de la técnica molecular que se aplique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>.El diagnóstico se debe iniciar bajo la sospecha de un caso de TBP y la confirmación en biopsia o cultivo de tejido, o bien pruebas sugestivas como citoquímico, ADA, criterios radiológicos o epidemiológicos que permitan el inicio precoz de tratamiento anti-TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>, dado que el retraso en el inicio de la terapéutica puede incrementar la mortalidad, la cual alcanza rangos entre el 19 y el 35% de los pacientes, y si se asocia con cirrosis alcanza una mortalidad del 73%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>.Caso 3Hombre en sexta década de la vida, natural y procedente de Bogotá, quien se desempeñaba como pulidor de piedra, ingresa al servicio de urgencias del Hospital de San José por cuadro de tos de 2meses de evolución con expectoración hialina, asociada con pérdida de peso y diaforesis nocturna. En los últimos 3días presentó exacerbación de la tos con picos febriles no cuantificados y dolor pleurítico derecho. No hay antecedentes de importancia.A su ingreso presenta signos vitales FC: 82lpm, Fr: 20rpm, PA: 124/78mmHg, temperatura: 38,9°C, sat 90% ambiente. Al examen físico, en la base derecha hay ruidos respiratorios disminuidos, vibraciones vocales aumentadas con estertores asociados, sin otros hallazgos importantes, paraclínicos con cuadro hemático normal, sin cayaemia, gases arteriales con leve alcalemia respiratoria y placa de tórax que demostraba opacidad basal derecha, asociada con derrame pleural. Se hospitaliza con impresión diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad; sin embargo, por su condición de sintomático respiratorio en contexto de derrame pleural y la profesión del paciente, se solicitan estudios de extensión para evaluar compromiso de parénquima pulmonar e infección por micobacterias.La TC de alta resolución de tórax evidencia múltiples adenomegalias, paratraqueales y parahiliares, derrame pleural derecho sin compromiso de parénquima pulmonar, por lo que se reorienta el diagnóstico hacia neumoconiosis por silicosis, debiendo descartarse el compromiso por TBE pleural versus neoplasia. Se solicitan baciloscopias seriadas de esputo, las cuales son negativas, prueba de VIH negativa, y se estudia derrame con evidencia de exudado linfocítico, así como Gram y cultivo para microrganismos anaerobios y aerobios negativos, reforzando la sospecha de TBE.Ante el resultado negativo de ADA y alta sospecha de TBE pleural, se decide la toma de biopsia pleural, pero el día anterior al procedimiento se obtiene el resultado de la reacción en cadena de polimerasa para MT, la cual es positiva, por lo que, ante el paciente sintomático respiratorio que cursa con síntomasB en el contexto de exposición laboral a silicosis y sospecha de neumoconiosis, con derrame pleural linfocítico y prueba molecular positiva, se considera sustentar que el cuadro es compatible con TBE pleural e iniciar tratamiento. Se cancela la biopsia y se indica manejo anti-TB hasta resultado de cultivo, cumpliendo el seguimiento ambulatorio por parte de su EPS, recibiendo al final cultivo negativo y continuando estudios de forma ambulatoria para descartar patología neoplásica asociada.Tuberculosis pleuralRepresenta en Colombia la primera causa de TBE, con 863 casos reportados en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, lo cual también se repite en la serie de Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>, con 47 casos en la ciudad de Pereira en pacientes entre 6 y 75años, la mayoría hombres (70,2%), con síntomas que iniciaron en el 80% de los casos en los últimos 30días, evidenciado la evolución aguda de esta entidad asociada con síntomas como fiebre, tos, dolor pleurítico, pérdida de peso y disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,8</a>. Por lo regular el derrame pleural es unilateral en el 95% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>, y hasta en un 20% se puede asociar con una lesión en el parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. En las primeras fases del derrame pleural (2 semanas) se presenta una reacción inflamatoria mediada por neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>, después se instaura una respuesta de hipersensibilidad mediada por linfocitosT, los cuales en conjunto con macrófagos perpetúan la respuesta inflamatoria aumentando la permeabilidad capilar y alterando el drenaje linfático de la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>.El cuadro de TBE se debe sospechar en pacientes que presenten tos, fiebre y dolor pleurítico, hallazgos presentes en más del 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a> y en que la evolución clínica no es acorde con un proceso neumónico o neoplásico en curso, destacando la labor del clínico y la necesidad de una alta sospecha médica para guiar la terapéutica y las pruebas diagnósticas pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,8</a>.Una aproximación al diagnóstico se logra con el estudio de ADA, que dependiendo del contexto y de los valores de corte presenta una sensibilidad y una especificidad variables: en derrames pleurales tipo exudado linfocítico un ADA positivo posee una sensibilidad del 90,7% con una especificidad del 97,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>, el producto de metaanálisis el ADA presenta una sensibilidad del 92% con una especificidad del 90%, LR(+) de 9,03 y LR(−) de 0,1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>. En Colombia el corte de ADA se ubica en dos rangos, descartando la probabilidad de TBE en cortes por debajo de 30U y confirmando el diagnóstico por encima de 60U<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>, siendo un corte mayor de 40U significativo y, en países con alta incidencia de TBE, indicativo de tratamiento anti TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,21</a>; en Colombia, los valores obtenidos por el Instituto Nacional de Salud por encima de 32U son compatibles con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>.Establecer el diagnóstico requiere la sumatoria de pruebas diagnósticas que eleven la probabilidad post-test y nos ayuden a configurar un diagnóstico y el inicio temprano del tratamiento anti-TB. Por lo general se requieren estudios histológicos y microbiológicos, que por separado ofrecen un bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,20</a>, encontrando en menos del 10% Ziehl Neelsen positivos en líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a> y cultivos positivos en menos del 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>; en biopsia pleural (prueba de oro) la sensibilidad y la especificidad alcanzadas dependen de la técnica utilizada. Mediante biopsia con aguja la sensibilidad de la histología, el cultivo y la combinación de estos es del 66, del 48 y del 76%, respectivamente, mientras que la biopsia con toracoscopia, identificando anormalidades macroscópicas, logra sensibilidades del 100, del 76 y del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>. Es de recalcar que cualquiera que sea la técnica, la identificación del bacilo ácido-alcohol resistente hace el diagnóstico.Dentro de las técnicas moleculares señalaremos la de PCR, que varía según la técnica y el espécimen utilizado en sus rangos de sensibilidad y especificidad, así como el uso de uno o varios genes para identificación molecular de MT. Para nuestro caso, con disponibilidad de estudio de PCR en líquido pleural, la sensibilidad varía del 76 al 83%, con niveles de especificidad más concordantes, alcanzando el 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>.Caso 4Mujer de 44 años que consultó por dolor abdominal generalizado, de intensidad baja, aunque con incrementos en su intensidad a través del tiempo, sin irradiación y asociado a plenitud gástrica con síntomasB de larga data, sin antecedentes médicos ni otros síntomas de importancia médica. Durante su estancia se evidencia ascitis y derrame pleural, con la toma de tomografía abdominal y punción de derrame pleural, mostrando imagen ovárica sugestiva de compromiso neoplásico y líquido pleural tipo exudado de predomino neutrofílico, ADA negativo y posteriores cultivos negativos para bacterias. La paciente se llevó a cirugía laparoscópica para realizar ooforectomía, pero en la exploración quirúrgica no se evidenció patología tumoral. Se tomaron biopsias peritoneales y de fimbrias que evidenciaron una reacción granulomatosa sin reporte de caseificación. Por mejoría de la sintomatología, se dio de alta con controles ambulatorios.Transcurren 15 días y la paciente ingresa al Hospital de San José por cuadro clínico caracterizado por cefalea holocraneana de aparición progresiva, con intensidad máxima 8/10, asociada a pico febril aislado y cuantificado en 39,0°C que evoluciona rápido a somnolencia y posterior mutismo. La TC de cráneo y luego la resonancia magnética estuvieron dentro de límites normales; en neurología le realizan punción lumbar con estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) evidenciando hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, ADA negativo con Gram sin evidencia de bacterias, tomando la decisión, por el cuadro clínico y los antecedentes de granulomas, con índice de Thwaites mayor a 4, iniciar tratamiento con tetraconjugado anti-TB, además de corticoterapia vía oral y valoración por el servicio de medicina interna.Paciente con adecuada evolución médica con la instauración de tratamiento; se decide evaluar de nuevo con baciloscopias e imágenes de tórax, que no revelaron compromiso pulmonar ni derrame. Se solicitaron las preparaciones histológicas de la biopsia tomada en la primera hospitalización, para nuevo estudio institucional, donde se logró identificar en coloración de ZN bacilos ácido-alcohol resistentes, confirmando el diagnóstico de TBE peritoneal y meníngea. Al final, el estudio de PCR para MT es positivo en LCR. La paciente continúa con tratamiento farmacológico, con reversión total de la sintomatología abdominal y del sistema nervioso central.Tuberculosis meníngeaLa TB es una enfermedad epidemiológicamente arraigada a nuestro entorno. Colombia reporta anualmente más de 12.824 casos nuevos de TB en todas sus formas; dentro de ellas, el 80,4% corresponden a TB pulmonar y el 19,4%, a extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>. La incidencia asciende hasta 24,2 casos por 100.000 habitantes, dependiendo de la localización geográfica; las regiones más afectadas son Amazonas y Chocó, con cifras de 73,0×100.000 y 52,0×100.000 habitantes. La TB en todas sus formas es la cuarta causa de mortalidad por enfermedades transmisibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a>, y en Colombia la TBE representa la segunda forma más común, con el 18,4% de todos los casos reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.La aparición de TB meníngea supone una de las complicaciones más graves de la TBE. El tiempo en el cual esta ocurre es variable, y puede ser ocasionada como activación de focos primarios o como complicaciones de TB primarias per se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,25</a>. La variabilidad de su presentación clínica fue descrita y clasificada según Gordon y Parson como se muestra a continuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>:Estadio 1: alerta y orientado, cambios de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.Estadio 2 (2 a 3 semanas): somnolencia, confusión, tienden a aparecen signos de focalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.Estadio 3: estupor o coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>.Dentro de los diferentes hallazgos clínicos y paraclínicos de los pacientes que debutaron con compromiso meníngeo están: fiebre, hiponatremia, episodios convulsivos y alteración de pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>. Sin embargo, es necesario tener presente cuadros clínicos atípicos con rápida evolución de los síntomas y desarrollo de procesos demenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>, por lo que es preciso tener una alta sospecha médica para intervenir a tiempo e iniciar tratamiento anti-TB sin esperar el resultado confirmatorio del laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>; junto con la TB miliar, son las dos únicas formas de TBE en las que se indica tratamiento empírico según el criterio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,8</a>. Un ejemplo se presenta en el estudio de Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a> en Pereira, donde 14 de los 19 casos de TB meníngea recibió tratamiento bajo criterio clínico.Los hallazgos del LCR muestran linfocitosis inicial de predomino neutrofílico pero que luego vira a una respuesta linfocítica, típica de procesos por MT. Así mismo, se ve importante proteinorraquia con consumo de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>; sin embargo, estos hallazgos son muy inespecíficos y solo en un contexto clínico adecuado sería indicativo del inicio del tratamiento anti-TB, siendo necesario en casos de baja sospecha médica pruebas adicionales como ADA, que en valores superiores a los 9U/l presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 80%, siendo este el punto de corte para Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Ahora, la infección por la micobacteria no es la única causa de elevación de ADA en el LCR; otras infecciones como la neurosífilis, citomegalovirus, criptococo y la misma meningitis bacteriana pueden dar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>, por lo que la interpretación está sujeta al juicio y experticia clínica.Por último, el cultivo es una herramienta coste-efectiva aunque con algunas limitaciones, en especial en los tiempos de incubación. Por su carácter paucibacilar el estudio de ZN ofrece un bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a>, por lo que existen técnicas moleculares disponibles como la PCR para micobacterias, la cual presenta una sensibilidad y especificidad variables, en general con sensibilidad que ronda el 70% y especificidad del 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>. En cuanto a neuroimágenes, existen varios hallazgos sugestivos, como engrosamiento leptomeníngeo o aracnoiditis, colecciones (abscesos o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>, siendo el engrosamiento meníngeo el hallazgo más frecuente y que requiere de una resonancia magnética con realce de contraste para evidenciarlo.Papel del Gene-Xpert en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonarEs reconocido el problema de las limitaciones en el diagnóstico de la TB, consecuencia de pruebas anticuadas e inexactas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>, motivo por el cual han surgido pruebas moleculares más rápidas, fiables y que detectan resistencia antibiótica en pocos minutos, permitiendo decisiones clínicas más rápidas y fiables que impactan en la sobrevida de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">9,28</a>.Las pruebas Gene-Xpert son ensayos moleculares en reacción de cadena de polimerasa en tiempo real que amplifican secuencias específicas de ácido nucleico, en el caso de Xpert MTB/RIF secuencias del gen rpoB, detectando simultáneamente la presencia de MT y la sensibilidad a rifampicina en tan solo 2h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">28,29</a>. En el estudio publicado por Boehme et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>, de 2010, al evaluar 1.462 pacientes (341 de Perú) con sospecha de TB pulmonar se encontró una sensibilidad del 98,2% con baciloscopia positiva y del 72,5% con baciloscopia negativa, con una especificad del 99,2% y una correlación para identificar paciente con resistencia a rifampicina del 97,6%, datos que se han replicado en distintos estudios, encontrando su utilidad en el diagnóstico de TB pulmonar asociado o no la presencia de VIH y que cuenta con el aval de la OMS para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">30</a>.Las ventajas metodológicas de la prueba Gene-Xpert en las que mantiene una buena sensibilidad en baciloscopias negativas, baja contaminación cruzada, mínimas medidas de bioseguridad para su manipulación y su realización por técnicos con bajo entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">28,31</a>, hacen de estas pruebas una franca opción para el estudio de formas extrapulmonares de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a>. En un estudio de Vadwai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a> se comparó la utilidad en diagnóstico de Xpert MTB/RIF en pacientes con sospecha de TBE comparado con la presencia o no de baciloscopias positivas y el compuesto de estándar de referencia (estudio directo, cultivo, hallazgos clínicos, citología/histología, TC o RM según caso y seguimiento a 3meses), encontrando sensibilidad del 61% para las baciloscopias (B) en pacientes con cultivos positivos y del 51% en pacientes con el estándar de referencia (ER), para Xpert MTB/RIF una sensibilidad del 81% versus ER(+); del 64% versus ER(+) con B(−) y del 96% para ER(+) y B(+), con una especificidad del 99,6% y con una correcta determinación de resistencia a rifampicina en el 94% de los casos confirmados, considerando por los previos hallazgos la utilidad de las pruebas Gene-Xpert en el diagnóstico de TBE.Cuando se discrimina la capacidad diagnóstica de Xpert MTB/RIF, la sensibilidad varía del 86 al 100% en los especímenes de líquido sinovial, pericárdico y peritoneal, con una disminución en su sensibilidad (63 al 73%) cuando la muestra se toma por aspiración de aguja fina o la muestra es pus y una pobre sensibilidad en tejido linfático y líquido pleural (29%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a>. Esto constituye una desventaja, ya que las principales formas de TBE en Colombia son de origen pleural y linfático, y conviene conocer su gran versatilidad y potencial uso cuando se sospeche de estas patologías. En Colombia, el reciente estudio de Peñata et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a>, de la ciudad de Medellín, evaluó el rendimiento del uso de la prueba de Xpert MTB/RIF en muestras de pacientes con sospecha de TBE, y al tomar como referencia el cultivo (Ogawa kudoh) la sensibilidad y la especificidad fueron del 94 y del 97%, respectivamente, encontrando buena correlación con las muestras de líquido pleural, así como en tejidos de pulmón y hueso, y solo disminuyendo la sensibilidad y la especificidad en los tejidos ganglionares (S: 75%; E: 66%).DiscusiónEn Colombia se han documentado lesiones típicas de TB en cementerios prehispánicos con identificación de ADN de MT, por lo que esta antigua enfermedad ya se presentaba antes de la colonización española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. Al inicio de la endemia de TB en Colombia se observaban dos patrones de infección, uno por Mycobacterium bovis, de predomino en áreas rurales y asociado con la ingesta de leche, en la cual predominaban las formas extrapulmonares, en especial los tubérculos abdominales; y una forma pulmonar, asociada con áreas urbanas y que involucran al MT, el cual con el paso del tiempo fue la forma predominante con la urbanización y el abandono paulatino de las áreas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>, así como el incremento acentuado de los casos de TB, en especial en Bogotá, por los registros del Hospital San Juan de Dios de la Universidad Nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>.Para el siglo xx la TB era una enfermedad con expansión a nivel nacional, creando instituciones para la atención de estos pacientes (hospitales de Santa Clara y San Carlos en Bogotá), con incremento en políticas para la lucha contra la TB y la instauración del tratamiento ambulatorio supervisado de corta duración (DOTS), con lo cual disminuyó el número de pacientes hospitalizados por TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>. Con esto se reconoce a la TB como una enfermedad muy ligada a las historia de Colombia, con una alta incidencia y carga económica por el impacto en pacientes en edad productiva laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,33</a>, por lo que la labor del médico internista es la identificación temprana de las distintas manifestaciones —para algunos la nueva gran simuladora después del auge de la sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>— para impactar en forma positiva la morbimortalidad.En el presente reporte se discute como el ejercicio diagnóstico y la sospecha clínica con un uso racional de pruebas diagnósticas, teniendo en cuenta sus limitaciones, son útiles en el manejo adecuado de pacientes con patologías complejas, que llevó al inicio oportuno del tratamiento anti-TB, pero así mismo a suspender este cuando se descartó la patología sospechada, o en casos puntuales el inicio y manutención de este por la confirmación de laboratorio que permitió el adecuado tratamiento anticipado de estos pacientes, disminuyendo la morbilidad asociada con la TBE. Se reconoce la necesidad de implementar y acercarnos a las nuevas pruebas moleculares rápidas y eficientes en pro del diagnóstico oportuno, rápido inicio del manejo terapéutico y control parcial de la epidemia de TB.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres874601" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862992" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres874600" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862993" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tuberculosis pericárdica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tuberculosis peritoneal" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 3" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tuberculosis pleural" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Caso 4" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tuberculosis meníngea" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Papel del Gene-Xpert en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-24" "fechaAceptado" => "2017-04-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec862992" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis extrapulmonar" 1 => "Adenosina desaminasa" 2 => "Tuberculosis extrapulmonar pleural, peritoneal, pericárdica y meníngea" 3 => "GeneXpert" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec862993" "palabras" => array:3 [ 0 => "Extrapulmonary tuberculosis, Adenosin deaminase" 1 => "Pleural, peritoneal, pericardic and meningeal extrapulmonary tuberculosis" 2 => "GeneXpert" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de gran prevalencia en países en vía de desarrollo como el nuestro. Aunque el compromiso pulmonar es el más frecuente y de impacto en la salud pública, existen varias formas extrapulmonares con diversas presentaciones clínicas y de difícil diagnóstico, recalcando la importancia de sospechar estas patologías para intervenciones oportunas y que impacten en la morbimortalidad. En este artículo se presentan cuatro casos clínicos donde se sospechó tuberculosis extrapulmonar (pericárdica, peritoneal, pleural y meníngea) en el Hospital de San José de Bogotá, describiendo la forma en que se realizó o se descartó la tuberculosis extrapulmonar y haciendo una breve descripción del rendimiento de diferentes pruebas diagnósticas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Tuberculosis (TB) is an infectious disease with high-prevalence in developing countries as ours. Although pulmonary involvement is most common and is associated with greater impact on public health, there are various forms of extrapulmonary TB (EPTB) exhibiting various often difficult to diagnose clinical presentations, highlighting the importance of suspecting these pathologies in order to conduct timely interventions that impact their morbidity and mortality rates. This article presents four clinical cases at San José Hospital in Bogotá where EPTB disease was suspected (pericardium, peritoneum, pleura and meninges), describing the way EPTB disease was diagnosed or ruled out and briefly defining the diagnostic performance of various tests." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Raíces históricas, sociales y epidemiológicas de la tuberculosis en Bogotá, Colombia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.J. Idrovo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biomedica" "fecha" => "2004" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "356" "paginaFinal" => "365" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15678799" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS, Universidad Nacional de Colombia. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Bogotá: Editorial Scripto; 2007, pp. 27-93." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Notas sobre el inicio de la epidemia de tuberculosis pulmonar en Bogotá (1870-1920)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.J. ldrovo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Biomedica." "fecha" => "2001" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "216" "paginaFinal" => "223" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extrapulmonary tuberculosis: An overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.P. Golden" 1 => "H.R. Vikram" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Fam Physician." "fecha" => "2005" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "1761" "paginaFinal" => "1768" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16300038" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis: Extrapulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Fanning" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CMAJ." "fecha" => "1999" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "1597" "paginaFinal" => "1603" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10374005" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Semana epidemiológica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Instituto Nacional de Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Boletín epidemiológico semanal." "fecha" => "2015" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "72" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis extrapulmonar: revisión de 102 casos en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, 2000-2004" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W. Arciniegas" 1 => "D.L. Orjuela" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biomedica." "fecha" => "2006" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16929905" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Controversias en el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Z.M. Fuentes" 1 => "J.A. Caminero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2006" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "194" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735017" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.Y. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4046/trd.2015.78.2.47" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Tuberc Respir Dis (Seoul)." "fecha" => "2015" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "55" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25861336" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pericarditis tuberculosa. Informe de un caso y revisión de la literatura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Sida-Díaz" 1 => "J.C. Nuñez-Fragoso" 2 => "J. Martínez-Burciaga" 3 => "A. Valles-Guerrero" 4 => "S.T. Deras-Cabral" 5 => "M.A. Flores-Ramos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Med Inst Mex Seguro Soc." "fecha" => "2011" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "75" "paginaFinal" => "78" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21513665" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrolyte and acid-base composition of pericardial fluid in man" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Hutchin" 1 => "H.V. Nino" 2 => "R. Suberman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg." "fecha" => "1971" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5538765" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An approach to the patient with suspected pericardial disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.G. Kyriakakis" 1 => "B.M. Mayosi" 2 => "E. de Vries" 3 => "A. Isaacs" 4 => "A.F. Doubell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "S Afr Med J." "fecha" => "2016" "volumen" => "106" "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "155" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27303770" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Guirat" 1 => "M. Koubaa" 2 => "R. Mzali" 3 => "B. Abid" 4 => "S. Ellouz" 5 => "N. Affes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Peritoneal tuberculosis. Clinics and research in hepatology and gastroenterology 2011" "fecha" => "2011" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "69" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis peritoneal con niveles elevados de CA 125" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.J. Gómez-Aldana" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Fac Med Univ Nac Colomb." "fecha" => "2013" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "314" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Peritoneal tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.P. Tortorelli" 1 => "F. Rosa" 2 => "V. Papa" 3 => "S. Alfieri" 4 => "F. Pacelli" 5 => "G.B. Doglietto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.surg.2010.11.022" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surgery." "fecha" => "2012" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "489" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21276997" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis peritoneal. Descripción de un caso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "O. Salas" 1 => "M. Cusidó" 2 => "M.A. Pascual" 3 => "P.J. Grasesa" 4 => "R. Fábregas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Prog Obstet Ginecol." "fecha" => "2002" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "408" "paginaFinal" => "414" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estandarización de la técnica adenosin deaminasa, un aspecto crítico en la ayuda diagnóstica para tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.C. Valencia Molina" 1 => "M. Soto Velásquez" 2 => "S. Estrada Mesa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicina y Laboratorio." "fecha" => "2006" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis peritoneal simulando cáncer de ovario" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Solier Insuasty" 1 => "A. Bolívar" 2 => "L.S. Calvo" 3 => "S.L. Roberto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Med Colomb." "fecha" => "2014" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "383" "paginaFinal" => "387" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by PCR" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.K. Mehta" 1 => "A. Raj" 2 => "N. Singh" 3 => "G.K. Khuller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1574-695X.2012.00987.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "FEMS Immunol Med Microbiol." "fecha" => "2012" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "36" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22574812" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculous pleural effusion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.M. Porcel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00408-009-9165-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lung." "fecha" => "2009" "volumen" => "187" "paginaInicial" => "263" "paginaFinal" => "270" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672657" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic tests for tuberculous pleural effusion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.E. McGrath" 1 => "P.B. Anderson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-010-0986-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis." "fecha" => "2010" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1187" "paginaFinal" => "1193" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20556468" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: A meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Q.L. Liang" 1 => "H.Z. Shi" 2 => "K. Wang" 3 => "S.M. Qin" 4 => "X.J. Qin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2007.12.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "744" "paginaFinal" => "754" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222681" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protocolo de vigilancia en salud pública. Tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud y Protección Social" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "fecha" => "2016" "paginaInicial" => "38" "editorial" => "Ministerio de Salud y Protección Social" "editorialLocalizacion" => "Colombia" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Plan Estratégico Colombia libre de tuberculosis 2010-2015 para la expansión y fortalecimiento de la estrategia alto a la TB" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Organización Panamericana de Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "fecha" => "2009" "paginaInicial" => "60" "editorial" => "Ministerio de la Protección Social" "editorialLocalizacion" => "Colombia" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The place of corticosteroids in the management of tuberculous meningitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Gordon" 1 => "M. Parsons" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Hosp Med." "fecha" => "1972" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "651" "paginaFinal" => "655" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Asociación Colombiana de Neurología. Guía neurológica 1. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y encefalitis. Colombia: Asociación Colombiana de Neurología. p. 172-88." ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.M. Lasso" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Chil Infectol." "fecha" => "2011" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "238" "paginaFinal" => "247" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis diagnosis time for a game change" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.M. Small" 1 => "M. Pai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMe1008496" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1070" "paginaFinal" => "1071" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20825320" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.C. Boehme" 1 => "P. Nabeta" 2 => "D. Hillemann" 3 => "M.P. Nicol" 4 => "S. Shenai" 5 => "F. Krapp" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0907847" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1005" "paginaFinal" => "1015" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20825313" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Xpert MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.R. Steingart" 1 => "I. Schiller" 2 => "D.J. Horne" 3 => "M. Pai" 4 => "C.C. Boehme" 5 => "N. Dendukuri" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Cocharane Database Syst Rev." "fecha" => "2014 Jan 21" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Xpert MTB/RIF: A new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "V. Vadwai" 1 => "C.C. Boehme" 2 => "P. Nabeta" 3 => "A. Shetty" 4 => "D. Alland" 5 => "C. Rodriguez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/JCM.02319-10" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Microbiol." "fecha" => "2011" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "2540" "paginaFinal" => "2545" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593262" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico molecular de tuberculosis extrapulmonar y sensibilidad a rifampicina con un método automatizado en tiempo real" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Peñata" 1 => "R. Salazar" 2 => "T. Castaño" 3 => "J. Bustamante" 4 => "S. Ospina" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biomedica." "fecha" => "2016" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "89" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27622628" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis en Colombia, de la historia al entendimiento de la enfermedad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.A. Ordóñez Sánchez" 1 => "F.A. López Osma" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med UNAB." "fecha" => "2013" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "127" "paginaFinal" => "142" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300183/v1_201707260020/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "51002" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Reportes de caso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300183/v1_201707260020/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737217300183?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Reporte de caso

Acerca de la tuberculosis extrapulmonar

On extrapulmonary tuberculosis

Walter Chavesa,

Autor para correspondencia

wgchs1973@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jhon F. Buitragob, Alejandro Dueñasb, Juan C. Bejaranob

a Servicio de Medicina Interna, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia

b Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia

Leído

49681

Veces
se ha leído el artículo

4239

Total PDF

45442

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0121737217300183"
  "issn" => "01217372"
  "doi" => "10.1016/j.reper.2017.04.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-04-01"
  "aid" => "65"
  "copyright" => "Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#45;FUCS"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "crp"
  "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2017;26:90-7"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5991
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 68
      "HTML" => 5391
      "PDF" => 532
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0121737217300389"
    "issn" => "01217372"
    "doi" => "10.1016/j.reper.2017.05.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-04-01"
    "aid" => "67"
    "copyright" => "Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#45;FUCS"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2017;26:98-103"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 912
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 49
        "HTML" => 649
        "PDF" => 214
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>"
      "titulo" => "Transposici&#243;n penoescrotal completa&#58; presentaci&#243;n de dos casos y revisi&#243;n de la literatura"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "98"
          "paginaFinal" => "103"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Complete penoscrotal transposition&#58; A two case report and literature review"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1000
              "Ancho" => 1334
              "Tamanyo" => 134165
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pie equino varo&#46; Caso 1&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Juan Jos&#233; Chaves, Alicia Guerrero, Juan Carlos Bonilla, Rafael Parra-Medina"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Jos&#233;"
              "apellidos" => "Chaves"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alicia"
              "apellidos" => "Guerrero"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Carlos"
              "apellidos" => "Bonilla"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Rafael"
              "apellidos" => "Parra-Medina"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737217300389?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300389/v1_201707260020/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0121737216301170"
    "issn" => "01217372"
    "doi" => "10.1016/j.reper.2017.04.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-04-01"
    "aid" => "69"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2017;26:85-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4964
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 65
        "HTML" => 3922
        "PDF" => 977
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>"
      "titulo" => "Epilepsia del l&#243;bulo parietal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "85"
          "paginaFinal" => "89"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Parietal lobe epilepsy"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1369
              "Ancho" => 3057
              "Tamanyo" => 843454
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Videotelemetr&#237;a de 24 h que evidencia 4 episodios de los anteriormente descritos con cambios el&#233;ctricos en el trazado de EEG&#44; donde se aprecia lenificaci&#243;n en los electrodos P3 y C3&#44; con ondas agudas y posterior desorganizaci&#243;n de los ritmos de fondo por artificio de movimiento y contracci&#243;n muscular&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Eduardo Palacios, Leonardo Bello, Daniela Maldonado, Fernando Mart&#237;nez"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Eduardo"
              "apellidos" => "Palacios"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Leonardo"
              "apellidos" => "Bello"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Daniela"
              "apellidos" => "Maldonado"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216301170?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737216301170/v1_201707260020/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:17 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>"
    "titulo" => "Acerca de la tuberculosis extrapulmonar"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "90"
        "paginaFinal" => "97"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Walter Chaves, Jhon F&#46; Buitrago, Alejandro Due&#241;as, Juan C&#46; Bejarano"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Walter"
            "apellidos" => "Chaves"
            "email" => array:1 [
              0 => "wgchs1973&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Jhon F&#46;"
            "apellidos" => "Buitrago"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Alejandro"
            "apellidos" => "Due&#241;as"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Juan C&#46;"
            "apellidos" => "Bejarano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital de San Jos&#233;&#44; Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#44; Bogot&#225; DC&#44; Colombia"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#44; Bogot&#225; DC&#44; Colombia"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "On extrapulmonary tuberculosis"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis &#40;TB&#41; es una enfermedad infectocontagiosa causada por el complejo Mycobacterium Tuberculosis complex &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium africanum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium microti</span>&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Genera cerca de dos millones de muertes al a&#241;o&#44; y de ellas el 98&#37; en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; donde las condiciones socioecon&#243;micas y la creciente poblaci&#243;n con virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; permite una r&#225;pida diseminaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al inicio la TB era una enfermedad end&#233;mica en animales y transmitida al hombre tras la aparici&#243;n de la agricultura&#44; por lo que la TB hace parte de la historia de la humanidad y su estudio epidemiol&#243;gico es el reflejo de diversas culturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Hacia el a&#241;o 1882 el microbi&#243;logo alem&#225;n Robert Koch descubri&#243; el bacilo de la TB&#44; del cual ya se contaban descripciones detalladas desde el siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis extrapulmonar &#40;TBE&#41; es una enfermedad causada por el agente <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;MT&#41;&#44; que puede comprometer cualquier &#243;rgano del cuerpo humano&#44; secundario a una diseminaci&#243;n de un foco pulmonar y la cual se facilita por estados de inmunosupresi&#243;n&#44; en especial en pacientes portadores de VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; por lo que es conveniente a todo paciente con TB realizar cribado para este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La prevalencia de TBE en pacientes con infecci&#243;n por VIH puede alcanzar cifras de hasta el 62&#37;&#44; mientras que solo el 20&#37; de las manifestaciones extrapulmonares de MT se presentan en pacientes sin VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas m&#225;s comunes de TBE en pacientes inmunocompetentes son la pleural&#44; la linf&#225;tica y la de origen genitourinario&#59; sin embargo&#44; en pacientes con VIH las formas ganglionares son las m&#225;s fecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En Colombia cerca de 18&#37; de los casos de TB &#40;2&#46;385&#41; registrados para 2015 correspondieron a formas extrapulmonares&#44; siendo la pleural&#44; la men&#237;ngea y la ganglionar las m&#225;s altas&#44; con el 36&#44;2&#44; el 18&#44;4 y el 16&#44;4&#37;&#44; y una alta incidencia de casos en tres zonas de Colombia &#40;Antioquia&#44; Bogot&#225; y Barranquilla&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo cual podr&#237;a reflejar un subdiagn&#243;stico en el resto de regiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de formas de TBE no requiere seguimiento intrahospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; sin embargo&#44; exige una alta sospecha m&#233;dica&#44; un ejercicio diagn&#243;stico y la toma de ex&#225;menes complementarios para confirmar el diagn&#243;stico&#44; todo esto en el contexto de una enfermedad paucibacilar y con m&#250;ltiples manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#44; siendo la prueba de oro la toma de cultivos&#44; los cuales&#44; al demorar alrededor de 2 a 8 semanas&#44; conlleva al uso de otras estrategias diagn&#243;sticas que permitan un tratamiento oportuno y evitar el retraso en su iniciaci&#243;n&#44; lo cual impacta en la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico es una prueba diagn&#243;stica de bajo rendimiento&#46; Sin embargo&#44; ante la sospecha cl&#237;nica&#44; la evidencia microsc&#243;pica de granulomas y un contexto epidemiol&#243;gico o imagenol&#243;gico adecuados&#44; los hallazgos pueden ser de gran ayuda para confirmar la TBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hay que recordar que la presencia de granulomas se debe tambi&#233;n a otras micobacterias no tuberculosas&#44; hongos&#44; s&#237;filis y brucelosis&#44; por lo que su interpretaci&#243;n exige estudio cl&#237;nico soportado por t&#233;cnicas moleculares o marcadores biol&#243;gicos&#46; En nuestro medio reviste especial importancia la determinaci&#243;n de adenosina desaminasa &#40;ADA&#41;&#44; pues permite el tratamiento oportuno de formas de TBE potencialmente fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TBE es similar al esquema utilizado para TB pulmonar&#44; en reg&#237;menes de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses que incluyen en su esquema rifampicina&#44; isoniazida&#44; pirazinamida y etambutol&#46; Una excepci&#243;n es la forma men&#237;ngea&#44; por su pobre penetrancia&#44; en la que la segunda fase se extiende a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la aplicaci&#243;n de corticoide solo muestra beneficio en pacientes con TBE men&#237;ngea&#44; impactando en su morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta a continuaci&#243;n la experiencia de 4 casos cl&#237;nicos con sospecha de formas de TBE&#44; evidenciando el ejercicio diagn&#243;stico y la conducta del inicio del tratamiento anti-TBE&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; natural de Candelaria &#40;Valle&#41;&#44; que ingresa al Hospital de San Jos&#233; por cuadro cl&#237;nico que inici&#243; hace 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y caracterizado por dolor abdominal mesog&#225;strico&#44; intermitente&#44; de intensidad leve a moderada&#44; asociado con mialgias&#44; artralgias y deposiciones l&#237;quidas sin moco ni sangre&#44; resoluci&#243;n de diarrea y dolor abdominal&#44; con persistencia de picos febriles sobre los 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; poliartralgias&#44; diaforesis nocturna y p&#233;rdida de peso no intencionada &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; El &#250;nico antecedente fue hipertensi&#243;n arterial controlada con enalapril&#46; El examen f&#237;sico evidenciaba disminuci&#243;n de ruidos cardiacos&#44; adenomegalias cervicales y hepatoesplenomegalia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hospitaliza con sospecha de s&#237;ndrome febril&#44; encontrando en ex&#225;menes de rutina anemia microc&#237;tica hipocr&#243;mica&#44; proteinuria&#44; hematuria y leucocituria con prolongaci&#243;n de tiempos de coagulaci&#243;n y placa de t&#243;rax con cardiomegalia&#59; el perfil infeccioso mediante serolog&#237;a&#44; procalcitonina&#44; hemo&#44; copro y urocultivos&#44; baciloscopias&#44; gota gruesa y ant&#237;genos infecciosos fueron negativos &#40;hepatotrofos&#41;&#46; Ante la persistencia de picos febriles y poliartralgias&#44; se sospecha compromiso autoinmune versus patolog&#237;a neopl&#225;sica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se toma biopsia de adenomegalias &#40;negativa para malignidad&#41;&#44; anti-ADN fuertemente positivo e hipocomplementemia que&#44; sumado a compromiso hematol&#243;gico&#44; articular y renal&#44; se considera el diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Se inicia manejo con corticoides y antimal&#225;ricos&#46; Durante la estancia hospitalaria el paciente presenta deterioro dado por disnea&#44; ingurgitaci&#243;n yugular&#44; signo de Kussmaul&#44; y a la auscultaci&#243;n cardiopulmonar se detecta frote peric&#225;rdico&#44; raz&#243;n por la cual se decide la toma de un ecocardiograma transtor&#225;cico&#44; que confirma derrame peric&#225;rdico de aproximadamente 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#46; Ante la inducci&#243;n con tres ciclos de metilprednisolona sin remisi&#243;n para la serositis y la persistencia de picos febriles&#44; se decide cubrimiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#44; sin mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Como plan de inducci&#243;n al descartar de nuevo patolog&#237;a infecciosa&#44; se inicia ciclofosfamida&#46; Dado el aumento del derrame peric&#225;rdico y el riesgo de taponamiento cardiaco&#44; se program&#243; para ventana peric&#225;rdica y toma de biopsia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto se analiza el paciente que cursa con criterios de lupus eritematoso sist&#233;mico y que&#44; a pesar del manejo con inmunomodulador y antimal&#225;rico&#44; persiste con fiebre&#44; sin cl&#237;nica de proceso infeccioso en curso y con aumento progresivo del derrame peric&#225;rdico a pesar de los pulsos de corticoesteroides y cubrimiento con antibi&#243;tico de amplio espectro&#46; Se considera la posibilidad de TB peric&#225;rdica como diagn&#243;stico diferencial&#44; por lo que se solicitan ADA&#44; PCR y cultivo para micobacterias&#44; ZN de l&#237;quido peric&#225;rdico&#44; adem&#225;s de citoqu&#237;mico&#44; y cultivo para microorganismos comunes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a practicar ventana peric&#225;rdica con drenaje aproximado de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de un l&#237;quido seroso&#59; se toman muestras y biopsia&#46; Los resultados evidencian eritrocitos 850&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; leucocitos 8&#46;900&#44; neutr&#243;filos 80&#37;&#44; linfocitos 20&#37;&#44; monocitos 4&#37;&#44; Gram sin presencia de bacterias&#44; cultivos&#44; ADA y PCR negativas&#46; El reporte de la biopsia indica que no se observan microorganismos&#44; granulomas ni malignidad&#46; Se realizan coloraciones de ZN&#44; PAS y Gomori&#44; las cuales son negativas para par&#225;sitos y bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#44; raz&#243;n por la cual se descarta cualquier proceso infeccioso a nivel del pericardio incluyendo la TBE&#44; considerando el origen del derrame de tipo autoinmune&#46; Por m&#250;ltiple compromiso sist&#233;mico y resistencia a los corticoides se plantea terapia inmunosupresora con ciclofosfamida&#44; con la cual el paciente responde en forma adecuada&#44; mejora la sintomatolog&#237;a y no presenta nuevos picos febriles&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tuberculosis peric&#225;rdica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extrapulmonares de la TB&#44; menos del 10&#37; se presentan a nivel del pericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por lo general surge como diseminaci&#243;n de focos vecinos tales como ganglios linf&#225;ticos peribronquiales&#44; foco &#243;seo&#44; pulmonar o&#44; rara vez&#44; durante la TB miliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Colombia el porcentaje de casos es bajo&#44; siendo menos del 2&#37; de todos los casos de TBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas pueden variar seg&#250;n el tiempo de evoluci&#243;n&#44; y en muchas ocasiones se manifiesta de manera aguda o subaguda generando fiebre&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea y s&#237;ntomas constitucionales&#44; incluso signos de falla cardiaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los hallazgos al examen f&#237;sico se pueden encontrar frote peric&#225;rdico&#44; dolor tor&#225;cico y ruidos cardiacos de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span></a>&#46; El abordaje diagn&#243;stico comienza con la confirmaci&#243;n del derrame peric&#225;rdico en primer t&#233;rmino con radiolog&#237;a convencional y m&#225;s sensible por medio de ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En pa&#237;ses desarrollados la principal causa de derrame peric&#225;rdico son las infecciones virales&#59; sin embargo&#44; en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo la sospecha de TBE debe estar siempre presente&#44; en especial en pacientes con VIH&#46; Hay que considerar siempre el riesgo de taponamiento cardiaco&#44; cuyos signos cl&#237;nicos incluyen taquicardia&#44; ingurgitaci&#243;n yugular y pulso parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; con indicaci&#243;n de drenaje por t&#233;cnicas abiertas de mayor rendimiento que la pericardiocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del l&#237;quido peric&#225;rdico se caracteriza por encontrar de 15 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; contener 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de prote&#237;nas totales&#44; pH de 7&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y predominio de linfocitos&#46; El cultivo presenta limitaci&#243;n al requerir tiempos prolongados para confirmar o descartar patolog&#237;a por MT&#44; por lo que la determinaci&#243;n de ADA juega un papel importante dentro de las pruebas diagn&#243;sticas de TBE&#46; En reportes el corte de ADA establecido es de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; con una sensibilidad del 89&#37; y una especificidad del 74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Colombia un ADA mayor a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l es el punto de corte ajustado para sospecha de compromiso peric&#225;rdico por micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otras pruebas diagn&#243;sticas de ayuda son la PCR para micobacterias&#44; con sensibilidad y especificidad alrededor del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y biopsia de pericardio&#44; la cual es el est&#225;ndar de oro y marca el diagn&#243;stico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; se inicia el manejo antituberculoso&#44; que asegura curaci&#243;n en casi el 85-90&#37;&#46; En algunos pacientes en quienes se inicia tratamiento oportuno ocurre pericarditis constrictiva&#44; por lo que necesitar&#225;n ser llevados a pericardiectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 65 a&#241;os&#44; residente en Bogot&#225;&#44; que ingresa al servicio de urgencias del Hospital de San Jos&#233; por cuadro de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de evoluci&#243;n de episodios diarreicos sin moco ni sangre&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#44; que en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se asocia con aumento del di&#225;metro abdominal y dolor generalizado&#44; insidioso&#44; exacerbado con la ingesta de alimentos y que se alivia con episodios em&#233;ticos&#46; Se autoformul&#243; metronidazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin mejor&#237;a&#46; No hab&#237;a s&#237;ntomas urinarios&#44; fiebre ni s&#237;ntomas respiratorios asociados&#46; Not&#243; p&#233;rdida de peso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los &#250;ltimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; sin diaforesis nocturna&#46; Antecedente de artrosis en manejo con AINE y remplazo total de cadera derecha hace m&#225;s de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso los signos vitales fueron FC&#58; 92 lpm&#44; FR&#58; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; PA&#58; 106&#47;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperatura&#58; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; sat&#58; 90&#37;&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 0&#44;21&#46; Al examen f&#237;sico&#44; deshidrataci&#243;n grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; ruidos cardiacos normales&#44; respiratorios disminuidos en bases&#44; discreta restricci&#243;n de la excursi&#243;n tor&#225;cica&#44; abdomen sin evidencia de circulaci&#243;n colateral&#44; ruidos intestinales disminuidos en los 4 cuadrantes&#44; percusi&#243;n con zonas alternantes mate y timp&#225;nico&#44; palpaci&#243;n dolorosa generalizada sin signos de irritaci&#243;n&#44; onda asc&#237;tica positiva&#44; sin palpar masas o megalias&#46; Extremidades con edema grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con f&#243;vea&#44; neurol&#243;gico sin d&#233;ficit&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paracl&#237;nicos&#58; el cuadro hem&#225;tico presenta leucocitosis&#44; neutrofilia con cayaemia&#44; anemia microc&#237;tica hipocr&#243;mica sin trombocitosis&#44; funciones renal y hep&#225;tica normales&#44; no hay disbalance electrol&#237;tico ni presencia de hipoalbuminemia&#44; con ecograf&#237;a abdominal total que evidencia l&#237;quido libre&#44; sin compromiso focal o difuso de &#243;rganos intraabdominales&#46; Se hospitaliza para estudio de dolor abdominal asociado con ascitis y s&#237;ntomas constitucionales que hacen sospechar proceso neopl&#225;sico de origen abdominal&#46; Se solicitan tomograf&#237;as contrastadas de cuello&#44; t&#243;rax y abdomen&#44; estudio de l&#237;quido peritoneal&#44; ADA&#44; Gram&#44; cultivo y niveles de CA-125&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentran CA-125 aumentado en 256&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario negativo&#44; Ca 19&#46;9 negativo&#46; TC de cuello sin lesiones de significancia y TC de t&#243;rax con derrame pleural bilateral sin otros hallazgos significativos&#46; La TC de abdomen revela ascitis&#44; lesi&#243;n focal del segmento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> concordante con quiste&#44; sin evidencia de otros hallazgos&#44; en especial no hay masas en anexos&#46; L&#237;quido asc&#237;tico con glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44; leucocitos 139&#46;500&#44; PMN 88&#37;&#44; diferencial neutrof&#237;lico&#44; GASA 1&#46; Se indica manejo antibi&#243;tico de neutroascitis con ceftriaxona&#44; posteriormente se cuenta con resultados de ADA en 263&#44; hemocultivos y cultivo de l&#237;quido peritoneal negativo&#44; considerando inicio de tratamiento tetraconjugado anti-TB por sospecha de TBE peritoneal&#46; Se programa estudio con biopsia de peritoneo y exploraci&#243;n por cirug&#237;a general&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva la paciente a laparotom&#237;a exploratoria&#44; que muestra peritonitis generalizada&#44; y se realiza lavado y drenaje de colecci&#243;n purulenta&#44; sin evidencia de lesi&#243;n focal primaria&#46; Se toma de nuevo estudio citoqu&#237;mico con glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44; recuento de leucocitos de 100&#46;500&#44; diferencial con 61&#37; de PMN&#44; presencia de bacilos gramnegativos 1-5 por campo&#44; baciloscopias de l&#237;quido asc&#237;tico negativo&#44; PCR para micobacterias negativo&#44; estudio patol&#243;gico que no evidenci&#243; granulomas ni signos de malignidad en biopsias de peritoneo y epipl&#243;n&#44; reacciones de Gram&#44; ZN y Grocott negativas&#44; por lo que se decide suspender tratamiento antituberculoso&#44; completando con ceftriaxona&#46; Se realiza colonoscopia&#44; la cual es normal&#44; y se considera que el cuadro cl&#237;nico es secundario a peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#46; La paciente egresa de la instituci&#243;n con resoluci&#243;n del cuadro infeccioso y contin&#250;a en control ambulatorio con adecuada evoluci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tuberculosis peritoneal</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis peritoneal &#40;TBP&#41; es una enfermedad granulomatosa secundaria a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena desde un foco pulmonar o la rotura de vasos linf&#225;ticos retroperitoneales y mesent&#233;ricos&#44; por lesi&#243;n en &#243;rganos vecinos como trompas de Falopio o contaminaci&#243;n directa en pacientes en di&#225;lisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Corresponde al 1-2&#37; de los casos de TB a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Colombia&#44; para el a&#241;o 2015&#44; de los 12&#46;918 casos de TB reportados&#44; el 18&#44;4&#37; correspond&#237;an a formas extrapulmonares&#44; de los cuales el 3&#44;7&#37; &#40;89&#41; de los casos fueron TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; encontrando una prevalencia m&#225;s alta que lo reportado a nivel mundial en pa&#237;ses en desarrollo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas son variadas e inespecificas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; encontrando como s&#237;ntomas principales dolor abdominal &#40;85&#37;&#41;&#44; fiebre &#40;90&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida de peso &#40;80&#37;&#41;&#44; ascitis &#40;68&#37;&#41;&#44; constipaci&#243;n &#40;19&#37;&#41; y diarrea &#40;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que en todo paciente con dolor abdominal de etiolog&#237;a desconocida&#44; ascitis y fiebre es necesario descartar un cuadro de TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se puede realizar una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica con baja especificidad mediante el an&#225;lisis del l&#237;quido asc&#237;tico al encontrar un exudado con celularidad de predomino linfocitico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41;&#44; GASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y bajas concentraciones de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; lo que aumenta la probabilidad post-test de presentar un cuadro de TBP&#44; siendo necesario continuar con estudios microbiol&#243;gicos&#44; determinaci&#243;n de niveles de CA-125&#44; ADA y t&#233;cnicas moleculares para confirmar el diagn&#243;stico e iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de casos&#44; Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontraron en Pereira 102 casos de TBE&#44; de los cuales el 4&#44;9&#37; correspondieron a TBP&#44; llegando al diagn&#243;stico en 3 mediante biopsia de peritoneo&#44; en uno con baciloscopia y otro m&#225;s con cultivo&#46; La edad promedio de presentaci&#243;n fue 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron dolor abdominal y fiebre&#44; con una estancia hospitalaria promedio de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ADA es una enzima que cataboliza las purinas para formar inosina y amoniaco&#44; principalmente en linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; y su elevaci&#243;n refleja un aumento de la actividad linfoc&#237;tica en respuesta a procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; siendo la isoforma ADA2 las m&#225;s espec&#237;fica para el diagn&#243;stico de TB por su producci&#243;n exclusiva por monocitos y macr&#243;fagos&#46; En Colombia el punto de corte en l&#237;quido peritoneal seg&#250;n el laboratorio de micobacterias del Instituto Nacional de Salud es de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#44; con una sensibilidad y especificidad del 100 y del 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el estudio de Valencia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se encontr&#243; que los cortes determinados para Colombia de ADA se correlaciona con un alto valor predictivo negativo &#40;100&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; posee un bajo valor predictivo positivo&#44; encontrando niveles altos de ADA en muestras de aspecto turbio&#44; hemolizado o purulento&#44; as&#237; como la t&#233;cnica de almacenamiento puede aumentar de manera falsa los niveles de ADA y los procesos infecciosos intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CA-125 es una glucoprote&#237;na que se expresa en el epitelio cel&#243;mico durante la vida fetal y sus niveles altos se correlacionan con infecciones por TB pulmonar y peritoneal&#44; con descenso de los niveles de CA-125 al iniciar el tratamiento anti-TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; sin embargo&#44; no es una prueba estandarizada ni de valor diagn&#243;stico en TBP&#59; en el contexto de nuestro paciente&#44; sus niveles altos requirieron descartar compromiso neopl&#225;sico por el servicio de ginecolog&#237;a y se plante&#243; la posibilidad diagn&#243;stica de TBP ante un ADA positivo que sumado a la presencia de ascitis y en un pa&#237;s como Colombia&#44; con alta prevalencia de TB&#44; es necesario plantearse tal diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico se logra con la toma de biopsias peritoneales&#59; sin embargo&#44; la caracter&#237;stica paucibacilar de la TBP hace que la sensibilidad de la microscopia sea menor de 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y los cultivos que confirman el diagn&#243;stico y que ayudan a la determinaci&#243;n de patrones de resistencia requieren entre 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; lo que retrasa la intervenci&#243;n contra la TBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que se han aplicado t&#233;cnicas moleculares como la reacci&#243;n en cadena de polimerasa con una baja sensibilidad &#40;60-80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> pero con buena especificidad &#40;&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; dependiendo de la t&#233;cnica molecular que se aplique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se debe iniciar bajo la sospecha de un caso de TBP y la confirmaci&#243;n en biopsia o cultivo de tejido&#44; o bien pruebas sugestivas como citoqu&#237;mico&#44; ADA&#44; criterios radiol&#243;gicos o epidemiol&#243;gicos que permitan el inicio precoz de tratamiento anti-TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; dado que el retraso en el inicio de la terap&#233;utica puede incrementar la mortalidad&#44; la cual alcanza rangos entre el 19 y el 35&#37; de los pacientes&#44; y si se asocia con cirrosis alcanza una mortalidad del 73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 3</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre en sexta d&#233;cada de la vida&#44; natural y procedente de Bogot&#225;&#44; quien se desempe&#241;aba como pulidor de piedra&#44; ingresa al servicio de urgencias del Hospital de San Jos&#233; por cuadro de tos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evoluci&#243;n con expectoraci&#243;n hialina&#44; asociada con p&#233;rdida de peso y diaforesis nocturna&#46; En los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as present&#243; exacerbaci&#243;n de la tos con picos febriles no cuantificados y dolor pleur&#237;tico derecho&#46; No hay antecedentes de importancia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso presenta signos vitales FC&#58; 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; Fr&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; PA&#58; 124&#47;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperatura&#58; 38&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; sat 90&#37; ambiente&#46; Al examen f&#237;sico&#44; en la base derecha hay ruidos respiratorios disminuidos&#44; vibraciones vocales aumentadas con estertores asociados&#44; sin otros hallazgos importantes&#44; paracl&#237;nicos con cuadro hem&#225;tico normal&#44; sin cayaemia&#44; gases arteriales con leve alcalemia respiratoria y placa de t&#243;rax que demostraba opacidad basal derecha&#44; asociada con derrame pleural&#46; Se hospitaliza con impresi&#243;n diagn&#243;stica de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#59; sin embargo&#44; por su condici&#243;n de sintom&#225;tico respiratorio en contexto de derrame pleural y la profesi&#243;n del paciente&#44; se solicitan estudios de extensi&#243;n para evaluar compromiso de par&#233;nquima pulmonar e infecci&#243;n por micobacterias&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de alta resoluci&#243;n de t&#243;rax evidencia m&#250;ltiples adenomegalias&#44; paratraqueales y parahiliares&#44; derrame pleural derecho sin compromiso de par&#233;nquima pulmonar&#44; por lo que se reorienta el diagn&#243;stico hacia neumoconiosis por silicosis&#44; debiendo descartarse el compromiso por TBE pleural versus neoplasia&#46; Se solicitan baciloscopias seriadas de esputo&#44; las cuales son negativas&#44; prueba de VIH negativa&#44; y se estudia derrame con evidencia de exudado linfoc&#237;tico&#44; as&#237; como Gram y cultivo para microrganismos anaerobios y aerobios negativos&#44; reforzando la sospecha de TBE&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el resultado negativo de ADA y alta sospecha de TBE pleural&#44; se decide la toma de biopsia pleural&#44; pero el d&#237;a anterior al procedimiento se obtiene el resultado de la reacci&#243;n en cadena de polimerasa para MT&#44; la cual es positiva&#44; por lo que&#44; ante el paciente sintom&#225;tico respiratorio que cursa con s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en el contexto de exposici&#243;n laboral a silicosis y sospecha de neumoconiosis&#44; con derrame pleural linfoc&#237;tico y prueba molecular positiva&#44; se considera sustentar que el cuadro es compatible con TBE pleural e iniciar tratamiento&#46; Se cancela la biopsia y se indica manejo anti-TB hasta resultado de cultivo&#44; cumpliendo el seguimiento ambulatorio por parte de su EPS&#44; recibiendo al final cultivo negativo y continuando estudios de forma ambulatoria para descartar patolog&#237;a neopl&#225;sica asociada&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tuberculosis pleural</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa en Colombia la primera causa de TBE&#44; con 863 casos reportados en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo cual tambi&#233;n se repite en la serie de Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con 47 casos en la ciudad de Pereira en pacientes entre 6 y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la mayor&#237;a hombres &#40;70&#44;2&#37;&#41;&#44; con s&#237;ntomas que iniciaron en el 80&#37; de los casos en los &#250;ltimos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; evidenciado la evoluci&#243;n aguda de esta entidad asociada con s&#237;ntomas como fiebre&#44; tos&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; p&#233;rdida de peso y disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; Por lo regular el derrame pleural es unilateral en el 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y hasta en un 20&#37; se puede asociar con una lesi&#243;n en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las primeras fases del derrame pleural &#40;2 semanas&#41; se presenta una reacci&#243;n inflamatoria mediada por neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; despu&#233;s se instaura una respuesta de hipersensibilidad mediada por linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; los cuales en conjunto con macr&#243;fagos perpet&#250;an la respuesta inflamatoria aumentando la permeabilidad capilar y alterando el drenaje linf&#225;tico de la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro de TBE se debe sospechar en pacientes que presenten tos&#44; fiebre y dolor pleur&#237;tico&#44; hallazgos presentes en m&#225;s del 70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y en que la evoluci&#243;n cl&#237;nica no es acorde con un proceso neum&#243;nico o neopl&#225;sico en curso&#44; destacando la labor del cl&#237;nico y la necesidad de una alta sospecha m&#233;dica para guiar la terap&#233;utica y las pruebas diagn&#243;sticas pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico se logra con el estudio de ADA&#44; que dependiendo del contexto y de los valores de corte presenta una sensibilidad y una especificidad variables&#58; en derrames pleurales tipo exudado linfoc&#237;tico un ADA positivo posee una sensibilidad del 90&#44;7&#37; con una especificidad del 97&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el producto de metaan&#225;lisis el ADA presenta una sensibilidad del 92&#37; con una especificidad del 90&#37;&#44; LR&#40;&#43;&#41; de 9&#44;03 y LR&#40;&#8722;&#41; de 0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Colombia el corte de ADA se ubica en dos rangos&#44; descartando la probabilidad de TBE en cortes por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U y confirmando el diagn&#243;stico por encima de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siendo un corte mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U significativo y&#44; en pa&#237;ses con alta incidencia de TBE&#44; indicativo de tratamiento anti TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span></a>&#59; en Colombia&#44; los valores obtenidos por el Instituto Nacional de Salud por encima de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U son compatibles con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el diagn&#243;stico requiere la sumatoria de pruebas diagn&#243;sticas que eleven la probabilidad post-test y nos ayuden a configurar un diagn&#243;stico y el inicio temprano del tratamiento anti-TB&#46; Por lo general se requieren estudios histol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos&#44; que por separado ofrecen un bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#44; encontrando en menos del 10&#37; Ziehl Neelsen positivos en l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y cultivos positivos en menos del 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; en biopsia pleural &#40;prueba de oro&#41; la sensibilidad y la especificidad alcanzadas dependen de la t&#233;cnica utilizada&#46; Mediante biopsia con aguja la sensibilidad de la histolog&#237;a&#44; el cultivo y la combinaci&#243;n de estos es del 66&#44; del 48 y del 76&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que la biopsia con toracoscopia&#44; identificando anormalidades macrosc&#243;picas&#44; logra sensibilidades del 100&#44; del 76 y del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es de recalcar que cualquiera que sea la t&#233;cnica&#44; la identificaci&#243;n del bacilo &#225;cido-alcohol resistente hace el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas moleculares se&#241;alaremos la de PCR&#44; que var&#237;a seg&#250;n la t&#233;cnica y el esp&#233;cimen utilizado en sus rangos de sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como el uso de uno o varios genes para identificaci&#243;n molecular de MT&#46; Para nuestro caso&#44; con disponibilidad de estudio de PCR en l&#237;quido pleural&#44; la sensibilidad var&#237;a del 76 al 83&#37;&#44; con niveles de especificidad m&#225;s concordantes&#44; alcanzando el 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso 4</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 44 a&#241;os que consult&#243; por dolor abdominal generalizado&#44; de intensidad baja&#44; aunque con incrementos en su intensidad a trav&#233;s del tiempo&#44; sin irradiaci&#243;n y asociado a plenitud g&#225;strica con s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de larga data&#44; sin antecedentes m&#233;dicos ni otros s&#237;ntomas de importancia m&#233;dica&#46; Durante su estancia se evidencia ascitis y derrame pleural&#44; con la toma de tomograf&#237;a abdominal y punci&#243;n de derrame pleural&#44; mostrando imagen ov&#225;rica sugestiva de compromiso neopl&#225;sico y l&#237;quido pleural tipo exudado de predomino neutrof&#237;lico&#44; ADA negativo y posteriores cultivos negativos para bacterias&#46; La paciente se llev&#243; a cirug&#237;a laparosc&#243;pica para realizar ooforectom&#237;a&#44; pero en la exploraci&#243;n quir&#250;rgica no se evidenci&#243; patolog&#237;a tumoral&#46; Se tomaron biopsias peritoneales y de fimbrias que evidenciaron una reacci&#243;n granulomatosa sin reporte de caseificaci&#243;n&#46; Por mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a&#44; se dio de alta con controles ambulatorios&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurren 15 d&#237;as y la paciente ingresa al Hospital de San Jos&#233; por cuadro cl&#237;nico caracterizado por cefalea holocraneana de aparici&#243;n progresiva&#44; con intensidad m&#225;xima 8&#47;10&#44; asociada a pico febril aislado y cuantificado en 39&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C que evoluciona r&#225;pido a somnolencia y posterior mutismo&#46; La TC de cr&#225;neo y luego la resonancia magn&#233;tica estuvieron dentro de l&#237;mites normales&#59; en neurolog&#237;a le realizan punci&#243;n lumbar con estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; evidenciando hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia&#44; ADA negativo con Gram sin evidencia de bacterias&#44; tomando la decisi&#243;n&#44; por el cuadro cl&#237;nico y los antecedentes de granulomas&#44; con &#237;ndice de Thwaites mayor a 4&#44; iniciar tratamiento con tetraconjugado anti-TB&#44; adem&#225;s de corticoterapia v&#237;a oral y valoraci&#243;n por el servicio de medicina interna&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con adecuada evoluci&#243;n m&#233;dica con la instauraci&#243;n de tratamiento&#59; se decide evaluar de nuevo con baciloscopias e im&#225;genes de t&#243;rax&#44; que no revelaron compromiso pulmonar ni derrame&#46; Se solicitaron las preparaciones histol&#243;gicas de la biopsia tomada en la primera hospitalizaci&#243;n&#44; para nuevo estudio institucional&#44; donde se logr&#243; identificar en coloraci&#243;n de ZN bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#44; confirmando el diagn&#243;stico de TBE peritoneal y men&#237;ngea&#46; Al final&#44; el estudio de PCR para MT es positivo en LCR&#46; La paciente contin&#250;a con tratamiento farmacol&#243;gico&#44; con reversi&#243;n total de la sintomatolog&#237;a abdominal y del sistema nervioso central&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tuberculosis men&#237;ngea</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB es una enfermedad epidemiol&#243;gicamente arraigada a nuestro entorno&#46; Colombia reporta anualmente m&#225;s de 12&#46;824 casos nuevos de TB en todas sus formas&#59; dentro de ellas&#44; el 80&#44;4&#37; corresponden a TB pulmonar y el 19&#44;4&#37;&#44; a extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La incidencia asciende hasta 24&#44;2 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; dependiendo de la localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#59; las regiones m&#225;s afectadas son Amazonas y Choc&#243;&#44; con cifras de 73&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 y 52&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 habitantes&#46; La TB en todas sus formas es la cuarta causa de mortalidad por enfermedades transmisibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y en Colombia la TBE representa la segunda forma m&#225;s com&#250;n&#44; con el 18&#44;4&#37; de todos los casos reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de TB men&#237;ngea supone una de las complicaciones m&#225;s graves de la TBE&#46; El tiempo en el cual esta ocurre es variable&#44; y puede ser ocasionada como activaci&#243;n de focos primarios o como complicaciones de TB primarias per se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a>&#46; La variabilidad de su presentaci&#243;n cl&#237;nica fue descrita y clasificada seg&#250;n Gordon y Parson como se muestra a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 1</span>&#58; alerta y orientado&#44; cambios de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 2</span> &#40;2 a 3 semanas&#41;&#58; somnolencia&#44; confusi&#243;n&#44; tienden a aparecen signos de focalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio 3</span>&#58; estupor o coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los diferentes hallazgos cl&#237;nicos y paracl&#237;nicos de los pacientes que debutaron con compromiso men&#237;ngeo est&#225;n&#58; fiebre&#44; hiponatremia&#44; episodios convulsivos y alteraci&#243;n de pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario tener presente cuadros cl&#237;nicos at&#237;picos con r&#225;pida evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y desarrollo de procesos demenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por lo que es preciso tener una alta sospecha m&#233;dica para intervenir a tiempo e iniciar tratamiento anti-TB sin esperar el resultado confirmatorio del laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; junto con la TB miliar&#44; son las dos &#250;nicas formas de TBE en las que se indica tratamiento emp&#237;rico seg&#250;n el criterio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; Un ejemplo se presenta en el estudio de Arciniegas y Orjuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en Pereira&#44; donde 14 de los 19 casos de TB men&#237;ngea recibi&#243; tratamiento bajo criterio cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del LCR muestran linfocitosis inicial de predomino neutrof&#237;lico pero que luego vira a una respuesta linfoc&#237;tica&#44; t&#237;pica de procesos por MT&#46; As&#237; mismo&#44; se ve importante proteinorraquia con consumo de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; sin embargo&#44; estos hallazgos son muy inespec&#237;ficos y solo en un contexto cl&#237;nico adecuado ser&#237;a indicativo del inicio del tratamiento anti-TB&#44; siendo necesario en casos de baja sospecha m&#233;dica pruebas adicionales como ADA&#44; que en valores superiores a los 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 80&#37;&#44; siendo este el punto de corte para Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ahora&#44; la infecci&#243;n por la micobacteria no es la &#250;nica causa de elevaci&#243;n de ADA en el LCR&#59; otras infecciones como la neuros&#237;filis&#44; citomegalovirus&#44; criptococo y la misma meningitis bacteriana pueden dar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que la interpretaci&#243;n est&#225; sujeta al juicio y experticia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el cultivo es una herramienta coste-efectiva aunque con algunas limitaciones&#44; en especial en los tiempos de incubaci&#243;n&#46; Por su car&#225;cter paucibacilar el estudio de ZN ofrece un bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que existen t&#233;cnicas moleculares disponibles como la PCR para micobacterias&#44; la cual presenta una sensibilidad y especificidad variables&#44; en general con sensibilidad que ronda el 70&#37; y especificidad del 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En cuanto a neuroim&#225;genes&#44; existen varios hallazgos sugestivos&#44; como engrosamiento leptomen&#237;ngeo o aracnoiditis&#44; colecciones &#40;abscesos o tuberculomas&#41;&#44; infarto cerebral e hidrocefalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; siendo el engrosamiento men&#237;ngeo el hallazgo m&#225;s frecuente y que requiere de una resonancia magn&#233;tica con realce de contraste para evidenciarlo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Papel del Gene-Xpert en el diagn&#243;stico de tuberculosis extrapulmonar</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es reconocido el problema de las limitaciones en el diagn&#243;stico de la TB&#44; consecuencia de pruebas anticuadas e inexactas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; motivo por el cual han surgido pruebas moleculares m&#225;s r&#225;pidas&#44; fiables y que detectan resistencia antibi&#243;tica en pocos minutos&#44; permitiendo decisiones cl&#237;nicas m&#225;s r&#225;pidas y fiables que impactan en la sobrevida de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas Gene-Xpert son ensayos moleculares en reacci&#243;n de cadena de polimerasa en tiempo real que amplifican secuencias espec&#237;ficas de &#225;cido nucleico&#44; en el caso de Xpert MTB&#47;RIF secuencias del gen rpoB&#44; detectando simult&#225;neamente la presencia de MT y la sensibilidad a rifampicina en tan solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En el estudio publicado por Boehme et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; de 2010&#44; al evaluar 1&#46;462 pacientes &#40;341 de Per&#250;&#41; con sospecha de TB pulmonar se encontr&#243; una sensibilidad del 98&#44;2&#37; con baciloscopia positiva y del 72&#44;5&#37; con baciloscopia negativa&#44; con una especificad del 99&#44;2&#37; y una correlaci&#243;n para identificar paciente con resistencia a rifampicina del 97&#44;6&#37;&#44; datos que se han replicado en distintos estudios&#44; encontrando su utilidad en el diagn&#243;stico de TB pulmonar asociado o no la presencia de VIH y que cuenta con el aval de la OMS para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas metodol&#243;gicas de la prueba Gene-Xpert en las que mantiene una buena sensibilidad en baciloscopias negativas&#44; baja contaminaci&#243;n cruzada&#44; m&#237;nimas medidas de bioseguridad para su manipulaci&#243;n y su realizaci&#243;n por t&#233;cnicos con bajo entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#44; hacen de estas pruebas una franca opci&#243;n para el estudio de formas extrapulmonares de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un estudio de Vadwai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se compar&#243; la utilidad en diagn&#243;stico de Xpert MTB&#47;RIF en pacientes con sospecha de TBE comparado con la presencia o no de baciloscopias positivas y el compuesto de est&#225;ndar de referencia &#40;estudio directo&#44; cultivo&#44; hallazgos cl&#237;nicos&#44; citolog&#237;a&#47;histolog&#237;a&#44; TC o RM seg&#250;n caso y seguimiento a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; encontrando sensibilidad del 61&#37; para las baciloscopias &#40;B&#41; en pacientes con cultivos positivos y del 51&#37; en pacientes con el est&#225;ndar de referencia &#40;ER&#41;&#44; para Xpert MTB&#47;RIF una sensibilidad del 81&#37; versus ER&#40;&#43;&#41;&#59; del 64&#37; versus ER&#40;&#43;&#41; con B&#40;&#8722;&#41; y del 96&#37; para ER&#40;&#43;&#41; y B&#40;&#43;&#41;&#44; con una especificidad del 99&#44;6&#37; y con una correcta determinaci&#243;n de resistencia a rifampicina en el 94&#37; de los casos confirmados&#44; considerando por los previos hallazgos la utilidad de las pruebas Gene-Xpert en el diagn&#243;stico de TBE&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se discrimina la capacidad diagn&#243;stica de Xpert MTB&#47;RIF&#44; la sensibilidad var&#237;a del 86 al 100&#37; en los espec&#237;menes de l&#237;quido sinovial&#44; peric&#225;rdico y peritoneal&#44; con una disminuci&#243;n en su sensibilidad &#40;63 al 73&#37;&#41; cuando la muestra se toma por aspiraci&#243;n de aguja fina o la muestra es pus y una pobre sensibilidad en tejido linf&#225;tico y l&#237;quido pleural &#40;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto constituye una desventaja&#44; ya que las principales formas de TBE en Colombia son de origen pleural y linf&#225;tico&#44; y conviene conocer su gran versatilidad y potencial uso cuando se sospeche de estas patolog&#237;as&#46; En Colombia&#44; el reciente estudio de Pe&#241;ata et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; de la ciudad de Medell&#237;n&#44; evalu&#243; el rendimiento del uso de la prueba de Xpert MTB&#47;RIF en muestras de pacientes con sospecha de TBE&#44; y al tomar como referencia el cultivo &#40;Ogawa kudoh&#41; la sensibilidad y la especificidad fueron del 94 y del 97&#37;&#44; respectivamente&#44; encontrando buena correlaci&#243;n con las muestras de l&#237;quido pleural&#44; as&#237; como en tejidos de pulm&#243;n y hueso&#44; y solo disminuyendo la sensibilidad y la especificidad en los tejidos ganglionares &#40;S&#58; 75&#37;&#59; E&#58; 66&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia se han documentado lesiones t&#237;picas de TB en cementerios prehisp&#225;nicos con identificaci&#243;n de ADN de MT&#44; por lo que esta antigua enfermedad ya se presentaba antes de la colonizaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al inicio de la endemia de TB en Colombia se observaban dos patrones de infecci&#243;n&#44; uno por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>&#44; de predomino en &#225;reas rurales y asociado con la ingesta de leche&#44; en la cual predominaban las formas extrapulmonares&#44; en especial los tub&#233;rculos abdominales&#59; y una forma pulmonar&#44; asociada con &#225;reas urbanas y que involucran al MT&#44; el cual con el paso del tiempo fue la forma predominante con la urbanizaci&#243;n y el abandono paulatino de las &#225;reas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como el incremento acentuado de los casos de TB&#44; en especial en Bogot&#225;&#44; por los registros del Hospital San Juan de Dios de la Universidad Nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> la TB era una enfermedad con expansi&#243;n a nivel nacional&#44; creando instituciones para la atenci&#243;n de estos pacientes &#40;hospitales de Santa Clara y San Carlos en Bogot&#225;&#41;&#44; con incremento en pol&#237;ticas para la lucha contra la TB y la instauraci&#243;n del tratamiento ambulatorio supervisado de corta duraci&#243;n &#40;DOTS&#41;&#44; con lo cual disminuy&#243; el n&#250;mero de pacientes hospitalizados por TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con esto se reconoce a la TB como una enfermedad muy ligada a las historia de Colombia&#44; con una alta incidencia y carga econ&#243;mica por el impacto en pacientes en edad productiva laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;33</span></a>&#44; por lo que la labor del m&#233;dico internista es la identificaci&#243;n temprana de las distintas manifestaciones &#8212;para algunos la nueva gran simuladora despu&#233;s del auge de la s&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#8212; para impactar en forma positiva la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente reporte se discute como el ejercicio diagn&#243;stico y la sospecha cl&#237;nica con un uso racional de pruebas diagn&#243;sticas&#44; teniendo en cuenta sus limitaciones&#44; son &#250;tiles en el manejo adecuado de pacientes con patolog&#237;as complejas&#44; que llev&#243; al inicio oportuno del tratamiento anti-TB&#44; pero as&#237; mismo a suspender este cuando se descart&#243; la patolog&#237;a sospechada&#44; o en casos puntuales el inicio y manutenci&#243;n de este por la confirmaci&#243;n de laboratorio que permiti&#243; el adecuado tratamiento anticipado de estos pacientes&#44; disminuyendo la morbilidad asociada con la TBE&#46; Se reconoce la necesidad de implementar y acercarnos a las nuevas pruebas moleculares r&#225;pidas y eficientes en pro del diagn&#243;stico oportuno&#44; r&#225;pido inicio del manejo terap&#233;utico y control parcial de la epidemia de TB&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres874601"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec862992"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres874600"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec862993"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Caso 1"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Tuberculosis peric&#225;rdica"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Caso 2"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Tuberculosis peritoneal"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Caso 3"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Tuberculosis pleural"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Caso 4"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Tuberculosis men&#237;ngea"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Papel del Gene-Xpert en el diagn&#243;stico de tuberculosis extrapulmonar"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        11 => array:3 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Protecci&#243;n de personas y animales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Confidencialidad de los datos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado"
            ]
          ]
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2017-01-24"
    "fechaAceptado" => "2017-04-18"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec862992"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Tuberculosis extrapulmonar"
            1 => "Adenosina desaminasa"
            2 => "Tuberculosis extrapulmonar pleural&#44; peritoneal&#44; peric&#225;rdica y men&#237;ngea"
            3 => "GeneXpert"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec862993"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Extrapulmonary tuberculosis&#44; Adenosin deaminase"
            1 => "Pleural&#44; peritoneal&#44; pericardic and meningeal extrapulmonary tuberculosis"
            2 => "GeneXpert"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de gran prevalencia en pa&#237;ses en v&#237;a de desarrollo como el nuestro&#46; Aunque el compromiso pulmonar es el m&#225;s frecuente y de impacto en la salud p&#250;blica&#44; existen varias formas extrapulmonares con diversas presentaciones cl&#237;nicas y de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; recalcando la importancia de sospechar estas patolog&#237;as para intervenciones oportunas y que impacten en la morbimortalidad&#46; En este art&#237;culo se presentan cuatro casos cl&#237;nicos donde se sospech&#243; tuberculosis extrapulmonar &#40;peric&#225;rdica&#44; peritoneal&#44; pleural y men&#237;ngea&#41; en el Hospital de San Jos&#233; de Bogot&#225;&#44; describiendo la forma en que se realiz&#243; o se descart&#243; la tuberculosis extrapulmonar y haciendo una breve descripci&#243;n del rendimiento de diferentes pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis &#40;TB&#41; is an infectious disease with high-prevalence in developing countries as ours&#46; Although pulmonary involvement is most common and is associated with greater impact on public health&#44; there are various forms of extrapulmonary TB &#40;EPTB&#41; exhibiting various often difficult to diagnose clinical presentations&#44; highlighting the importance of suspecting these pathologies in order to conduct timely interventions that impact their morbidity and mortality rates&#46; This article presents four clinical cases at San Jos&#233; Hospital in Bogot&#225; where EPTB disease was suspected &#40;pericardium&#44; peritoneum&#44; pleura and meninges&#41;&#44; describing the way EPTB disease was diagnosed or ruled out and briefly defining the diagnostic performance of various tests&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:33 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ra&#237;ces hist&#243;ricas&#44; sociales y epidemiol&#243;gicas de la tuberculosis en Bogot&#225;&#44; Colombia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;J&#46; Idrovo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biomedica"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "356"
                        "paginaFinal" => "365"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15678799"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ministerio de la Protecci&#243;n Social&#44; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS&#44; Universidad Nacional de Colombia&#46; Gu&#237;as de promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n de enfermedades en la salud p&#250;blica&#46; Gu&#237;a de atenci&#243;n de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar&#46; Bogot&#225;&#58; Editorial Scripto&#59; 2007&#44; pp&#46; 27-93&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Notas sobre el inicio de la epidemia de tuberculosis pulmonar en Bogot&#225; &#40;1870-1920&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;J&#46; ldrovo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Biomedica&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "216"
                        "paginaFinal" => "223"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extrapulmonary tuberculosis&#58; An overview"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;P&#46; Golden"
                            1 => "H&#46;R&#46; Vikram"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Fam Physician&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "1761"
                        "paginaFinal" => "1768"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16300038"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis&#58; Extrapulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46; Fanning"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "CMAJ&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "1597"
                        "paginaFinal" => "1603"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10374005"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Semana epidemiol&#243;gica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Instituto Nacional de Salud"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bolet&#237;n epidemiol&#243;gico semanal&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "72"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis extrapulmonar&#58; revisi&#243;n de 102 casos en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira&#44; 2000-2004"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "W&#46; Arciniegas"
                            1 => "D&#46;L&#46; Orjuela"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biomedica&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16929905"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Controversias en el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Z&#46;M&#46; Fuentes"
                            1 => "J&#46;A&#46; Caminero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "194"
                        "paginaFinal" => "201"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735017"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;Y&#46; Lee"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4046/trd.2015.78.2.47"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Tuberc Respir Dis &#40;Seoul&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25861336"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pericarditis tuberculosa&#46; Informe de un caso y revisi&#243;n de la literatura"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Sida-D&#237;az"
                            1 => "J&#46;C&#46; Nu&#241;ez-Fragoso"
                            2 => "J&#46; Mart&#237;nez-Burciaga"
                            3 => "A&#46; Valles-Guerrero"
                            4 => "S&#46;T&#46; Deras-Cabral"
                            5 => "M&#46;A&#46; Flores-Ramos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Med Inst Mex Seguro Soc&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21513665"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrolyte and acid-base composition of pericardial fluid in man"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Hutchin"
                            1 => "H&#46;V&#46; Nino"
                            2 => "R&#46; Suberman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg&#46;"
                        "fecha" => "1971"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "28"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5538765"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An approach to the patient with suspected pericardial disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46;G&#46; Kyriakakis"
                            1 => "B&#46;M&#46; Mayosi"
                            2 => "E&#46; de Vries"
                            3 => "A&#46; Isaacs"
                            4 => "A&#46;F&#46; Doubell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "S Afr Med J&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "151"
                        "paginaFinal" => "155"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27303770"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Guirat"
                            1 => "M&#46; Koubaa"
                            2 => "R&#46; Mzali"
                            3 => "B&#46; Abid"
                            4 => "S&#46; Ellouz"
                            5 => "N&#46; Affes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Peritoneal tuberculosis&#46; Clinics and research in hepatology and gastroenterology 2011"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "60"
                        "paginaFinal" => "69"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis peritoneal con niveles elevados de CA 125"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;J&#46; G&#243;mez-Aldana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Fac Med Univ Nac Colomb&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "314"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Peritoneal tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;P&#46; Tortorelli"
                            1 => "F&#46; Rosa"
                            2 => "V&#46; Papa"
                            3 => "S&#46; Alfieri"
                            4 => "F&#46; Pacelli"
                            5 => "G&#46;B&#46; Doglietto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.surg.2010.11.022"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surgery&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "488"
                        "paginaFinal" => "489"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21276997"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis peritoneal&#46; Descripci&#243;n de un caso"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "O&#46; Salas"
                            1 => "M&#46; Cusid&#243;"
                            2 => "M&#46;A&#46; Pascual"
                            3 => "P&#46;J&#46; Grasesa"
                            4 => "R&#46; F&#225;bregas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Prog Obstet Ginecol&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "408"
                        "paginaFinal" => "414"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica adenosin deaminasa&#44; un aspecto cr&#237;tico en la ayuda diagn&#243;stica para tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Valencia Molina"
                            1 => "M&#46; Soto Vel&#225;squez"
                            2 => "S&#46; Estrada Mesa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicina y Laboratorio&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis peritoneal simulando c&#225;ncer de ovario"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Solier Insuasty"
                            1 => "A&#46; Bol&#237;var"
                            2 => "L&#46;S&#46; Calvo"
                            3 => "S&#46;L&#46; Roberto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Med Colomb&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "383"
                        "paginaFinal" => "387"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by PCR"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "P&#46;K&#46; Mehta"
                            1 => "A&#46; Raj"
                            2 => "N&#46; Singh"
                            3 => "G&#46;K&#46; Khuller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1574-695X.2012.00987.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "FEMS Immunol Med Microbiol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "36"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22574812"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculous pleural effusion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Porcel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00408-009-9165-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lung&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "187"
                        "paginaInicial" => "263"
                        "paginaFinal" => "270"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672657"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic tests for tuberculous pleural effusion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46;E&#46; McGrath"
                            1 => "P&#46;B&#46; Anderson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-010-0986-z"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1187"
                        "paginaFinal" => "1193"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20556468"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Q&#46;L&#46; Liang"
                            1 => "H&#46;Z&#46; Shi"
                            2 => "K&#46; Wang"
                            3 => "S&#46;M&#46; Qin"
                            4 => "X&#46;J&#46; Qin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2007.12.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "744"
                        "paginaFinal" => "754"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222681"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Protocolo de vigilancia en salud p&#250;blica&#46; Tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Instituto Nacional de Salud&#46; Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "fecha" => "2016"
                        "paginaInicial" => "38"
                        "editorial" => "Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social"
                        "editorialLocalizacion" => "Colombia"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Plan Estrat&#233;gico Colombia libre de tuberculosis 2010-2015 para la expansi&#243;n y fortalecimiento de la estrategia alto a la TB"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Ministerio de la Protecci&#243;n Social&#46; Instituto Nacional de Salud&#46; Organizaci&#243;n Panamericana de Salud"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "fecha" => "2009"
                        "paginaInicial" => "60"
                        "editorial" => "Ministerio de la Protecci&#243;n Social"
                        "editorialLocalizacion" => "Colombia"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The place of corticosteroids in the management of tuberculous meningitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Gordon"
                            1 => "M&#46; Parsons"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Hosp Med&#46;"
                        "fecha" => "1972"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "651"
                        "paginaFinal" => "655"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Asociaci&#243;n Colombiana de Neurolog&#237;a&#46; Gu&#237;a neurol&#243;gica 1&#46; Infecciones del sistema nervioso central&#58; meningitis y encefalitis&#46; Colombia&#58; Asociaci&#243;n Colombiana de Neurolog&#237;a&#46; p&#46; 172-88&#46;"
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meningitis tuberculosa&#58; claves para su diagn&#243;stico y propuestas terap&#233;uticas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;M&#46; Lasso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chil Infectol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "238"
                        "paginaFinal" => "247"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis diagnosis time for a game change"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Small"
                            1 => "M&#46; Pai"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMe1008496"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1070"
                        "paginaFinal" => "1071"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20825320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;C&#46; Boehme"
                            1 => "P&#46; Nabeta"
                            2 => "D&#46; Hillemann"
                            3 => "M&#46;P&#46; Nicol"
                            4 => "S&#46; Shenai"
                            5 => "F&#46; Krapp"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0907847"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "1015"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20825313"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Xpert MTB&#47;RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;R&#46; Steingart"
                            1 => "I&#46; Schiller"
                            2 => "D&#46;J&#46; Horne"
                            3 => "M&#46; Pai"
                            4 => "C&#46;C&#46; Boehme"
                            5 => "N&#46; Dendukuri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Cocharane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2014 Jan 21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Xpert MTB&#47;RIF&#58; A new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Vadwai"
                            1 => "C&#46;C&#46; Boehme"
                            2 => "P&#46; Nabeta"
                            3 => "A&#46; Shetty"
                            4 => "D&#46; Alland"
                            5 => "C&#46; Rodriguez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1128/JCM.02319-10"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "2540"
                        "paginaFinal" => "2545"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593262"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagn&#243;stico molecular de tuberculosis extrapulmonar y sensibilidad a rifampicina con un m&#233;todo automatizado en tiempo real"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Pe&#241;ata"
                            1 => "R&#46; Salazar"
                            2 => "T&#46; Casta&#241;o"
                            3 => "J&#46; Bustamante"
                            4 => "S&#46; Ospina"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biomedica&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "89"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27622628"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis en Colombia&#44; de la historia al entendimiento de la enfermedad"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;A&#46; Ord&#243;&#241;ez S&#225;nchez"
                            1 => "F&#46;A&#46; L&#243;pez Osma"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med UNAB&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "paginaFinal" => "142"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300183/v1_201707260020/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "51002"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Reportes de caso"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01217372/0000002600000002/v1_201707260020/S0121737217300183/v1_201707260020/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737217300183?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 01217372
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reper.2017.04.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	206	5	211
2024 Octubre	1740	76	1816
2024 Septiembre	983	79	1062
2024 Agosto	835	70	905
2024 Julio	773	24	797
2024 Junio	1153	42	1195
2024 Mayo	1229	73	1302
2024 Abril	1433	70	1503
2024 Marzo	1302	69	1371
2024 Febrero	983	23	1006
2024 Enero	846	36	882
2023 Diciembre	637	33	670
2023 Noviembre	1027	39	1066
2023 Octubre	1474	75	1549
2023 Septiembre	1161	78	1239
2023 Agosto	890	58	948
2023 Julio	816	45	861
2023 Junio	843	70	913
2023 Mayo	1065	78	1143
2023 Abril	815	79	894
2023 Marzo	1192	108	1300
2023 Febrero	622	68	690
2023 Enero	458	97	555
2022 Diciembre	391	66	457
2022 Noviembre	739	72	811
2022 Octubre	603	87	690
2022 Septiembre	943	102	1045
2022 Agosto	632	120	752
2022 Julio	454	118	572
2022 Junio	442	91	533
2022 Mayo	459	85	544
2022 Abril	480	64	544
2022 Marzo	522	90	612
2022 Febrero	412	113	525
2022 Enero	388	48	436
2021 Diciembre	422	59	481
2021 Noviembre	645	81	726
2021 Octubre	580	64	644
2021 Septiembre	535	76	611
2021 Agosto	450	56	506
2021 Julio	483	44	527
2021 Junio	581	62	643
2021 Mayo	602	95	697
2021 Abril	922	81	1003
2021 Marzo	658	60	718
2021 Febrero	439	46	485
2021 Enero	322	26	348
2020 Diciembre	433	67	500
2020 Noviembre	393	41	434
2020 Octubre	463	65	528
2020 Septiembre	442	79	521
2020 Agosto	403	53	456
2020 Julio	399	32	431
2020 Junio	411	33	444
2020 Mayo	436	65	501
2020 Abril	487	33	520
2020 Marzo	416	29	445
2020 Febrero	402	26	428
2020 Enero	303	36	339
2019 Diciembre	355	23	378
2019 Noviembre	550	40	590
2019 Octubre	558	24	582
2019 Septiembre	434	42	476
2019 Agosto	243	24	267
2019 Julio	302	26	328
2019 Junio	330	33	363
2019 Mayo	430	76	506
2019 Abril	360	45	405
2019 Marzo	211	19	230
2019 Febrero	166	14	180
2019 Enero	126	14	140
2018 Diciembre	75	14	89
2018 Noviembre	86	19	105
2018 Octubre	97	18	115
2018 Septiembre	77	4	81
2018 Agosto	66	12	78
2018 Julio	42	7	49
2018 Junio	48	2	50
2018 Mayo	66	5	71
2018 Abril	71	0	71
2018 Marzo	20	1	21
2018 Febrero	15	2	17
2018 Enero	13	1	14
2017 Diciembre	17	0	17
2017 Noviembre	26	4	30
2017 Octubre	19	0	19
2017 Septiembre	29	2	31
2017 Agosto	29	3	32
2017 Julio	6	5	11

Mostrar todo

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter