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La visión de la Atención Primaria
The view of Primary Health Care
Mª Jesús Montero Cuadradoa
a Consejera de Salud de la Junta de Andalucía.
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con vocaci&#243;n resolutiva&#59; es decir&#44; como &#34;gestor de casos&#34;&#44; lo cual va mucho mas all&#225; que como un mero &#34;nivel de acceso&#34;&#46; &#201;se ha sido el esquema del modelo de funcionamiento que hemos ido planteando en la Ley de Salud de Andaluc&#237;a&#44; y en los sucesivos planes de salud y planes estrat&#233;gicos que se han ido elaborando y acometiendo en nuestra Comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y es indudable que en este per&#237;odo hemos experimentado una evoluci&#243;n espectacular&#44; tanto en lo que respecta a avances tecnol&#243;gicos&#44; como por las novedades introducidas en modalidades de gesti&#243;n&#44; como&#44; fundamentalmente&#44; en lo que ata&#241;e a la capacitaci&#243;n de los profesionales&#44; que han sido los verdaderos art&#237;fices de esta transformaci&#243;n del sistema sanitario p&#250;blico andaluz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gracias a todo ello&#44; en este tiempo no s&#243;lo hemos consolidado un gran sistema p&#250;blico&#44; universal y gratuito&#44; sino que hemos ido m&#225;s all&#225; aumentando la cartera de servicios y las prestaciones sanitarias&#44; especialmente en lo que se refiere a innovaci&#243;n tecnol&#243;gica y extensi&#243;n de nuevos derechos ciudadanos&#44; benefici&#225;ndose los andaluces de un contexto de regulaci&#243;n de derechos que se sit&#250;a entre los m&#225;s avanzados del pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la red de centros sanitarios de atenci&#243;n especializada y de Primaria de nuestro sistema sanitario es&#44; sin lugar a dudas&#44; una de las m&#225;s importantes y completas&#44; teniendo en cuenta la extensi&#243;n geogr&#225;fica y el volumen de poblaci&#243;n de nuestra Comunidad&#46; Contamos con los centros y profesionales que a continuaci&#243;n se describen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n1-13073401tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todo este volumen de centros&#44; servicios y profesionales sanitarios se traduce a su vez en que la actividad sanitaria que se realiza en los centros p&#250;blicos andaluces sea la mayor de todo el Estado&#46; Con los &#250;ltimos datos disponibles&#44; en Andaluc&#237;a se producen casi 600&#46;000 ingresos hospitalarios anuales&#44; se realizan m&#225;s de 9 millones y medio de consultas de atenci&#243;n especializada&#44; casi 500&#46;000 intervenciones quir&#250;rgicas&#44; m&#225;s de tres millones de urgencias hospitalarias&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pasado a&#241;o&#44; los m&#233;dicos de familia realizaron en Andaluc&#237;a casi 49 millones de consultas&#44; un 8 &#37; m&#225;s que en el a&#241;o 2000&#46; Por su parte&#44; los pediatras atendieron m&#225;s de 7 millones de consultas&#44; un 18 &#37; m&#225;s con respecto al mismo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las urgencias atendidas&#44; tanto en los centros como en el domicilio del paciente&#44; han aumentado un 24 &#37; en estos 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n es destacable el incremento experimentado por la cirug&#237;a menor ambulatoria&#44; que ha aumentado un 32 &#37;&#46; El pasado a&#241;o cerca de 134&#46;000 pacientes fueron abordados mediante este tipo de cirug&#237;a en los centros de Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toda esta informaci&#243;n nos permite dimensionar el volumen de centros y actividad que estamos gestionando en Andaluc&#237;a&#44; y nos da una idea aproximada de su tremenda complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de la Atenci&#243;n Primaria</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">No les voy a hacer un recorrido hist&#243;rico por la evoluci&#243;n de la Atenci&#243;n Primaria en Andaluc&#237;a desde el a&#241;o 1984 en que recibimos las transferencias hasta 2001 en que culmin&#243; su reforma&#44; pero s&#237; perm&#237;tanme referirles que su avance ha sido constante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y de &#233;l quiero destacar dos hitos fundamentales&#44; porque en ellos est&#225;n desempe&#241;ando un papel determinante los profesionales&#58; de un lado la innovaci&#243;n en gesti&#243;n&#44; que se traduce en la existencia en estos momentos de m&#225;s de 100 unidades cl&#237;nicas&#44; y de otro la pol&#237;tica de uso racional del medicamento&#44; en la que tambi&#233;n se ha avanzado enormemente gracias al esfuerzo de los facultativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a queremos impulsar decididamente formas organizativas nuevas&#44; desde la perspectiva de la autonom&#237;a del profesional&#44; del resultado asistencial y la satisfacci&#243;n del ciudadano&#46; En este sentido estamos convencidos de que las unidades cl&#237;nicas son las formas de organizaci&#243;n del futuro&#44; y estamos apostando por este modelo que intenta dar respuesta a las demandas que la sociedad andaluza le hace a la Atenci&#243;n Primaria en t&#233;rminos de calidad&#44; efectividad cl&#237;nica y de cuidados&#44; eficiencia y satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las claves que antes les se&#241;alaba es la pol&#237;tica de uso racional del medicamento&#44; en la que me gustar&#237;a resaltar un logro sin precedentes de los m&#233;dicos de familia andaluces&#44; y que no es otro que haber conseguido que la mitad de los medicamentos que se prescriben hoy en d&#237;a en Andaluc&#237;a lo sean por principio activo&#46; Es de justicia reconocer que la Atenci&#243;n Primaria es la que m&#225;s esfuerzo viene aportando en este sentido&#46; Y en nuestra apuesta por su desarrollo tenemos que conseguir que tambi&#233;n los otros niveles asistenciales se impliquen en ello&#44; pues es uno de los motivos que&#44; con cierta frecuencia y no sin falta de raz&#243;n&#44; los propios equipos de las unidades cl&#237;nicas demandan a la administraci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; no queremos permitir que todo el peso de esta pol&#237;tica recaiga exclusivamente en el nivel de Primaria&#59; somos conscientes de que una parte importante del gasto farmac&#233;utico viene dado por la indicaci&#243;n de los especialistas&#44; y por ello los contratos programa de los hospitales ya reflejan este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la aplicaci&#243;n de los nuevos instrumentos digitales &#40;historia de salud y receta electr&#243;nica&#41; en las consultas de los especialistas&#44; nos permitir&#225; conocer con mayor detalle la influencia o el impacto del gasto farmac&#233;utico inducido desde atenci&#243;n especializada&#46; En cualquier caso&#44; estamos convencidos de que la estrategia de promoci&#243;n del uso racional de los medicamentos requiere de la implicaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Oportunidades de mejora del modelo de Atenci&#243;n Primaria</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Junto con los anteriores&#44; les podr&#237;a se&#241;alar tambi&#233;n otros logros importantes de la Atenci&#243;n Primaria andaluza&#44; as&#237; como los retos fundamentales que se nos plantean en el momento actual y los pasos que estamos dando para que nuestra apuesta por la Atenci&#243;n Primaria siga siendo efectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero perm&#237;tanme que lo haga de la mano de los usuarios de nuestro sistema p&#250;blico&#44; de los ciudadanos andaluces&#46; Ellos son los verdaderos propietarios del sistema&#44; deben ser nuestro eje de atenci&#243;n y actuaci&#243;n y hacia ellos debemos dirigir nuestras propuestas de mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a tenemos una ampl&#237;sima experiencia en recoger la opini&#243;n ciudadana respecto al sistema sanitario&#44; y esto nos permite conocer nuestras fortalezas y debilidades&#46; Las 16&#46;800 encuestas que hicimos el a&#241;o pasado en los centros de Atenci&#243;n Primaria nos dicen&#44; por ejemplo&#44; que el usuario lo que m&#225;s valora &#40;y muy bien&#41; es la atenci&#243;n domiciliaria&#44; los propios profesionales y el respeto en el trato recibido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y nos dice&#44; por el contrario&#44; que hay varias cuestiones con las que no est&#225; satisfecho&#59; el a&#241;o pasado&#44; por ejemplo&#44; las que m&#225;s se repitieron fueron el sistema y organizaci&#243;n de citas y las propias instalaciones&#46; Por cierto&#44; cuando se le pregunta si est&#225; satisfecho con el tiempo que le ha dedicado su m&#233;dico en consulta&#44; el 86 &#37; de las personas responden que s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estas opiniones&#44; nos propusimos hace ya varios a&#241;os como uno de los elementos clave la mejora de la cita previa&#44; y por ello comenzamos a trabajar en diferentes aspectos para potenciar la accesibilidad de los ciudadanos&#46; Nuestro objetivo es garantizar el derecho del ciudadano a recibir una atenci&#243;n inmediata&#44; de calidad&#44; en el primer nivel de atenci&#243;n&#58; todos los usuarios que acuden a los centros de Atenci&#243;n Primaria deben recibir atenci&#243;n en el mismo d&#237;a&#46; &#201;ste es un derecho de los ciudadanos&#44; inherente a la propia filosof&#237;a de la Atenci&#243;n Primaria&#44; al que&#44; en ning&#250;n caso&#44; podemos ni queremos renunciar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar su consecuci&#243;n&#44; una de las acciones ya emprendidas ha sido un centro de atenci&#243;n e informaci&#243;n a los ciudadanos &#34;Salud Responde&#34;&#44; que por v&#237;a telef&#243;nica&#44; correo electr&#243;nico o fax&#44; permite gestionar&#44; entre otros servicios&#44; la cita previa de Atenci&#243;n Primaria&#46; &#201;sta se realiza en un tiempo medio de 45 segundos&#44; de forma que ha mejorado notablemente la accesibilidad de los ciudadanos y su satisfacci&#243;n por la rapidez y eficacia del tr&#225;mite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad atiende a 300&#46;000 usuarios aproximadamente de Ja&#233;n y Huelva&#44; y a lo largo de 2005 se extender&#225; a todas las grandes ciudades andaluzas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero es necesario&#44; obviamente&#44; adoptar tambi&#233;n otras medidas que faciliten el trabajo profesional y la disponibilidad de tiempo para atender a los usuarios&#46; En algunas de ellas es imprescindible que los propios profesionales sean los que se impliquen en su desarrollo&#44; otras requieren la apuesta decidida por parte de la administraci&#243;n y otras muchas requieren la implicaci&#243;n conjunta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las primeras les puedo se&#241;alar las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;</span> Una adecuaci&#243;n de la organizaci&#243;n funcional de los centros&#58; el trabajo realmente en equipo de facultativos&#44; enfermeros y profesionales de las unidades de atenci&#243;n al ciudadano&#44; resulta clave para la redistribuci&#243;n de cargas de trabajo entre los componentes de los equipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> Tambi&#233;n es necesario seguir incrementando el esfuerzo que se est&#225; haciendo&#44; de la mano de las sociedades cient&#237;ficas&#44; para la formaci&#243;n y aumento de las competencias profesionales de los facultativos de Atenci&#243;n Primaria&#44; en la dura tarea diaria de la gesti&#243;n de la accesibilidad de los pacientes a las consultas&#46; Sabemos que un reducido porcentaje de pacientes es el que consume un mayor n&#250;mero de consultas entre los facultativos&#44; y gestionar con eficacia estas visitas&#44; resolviendo las demandas de los pacientes&#44; es lo que est&#225; dando la clave del &#233;xito de los facultativos en este problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como les dec&#237;a&#44; tambi&#233;n desde el m&#225;ximo nivel de responsabilidad nos tenemos que implicar activamente en la puesta en marcha de determinadas medidas&#59; en este sentido les puedo referir&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;</span> Por un lado&#44; el importante avance que estamos realizando en la ampliaci&#243;n de las plantillas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el Servicio Andaluz de Salud &#40;SAS&#41; ha incrementado en m&#225;s de 1&#46;000 profesionales la plantilla de m&#233;dicos de familia y pediatras de Atenci&#243;n Primaria&#44; lo que nos permite situar el n&#250;mero de pacientes asignados como media por m&#233;dico de familia en 1&#46;299&#44; y en 961 los pacientes asignados a cada pediatra&#46; Ello coloca a Andaluc&#237;a como una de las Comunidades con mejor ratio en todo el Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> De otro lado&#44; contamos con las grandes posibilidades que ofrecen las tecnolog&#237;as de informaci&#243;n&#44; por las que en Andaluc&#237;a estamos apostando firmemente&#58; disponemos de la mayor red informatizada de Atenci&#243;n Primaria de toda Europa&#44; con una aplicaci&#243;n &#250;nica para toda la red&#44; y estamos avanzando mucho m&#225;s&#44; a trav&#233;s del Proyecto Diraya de Historia de salud digital&#44; &#250;nica y compartida entre Atenci&#243;n Primaria y especializada&#46; Esperamos que esta sea una realidad para todos los centros de Atenci&#243;n Primaria andaluces antes de finalizar el pr&#243;ximo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span> Otro de los proyectos emblem&#225;ticos en este sentido es Receta XXI&#44; proyecto de prescripci&#243;n electr&#243;nica que permite que los enfermos cr&#243;nicos no tengan que acudir continuamente a sus centros de salud para renovar el tratamiento prescrito&#44; lo que redunda&#44; sin duda alguna&#44; en que el profesional disponga de m&#225;s tiempo para atender a los pacientes&#46; Hoy ya se benefician de este proyecto m&#225;s de 200&#46;000 habitantes&#44; y se seguir&#225; extendiendo progresivamente por toda Andaluc&#237;a&#44; en consonancia con el ritmo de implantaci&#243;n de la nueva historia de salud digital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; les comentaba que hay muchos proyectos&#44; la mayor&#237;a&#44; en los que la implicaci&#243;n y la apuesta tiene que ser a &#34;partes iguales&#34; entre la Administraci&#243;n y los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Les hablo&#44; por un lado&#44; de la situaci&#243;n derivada de la estrategia de implantaci&#243;n de los procesos asistenciales&#44; que colocan a los profesionales de Atenci&#243;n Primaria en el lugar que les corresponde&#44; definiendo y participando activamente en la toma de decisiones&#46; &#201;ste es sin duda el gran avance y el merecido protagonismo que la Atenci&#243;n Primaria en Andaluc&#237;a tiene en estos momentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La continuidad asistencial que aporta la din&#225;mica de implantaci&#243;n de los procesos&#44; y la historia de salud digital &#173;compartida entre los dos niveles&#173;&#44; suponen elementos de avance fundamentales que contribuir&#225;n a resolver determinadas situaciones de incomunicaci&#243;n o duplicaci&#243;n del trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta estrategia de implantaci&#243;n de procesos ha puesto tambi&#233;n de manifiesto que los profesionales de Atenci&#243;n Primaria tienen mucho que decir en el sistema sanitario&#59; que tienen conocimientos y capacidad para representar un papel mucho m&#225;s activo en un elevad&#237;simo porcentaje de las demandas de atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y estamos tambi&#233;n apostando por ello&#46; Han sido muchos los avances conseguidos&#44; y la ampliaci&#243;n de la cartera de servicios es ya una realidad en los centros de salud andaluces&#44; donde se realizan actividades que hasta hace poco s&#243;lo se desarrollaban en los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De esta forma podemos referir una gran cantidad de actividades que han supuesto un impulso definitivo a la cartera de servicios de Primaria&#58; la cirug&#237;a menor ambulatoria&#59; la indicaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas que permiten aumentar la capacidad diagn&#243;stica y terap&#233;utica de los facultativos de Atenci&#243;n Primaria&#59; la realizaci&#243;n de citolog&#237;as&#59; el control de la anticoagulaci&#243;n oral&#59; la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as en los centros&#59; las experiencias que estamos desarrollando con la instalaci&#243;n de retin&#243;grafos en los centros de Atenci&#243;n Primaria o la puesta en marcha de los avances tecnol&#243;gicos al servicio de los ciudadanos&#44; como la teledermatolog&#237;a&#44; son algunos de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este campo todav&#237;a nos queda un importante camino por recorrer&#44; y lo vamos a hacer de forma ordenada y protocolizada&#44; de la mano de los procesos asistenciales&#44; pero considerando siempre que el profesional de Atenci&#243;n Primaria est&#225; perfectamente capacitado para solicitar pruebas diagn&#243;sticas que le ayuden al adecuado tratamiento y seguimiento de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; otro elemento que nos va a suponer un reto importante&#44; pero donde la Atenci&#243;n Primaria tiene tambi&#233;n mucho que decir&#44; es la apertura de los centros de alta resoluci&#243;n&#46; Estos est&#225;n enfocados a mejorar la accesibilidad de los ciudadanos al sistema sanitario p&#250;blico andaluz y resolver sus problemas de salud en consultas de acto &#250;nico&#44; garantiz&#225;ndoles la continuidad asistencial y un tiempo de respuesta adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo de alta resoluci&#243;n no puede conseguirse sin la implicaci&#243;n de los equipos b&#225;sicos de Atenci&#243;n Primaria y de los facultativos que trabajan en ellos&#46; Para desarrollar este modelo hay que establecer canales de comunicaci&#243;n en los dos sentidos&#44; que permitan conseguir los objetivos de la continuidad asistencial y aumentar la pertinencia de las solicitudes de las interconsultas a los especialistas y la capacidad de resoluci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de todos los elementos de mejora que les estoy comentado&#44; desde la Atenci&#243;n Primaria tenemos que dar respuesta tambi&#233;n a los cambios demogr&#225;ficos&#46; &#201;stos est&#225;n influyendo en las necesidades de salud de los andaluces&#58; tendemos a ser una poblaci&#243;n anciana con enfermedades cr&#243;nicas&#44; con muchas personas que viven solas en el domicilio sin apoyo de red informal&#44; y con un aumento considerable de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; que aportar&#225;n nuevos patrones de morbilidad y valores culturales diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para hacer frente a estos retos&#44; estamos impulsado otras muchas medidas relacionadas con la oferta de servicios de alta calidad en Atenci&#243;n Primaria&#44; como han sido la introducci&#243;n de la enfermer&#237;a de enlace y el nuevo papel de la enfermer&#237;a de familia&#44; la extensi&#243;n de la rehabilitaci&#243;n y fisioterapia a domicilio&#44; con la introducci&#243;n de los equipos m&#243;viles&#44; la potenciaci&#243;n de los servicios de atenci&#243;n dental infantil&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La inversi&#243;n en Atenci&#243;n Primaria</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Creo que todos los elementos citados demuestran que nuestra apuesta por la Atenci&#243;n Primaria es cierta&#46; Pero adem&#225;s&#44; para ser realmente cre&#237;bles&#44; debemos hablar de la inversi&#243;n que efectuamos en este nivel&#46; Y les puedo comentar que &#233;sta va aumentando progresivamente&#44; dando se&#241;ales evidentes de nuestra apuesta por ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho&#44; s&#243;lo a lo largo de este a&#241;o destinaremos m&#225;s de 21 millones de euros en inversiones de nueva construcci&#243;n&#44; reformas y dotaci&#243;n de equipamiento cl&#237;nico y general de los centros de Atenci&#243;n Primaria&#46; En los &#250;ltimos 4 a&#241;os hemos aumentado m&#225;s de un 30 &#37; el presupuesto destinado a personal&#44; y cada a&#241;o aumentamos el presupuesto global de la atenci&#243;n primaria entre un 8 &#37; y un 12 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retos a los que nos enfrentamos</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Esta es la situaci&#243;n actual&#46; Nuestra apuesta es seguir avanzando&#44; ir mucho m&#225;s all&#225;&#44; porque la Atenci&#243;n Primaria&#44; para seguir progresando&#44; debe someterse a un proceso constante de cambio y mejora continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el conjunto de la organizaci&#243;n tiene por delante el objetivo de introducir un nuevo enfoque cultural y organizativo y dar respuesta decidida a nuevos retos o a desaf&#237;os a los que a&#250;n tenemos que responder&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;</span> La orientaci&#243;n de los servicios desde la perspectiva del usuario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> Favorecer la participaci&#243;n del ciudadano en el sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span> La autonom&#237;a de gesti&#243;n y la responsabilidad profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;</span> La cultura de la calidad asistencial&#44; la formaci&#243;n profesional continua y la competencia profesional acreditada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;</span> El enfoque de la evaluaci&#243;n por resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46;</span> El posicionamiento de la Atenci&#243;n Primaria con mucha m&#225;s capacidad resolutiva y diagnostica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta es una tarea que tenemos que afrontar entre todos&#46; Conociendo la forma de trabajar&#44; la capacitaci&#243;n y&#44; sobre todo&#44; la voluntad y el entusiasmo de los profesionales de la Atenci&#243;n Primaria andaluza&#44; estoy segura de contar con los mejores profesionales para llevar adelante estos proyectos&#46; Veinte a&#241;os de resultados tangibles as&#237; lo demuestran&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 11372966
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 1 11
2024 Octubre 92 6 98
2024 Septiembre 53 11 64
2024 Agosto 26 4 30
2024 Julio 31 5 36
2024 Junio 32 3 35
2024 Mayo 48 3 51
2024 Abril 54 1 55
2024 Marzo 50 10 60
2024 Febrero 58 7 65
2024 Enero 65 4 69
2023 Diciembre 56 4 60
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2022 Diciembre 27 7 34
2022 Noviembre 38 9 47
2022 Octubre 41 53 94
2022 Septiembre 37 12 49
2022 Agosto 28 29 57
2022 Julio 13 15 28
2022 Junio 28 12 40
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2021 Junio 33 8 41
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2020 Agosto 12 5 17
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