El objetivo del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides con invasión traqueal es resecar satisfactoriamente la enfermedad conservando las funciones.
Caso clínicoMujer de 27 años, con masa tiroidea con compromiso traqueal evidenciado por tomografía computarizada. Se efectuó tiroidectomía total, linfadenectomía central y selectiva ii-v bilateral, resección segmentaria y anastomosis traqueal. En el postoperatorio presentó dehiscencia de la anastomosis, requiriendo traqueostomía. Posteriormente, se efectuó traqueoplastia con evolución favorable.
DiscusiónLa resección traqueal segmentaria es de elección en casos de compromiso local sin enfermedad a distancia. La traqueoplastia permite obtener un resultado funcional satisfactorio en estos casos en centros de alto volumen.
The aim of surgery in well-differentiated thyroid cancer with tracheal invasion is to remove all the tumour while preserving functional structures.
Clinical caseA 27 year old female presented with a thyroid mass with tracheal invasion on the computed tomography. She underwent total thyroidectomy, bilateral central compartment and selective ii-v neck dissection, and tracheal resection with end-to-end anastomosis. She subsequently had anastomotic dehiscence, which required a tracheostomy. Tracheoplasty was later performed with good functional results.
DiscussionSegmentary tracheal resection is the procedure of choice in differentiated thyroid cancer with local invasion and with no distant disease. Tracheoplasty, performed in high-volume centres, leads to a satisfying functional outcome.
La incidencia de invasión extratiroidea en CDT oscila entre el 3 y el 16%1. Se considera que la extensión extratiroidea es una variable de mal pronóstico, junto con la edad del paciente, las metástasis a distancia, el tamaño del tumor primario y la resección quirúrgica incompleta, según las guías de la American Thyroid Association (ATA) y el Consenso Intersocietario Argentino 2014 sobre CDT2,3.
La tráquea es el tercer sitio más frecuentemente comprometido por los carcinomas de tiroides localmente invasivos, luego de los músculos pretiroideos y el nervio laríngeo recurrente1,3-6. El objetivo de la cirugía es resecar satisfactoriamente el tumor conservando las funciones. La resección completa de la enfermedad se relaciona con mayor sobrevida y por ello la correcta valoración de la extensión local es imprescindible para planificar una cirugía adecuada6-8.
La resección circunferencial de la tráquea y la anastomosis primaria se recomiendan ante el compromiso del espesor de toda la pared. Este procedimiento tiene una morbilidad elevada, incluyendo infección cervical y/o mediastinal, hematoma, aspiración, disfagia y fístula traqueal, entre otras7,9. La dehiscencia anastomótica es una complicación severa que puede llevar a consecuencias catastróficas5,10.
Caso clínicoPaciente de sexo femenino de 27 años, que consultó en 2010 por masa tiroidea de 2 años de evolución, explorada quirúrgicamente en otro centro y declarada irresecable. El informe de la biopsia efectuada informó de tejido muscular infiltrado por carcinoma papilar de tiroides.
En el examen físico presentaba tumoración cervical anterior duro-pétrea, fija a planos profundos y adenomegalias bilaterales. Se efectuó una TC que evidenció extensa lesión ocupante tiroidea con compromiso de grasa mediastinal y desplazamiento posterior de la luz traqueal, y adenopatías bilaterales, sin evidencia de lesiones pulmonares (fig. 1). La fibrolaringoscopia informó de cuerdas vocales móviles, observándose lesión endoluminal sobreelevada, mamelonada en cara anterior de tráquea cervical.
Se realizó una tiroidectomía total, con resección en bloque de músculos pretiroideos, linfadenectomía central bilateral (conservando ambos nervios laríngeos inferiores), linfadenectomía selectiva ii-vbilateral y resección de tráquea cervical en una longitud de 7 anillos (3,5cm) con anastomosis término-terminal primaria. La paciente evolucionó en forma tórpida, con dehiscencia de la anastomosis traqueal, situación que requirió traqueostomía.
La anatomía patológica informó carcinoma papilar clásico de 9×6cm, con embolias vasculolinfáticas e infiltración perineural. Se evidenció infiltración de tejidos blandos peritiroideos y traqueal, con compromiso transmural (estadio 4 de la clasificación de Shin et al.7). De 21 ganglios laterales derechos resecados, 8 estuvieron comprometidos; 11 de 40 ganglios resecados en la linfadenectomía izquierda fueron positivos. Se observó rotura capsular en todos los ganglios metastásicos. Estadificación (AJCC/UICC 7.ª ed.)11: EI (T4a N1b M0). El riesgo de recurrencia fue alto de acuerdo con las clasificaciones de las guías ATA 2015 y el Consenso Intersocietario Argentino 2014.
Se indicó dosis postoperatoria de 200 mCi I131, recibiendo previamente corticoterapia. El laboratorio preablación informó TSH>100 uUl/ml, Tg 2,6ng/ml y aTg negativos. El rastreo posdosis mostró captación solo en el lecho tiroideo.
En los controles siguientes presento ecografía de cuello sin lesiones, Tg bajo inhibición 0,2ng/ml, aTg negativos y TC de tórax y cuello sin hallazgos patológicos.
A los 16 meses de la cirugía primaria, se efectuó una traqueoplastia con resección de 1,5cm adicionales de tráquea y anastomosis cricotraqueal. La paciente evolucionó favorablemente, con movimiento cordal normal y sin disfonía. En el último control (60 meses de seguimiento) no se detectó evidencia estructural de enfermedad en la ecografía cervical ni en la TC (fig. 2), con rastreo con I131 negativo, Tg estimulada de 3,1ng/ml y aTg negativos (respuesta indeterminada según ATA 2015).
Discusión
La extensión traqueal en CDT está relacionada con la biología tumoral, el tamaño tumoral y la localización tumoral dentro de la tiroides (centro o periferia). Es un factor pronóstico adverso asociado a mayor riesgo de recurrencia y mortalidad1,2,4,5. Las estructuras más frecuentemente comprometidas son los tejidos peritiroideos, el nervio laríngeo recurrente y la tráquea1,4-6.
De acuerdo con la clasificación de Shin et al.7, se describen 4 grados de invasión traqueal en CDT: 1) el tumor se adhiere al pericondrio, sin invadirlo; 2) existe erosión del cartílago traqueal, sin compromiso de la pared en su totalidad; 3) el tumor se extiende a través del cartílago y se localiza dentro de la tráquea, sin comprometer la mucosa, y 4) se evidencia extensión endoluminal. Los síntomas de compromiso traqueal (disnea, tos, hemoptisis) se hallan en el 30% o menos de los pacientes afectados1,4,6,9. Ante sospecha de extensión extratiroidea, es preciso confirmar la extensión de la misma mediante resonancia magnética o TC6,12. Para la evaluación del compromiso endoluminal se requieren estudios endoscópicos, los cuales permiten definir la táctica quirúrgica con mayor precisión.
Desde el punto de vista quirúrgico, el objetivo de la intervención es una resección completa R1, sin enfermedad residual macroscópica12. Las alternativas quirúrgicas incluyen la resección «en afeitada» (shave) para pacientes con invasión grado i, la resección «en ventana» para tumores que no comprometen más de un tercio de la circunferencia traqueal y la resección segmentaria con anastomosis primaria.
La resección segmentaria de la tráquea se define como una resección circunferencial completa que requiere una reconstrucción con anastomosis término-terminal. Esto permite un estudio meticuloso de los márgenes y la reconstrucción inmediata de la vía aérea. La clave del éxito radica en la sutura sin tensión de los cabos traqueales y la preservación de una laringe funcional, con nervios laríngeos indemnes. La longitud traqueal a resecar para lograr una anastomosis sin tensión no debe exceder los 6cm, aunque maniobras quirúrgicas en el cuello (liberación suprahiodea) o en el tórax (sección ligamento triangular pulmonar) pueden hacer ganar unos centímetros más7-10. Se trata de un procedimiento complejo, con una morbilidad global del 26% y una tasa de mortalidad del 1,2%. La dehiscencia anastomótica (4,3%) es una complicación severa que debe contemporizarse con una traqueostomía transitoria y resolverse con posterior traqueoplastía9,10. En 1991, Ishihara et al. realizaron 60 resecciones por cáncer de tiroides, de las cuales 41 requirieron anastomosis laringotraqueal primaria. La supervivencia a 5 y 10 años fue del 78 y el 78% cuando la resección fue completa, y del 48 y el 22%, respectivamente, para las resecciones incompletas1.
La técnica de la traqueoplastia descripta por Grillo consiste en la resección segmentaria en manguito circunferencial de la tráquea, con anastomosis término-terminal con puntos separados de material reabsorbible. Para evitar el riesgo de dehiscencia y/o reestenosis, es fundamental realizar la anastomosis sobre bordes sanos y sin tensión8.
En estos casos, el uso de I131 a dosis altas está indicado en forma sistemática2,3,12. Estudios retrospectivos indican que la radioterapia externa mejora el control local en pacientes de edad avanzada con invasión de la vía aerodigestiva2,4,10. En el caso referido, se decidió no efectuar tratamiento radiante por tratarse de una paciente joven, con resección quirúrgica completa (determinada por la evaluación microscópica de los márgenes y los bajos valores de Tg preablación) y con una morbilidad posquirúrgica significativa.
En pacientes con enfermedad local avanzada, sin otras localizaciones, es recomendable la resección tumoral completa, aun cuando esta tenga mayor morbilidad, dado que mejora la sobrevida a largo plazo. Como ocurrió en el caso presentado, el manejo de las complicaciones permitió lograr un resultado funcional satisfactorio.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran quelos procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración deHelsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.