El neumoencéfalo severo es una enfermedad potencialmente mortal, infrecuente y escasamente referenciado en la literatura. Resulta interesante conocer su presentación clínica y manejo. Para el diagnóstico es importante tener la sospecha clínica y el estudio de imágenes por tomografía computarizada (TC). El tratamiento debe tener un enfoque multidisciplinario. La decisión de tratamiento conservador y quirúrgico va estar determinado por la gravedad del paciente y las características del defecto. Presentamos el caso de un varón de 63 años que tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, y siendo dado de alta hospitalaria, vuelve a urgencias con clínica florida tras evolución de un neumoencéfalo severo recidivante.
Severe pneumocephalus is an uncommon but potentially fatal disease, and rarely reported in the literature. It is of interest to know its clinical presentation and management. Clinical suspicion and an imaging study with computed tomography is required for its diagnosis. A multidisciplinary approach should be used for its treatment. The decision between conservative and surgical treatment will be determined by the severity of the patient and defect characteristics. A case report is presented of a 63 year-old man after mild traumatic brain injury (TBI), who, after discharged from hospital, returned to the emergency department with severe recurrent pneumocephalus.
El neumoencéfalo o acúmulo de aire intracraneal suele ser debido a causas traumáticas y/o posquirúrgicas, principalmente tras cirugía supratentorial. No obstante, en ausencia de maniobras diagnósticas y/o terapéuticas presenta siempre significado patológico1.
Fue descrito por primera vez por Chiari en 1884, después de realizar un estudio post mortem en pacientes con historia de etmoiditis2. Dicho acúmulo de aire puede ocurrir en varios compartimientos de la cavidad craneal: subdural, subaracnoideo, intraventricular, extradural e intracerebral. Usualmente carecen de significación clínica ya que pequeñas cantidades de aire pueden ser absorbidas en el espacio subaracnoideo, pero en determinadas circunstancias se puede formar una extensa bolsa de aire con consecuencias graves; conocido como neumoencéfalo a tensión (NT).
El NT, y más concretamente el recidivante a tensión, es una complicación médica grave e infrecuente, que puede causar un déficit neurológico severo con una elevada mortalidad debido al efecto de masa sobre el cerebro3.
Inicialmente se caracteriza por cefalea, intranquilidad, confusión, desorientación, hipo, pudiéndose constatar hemiparesias, anisocorias o signos meníngeos y deterioro neurológico progresivo que aparece en las horas siguientes al traumatismo o a la intervención realizada, constituyendo un cuadro sumamente grave y de manejo emergente.
El tratamiento del neumoencéfalo puede ser conservador o quirúrgico, tomando importancia este último cuando existen signos de compresión intracraneana con disfunción neurológica produciendo el cuadro de neumoencéfalo a tensión. En este artículo presentamos el caso de un paciente con neumoencéfalo severo recidivante postraumático junto con una revisión de la literatura.
Caso clínicoPresentamos el caso de un varón de 63 años que como únicos antecedentes médicos presenta hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus tipo II y que sufre un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve con fractura frontobasal bilateral, hundimiento parcial frontal derecho, leve neumoencéfalo frontal y fracturas de huesos propios faciales que precisaron intervención quirúrgica para su reconstrucción.
De este episodio el paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta hospitalaria tras una semana del ingreso. Pasado un mes, acudió al servicio de urgencias con focalidad neurológica destacando paresia completa del miembro inferior izquierdo y abolición de la fuerza y reflejos ipsilaterales, conservando la sensibilidad vibratoria, discriminativa y dolorosa. El resto de la exploración neurológica estaba dentro de la normalidad.
Tras realización de la tomografía computarizada (TC) craneal urgente (fig. 1) se llevó a cabo reapertura de la craneotomía previa y taponamiento con fascia lata autóloga sin complicaciones.
El signo radiológico que ayuda a diagnosticar un neumoencéfalo a tensión es el signo del Monte Fuji4, o ensanchamiento del espacio interhemisférico entre los lóbulos frontales. Además, en la imagen se observa desviación de línea media, edema cerebral con compresión del ventrículo lateral derecho y fístula de LCR.
La intervención se realizó sin incidencias y posteriormente se trasladó al paciente a la UCI-A para vigilancia intensiva y control posquirúrgico. El paciente evolucionó favorablemente con ausencia de complicaciones tanto clínicas como radiológicas, siendo dado de alta a planta de hospitalización a los 12 días del ingreso.
DiscusiónLas causas de neumoencéfalo son numerosas, entre las que podemos destacar las traumáticas, las posquirúrgicas y las tumorales4–6.
El aire intracraneal es un hallazgo radiológico común en pacientes a los que se les realiza tratamiento neuroquirúrgico7,8, y carece normalmente de significación clínica relevante, aunque bajo determinadas circunstancias se puede formar una extensa bolsa de aire, y producir un estado de tensión con consecuencias clínicas en la mayoría de casos fatales, denominado neumoencéfalo a tensión.
En cuanto al mecanismo de producción del neumoencéfalo a tensión posquirúrgico son varios los factores predisponentes. Se supone que tras la craniectomía y evacuación de una colección hemática, el aire atmosférico penetraría en el interior de la cavidad craneal y ocuparía el espacio subdural, atraído por una fuerza de succión (presión negativa) del cerebro. Este encontraría gran dificultad para reexpandirse totalmente, y además se constituiría un mecanismo valvular producido entre otros por el mismo sistema de drenaje, que permitiría solo el paso de aire en un solo sentido hacia el interior de la cavidad craneal6,7.
Otros factores que pueden influir en la patogenia del neumoencéfalo a tensión posquirúrgico son la posición del paciente durante el acto quirúrgico, la colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo y la hiperventilación. La causa más frecuente de neumoencéfalo en la literatura médica como ya se ha mencionado es la traumática, y se calcula que en el 2% de los traumatismos craneales se llega a objetivar aire intracraneal mediante una exploración radiológica convencional9,10.
Las principales manifestaciones clínicas presentes en los pacientes son derivadas del aumento de la presión intracraneal, destacando la cefalea, el delirio, la agitación psicomotora, el estupor llegando incluso al coma, hemiparesia y afasia.
La localización más frecuente del neumoencéfalo traumático se describe en el espacio subdural11 y ocurre precozmente dentro de las 24h posteriores al traumatismo12.
ConclusionesComo puntos importantes de este caso podemos señalar que el neumoencéfalo debería considerarse dentro del diagnóstico diferencial ante un déficit neurológico focal agudo, especialmente tras un TCE13,14.
Además, ante la sospecha clínica del mismo, debe realizarse una TC craneal urgente, la cual continúa siendo la técnica gold standard.
El NT recidivante es muy infrecuente. Se considera una grave complicación con importantes repercusiones clínicas que varían desde déficit neurológico focal o generalizado, hasta embolismo aéreo venoso, inestabilidad hemodinámica e incluso parada cardiorrespiratoria (PCR). Su tratamiento es siempre quirúrgico, recomendándose además profilaxis antibiótica en aquellos casos asociados a TCE con pérdida de masa encefálica, fístulas persistentes de LCR o hematomas múltiples del scalp15.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores firmantes con este documento declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores firmantes con este documento declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores firmantes con este documento declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.