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Qué sucedió entonces con la encefalopatía espongiforme bovina y la gripe aviar, visión desde una Comunidad Autónoma
What happened then with bovine spongiforme encephalopathy and bird flu, a view from a Regional Community?
Francisco Javier Falo Forniesa
a Director General de Salud Pública. Gobierno de Aragón.
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al menos la m&#237;a&#46; La detecci&#243;n de la nueva variante A&#47;H1N1 de virus influenza nos ha trasladado en solo unos pocos d&#237;as de fase 3 a fase 6&#44; seg&#250;n se prev&#233; en el plan de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; propuesto ante la pandemia de gripe&#46; Muchas de las l&#237;neas que se pensaron en aquel momento ha habido que ponerlas en pr&#225;ctica&#59; nunca hubi&#233;ramos imaginado mejor simulaci&#243;n&#46; Y una vez m&#225;s algunas de las estimaciones han fallado&#46; Pese a que algunas voces autorizadas ya hab&#237;an advertido de la imposibilidad de determinar cu&#225;l ser&#237;a el origen de la mutaci&#243;n del virus de la gripe&#44; esta se ha producido en un H1N1 y en un entorno geogr&#225;fico diferente al previsto inicialmente&#46; Ni siquiera en fase 6 tenemos muchas m&#225;s certezas sobre su virulencia y presentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los &#250;ltimos a&#241;os han estado marcados por sucesos que han ido salpicando la gesti&#243;n cotidiana de la salud p&#250;blica&#46; Algunos han tenido impacto local o nacional&#44; como por ejemplo los brotes comunitarios o institucionales de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46; Otros han tenido dimensi&#243;n internacional&#44; como la reciente contaminaci&#243;n de aceite de girasol de origen ucraniano&#44; la contaminaci&#243;n de piensos con dioxinas con incorporaci&#243;n de estas a la cadena alimentaria o la aparici&#243;n de los brotes de s&#237;ndrome respiratorio agudo severo &#40;SARS&#41;&#46; Los constantes movimientos de personas y bienes a trav&#233;s de todo el mundo&#44; un escenario cambiante cada vez a mayor velocidad y&#44; sobre todo&#44; una red de autopistas virtuales que cruzan el globo sin barreras ni restricciones&#44; contribuyen a que fen&#243;menos como los que comentamos adquieran una dimensi&#243;n que rebasa el enfoque t&#233;cnico o cient&#237;fico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay al menos dos elementos comunes de cierta trascendencia en todos estos acontecimientos&#46; El primero es su dimensi&#243;n social&#44; dimensi&#243;n que se adquiere en la medida en que los medios de comunicaci&#243;n dedican tiempo&#44; espacios e interpretaciones que no siempre tienden a la contenci&#243;n y la proporci&#243;n&#46; En nuestro mundo la intervenci&#243;n social no es posible si no se presenta este detonante de los <span class="elsevierStyleItalic">mass media</span>&#46; Y es entonces cuando se produce el importante salto cualitativo de la alerta a la alarma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo es la incorporaci&#243;n a la agenda pol&#237;tica&#44; seguramente empujada por el inter&#233;s medi&#225;tico&#46; Esta incorporaci&#243;n poco tiene que ver con la idea &#34;salud en todas las pol&#237;ticas&#34;&#44; sino m&#225;s bien con un reto de comunicaci&#243;n institucional y un concepto de responsabilidad no siempre bien entendida&#46; Tiene relaci&#243;n esta intervenci&#243;n con la credibilidad&#44; con el miedo&#44; con la culpa incluso&#44; y es entonces cuando los sentimientos pueden nublarnos la raz&#243;n y cuando la prudencia y la serenidad alcanzan el mayor valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resultado la respuesta puede ser muy variable&#46; Para empezar depende de qui&#233;n tenga que proporcionarla&#46; No es lo mismo responder desde un organismo internacional como puede ser la OMS&#44; la FAO o la Uni&#243;n Europea&#44; que hacerlo desde un gobierno de un pa&#237;s&#44; o desde una Comunidad Aut&#243;noma&#46; A veces estos niveles no se coordinan adecuadamente y adem&#225;s no se comprenden&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s se produce un efecto colateral que a&#250;n&#44; si cabe&#44; conduce con mayor fuerza al enfoque oscurantista&#59; los datos sanitarios son empleados con frecuencia como excusa para imponer barreras comerciales&#44; sociales o pol&#237;ticas&#46; En cada una de las crisis nos damos cuenta de que sus consecuencias rebasan el enfoque sanitario&#44; y todas terminan impactando de tal manera en el escenario econ&#243;mico y social que el origen&#44; al final&#44; se queda disminuido ante su impacto&#46; Y al final es este el resultado&#44; el que queda como referencia y medida de lo que se ha hecho bien o mal&#46; Vamos a repasar algunas de estas consecuencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La crisis de las &#34;vacas locas&#34;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El escenario en una Comunidad Aut&#243;noma </span></p><p class="elsevierStylePara">La encefalopat&#237;a espongiforme bovina &#40;EEB&#41; alcanza su m&#225;xima expresi&#243;n medi&#225;tica en nuestro pa&#237;s entre el a&#241;o 2000 y el 2001&#46; En el 2000 aparecen los dos primeros casos en animales en Espa&#241;a &#40;el primero se declara oficialmente en noviembre de este a&#241;o&#41; y es en el 2001 cuando se produce el mayor salto en la incidencia de la enfermedad al detectarse 81 casos nuevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el problema ya ven&#237;a de lejos&#46; Es en 1985 cuando se diagnostica el primer caso de EEB animal en Reino Unido y desde ese momento los acontecimientos se van desarrollando pausada e inexorablemente&#46; Los casos espor&#225;dicos dejan paso a una presentaci&#243;n explosiva a la que los investigadores ir&#225;n dando explicaci&#243;n poco a poco&#46; En aquel momento ni siquiera exist&#237;a consenso en el origen de la enfermedad&#46; Las teor&#237;as de Stanley Prusiner sobre la responsabilidad de una prote&#237;na como agente fueron abri&#233;ndose camino&#44; hasta demostrarse claramente que el pri&#243;n explicaba todas las inc&#243;gnitas hasta entonces planteadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros casos humanos se producen en 1994&#44; y en aquel momento la controversia es tal que la OMS llega a decir&#44; tan s&#243;lo dos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; en 1996&#44; que el temor a comer carne de vaca carece de base&#46; Cuando los primeros casos en animales llegan a Espa&#241;a ya se conoce con bastante aproximaci&#243;n cu&#225;l es la relaci&#243;n epidemiol&#243;gica entre consumo de carne y enfermedad&#44; y ya se hab&#237;a producido la eclosi&#243;n de casos humanos de la nueva variante de Creutzfeldt-Jakob &#40;C-J&#41;&#46; Hay que recordar que en diciembre de 2000 los casos animales detectados y declarados eran 184&#46;151&#44; de los cuales 181&#46;530 se ubicaban en Reino Unido&#44; y ya superaban el centenar los casos humanos diagnosticados&#46; Sin embargo&#44; la incertidumbre en los primeros a&#241;os y las tibias intervenciones ante la situaci&#243;n marcan a este proceso con un estigma de duda del que a&#250;n es dif&#237;cil sustraerse m&#225;s de 20 a&#241;os despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta finales de 2000 los medios de comunicaci&#243;n espa&#241;oles y aragoneses apenas hab&#237;an reflejado la situaci&#243;n&#44; sin duda porque el problema&#44; ya de una gran magnitud&#44; se ve&#237;a lejano&#46; A ello tambi&#233;n contribuyen las primeras declaraciones de los responsables pol&#237;ticos&#44; que niegan la situaci&#243;n o que la confunden&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de 2000 la Uni&#243;n Europea ya hab&#237;a publicado&#44; ni m&#225;s ni menos que 51 disposiciones normativas&#59; la primera de ellas es del a&#241;o 1989&#44;la decisi&#243;n 89&#47;469&#47;EEC de 28 de julio por la que se proponen las primeras restricciones al ganado vacuno procedente del Reino Unido&#46; Por ello&#44; cuando la crisis se desata en Espa&#241;a&#44; ya se hab&#237;a puesto en marcha un importante arsenal de medidas de vigilancia y control&#44; tanto en ganado vivo como en mataderos&#44; y se hab&#237;a controlado la incorporaci&#243;n de los subproductos de origen animal&#44; impidiendo que pudieran reintegrarse a la cadena alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la crisis salta en noviembre&#44; en Arag&#243;n adquiere una dimensi&#243;n peculiar&#46; Esta magnitud va ligada al gran peso que tiene la producci&#243;n ganadera en esta Comunidad Aut&#243;noma&#46; A finales de 2008 el n&#250;mero de cabezas de bovino de carne era de 267&#46;659&#44; lo que supone un 4&#44;5&#37; sobre el total nacional&#46; Arag&#243;n ocupa uno de los primeros puestos en producci&#243;n de carne de vacuno&#44; y en el momento de aparecer la crisis todav&#237;a m&#225;s&#46; De hecho&#44; en el a&#241;o 1999 hab&#237;a 292&#46;000 plazas de cebo para estos animales&#44; mientras que los datos del a&#241;o 2000 mostraban una bajada en casi 100&#46;000 plazas&#46; En aquellas fechas&#44; la lonja de Binefar&#44; Huesca&#44; de referencia en Espa&#241;a&#44; experimentaba bajadas de precios que en una semana llegaban a suponer 70 pesetas por kilo de carne y los sacrificios llegaron a caer un 70&#37;&#46; Sin llegar a aparecer todav&#237;a ning&#250;n caso en Arag&#243;n&#44; el primero se detecta en Alcolea de Cinca&#44; Huesca&#44; en febrero de 2002&#59; la poblaci&#243;n aragonesa empieza a compartir el miedo y las dudas que ya se produc&#237;an en Espa&#241;a y el resto de Europa&#46; Hay que recordar que en aquel mes de noviembre de 2000 el presidente del pa&#237;s vecino&#44; Francia&#44; hac&#237;a una declaraci&#243;n p&#250;blica pidiendo el endurecimiento de medidas&#44; y la carne de vacuno se lleg&#243; a retirar de todos los comedores escolares&#46; En aquel momento se puso de manifiesto que el miedo no tiene fronteras y&#44; que aunque no hubiera evidencias objetivas de riesgo&#44; exist&#237;a una inquietud creciente frente a la que la autoridad pol&#237;tica ten&#237;a poca credibilidad&#46; Curiosamente&#44; y eso es dif&#237;cil de explicar&#44; se generan dudas en la poblaci&#243;n justo cuando los niveles de garant&#237;a y control son m&#225;s exigentes que nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El miedo no s&#243;lo afecta al consumo&#46; La posible gesti&#243;n de las harinas resultantes de la transformaci&#243;n de los materiales especificados de riesgo &#40;MER&#41; en una cementera de la Comunidad Aut&#243;noma genera una situaci&#243;n de movilizaci&#243;n vecinal nunca vista en el municipio donde radica la empresa&#46; Al final se opt&#243; por el enterramiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces hasta finales de 2008 se han detectado 10 casos de EEB en Arag&#243;n en vacuno&#44; 731 en Espa&#241;a&#46; Los primeros fueron objeto de seguimiento period&#237;stico&#44; igual que lo fueron los primeros a nivel nacional&#46; Transcurrido el tiempo ya a nadie le importa y han dejado de ser objeto de preocupaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las consecuencias han sido definitivas y dif&#237;cilmente reversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente el impacto sobre el consumo y las producciones fue demoledor&#46; Tuvieron que transcurrir bastantes meses para la recuperaci&#243;n&#44; aunque desde entonces determinados sectores productivos tuvieron que adaptarse&#44; en algunos casos para mal y en otros para bien&#46; En esta &#250;ltima situaci&#243;n se pueden situar las industrias gestoras de subproductos&#44; que incrementan su actividad de manera muy significativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El control alimentario queda definitivamente afectado y es especialmente recordado el anexo XI del Real Decreto 3454&#47;2000&#44; de 22 de diciembre&#44; por el que se establece y regula el Programa Integral coordinado de vigilancia y control de las encefalopat&#237;as espongiformes transmisibles de los animales y que fue derogado hace muy pocas semanas&#46; Este decreto introduc&#237;a la necesidad de certificar por un veterinario la ausencia de s&#237;ntomas en un animal que se dirig&#237;a al matadero&#46; El sector nunca entendi&#243; el requisito&#44; pero ha necesitado m&#225;s de 8 a&#241;os para que se modificara&#46; Quiz&#225;s esto evidencia algo importante&#46; El sector productivo ganadero mira todos los problemas&#44; incluidos los de salud&#44; con el enfoque econ&#243;mico-productivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n de subproductos tambi&#233;n deja huella en un aspecto que posteriormente ha tenido que ser objeto de regulaci&#243;n propia&#46; Las aves&#44; especialmente las rapaces necr&#243;fagas que tienen amplias poblaciones en Arag&#243;n&#44; no pueden ya acceder a cad&#225;veres animales o a subproductos de mataderos&#46; Los comederos para estos animales sufren serias restricciones y empieza a producirse algo no habitual&#44; los ataques a animales vivos&#46; Por suerte esto se corrige con posterioridad contemplando excepciones bajo estrictos criterios de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En aquel momento&#44; como en la actualidad&#44; la situaci&#243;n se ve&#237;a como la puede ver un conductor en la carretera&#46; T&#250; conduces tu veh&#237;culo con las normas que te imponen&#44; pero poco puedes hacer o influir sobre tu entorno&#44; si acaso para ocasionar un incidente si las cosas no se hacen bien&#46; La intervenci&#243;n normativa y administrativa fue contundente y cambiante&#44; con legislaci&#243;n muy viva y siempre con un &#225;mbito comunitario o nacional&#46; Quiz&#225;s sea necesario recordar que transcurridos los a&#241;os no ha aparecido ning&#250;n caso humano de C-J nueva variante en Arag&#243;n&#44; habi&#233;ndonos dotado de un reforzado sistema de vigilancia que desde el a&#241;o 2000 confirma casos con autopsia &#40;desde 2000 se han realizado 12 que han concluido en la confirmaci&#243;n de otras EET&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La gripe aviar&#46; El escenario en Arag&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Como en el caso de las EEB&#44; cuando salta la alarma social y medi&#225;tica ante la posibilidad de una pandemia por un nuevo virus influenza&#44; en oto&#241;o de 2005&#44; ya se llevaba unos a&#241;os de vigilancia y atenci&#243;n a las posibles implicaciones desde las administraciones sanitarias&#46; Los t&#233;cnicos y responsables de salud sabemos que cada cierto tiempo los virus de gripe pasan por cambios lo suficientemente importantes como para presentarse de forma pand&#233;mica con mayor o menor virulencia&#46; El cambio es suficientemente trascendente para que las poblaciones carezcan de recuerdo inmunol&#243;gico frente a este nuevo agente&#46; Son conocidas la pandemias de &#34;gripe espa&#241;ola&#34; de 1918&#44; la &#34;asi&#225;tica&#34; de 1957 o la gripe de Hong Kong en 1968 o la &#34;gripe rusa&#34; de 1977&#46; Curiosamente todas van adquiriendo el nombre del territorio donde inicialmente su presencia es mayor&#44; aunque esta circunstancia queda lejos&#44; en ocasiones&#44; del lugar de origen de la mutaci&#243;n o del sitio donde su incidencia acumulada y letalidad es mayor a lo largo de la pandemia&#46; A los adjetivos geogr&#225;ficos&#44; c&#243;mo no&#44; tambi&#233;n se incorpora inicialmente la llamada &#34;gripe mejicana&#34; o &#34;porcina&#34;&#44; aunque en este &#250;ltimo caso la correcci&#243;n pol&#237;tica haya hecho un esfuerzo por modificar esta denominaci&#243;n&#46; Este temor hace que&#44; desde hace a&#241;os&#44; los responsables sanitarios hayamos estado atentos a posibles cambios en las cepas de virus&#44; a la aparici&#243;n de brotes respiratorios que se separan de lo habitual y todo ello apoyados en sistemas de informaci&#243;n a nivel mundial que permite enterarnos con muy poco tiempo de retraso de circunstancias que pudieran ser objeto de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello sabemos que desde 1997 el virus de la gripe H5N1 hab&#237;a tenido presencia en seres humanos&#46; No era en aquellos momentos la &#250;nica cepa &#34;diferente&#34; en circular&#46; Tambi&#233;n se hab&#237;an detectado casos de H9N2&#44; de H7N2&#44; de H7N3 o de H7N7&#44; que en 2003 ocasion&#243; 89 casos y un fallecido en los Pa&#237;ses Bajos y Alemania&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; cuando en 2005 se da un salto cualitativo en el n&#250;mero de casos por H5N1 y en la distribuci&#243;n de los mismos &#40;en aquel a&#241;o se detectaron 98 casos y 43 fallecidos en 5 pa&#237;ses&#41; a algunos gobiernos nacionales y de Comunidades Aut&#243;nomas ya nos coge con algunos de los deberes hechos&#46; Conocida la relaci&#243;n entre los casos anteriores y el manejo de aves dom&#233;sticas&#44; ya se hab&#237;an puesto desde las administraciones de agricultura sistemas de vigilancia y control para aves dom&#233;sticas&#44; los responsables de medio ambiente ya trabajaban en el control de las migratorias y las administraciones sanitarias hab&#237;an desarrollado o ten&#237;an en preparaci&#243;n planes de pandemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una vez m&#225;s los medios de comunicaci&#243;n ponen de actualidad el tema al destacar la situaci&#243;n en Asia y al plantear serias dudas sobre lo que podr&#237;a pasar en la siguiente temporada de gripe estacional si este virus se hace m&#225;s transmisible en este periodo&#46; Se pueden leer titulares en los medio locales como &#34;Arag&#243;n se prepara para combatir la gripe aviar con 55&#46;000 vacunas&#34; &#40;en realidad eran antivirales&#41; o &#34;gobierno aragon&#233;s y productores ven lejano un contagio aviar en Espa&#241;a&#34;&#46; Desde septiembre hasta diciembre son frecuentes las noticias en los medios de comunicaci&#243;n y normalmente apuntaban en dos direcciones&#46; Una de ellas&#44; al coincidir con la vacunaci&#243;n habitual de gripe estacional&#44; se dirig&#237;a a las dudas sobre el futuro y a la necesidad de vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n&#44; aunque la vacuna no sirviera para protegerse ante una posible pandemia por H5N1&#44; y la otra l&#237;nea pon&#237;a de manifiesto las incertidumbres sobre el consumo de productos del pollo&#46; Sin duda&#44; este segundo elemento gener&#243; mucha m&#225;s alarma a nivel local&#46; Los casos de gripe quedaban lejanos&#44; no eran muchos tampoco&#44; pero el consumo de derivados del pollo es habitual&#44; el comercio con los pa&#237;ses asi&#225;ticos no lo es menos&#44; el paso de aves migratorias por Arag&#243;n es conocido y los mensajes institucionales&#44; de nuevo confusos&#46; Como en el caso anterior se cruzan declaraciones a nivel internacional &#40;aqu&#237; el testigo lo recoge la OMS&#41;&#44; nacional &#40;Ministerios de Sanidad y Agricultura&#41; y auton&#243;mico &#40;Departamentos tambi&#233;n de Salud y Agricultura&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La avicultura en la Comunidad Aut&#243;noma de Arag&#243;n participa en el 4&#44;62&#37; de la Producci&#243;n Final Agraria &#40;PFA&#41; y el 8&#44;21&#37; de la Producci&#243;n Final Ganadera &#40;PFG&#41;&#44; siendo el sector de la avicultura de carne el m&#225;s importante&#44; con una producci&#243;n anual de 80&#46;000&#46;000 de aves&#46; Como en el caso del vacuno&#44; comentado anteriormente&#44; se trata de un sector productivo importante&#46; Las noticias r&#225;pidamente significaron una ca&#237;da en el consumo de carne de un 20&#37; de media&#44; algo superior al descenso experimentado en el resto del territorio nacional&#44; cifrado seg&#250;n estad&#237;sticas en el 15&#37;&#46; En Arag&#243;n ning&#250;n caso animal lleg&#243; a ser detectado&#44; ni en aquella &#233;poca ni con posterioridad&#44; ni en animales productivos ni en aves silvestres &#40;en Espa&#241;a solamente se detect&#243; un caso en un somormujo en un humedal del Pa&#237;s Vasco&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; en esta crisis el factor que adquiri&#243; mayor relevancia fue la presencia de la industria farmac&#233;utica&#46; La empresa Roche&#44; que comercializa el antiviral oseltamivir&#44; adquiri&#243; de repente un estatus comercial de monopolio en la venta de este producto&#44; que pasaba a constituir la &#250;nica herramienta terap&#233;utica de barrera ante una posible situaci&#243;n de pandemia&#46; Fue noticia destacada en esa &#233;poca el fuerte incremento que experimentaron los beneficios de la farmac&#233;utica Roche&#44; circunstancia que agrav&#243; la desconfianza social&#46; No es f&#225;cil aceptar por los ciudadanos que un operador econ&#243;mico pueda incrementar sus beneficios a costa de circunstancias sociales adversas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las Comunidades ten&#237;amos en aquel momento un papel reducido&#46; En Arag&#243;n&#44; como en el resto de Comunidades&#44; dise&#241;amos una estrategia ante la pandemia en documentos estructurados y adaptados a nuestra realidad&#44; y siempre con consensos en lo b&#225;sico con el resto de Comunidades&#46; Se constituy&#243; el comit&#233; ejecutivo del plan de pandemia de gripe con la participaci&#243;n de otros estamentos y administraciones&#46; Este comit&#233; constituye un aspecto interesante&#44; porque supone un primer referente de un grupo con directores generales de diferentes departamentos en los que se establece una prioridad en el &#225;rea de la salud&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pero ante las decisiones estrat&#233;gicas&#44; como la compra de antivirales&#44; decidimos asumir la coordinaci&#243;n territorial como herramienta de decisi&#243;n&#46; Fruto de esta estrategia Arag&#243;n acord&#243; una compra de oseltamivir para un 19&#37; de la poblaci&#243;n&#44; lo que supon&#237;a algo m&#225;s de 215&#46;000 tratamientos&#46; Tambi&#233;n producto del consenso se acord&#243; que no se iban a atender las presiones de la industria farmac&#233;utica&#44; que pretend&#237;a compromisos de compra para prototipos de vacuna prepand&#233;mica de gripe&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aquella temporada de gripe no fue especialmente incidente&#44; pero por la presi&#243;n medi&#225;tica planteada lo que s&#237; fue diferente fue la cobertura en la vacunaci&#243;n estacional&#46; En poblaciones mayores de 65 a&#241;os se super&#243; el 65&#37; de la poblaci&#243;n vacunada &#40;superior en 3 o 4 puntos a lo habitual&#41;&#44; tambi&#233;n se increment&#243; la cobertura en grupos de riesgo y en personal sanitario&#46; Como era esperable en la siguiente temporada&#44; 2006-2007&#44; las coberturas&#44; ya sin la presi&#243;n medi&#225;tica&#44; volvieron a sus valores habituales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque es verdad que se prepararon muchos documentos en aquella &#233;poca&#44; probablemente se hicieron previendo la posibilidad de la llegada de una pandemia bastante remota&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La coordinaci&#243;n&#44; que se ve&#237;a imprescindible a nivel nacional&#44; no tuvo&#44; sin embargo&#44; reflejo fuera de las fronteras espa&#241;olas&#46; Los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea y de las diferentes regiones de la OMS no llegaron a acuerdos m&#237;nimos&#46; Si bien es l&#243;gico que la variabilidad entre los diferentes pa&#237;ses de la OMS limite los acuerdos&#44; no parece que sea igualmente justificable la dispersi&#243;n en las decisiones entre pa&#237;ses europeos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La gripe aviar tuvo en 2005 un recorrido social y medi&#225;tico m&#225;s corto en el tiempo&#46; Una vez transcurrida la temporada de gripe estacional y el posible riesgo de la transmisi&#243;n derivada del movimiento de aves migratorias de paso en humedales&#44; la percepci&#243;n de peligro decay&#243; de manera considerable&#44; aunque desde los servicios de salud p&#250;blica el plan de pandemia nunca se ha abandonado desde entonces&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Siempre queda la impresi&#243;n de que las medidas planteadas en aquel momento estuvieron condicionadas por la presi&#243;n de agentes externos&#44; cuyos objetivos no eran precisamente coincidentes con los de la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmersos en la actualidad en una pandemia de gripe&#44; calificada como tal por la OMS&#44; es necesario recordar que en tan s&#243;lo dos meses los afectados y fallecidos superan en mucho a todos los notificados desde el 2003 hasta hoy por H5N1&#44; si bien sabemos que la virulencia de esta infecci&#243;n&#44; siendo leve o moderada&#44; se aleja bastante de la del H5N1 tal y como la conocemos hasta el momento&#46; Pero sin duda&#44; todo lo trabajado nos ha puesto a los pa&#237;ses desarrollados y a nuestra Comunidad Aut&#243;noma en una situaci&#243;n de respuesta extraordinaria&#46; Y hay otro hecho fundamental&#44; los procesos de acuerdo y consenso para las posibles compras de antivirales y vacunas en el Consejo Interterritorial supusieron una privilegiada experiencia que en estas semanas sirve de referencia ante la necesidad de comprar nuevas vacunas para enfrentarnos a la nueva A&#47;H1N1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elementos para la reflexi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lo com&#250;n y lo que separa los dos acontecimientos </span></p><p class="elsevierStylePara">Las dos crisis que estamos comentando se producen en los primeros a&#241;os del siglo XXI &#40;hasta los recientes eventos de la aparici&#243;n de la nueva variante AH1N1&#41;&#59; son los acontecimientos que m&#225;s impacto social y medi&#225;tico y que m&#225;s cambios impulsan en algunos aspectos en las administraciones de salud p&#250;blica y&#44; desde luego&#44; en las de seguridad alimentaria&#46; Como ocurre en otras muchas ocasiones esta valoraci&#243;n no necesariamente se corresponde con una evaluaci&#243;n contrastada referida a sus efectos en morbimortalidad&#46; Todos podemos pensar en muchos procesos cuyo impacto directo en la poblaci&#243;n y en el &#225;mbito de lo social&#44; por sus repercusiones&#44; es mucho mayor&#44; como la malaria&#44; la tuberculosis y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; o procesos no transmisibles como obesidad&#44; malnutrici&#243;n&#44; diabetes&#44; enfermedades coronarias o los accidentes de tr&#225;fico&#44; que cada d&#237;a hacen enfermar o morir a mucha m&#225;s gente&#46; La diferencia puede radicar en el miedo a lo que no se conoce&#44; a la presencia y los enfoques de los medios de comunicaci&#243;n o a las respuestas de las autoridades que&#44; en la comunicaci&#243;n de riesgos&#44; no saben transmitir ese concepto de lo relativo y de la oportunidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los dos asuntos se dan algunos elementos comunes&#59; ambos se desatan medi&#225;ticamente cuando su evoluci&#243;n y conocimiento lleva ya un recorrido&#44; aunque en el caso de la gripe aviar este recorrido es menor&#46; Los dos temas adquieren relevancia con la proximidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos tambi&#233;n impactan en algo com&#250;n&#44; el riesgo alimentario&#46; Este tema resulta de enorme inter&#233;s para los ciudadanos&#44; y especialmente para los espa&#241;oles&#44; en los que todav&#237;a pesa el recuerdo&#44; si no f&#237;sico s&#237; cultural&#44; de la crisis por el aceite de colza&#46; De hecho&#44; tanto la crisis de la EEB como el virus H5N1 vienen lastrados por sus denominaciones &#34;vacas locas&#34; y &#34;gripe aviar&#34;&#46; Se le da m&#225;s peso al origen de la especie que al riesgo real o a su transmisi&#243;n&#46; Por si hubiera dudas las consecuencias son claras&#44; la disminuci&#243;n en los consumos de carne&#46; La cultura que se est&#225; instaurando en los &#250;ltimos a&#241;os es que el consumidor va cambiando sus opciones seg&#250;n las crisis que se desatan o los precios que se imponen&#44; pero transcurrido un tiempo o las acciones de productores y administraciones llegan a convencer&#44; o una vez m&#225;s se pone de manifiesto que lo que cuenta ante determinadas elecciones es lo inmediato&#46; Ese es uno de los factores que inducen que los consumos de carnes oscilen entre unas especies y otras&#44; disput&#225;ndose en concurrencia la cuota de mercado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay otro elemento que tambi&#233;n caracteriza a estos procesos&#44; que es la contundencia en las respuestas&#46; Esta sin duda es efectiva&#44; pero conlleva consecuencias que en el futuro habr&#237;a que estudiar&#46; Por ejemplo&#44; se generalizan los sacrificios de ganado bovino y de aves&#44; respectivamente&#44; en aquellas zonas y explotaciones en que se detectan casos&#46; Sin embargo&#44; estas repuestas conllevan enormes gastos en gesti&#243;n de residuos y suponen sustanciales costes a&#241;adidos a la ya muy intensiva producci&#243;n agr&#237;cola&#46; No cabe ninguna duda de que estos procesos abren una profunda brecha en la sostenibilidad de los modelos ganaderos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier crisis global&#44; que afecta a m&#225;s de un continente&#44; los organismos internacionales desempe&#241;an papeles relevantes&#46; En el caso de EEB es la Comisi&#243;n Europea la que asume el liderazgo&#44; y a partir de ese momento ejerce contundentes cambios normativos y organizativos&#46; En la gripe aviar la OMS asume este papel&#46; En este caso las competencias est&#225;n m&#225;s difuminadas y sus mensajes son m&#225;s ambiguos&#46; De lo que no cabe ninguna duda es del papel que estas figuras adquieren en el plano de la comunicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A partir de la detecci&#243;n de la EEB se produce un cambio trascendente en las pol&#237;ticas y normas de seguridad alimentaria &#40;tabla 1&#41;&#46; El libro blanco propuesto por las autoridades europeas como respuesta a esta crisis&#44; es un punto de inflexi&#243;n en este &#225;mbito&#46; Se empieza a hablar de responsabilidad de los operadores&#44; de trazabilidad&#44; de modelos de control basados en la auditor&#237;a&#44; de sistemas de alerta nacional e internacional y de un largo etc&#233;tera que va desarroll&#225;ndose desde entonces&#46; De hecho&#44; los aspectos relacionados con el control de productos de aves en la posterior gripe H5N1 se hacen m&#225;s abordables a causa de todas estas modificaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v07n03-13141990fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Cambios relevantes inducidos por la crisis de la encefalopat&#237;a espongiforme bovina&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la gripe&#44; como ya hemos comentado&#44; hay un elemento de presi&#243;n peculiar que es el de la industria farmac&#233;utica&#44; que ejerce un claro papel que en el caso de la EEB no pudo desempe&#241;ar&#44; si acaso solamente en la puesta a punto de los test de detecci&#243;n&#46; En este escenario de relaci&#243;n la Administraci&#243;n se desenvuelve con dificultad&#46; Se hace llegar el mensaje de que hay posibilidades reales de desabastecimiento y de que las decisiones deben tomarse r&#225;pidamente&#46; Este juego&#44; en este caso&#44; funcion&#243; amparado por varios factores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El primero fue la presi&#243;n social&#59; se vendi&#243; la idea de que los antivirales son el &#250;nico recurso con el que se cuenta para abordar la pandemia&#46; Esta presi&#243;n se traslada con rapidez al &#225;mbito pol&#237;tico&#44; que se ve urgido a decidir&#46; Los costes son altos&#44; pero adem&#225;s la evidencia supone un escaso soporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se sabe si un posible virus pand&#233;mico ser&#225; sensible o resistente a oseltamivir&#44; ni siquiera si hay mucha evidencia sobre el beneficio que aporta este principio activo ante casos y contactos&#44; esto es&#44; en su uso como tratamiento o quimioprofilaxis&#46; Aun as&#237;&#44; la decisi&#243;n se toma&#46; Se valora que es pol&#237;ticamente y socialmente arriesgado llegar a una posible pandemia sin stock de este producto&#46; La segunda decisi&#243;n es cu&#225;nto comprar&#44; y de nuevo aqu&#237; la evidencia es escasa&#44; y ante la dispersi&#243;n de posturas entre los posibles pa&#237;ses compradores al final la adquisici&#243;n se pacta entre Comunidades Aut&#243;nomas con la referencia de las poblaciones con las que habitualmente se trabaja en la gripe estacional&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Industria de alimentaci&#243;n y ganader&#237;a&#44; en un caso&#44; e industria farmac&#233;utica&#44; en otro&#44; se convierten en fuertes agentes de presi&#243;n ante las estrategias de cambio tras la crisis&#46; La respuesta de las autoridades no es la misma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">De la crisis a la oportunidad&#46; Qu&#233; podemos aprender en salud p&#250;blica </span></p><p class="elsevierStylePara">Es temprano para valorar actuaciones llevadas a cabo como respuesta ante el virus H1N1 en las &#250;ltimas semanas&#46; Sin embargo&#44; esta circunstancia s&#237; que nos ayuda a valorar de manera diferente todo aquello que se elabor&#243; desde 2003 como preparaci&#243;n ante una posible pandemia &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="261v07n03-13141990fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Cambios relevantes inducidos por la crisis de la gripe aviar&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El juego te&#243;rico de elaboraci&#243;n de documentos y protocolos ha facilitado enormemente la coordinaci&#243;n y la intervenci&#243;n&#46; Sencillamente una buena parte de lo hecho ya estaba escrito&#46; Los responsables sanitarios&#44; que ya ejerc&#237;amos como tal en aquellas fechas&#44; pens&#225;bamos que adem&#225;s del valor que tiene un documento para la finalidad estricta de controlar una pandemia hab&#237;a otras consecuencias indirectas de gran inter&#233;s&#44; fundamentalmente concienciar del papel del sistema de salud en sucesos comunitarios de trascendencia&#44; y la consecuencia es que puede ser necesario invertir no s&#243;lo en aquello que tiene trascendencia cl&#237;nica&#44; sino tambi&#233;n en lo que puede tener trascendencia comunitaria&#46; Por ejemplo&#44; la inversi&#243;n en las pruebas de laboratorio para la detecci&#243;n de gripe&#44; o en la acomodaci&#243;n de espacios de aislamiento respira torio para poder atender posibles de mandas de la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No son muchos los momentos en los que la salud p&#250;blica se reconoce preeminente sobre el resto del sistema de salud&#44; pero en estas crisis est&#225; claro que desempe&#241;a este papel&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El proceso en la gesti&#243;n de la crisis por H5N1 tambi&#233;n incorpora un valor fundamental&#44; que es el aprendizaje en la coordinaci&#243;n&#46; Al igual que en la gesti&#243;n de las EEB las Comunidades Aut&#243;nomas entendemos que es en estos momentos en los que la coordinaci&#243;n adquiere un mayor va lor&#46; Se incrementan las reuniones y los documentos de consenso&#44; porque as&#237; debe ser&#44; e incluso se huye de pol&#237;ticas de comunicaci&#243;n propias&#44; que por otra parte carecen de sentido&#46; Esta respuesta institucional adquiere todav&#237;a mayor valor en la medida en que fuera de las fronteras desaparece&#46; El valor fuerza de la cohesi&#243;n territorial en las crisis se convierte en debilidad en la descoordinaci&#243;n en los organismos internacionales sanitarios&#44; o en las pol&#237;ticas coordinadas en materia de salud en la Uni&#243;n Europea&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pero si hay un &#225;mbito que cambia radicalmente es el de la seguridad alimentaria&#46; La crisis de la EEB se desata con la sensaci&#243;n de que es el conflicto de intereses lo que retrasa de manera clara el abordaje de la situaci&#243;n en el Reino Unido y la Uni&#243;n Europea&#46; Como conclusi&#243;n&#44; la seguridad alimentaria pasa a gestionarse desde organismos propios&#44; singulares e identificados y alejados del &#225;mbito de producci&#243;n en las decisiones&#46; Este proceso&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n tiene un efecto colateral&#44; que desde mi punto de vista no es tan positivo&#46; La seguridad alimentaria se desgaja en numerosos sitios de la salud p&#250;blica&#46; Las agencias aparecen como entes independientes&#46; Impera la idea &#34;de la granja a la mesa&#34; frente a la de la alimentaci&#243;n como h&#225;bito y determinante de salud&#46; Seguramente esta tendencia revertir&#225; en alg&#250;n momento&#44; pero creo que establece debilidades al dificultar la coordinaci&#243;n&#46; Sin duda es necesario insistir que comer seguro en todas sus acepciones tiene que ver con vivir de manera m&#225;s saludable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las repercusiones en materia de comunicaci&#243;n tambi&#233;n son constatables&#46; Estas dos crisis cuestionaron claramente el papel de las administraciones en este terreno&#46; Los ciudadanos salieron de ellas con la quiebra&#44; en mayor o menor grado&#44; de la credibilidad de estas&#46; Como consecuencia hemos aprendido&#44; y si no hemos de hacerlo&#44; que no merece la pena ni ocultar&#44; ni encubrir&#44; que lo l&#243;gico es la pol&#237;tica de transparencia para lo bueno y para lo malo&#46; Pero tambi&#233;n hay que ponderar los mensajes&#46; No se trata de curarse en salud para no fallar&#44; ni de ponerse siempre en lo peor&#46; Esta estrategia puede llevarnos a actuaciones desproporcionadas y a que&#44; en definitiva&#44; la poblaci&#243;n no lo entienda bien&#46; Se corre el riesgo de trasladar la impresi&#243;n de que &#34;se matan moscas a ca&#241;onazos&#34;&#46; Es necesario para ello hablar con voz &#250;nica y sosegada y de contrarrestar con acierto los mensajes de &#34;supuestos expertos&#34; o de grupos de presi&#243;n que obedecen a otras necesidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Incluso en la respuesta en los momentos de crisis no sirve cualquier alternativa&#46; En el contexto de re cursos limitados quien decide debe ponderar las respuestas&#46; Tras a&#241;os transcurridos en los dos eventos comentados en esta reflexi&#243;n el n&#250;mero de afectados es muy limitado&#59; es decir&#44; cualquier decisi&#243;n tiene que enfocarse en t&#233;rminos relativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como relativo se puede entender que los recursos dedicados a oseltamivir podr&#237;an haberse ponderado mejor&#44; porque una sociedad como la nuestra cuenta con otras posibilidades de intervenci&#243;n&#44; como son las medidas sociales o simplemente la robustez del sistema sanitario&#44; tanto desde su enfoque asistencial como de salud p&#250;blica&#46; Ese dinero podr&#237;a haberse destinado a otros procesos con mayor impacto en salud&#46; Este dinero para muchas administraciones&#44; especialmente de las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; no se incorpora como extra&#44; sino que se sustrae de los propios presupuestos o de las posibilidades de crecimiento que las asignaciones de salud p&#250;blica pudieran tener&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y relativo tambi&#233;n es entender que cuando los pa&#237;ses desarrollados accedemos de manera competitiva a los recursos terap&#233;uticos escasos&#44; lo hacemos a costa de que otros territorios menos pudientes puedan tener acceso a esos mismos recursos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; no siempre se dan las mejores circunstancias para responder&#44; pero no cabe la menor duda de que hay algunos factores que condicionan la intervenci&#243;n&#44; como son la preparaci&#243;n&#44; la coordinaci&#243;n&#44; la transparencia&#44; la precauci&#243;n&#44; la proporci&#243;n y como empezaba este art&#237;culo la serenidad&#44; como dec&#237;a Blas de Otero&#44; una amiga que nunca hay que perder&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A RECOMENDADA</span></p><p class="elsevierStylePara">Brown P&#44; Will RG&#44; Bradley R&#44; Asher DM&#44; Detwiler L&#46; Bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt -Jakob disease&#58; background&#44; evolution and current concerns&#46; Emerg Infect Dis&#46; 2001&#59;7&#40;1&#41;&#58;6-16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comisi&#243;n de las Comunidades Europeas&#46; Libro blanco de seguridad alimentaria&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;ec&#46;europa&#46;eu&#47;dgs&#47;health&#95;consumer&#47;library&#47;pub&#47;pub06&#95;es&#46;pdf </p><p class="elsevierStylePara">Departamento de Salud y Consumo&#46; Gobierno de Arag&#243;n&#46; Plan de Preparaci&#243;n y respuesta ante una epidemia de gripe&#46; Versi&#243;n de junio de 2006&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;saludpublicaaragon&#46;es </p><p class="elsevierStylePara">Departamento de Salud y Consumo&#46; Gobierno de Arag&#243;n&#46; Datos de vigilancia epidemiol&#243;gica&#46; Disponible en&#58; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;saludpublicaaragon&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;saludpublicaaragon&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Department of health&#46; BSE Inquiry Report 1998&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46; bseinquiry&#46;gov&#46;uk&#47;</p><p class="elsevierStylePara">European Centre for Diseases Prevention and Control&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;ecdc&#46;europa&#46;eu&#47;</p><p class="elsevierStylePara">Manfred E&#46; Priones y encefalopat&#237;a espongiforme bovina&#46; Investigaci&#243;n y Ciencia&#46; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Gobierno de Espa&#241;a&#46; P&#225;gina oficial de la gripe aviar&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46; gripeaviar&#46;es&#47;esp&#47;index&#46;html</p><p class="elsevierStylePara">Instituto Aragon&#233;s de Estad&#237;stica&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;portal&#46;aragon&#46;es&#47; portal&#47;page&#47;portal&#47;IAEST&#47;IAEST&#95;00</p><p class="elsevierStylePara">Mart&#237;nez Solana Y&#46; La crisis de las &#34;vacas locas&#34; en Espa&#241;a&#58; la necesidad de una informaci&#243;n sanitaria responsable&#46; Estudios sobre el mensaje period&#237;stico&#46; 2004&#59;10&#58;139-58&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ministerio de Sanidad y Pol&#237;ticas Sociales&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;msc&#46;es&#47; ciudadanos&#47;enfLesiones&#47;enfTransmisibles&#47;gripeAviar&#47;home&#46;html</p><p class="elsevierStylePara">Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;csr&#47; disease&#47;avian&#95;influenza&#47;es&#47;index&#46;html</p><p class="elsevierStylePara">Salleras Ll&#44; Dom&#237;nguez A&#46; Encefalopat&#237;as espongiformes&#46; Med Clin&#46; 2002&#59;119 Supl 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uni&#243;n Europea&#46; Salud p&#250;blica&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;ec&#46;europa&#46;eu&#47;health&#47;ph&#95;threats&#47;com&#47;Influenza&#47;influenza&#95;en&#46;htm</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11372966
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 1 7
2024 Octubre 14 1 15
2024 Septiembre 49 11 60
2024 Agosto 18 13 31
2024 Julio 11 6 17
2024 Junio 19 4 23
2024 Mayo 14 2 16
2024 Abril 12 3 15
2024 Marzo 33 5 38
2024 Febrero 21 4 25
2024 Enero 25 2 27
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2020 Julio 40 11 51
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