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Contrato social y valores en la profesión médica
Social contract and values in medical profession
Albert J Jovella
a Director General. Fundació Biblioteca Josep Laporte. Profesor Asociado. Universitat Autònoma de Barcelona.
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como consecuencia de la asociaci&#243;n entre longevidad y disminuci&#243;n de los nacimientos&#44; y se produce una mayor demanda de la competencia cultural para atender de forma respetuosa las necesidades generadas por la diversidad &#233;tnica&#46; Asimismo&#44; se produce una creciente feminizaci&#243;n de la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; con lo que se modifica la tradicional asignaci&#243;n de roles profesionales sanitarios asociados al g&#233;nero&#46; La transici&#243;n epidemiol&#243;gica requiere la formaci&#243;n de profesionales capacitados en lo t&#233;cnico y en lo humano para tratar de forma adecuada la enfermedad cr&#243;nica y la comorbilidad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n3-13082033tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La transici&#243;n tecnol&#243;gica supondr&#225; la introducci&#243;n de mecanismos de evaluaci&#243;n que permitan adecuar las innovaciones producidas por los avances cient&#237;ficos a los valores de eficiencia&#44; calidad y equidad propios de los sistemas sanitarios&#46; Las consecuencias de la transici&#243;n econ&#243;mica deben responder a esos valores y no conducir a un modelo de gesti&#243;n orientado a la contenci&#243;n de costes&#44; la denominada &#34;medicina basada en el presupuesto&#34;&#44; o a la mera producci&#243;n de beneficios econ&#243;micos corporativos&#46; La transici&#243;n judicial deber&#237;a evitar la adopci&#243;n de la denominada medicina defensiva con la finalidad equivocada de reducir el riesgo de demandas judiciales&#46; A todo ello&#44; como consecuencia de la transici&#243;n educativa&#44; se une un nuevo modelo de paciente&#44; mejor y m&#225;s activo en los procesos de toma de decisiones individuales y colectivos <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transici&#243;n medi&#225;tica puede conducir a una comunicaci&#243;n inapropiada de los prop&#243;sitos de la medicina&#44; al destacar lo excepcional sobre lo normal o lo nuevo&#46; En este sentido&#44; la noticia como hecho novedoso promueve que se destaque el error m&#233;dico o los fallos del dispositivo asistencial sobre los &#233;xitos y cumplimientos de las funciones sanitarias&#44; as&#237; como que se ponga m&#225;s &#233;nfasis en las expectativas te&#243;ricas de la investigaci&#243;n cient&#237;fica que en sus realidades actuales&#46; La transici&#243;n pol&#237;tica puede condicionar una organizaci&#243;n de la sanidad que responda m&#225;s a demandas y a presiones sociales que a necesidades reales de la poblaci&#243;n que la financia&#46; En este sentido&#44; la pol&#237;tica deber&#237;a evolucionar hacia la promoci&#243;n de una concepci&#243;n solidaria y deliberativa del concepto de justicia social m&#225;s que a la adopci&#243;n de conductas reactivas a fen&#243;menos medi&#225;ticos y judiciales&#44; o a las demandas de grupos de presi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el conjunto de cambios en el entorno sanitario y en las expectativas de la sociedad&#44; promovidos por las transiciones descritas&#44; determinar&#225;n una transici&#243;n &#233;tica&#46; Esta transici&#243;n estar&#225; caracterizada por la multiplicidad de valores que acompa&#241;an el ejercicio de la profesi&#243;n de m&#233;dico&#44; tanto en la relaci&#243;n de &#233;stos con las corporaciones sanitarias y sus dirigentes&#44; como con los pacientes y la sociedad&#46; De esta forma&#44; los cambios asociados a las transiciones descritas determinan un nuevo modelo de profesional de la medicina&#44; que deber&#237;a definirse mediante un contrato social espec&#237;fico entre profesi&#243;n m&#233;dica y sociedad&#46; Este nuevo modelo de profesional debe asumir diferentes roles con la finalidad de responder mejor al cambio social emergente &#40;tabla 2&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n3-13082033tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El contrato social en sanidad</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los valores asociados en la actualidad a las decisiones pol&#237;ticas plantean una reforma del Estado del bienestar que promueva una mayor equidad en la distribuci&#243;n de los recursos p&#250;blicos&#44; una mejora de la eficiencia en su gesti&#243;n y&#44; sobre todo&#44; un incremento de la participaci&#243;n de la ciudadan&#237;a en los procesos de toma de decisiones relativos a la distribuci&#243;n y gesti&#243;n de los mismos&#46; Esta reforma debe introducir el concepto de contrato social para definir la necesidad de transformar el modelo actual de Estado del bienestar hacia un modelo de sociedad del bienestar <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; El concepto de contrato social determina los principios que definen el conjunto de valores &#233;ticos b&#225;sicos de la sociedad&#46; Estos principios constituir&#237;an la expresi&#243;n de la voluntad moral de la colectividad y delimitar&#237;an los derechos y las obligaciones de la ciudadan&#237;a&#44; as&#237; como anticipar&#237;an los mecanismos de respuesta ante contextos y situaciones de cambio social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios del contrato social expresar&#237;an y ordenar&#237;an los valores de la ciudadan&#237;a respecto a la resoluci&#243;n de los problemas asociados a la determinaci&#243;n de prioridades en sanidad&#46; Un contrato social para la sanidad deber&#237;a tener en cuenta los principios de solidaridad intrageneracional e intergeneracional&#44; subsidiariedad p&#250;blica y privada&#44; igualdad y responsabilidad colectiva e individual profesional y del ciudadano &#40;tabla 3&#41; <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; El contrato social surge de la negociaci&#243;n de los conflictos morales latentes derivados de los diferentes valores de los grupos sociales que compiten por los recursos existentes&#44; sin necesidad que ello suponga menoscabar la cohesi&#243;n social&#46; El modelo de contrato social constituye un buen punto de partida para redefinir las relaciones entre medicina y sociedad en el contexto actual de cambio social y&#44; as&#237;&#44; poder confrontar la tensi&#243;n existente entre equidad&#44; buena calidad asistencial&#44; exceso de posibilidades asistenciales y recursos disponibles finitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n3-13082033tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la profesi&#243;n m&#233;dica</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El cambio social antes descrito est&#225; produciendo modificaciones importantes en el ejercicio de la profesi&#243;n de m&#233;dico&#46; En este contexto&#44; la reivindicaci&#243;n del profesionalismo aparece como eje central del contrato social entre medicina y sociedad <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El profesionalismo est&#225; llamado a reemplazar al modelo m&#225;s tradicional de contrato social basado en el juramento hipocr&#225;tico&#46; Este &#250;ltimo modelo constituye un tipo de contrato de car&#225;cter impl&#237;cito&#44; que determina el ejercicio aut&#243;nomo de la medicina como una actividad altruista y de servicio social en torno a los principios de beneficencia y de no maleficencia&#46; Tal y como describe Smith&#44; el contrato social implicaba que la sociedad otorgaba a la profesi&#243;n m&#233;dica un estatus y un reconocimiento especial que la distingu&#237;a de otras profesiones&#44; lo que deber&#237;a incluir un salario m&#225;s elevado y el poder de autorregularse <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como compensaci&#243;n a estos privilegios otorgados por la sociedad&#44; la profesi&#243;n m&#233;dica garantiza que se ofrecer&#225;n por parte de m&#233;dicos competentes los mejores cuidados a los pacientes&#44; con respeto a los valores de dignidad humana y de preservaci&#243;n de la salud y de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo hipocr&#225;tico o tradicional de contrato social resulta insuficiente para responder a los retos sociales presentes y futuros de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; Esta situaci&#243;n plantea la necesidad de trabajar en la adopci&#243;n de un nuevo c&#243;digo de valores que fundamente el profesionalismo y que&#44; por lo tanto&#44; permita responder con flexibilidad a las nuevas expectativas de la sociedad&#46; Los elementos claves del profesionalismo&#44; tal y como han sido descritos por Cruess et al&#44; aparecen citados en la tabla 4 <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este modelo de profesionalismo supone la acreditaci&#243;n de la competencia profesional&#44; la capacidad de autorregulaci&#243;n&#44; la definici&#243;n expl&#237;cita de los est&#225;ndares de calidad de la atenci&#243;n sanitaria&#44; la vocaci&#243;n de servicio altruista y la transparencia en la toma de decisiones profesionales y en la medida de los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n3-13082033tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dentro del modelo de contrato social el ejercicio de la medicina implica el ejercicio de la funci&#243;n de &#34;agencia moral&#34;&#44; al fundamentar las decisiones que afectan a pacientes individuales en juicios de valor que&#44; a su vez&#44; pueden tener m&#250;ltiples implicaciones &#233;ticas&#46; As&#237;&#44; el proceso de decisiones se puede enfrentar al dilema de tener que decidir entre atender aquellos valores propios del sistema &#173;equidad&#44; eficiencia y protecci&#243;n de la salud p&#250;blica&#173; frente a los que protegen al paciente individual &#173;autonom&#237;a&#44; confidencialidad y libertad de elecci&#243;n&#173;&#46; Entre estos &#250;ltimos&#44; tambi&#233;n destacan los relativos a los principios de beneficencia y de no maleficencia <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El nuevo modelo de contrato social deber&#237;a establecer criterios que permitieran solucionar los conflictos que surgen de la tensi&#243;n existente entre dar primac&#237;a a lo colectivo frente a lo individual&#46; Las decisiones relativas a la prescripci&#243;n de tratamientos a pacientes individuales &#173;trasplantes de &#243;rganos o hemodi&#225;lisis&#173; m&#225;s all&#225; de determinadas edades&#44; en las que se han considerado por consenso contraindicados para el conjunto de su grupo etario&#44; constituyen un ejemplo de conflicto moral entre el valor de efectividad individual y el valor de eficiencia a la que se puede tener que enfrentar un profesional de la medicina&#46; Tambi&#233;n lo ser&#237;a la prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco gen&#233;rico frente a uno de reciente aparici&#243;n para la disminuci&#243;n del nivel de colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de fomentar las asociaciones o partenariados basados en la negociaci&#243;n de valores entre los diferentes agentes sanitarios podr&#237;a contribuir a dilucidar los conflictos morales entre lo individual y lo social&#46; Se ha sugerido la idoneidad de este tipo de asociaciones para consensuar los criterios de evaluaci&#243;n que permitan determinar el valor a&#241;adido de una determinada decisi&#243;n sanitaria&#44; definida seg&#250;n la mejora de calidad asistencial proporcionada&#44; obviando la opci&#243;n m&#225;s reduccionista de situar la discusi&#243;n s&#243;lo en t&#233;rminos de reducci&#243;n de costes <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En otras palabras&#44; se trata de ser capaces de especificar el valor real de las decisiones sanitarias&#46; Posiblemente&#44; este tipo de partenariados tambi&#233;n deber&#237;an proponerse en la renegociaci&#243;n de los principios que conformar&#237;an el nuevo modelo de contrato social entre profesi&#243;n y sociedad&#46; Un ejemplo de reflexi&#243;n sobre lo que supone ser m&#233;dico en los tiempos actuales est&#225; siendo promovido por el Collegi Oficial de Metges de Barcelona &#40;www&#46;congresprofessio&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos conceptos a considerar en la renegociaci&#243;n de un nuevo modelo de contrato social fundamentado en el profesionalismo ser&#237;an&#58; deliberaci&#243;n y racionalidad&#46; El primer aspecto se refiere a la capacidad de deliberar con otros profesionales&#44; con los pacientes y con los diferentes agentes sociales en aquellas situaciones en las que no existe consenso entre las partes sobre cu&#225;l es la decisi&#243;n m&#225;s apropiada&#44; o bien existe un conflicto latente de valores&#46; El segundo aspecto se refiere a la necesidad de razonar las decisiones y acciones que se han adoptado&#46; Asociado a estos conceptos de deliberaci&#243;n y racionalidad est&#225; la denominada <span class="elsevierStyleItalic"> accountability for reasonableness</span> o &#34;justificaci&#243;n de la acci&#243;n responsable&#34; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Deliberaci&#243;n y racionalidad deber&#237;an constituir la base de la legitimaci&#243;n social del profesionalismo y sustentar el reconocimiento de la autoridad&#44; autonom&#237;a y capacidad de autorregulaci&#243;n de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su relaci&#243;n con otros agentes sociales&#44; incluidos los pacientes y otros compa&#241;eros de profesi&#243;n&#44; la profesi&#243;n m&#233;dica puede enfrentarse a desacuerdos morales como consecuencia de la discordancia de valores existente en la toma de decisiones dif&#237;ciles&#46; Como ya se ha expuesto antes&#44; un ejemplo de ese tipo de desacuerdos lo constituye tener que tomar decisiones que promueven el beneficio individual a expensas de menoscabar una concepci&#243;n m&#225;s utilitarista de la justicia social en la que prima el concepto de eficiencia sobre el de efectividad<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46; Es en estas situaciones de desacuerdo o conflicto moral donde se debe intentar alcanzar el consenso mediante la negociaci&#243;n o deliberaci&#243;n colectiva de los agentes en conflicto <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;14</span>&#46; Estrategias basadas en el reconocimiento expl&#237;cito de los valores individuales o de grupo y&#44; por lo tanto&#44; de los conflictos latentes existentes&#44; el respeto mutuo hacia los valores discordantes y la predisposici&#243;n a negociar&#44; constituyen la base de los procesos de deliberaci&#243;n comunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de un ejercicio m&#225;s racional de la medicina permite recuperar la capacidad de autorregulaci&#243;n&#44; lo que constituir&#237;a la denominada <span class="elsevierStyleItalic">accountable professional self-regulation</span> o &#34;autorregulaci&#243;n profesional basada en la capacidad de rendir cuentas&#34;&#46; Para llegar a esta situaci&#243;n se deber&#237;a haber definido de una forma m&#225;s expl&#237;cita el significado y contenido del concepto de competencia profesional&#44; es decir&#44; la capacitaci&#243;n cient&#237;fico-t&#233;cnica y humana necesaria para poder practicar con garant&#237;a de calidad el ejercicio de la profesi&#243;n&#46; En este sentido&#44; las organizaciones sanitarias precisar&#225;n&#44; para ser fieles a su misi&#243;n de responsabilidad social&#44; de profesionales con conocimiento&#44; comprometidos&#44; competentes&#44; motivados y capaces de adaptarse a las situaciones de cambio&#46; Obviamente&#44; para encontrar este tipo de profesionales las organizaciones deben crear sistemas de incentivos que favorezcan la cohesi&#243;n interna y el establecimiento de un modelo de relaciones basado en la confianza mutua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la medicina basada en los valores tambi&#233;n incluye&#44; aparte de los valores competenciales asociados al conocimiento cient&#237;fico y a las habilidades t&#233;cnicas&#44; los valores humanos&#46; As&#237;&#44; adem&#225;s del concepto de medicina basada en la evidencia cient&#237;fica se deber&#237;a promover el de medicina basada en la afectividad <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Ello supone la adopci&#243;n en la pr&#225;ctica profesional de objetivos relacionados con los hechos de cuidar y confortar&#44; adem&#225;s de los asociados al hecho de curar&#46; En la tabla 5 se resumen un conjunto de valores propios de ambas competencias en la pr&#225;ctica de la profesi&#243;n de m&#233;dico&#46; Este proceso de medicina basada en conocimiento cient&#237;fico&#44; valores y afectividad&#44; implica una transformaci&#243;n radical de los procesos de formaci&#243;n de pregrado y postgrado&#44; as&#237; como del proceso de formaci&#243;n de especialistas&#46; En este sentido&#44; es posible que para los m&#233;dicos actuales sea m&#225;s importante tener conocimientos en &#233;tica y en pol&#237;tica sanitaria que en biolog&#237;a celular y molecular o f&#237;sica m&#233;dica&#46; Los carbonos del ciclo de Krebs&#44; los detalles del esfenoides&#44; el teorema de Bermouille o los ant&#237;genos de las <span class="elsevierStyleItalic">Borrellia</span> no parecen ser los conocimientos m&#225;s relevantes y necesarios en una consulta m&#233;dica cotidiana&#46; Adem&#225;s&#44; el recurso &#34;tiempo de formaci&#243;n&#34; tambi&#233;n se tiene que gestionar con eficiencia y&#44; por lo tanto&#44; tambi&#233;n deber&#237;a estar sujeto a los procesos de deliberaci&#243;n democr&#225;tica y de determinaci&#243;n de prioridades&#46; En todo ello radica la capacidad de desarrollar un ejercicio de la medicina m&#225;s sensible a las necesidades de la sociedad que la financia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v3n3-13082033tab05.gif"></img></p><br></br><br></br>"
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Información del artículo
ISSN: 11372966
Idioma original: Español
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