Sucesso no tratamento conservador da gravidez ectópica em cicatriz de cesárea

Resumen

A implantação da gravidez na cicatriz de cesárea é considerada uma forma rara de gestação ectópica com uma alta morbidade e mortalidade. Esse tipo de gestação ectópica pode causar complicações graves que pode resultar em histerectomia e comprometimento do futuro reprodutivo da mulher. Reportamos um caso de um tratamento conservador com sucesso.

Abstract

Implantation of a pregnancy within a cesarean delivery scar is considered to be the rarest form of ectopic pregnancy, with a high morbidity and mortality. Pregnancy in a cesarean delivery scar may cause catastrophic complications which may result in hysterectomy and compromise the reproductive future of a woman. We report a case that was treated conservatively with success.

Introdução

A implantação de uma gravidez na cicatriz de cesárea é considerada a apresentação mais rara de uma gravidez ectópica e de elevada morbimortalidade.¹ O primeiro caso foi descrito em 1978 por Larsen e Solomon e sua incidência vem aumentando por causa do aumento de parto cesárea e da melhor acurácia do ultrassom para diagnóstico.² A gravidez na cicatriz de cesárea pode causar complicações catastróficas, como ruptura uterina, que causa uma grave hemorragia com risco de vida e leva à histerectomia, que compromete o futuro reprodutivo da mulher.³

Relatamos um caso que foi tratado conservadoramente com sucesso.

Relato do caso

Gestante de 28 anos, secundigesta, com uma cesárea anterior, com queixa de atraso menstrual de três meses e sangramento vaginal havia 11 dias. Foi encaminhada ao Centro de Atenção Integral da Mulher (CAISM/UNICAMP) em 18 de maio de 2011 com ecografia de sua cidade, de 7 de maio de 2011, que mostrava gestação de sete semanas e um dia, com batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes, com implantação do saco gestacional em região istmo-cervical infiltrando miométrio até a serosa. A gestante encontrava-se hemodinamicamente estável, com sangramento discreto via vaginal e colo impérvio ao toque vaginal. Exames laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função renal e hepática), com hemoglobina de 12,1 g/dL e βhcg 89722 Mui/mL. A ecografia de 18 de maio evidenciava gestação de oito semanas e cinco dias (CCN 10,5 mm), com volume uterino de 308,5 cm³, saco gestacional de 24 × 17 × 22 mm, embrião vivo implantado em topografia de histerorrafia estendendo-se até a serosa dessa região e presença de hematoma em região fúndica do útero de 58 × 24 × 37 mm (V = 65 mL) (figs. 1–3).

Figura 1.

Saco gestacional e decídua implantados na topografia de histerorrafia que mostra grande vascularização dessa área.

Figura 2.

Implantação da gestação na histerorrafia.

Figura 3.

Hematoma em região fúndica do útero.

Em 19 de maio foi submetida à aplicação de 79 mg de metotrexate intraovular. Após o procedimento não se evidenciavam mais batimentos cardíacos fetais.

Evolui com sangramento e queda dos níveis de hemoglobina (10,6 g/dL) e então foram aplicados 91,5 mg de metotrexate intramuscular. Feita nova ecografia, que mostrava embrião (CCN 9 mm) com BFC ausente, com saco gestacional de 32 × 19 × 32 mm implantado em região de histerorrafia e hematoma de 95 × 34 × 80 mm (V = 137 mL).

Durante seu acompanhamento a paciente mantinha-se estável, sem sangramento via vaginal e com regressão do hematoma e do saco gestacional à ecografia e queda dos níveis de βhcg (43369 mUI/mL) e teve alta após oito dias de internação, com orientação de retorno em uma semana para controle.

A paciente retorna em uma semana com queda do βhcg (17908 Mui/mL), mas com aumento do saco gestacional (37 × 13 × 25 mm). Como a paciente encontrava-se estável e com desejo de preservar sua fertilidade, optamos por acompanhamento clínico.

Após uma semana, a paciente retorna com queixa de sangramento via vaginal intenso havia três dias. Ao exame apresentava-se descorada, com sinais vitais estáveis e com colo impérvio ao toque. Apresentava queda dos níveis de hemoglobina (8,6 g/dL) e imagem ecográfica mantida. A paciente foi internada com manutenção do sangramento e da queda dos níveis de hemoglobina (7,9 g/dL) e então foi submetida à curetagem uterina, com saída de moderada quantidade de restos e introdução de sonda Folley número 20, com insuflação de 35 mL de soro no balão no interior do útero para tamponar o sangramento. Por causa da queda da hemoglobina (6,9 g/dL), a paciente foi submetida à transfusão de três bolsas sanguíneas. Após o procedimento, apresentava hemoglobina de 8,5 g/dL. A sonda Folley foi retirada após 24 horas, com diminuição do sangramento, mas queda dos níveis de hemoglobina (7,6 g/dL). A ecografia evidenciava um conteúdo complexo com grande vascularização em topografia de istmo de 77 × 57 × 77 mm compatível com coágulos e restos ovulares (fig. 4).

Figura 4.

Conteúdo complexo (coágulos e restos uterinos) em istmo.

Por causa do desejo de preservar seu útero, a paciente foi submetida a embolização das artérias uterinas, com boa evolução e diminuição do sangramento e melhoria nos níveis de hemoglobina (8,6 g/dL). A ecografia pós-embolização mostrava o mesmo conteúdo em região de istmo com diminuição da vascularização e então a paciente foi submetida à curetagem uterina guiada por ultrassom. Foi necessária transfusão de uma bolsa de sangue durante o procedimento. A paciente recebeu alta no dia seguinte em bom estado geral, com discreto sangramento e com hemoglobina de 9 g/dL e βhcg de 1026 mUI/mL. Após dois dias da alta, a ecografia mostrava imagem ecogênica em região anterior do útero de 14 × 17 × 26 mm sem fluxo ao doppler e βhcg de 196 mUI/mL. A ecografia de 10 dias após mostrava sinais de processo cicatricial em topografia istmo uterino com βhcg de 4,3 mUI/mL. Após oito meses de evolução a ecografia mostrava-se normal, com útero de 68,5 cm³ de volume.

Discussão

A gravidez ectópica em cicatriz de cesárea é rara. De 1978 a 2006 só havia 155 casos descritos na literatura e muitos eram do mesmo centro.⁴

Desde o advento da ultrassonografia transvaginal, esse tipo de gravidez ectópica, que costumava ser tratada com histerectomia na maioria dos casos por ruptura uterina e intenso sangramento, pode ser diagnosticada precocemente e tratada de maneira conservadora, com preservação da fertilidade.⁵

Em uma revisão de literatura, a administração sistêmica de metotrexate é uma opção para pacientes estáveis hemodinamicamente e a administração local de metotrexate ou cloreto de potássio guiado por ultrassom é outra opção. Após esses procedimentos, deve-se fazer a aspiração cirúrgica do conteúdo guiada por ultrassom.⁶ Um estudo alemão publicou, de 1996 a 2007, 55 casos de ectópica em cicatriz de cesárea tratadas com metrotexate local e sistêmico e 34 tiveram sucesso com o tratamento clínico.⁷

Outra opção de tratamento conservador é a retirada do conteúdo intrauterino por histeroscopia. Foram descritos poucos casos na literatura em gestações ectópicas iniciais.⁸

Atualmente a embolização da artéria uterina vem sendo a opção para o tratamento conservador da gravidez ectópica em cicatriz de cesárea. Os estudos mostram um índice de sucesso grande quando associada à administração de metotrexate.⁸ Os estudos mostram associação de embolização com curetagem, embolização com metotrexate ou metotrexate com curetagem.^9,10 Neste caso descrevemos a associação de três modalidades de tratamento (metotrexate, embolização e curetagem) com boa resposta.

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.