Presentar el caso de un varón, jugador de tenis, con dolor en la muñeca asociado a neuropatía cubital en el canal de Guyon, sin historia de traumatismo conocido.
MétodoLa valoración incluyó datos clínicos, de imagen y de función nerviosa. El estudio neurofisiológico confirmó la neuropatía cubital, pero ni la radiología convencional ni la ecografía proporcionaron un diagnóstico etiológico, para lo que precisamos tomografía axial computarizada.
El paciente fue intervenido mediante abordaje volar, apertura del canal de Guyon y osteosíntesis con dos tornillos de 1.5mm de diámetro.
ResultadosLa recuperación clínica y la consolidación de la pseudoartrosis se alcanzaron a los cuatro meses del procedimiento.
ConclusionesEl dolor en el margen cubital de la mano, con tenosinovitis flexora de los tendones del cuarto y quinto dedos y/o manifestaciones de neuropatía cubital distal, cuando se produce en pacientes que practican deporte de empuñadura, obliga a realizar tomografía axial computerizada, y, si hay pseudoartrosis del gancho del hueso ganchoso, intentar su osteosíntesis.
To present the case of a male tennis player, with wrist pain and ulnar neuropathy in the Guyon's canal, without known trauma history.
MethodThe assessment included clinical data, imaging and nerve function study. The neurophysiological study confirmed ulnar neuropathy, but neither conventional radiology nor ultrasound provided an etiologic diagnosis, achieved only with the use of computed tomography scan.
The patient was operated via volar approach, Guyon's canal opening and osteosynthesis with two 1.5mm diameter screws.
ResultsThe clinical recovery and the consolidation of the pseudoarthrosis occurred at four months after the procedure.
ConclusionsPain in the ulnar border of the hand in association with flexor tenosynovitis of the fourth and fifth fingers and/or signs of distal ulnar neuropathy, in patients practicing sports that involves hand grip, forces to perform computed tomography scan, and if it shows a pseudoarthrosis of the hook of the hamate, osteosynthesis should be tried.
Apresentamos o caso de um jogador de ténis masculino, com dor no punho associada a neuropatia ulnar no canal do Guyon, sem histórico de trauma conhecido.
MétodoA avaliação incluiu dados clínicos, de imagem e função nervosa. O estudo neurofisiológico confirmou neuropatia ulnar mas nem a radiologia convencional ou ultrassonografia, proporcionaram um diagnóstico etiológico, obtido apenas com o uso de tomografia computadorizada.
O paciente foi operado por abordagem volar, abertura do canal Guyon e osteossíntese com dois rafusos de 1.5mm diâmetro.
ResultadosRecuperação clínica e consolidação da pseudoartrose foi alcançada em quatros após o procedimento.
ConclusõesA dor na margem ulnar da mão associada com tenossinovite dos flexores dos tendões dos quarto e quinto dedos e/ou manifestações de neuropatia ulnar distal, quando ocorre em pacientes que praticam esportes de empulhadura, é uma indicação para realizar tomografia computadorizada e se houver pseudoartrose, tentar a sua osteossíntese.
Las fracturas del carpo son poco frecuentes y, de ellas, las del ganchoso suponen solo el 2-4%.
El incremento de la participación en deportes en los que se emplean palos, bates, raquetas... se ha asociado con una mayor prevalencia1-3. Estas fracturas se dan con mayor frecuencia en el golf y suponen hasta un tercio de los casos4.
La apófisis unciforme del ganchoso proporciona inserción para ligamentos y músculos intrínsecos de la mano, además actúa como polea de reflexión para los tendones flexores profundos de los dedos 4.o y 5.o2. Los mecanismos de lesión pueden ser:
- -
Directos: impacto sobre la región hipotenar1,2,5,6.
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Indirectos: transmisión de fuerzas, fundamentalmente en hiperextensión7.
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Fracturas de estrés: por microtraumatismos repetidos en la eminencia hipotenar8.
El ganchoso recibe tres troncos arteriales: dos para el cuerpo y uno para el gancho, que no se anastomosa con ellos1. Aunque la vascularización es rica en el borde radial de la base de la apófisis unciforme, no es así en otras zonas, por lo que en el 30% de los casos, una fractura privará al gancho de aporte vascular2. Su proximidad con el nervio cubital explica que se asocie a manifestaciones neurológicas del mismo en el 25% de los casos2 y con menos frecuencia del nervio mediano1.
Como las partes blandas de la eminencia hipotenar dificultan su palpación5, Wright et al.9 propusieron la tracción del gancho de ganchoso (hook of the hamate pull test), que consiste en resistir la flexión de los dedos cuarto y quinto mientras se mantiene la muñeca en desviación cubital y que se considera positiva si reproduce el dolor.
El diagnóstico requiere confirmación con pruebas de imagen, y no son infrecuentes las dilaciones diagnósticas. La falta de evidencia en la literatura sobre el manejo de estas lesiones explica que haya distintas propuestas terapéuticas, de difícil comparación.
Caso clínicoVarón de 34 años que consultó por dolor con parestesias en el borde cubital de la mano y dedos cuarto y quinto derechos de dos semanas de evolución, después de un campeonato de tenis.
Presentaba edema difuso en cara volar de la zona cubital de la muñeca y mano, con Tinnel positivo sobre el pisiforme.
La radiología y la ecografía fueron normales. Tras infiltrarle un corticoide con anestésico local, fue inmovilizado con muñequera en posición neutra. El estudio neurofisiológico mostró una neuropatía compresiva del nervio cubital en el canal de Guyon. El paciente recibió tratamiento sintomático con crioterapia, ortesis, analgésicos complejo vitamínico B y fisioterapia.
En la Tomografía Axial Computerizada (TAC) de muñeca, solicitada por persistencia de dolor a los nueve meses, mostró una pseudoartrosis de la apófisis unciforme del ganchoso, con fragmento de gran tamaño. Fue intervenido mediante abordaje palmar, disección de paquete neurovascular cubital, cruentado del lecho de pseudoartrosis y osteosíntesis con dos tornillos de titanio de 1.5mm de diámetro Compact Hand (Synhes®) (fig. 1).
Correlación entre la cirugía y la radiología. Abordaje volar, exposición de la apófisis unciforme y osteosíntesis con dos tornillos de 1.5mm de diámetro (flecha negra), tras disección del paquete neurovascular cubital (flecha blanca). Control radiográfico con reducción anatómica de la apófisis unciforme y osteosíntesis con dos tornillos.
Mantuvo una férula antebraquial, incluyendo los dedos, durante tres semanas, al cabo de las cuales comenzó la fisioterapia.
A los cuatro meses de la cirugía, el paciente estaba libre de síntomas, salvo hipoestesia del cuarto dedo, con movilidad completa, fuerza recuperada y reincorporación a su actividad laboral (de fuerza) y deportiva.
La TAC a los dos meses, y la radiografía a los tres, mostraron una fusión parcial. Una nueva TAC a los cuatro meses demostró la unión completa.
DiscusiónLas fracturas de la apófisis unciforme del ganchoso son muy poco frecuentes. Como no siempre hay un antecedente traumático claro, y los síntomas pueden ser vagos, muchos pacientes continúan su actividad. El diagnóstico diferencial incluye lesiones de: las articulaciones radiocubital distal, piso-piramidal, complejo del fibrocartílago triangular, ligamento interóseo semiluno-piramidal, y flexor carpi ulnaris7. El diagnóstico requiere realizar pruebas de imagen.
La radiografía simple tiene un rendimiento pobre; para mejorarlo, asociaremos las proyecciones oblicua supinada o del túnel del carpo1,2,5,10. Como el dolor dificulta su realización en fase aguda, la efectividad es del 80% (sensibilidad=72.2%, especificidad=88.8%) y el retraso diagnóstico oscila entre 1.5 y 16 meses5,11.
La ecografía, aplicando el protocolo descrito por Celi et al.6, permite detectar lesiones no evidentes en la radiografía, aunque el rendimiento de esta prueba no está comunicado.
La gammagrafía mostrará un aumento de captación carpiano, pero su especificidad es baja y por tanto su utilidad limitada6,8.
La resonancia magnética (RM) puede detectar edema óseo, evaluar los tendones flexores y establecer la viabilidad del fragmento fracturado, pero está lastrada por los falsos negativos para la detección de la fractura2,6,8.
La tomografía9, y sobre todo la TAC comparativa (ambos carpos a la vez colocando las manos juntas en posición de plegaria)7, es considerada la prueba de elección con sensibilidad del 100%, especificidad del 98.4% y efectividad del 97.2%1,2,4,6–8.
Milch clasificó estas fracturas según la localización del trazo en el cuerpo o en el gancho12, entre las que podemos diferenciar tres subtipos13: Ia distales, Ib centrales y Ic proximales (suponen más del 75% encontrados en la literatura). En 2011 con TAC se describió la «fusión parcial sintomática», consistente en la fusión del margen cubital, pero no del radial desplazado por los tendones flexores2,14.
Las fuerzas intermitentes que transmiten las inserciones, sumadas al riesgo de interrupción del aporte vascular, justifican la alta frecuencia de pseudoartrosis, complicaciones neurovasculares y rotura de tendones flexores (entre el 15-17%)2,5.
En fracturas con menos de siete días de evolución, no desplazadas, sin conminución y de estrés diagnosticadas precozmente, está indicada la inmovilización enyesada 6-12 semanas, aunque ello no excluye la posibilidad de necesitar intervención posteriormente8.
Aunque Whalen et al.16 publicaron un 87.5% de consolidaciones con tratamiento ortopédico15, en otras series esto solo se logró en el 17% de los casos16.
En el resto de los casos, y en el deportista, la cirugía es el tratamiento de primera elección13, pero no hay consenso acerca de la técnica a realizar. Si bien la escisión del fragmento se considera el patrón oro pues los tiempos de inmovilización son menores2,3,7, su preservación puede aportar ventajas funcionales. Pero solo hay publicado un estudio biomecánico que demuestra una reducción de fuerza de empuñamiento de los tendones flexores tras la exéresis17, y en los trabajos clínicos publicados no se ha observado pérdida de fuerza14 ni evidencia de que la función sea mejor con la osteosíntesis que con la escisión.
No se ha demostrado que la resección subperióstica, propuesta clásicamente, reduzca el riesgo de daño de la rama motora del nervio cubital, y la tasa de complicaciones de la resección, autocomunicada por especialistas de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano, es del 3%, similar a la de la osteosíntesis abierta2.
La clasificación de Milch tiene relevancia terapéutica1. Xiong et al.18 proponen el manejo conservador de las lesiones del extremo de la apófisis unciforme, la reducción abierta y osteosíntesis en las lesiones de su base, así como el manejo quirúrgico precoz en las lesiones de la cintura, por su elevado índice de complicaciones. Scheufler et al.13 recomiendan la escisión en las fracturas distales y la osteosíntesis en las proximales. La fusión parcial sintomática debe considerarse como una pseudoartrosis y David et al.14 proponen su fijación14.
La vía volar que permite la visualización directa de las estructuras neurovasculares implica un riesgo de lesiones vasculonerviosas19. Para evitarlo, Scheufler et al.19 han descrito el abordaje mínimamente invasivo y la fijación dorsal con tornillos canulados a compresión de 3mm de diámetro, técnica que es aplicable en el 75% de los casos. Permite el movimiento inmediato, obtiene la consolidación en todos sus pacientes, que recuperan la funcionalidad y logran excelentes resultados en el DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand). La difusión de este enfoque debe generalizarse, para reducir la iatrogenia y mejorar los resultados.
En la tabla 1 mostramos el resumen de las técnicas de diagnóstico y tratamiento empleadas por distintos autores.
Resumen de técnicas de diagnóstico y tratamiento por autores
| Autor | N | Rx | Imagen | Material | Demoraa | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lozano et al.1 | 1 | – | TAC+ | Tornillo 1.5 | 0 | – |
| 1 | – | TAC+ | Tornillo 1.5 | 0 | – | |
| Milch12 | 1 | + | Yeso | |||
| Murray et al.5 | 1 | + | Tomografía | – | 6 meses | |
| 1 | – | Tomografía | – | 10 meses | ||
| 1 | – | Tomografía | Escisión | 6 meses | – | |
| Stark et al.20 | 20 | Carpal | Escisión 18/20 | 5.8 meses | 2% n. cub. | |
| Gill y Rendeiro10 | 1 | Carpal | Escisión | 6 meses | – | |
| Celi et al.6 | 1 | – | Ecografía | Escisión | 4 meses | – |
| Scheufler et al.4,16,19 | 8 | 50% | 7TAC+, 2RM+ | Escisión n=4/Orif. n=3 | Dir. 2 sem. | 100% cons. |
| 17 | – | TAC+ | Escisión n=10/Orif. n=5 | Indir. 1-4 años | ||
| 6 | Ap, oblicua, carpal | TAC+ | Canul. 3mm | 2-10 sem. | 100% cons. DASH | |
| David et al.14 | 8 | – | TAC+ | Escisión | 22 sem. | 12% n. cub. |
| Guha y Marynissen8 | 1 | – | RM+ | Yeso | 2 sem. | |
| Ardèvol y Henríquez3 | 1 | Carpal | TAC+ | Yeso/Escisión | 6 sem. | – |
Canul.: tornillo canulado; cons.: consolidación; DASH: Disability of the Arm, Shoulder and Hand; N: número de casos; n. cub.: presencia de neuropatía cubital; RM+: resonancia magnética positiva; Rx–: radiografía negativa; Orif.: reducción abierta y fijación interna; sem.: semana; TAC+: tomografía axial computarizada positiva; Ap: anteroposterior; Dir.: directa; Indir.: indirecta.
En nuestro caso, el gran tamaño del fragmento y la localización de la pseudoartrosis en la base nos decidieron a intentar la osteosíntesis, usando la vía volar para además explorar y liberar el nervio cubital. No hemos encontrado otros casos en los que se hayan empleado dos tornillos para el tratamiento de una pseudoartrosis sintomática de la apófisis unciforme del ganchoso, técnica que elegimos para favorecer la compresión interfragmentaria y minimizar el riesgo de rotación. Nuestro paciente recuperó la movilidad completamente, sin déficit de fuerza. La hipoestesia del cuarto dedo se mantuvo, no obstante el signo de Tinnel progresó desde la muñeca hasta la segunda falange en cuatro meses, momento en el que demostramos con TAC la consolidación completa.
Conclusiones- 1.
El dolor medial de la mano, en el deportista con empuñamiento, que asocie manifestaciones de neuropatía cubital distal requiere TAC.
- 2.
Las limitaciones diagnósticas determinan altas tasas de complicaciones.
- 3.
La cirugía tiene más indicaciones que el tratamiento conservador.
- 4.
Aunque no hay consenso, salvo en fragmentos pequeños, defendemos la osteosíntesis.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
