Anaerobiospirillum succiniciproducens y Desulfovibrio desulfuricans en 2 casos de bacteriemias insidiosas

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Aumento 2,7×. B) Coloración de Gram de las colonias; se observa gran pleomorfismo celular con bacilos gram negativos curvos, espiralados, rectos y formas redondeadas. Aumento 1.000×." ] ] ] "textoCompleto" => "Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota residente de humanos y animales. Están asociadas, principalmente, a las mucosas desde la orofaringe hasta el tracto gastrointestinal y genitourinario, con múltiples especies y concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>. Son agentes etiológicos de distintos procesos infecciosos mono y polimicrobianos. Las bacteriemias por bacterias anaerobias suelen ser secundarias a infecciones de origen abdominal/pélvico —las más frecuentes— y a abscesos y empiemas asociados al tracto respiratorio inferior y la cavidad oral, al sistema nervioso central, huesos, piel y partes blandas, entre otros procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>. Las bacteriemias causadas por anaerobios exhiben una incidencia del 0,5 al 20%, según el tipo de institución, de paciente o el período estudiado, y presentan una tasa de mortalidad asociada que oscila entre el 10 y el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">1,9</a>. Las especies más frecuentemente aisladas corresponden a los géneros Bacteroides, Parabacteroides, Clostridium y Fusobaterium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">1,6</a>.En este trabajo se describen 2 casos de bacteriemias monomicrobianas infrecuentes y de origen poco claro, causadas por bacterias anaerobias espiraladas, que se recuperaron exclusivamente del frasco anaerobio de los hemocultivos de los pacientes.Caso 1. Mujer de 55 años, quien en agosto de 2015 consultó a la guardia médica por fiebre de 38°C y tos no productiva. Entre sus antecedentes personales figuraba lupus eritematoso sistémico (LES), diagnosticado en 1984. En el momento de la consulta se encontraba en tratamiento con bolos de ciclofosfamida (700mg/mes) y deltisona (20mg/día) por recidiva de glomerulonefritis lúpica. La paciente presentaba astenia, adinamia, mialgias y artralgias generalizadas de 48h de evolución; afebril, pero con registros en la casa de 38°C y escalofríos. Tenía tos seca no productiva, con buena entrada de aire bilateral, y abdomen blando no doloroso, con ruidos hidroaéreos, normotensa, saturación de O2 97%. Los exámenes de laboratorio mostraron los siguientes resultados: hematocrito 33%, hemoglobina 10,8g/dl, plaquetas 2,5×105/μl y glóbulos blancos 7,6×103/μl, con predominio de neutrófilos segmentados 80,6%. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax no mostró imágenes compatibles con ocupación alveolar. Se realizó un hemocultivo seriado constituido por 2 muestras que se colocaron en un frasco Standard aerobic y en un frasco Lytic anaerobic (BACTEC, Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, EE. UU.), respectivamente.La impresión diagnóstica fue de un cuadro infeccioso de etiología viral de las vías aéreas superiores. Se dio el alta transitoria con pautas de alarma.Cuatro días más tarde consultó nuevamente a la guardia médica por persistir con sintomatología: fiebre de 39°C y diarrea de 24h de evolución, sin vómitos, náuseas u otros síntomas asociados. Se encontraba en regular estado general, con roncus generalizados y buena mecánica respiratoria, abdomen distendido, ruidos hidroaéreos conservados y dolor a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha. Se indicó la internación. El laboratorio mostró 13,3×103 glóbulos blancos/μl, con predominio de neutrófilos segmentados; el coprocultivo de aspecto diarreico presentó 3-5 leucocitos/campo (objetivo 40×) y los microorganismos habituales. En una TAC de abdomen y pelvis se observaron divertículos y engrosamiento del sigmoides, sin colecciones o rarefacción de la grasa pericolónica. Se extrajo sangre para nuevos hemocultivos en frascos aerobio y anaerobio y se comenzó con ceftriaxona IV 1g/día por sepsis adquirida en la comunidad, de foco no aclarado.Se realizó un informe preliminar del primer hemocultivo seriado, en el que se hallaron bacilos gram negativos (BGN) anaerobios curvos y espiralados. Se rotó el esquema terapéutico a ampicilina-sulbactama (AMS) IV 1,5g/6h por probable foco abdominal. Por aumento de las secreciones respiratorias, se realizó una nueva TAC de tórax, que evidenció una imagen de consolidación bilobar derecha y lobar izquierda interpretada como neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La paciente continuaba con deposiciones pastosas.Al 6.° día de internación la paciente evolucionó afebril, sin diarrea ni leucocitosis. Se decidió su seguimiento en forma ambulatoria; se le dio el alta con el diagnóstico de NAC y con indicación de amoxicilina-sulbactama (AMX-S) 500mg/8h hasta completar 10 días de tratamiento, Saccharomyces boulardii 200mg/día y, ante nuevos episodios de diarrea, crema de bismuto 1 cucharada/6h.Estudios microbiológicos: los 2 frascos aerobios —correspondientes a los hemocultivos seriados de las 2 internaciones— resultaron negativos al cabo de 14 días de incubación. Los 2 frascos anaerobios, a las 55,40 y 26,39 h de incubación, respectivamente, mostraron BGN curvos y espiralados. Se hicieron aislamientos en placas de agar sangre ovina al 5%, que se incubaron en aire a 35°C; en agar chocolate en 5-10% de CO2; en el medio Belo Horizonte, que se incubó en microaerobiosis; en el medio de Skirrow en microaerobiosis a 35 y 42°C, y en agar Brucella suplementado con vitamina K1 1μg/ml, hemina 5μg/ml y 5% de sangre ovina, incubado a 35°C en anaerobiosis. A las 72h de incubación, todos los medios resultaron negativos, excepto en los agar Brucella, que mostraron colonias pequeñas de ≈ 1mm de diámetro, transparentes, brillantes, de bordes lisos y γ-hemolíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), cuya micromorfología correspondió a BGN curvos, espiralados, rectos y con formas redondeadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se comprobó el carácter anaerobio estricto del aislado y se realizaron las pruebas preliminares de identificación, que incluyeron, por un lado, la determinación de la sensibilidad a los discos de potencia especial (Oxoid, Basingstoke, Reino Unido) de interés taxonómico y, por el otro, diversas pruebas bioquímicas. Los resultados fueron los siguientes: vancomicina 5μg (VAN) resistente, colistina 10μg (COL) sensible, kanamicina 1000μg (KAN) sensible y bilis 20% resistente; asimismo, la producción de catalasa, oxidasa e indol fue negativa, y la fermentación de la glucosa y la movilidad (a expensas de penachos de flagelos bipolares) fueron positivas. Con estos resultados, las posibilidades diagnósticas incluían Anaerobiospirillum y Selenomonas, dado que las especies de Desulfovibrio y Phocaeicola se descartaron por ser asacarolíticas y las de Campylobacter anaerobias por ser asacarolíticas y oxidasa positivas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las pruebas confirmatorias, como la reducción de nitrato, que fue negativa, y la producción de β-N-acetilglucosaminidasa, que resultó positiva (RapID ANA II System™, Remel Inc., KS, EE.UU.), permitieron descartar Selenomonas.Las pruebas descritas y las mostradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> identificaron al aislado como Anaerobiospirillum succiniciproducens. La prueba de sensibilidad se realizó con las tiras con gradiente de concentración de antibióticos (MICE-Oxoid) y según el Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) M100-S25, 2015. Los valores de CIM (en μg/ml) obtenidos fueron los siguientes: metronidazol (MTZ) 16; AMX 0,5 e imipenem (IMI) 0,15. La detección de β-lactamasas con discos de nitrocefín (Cefinase-BDBBL™, Becton Dickinson, Sparks, MD, EE. UU.) resultó negativa.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Caso 2. Mujer de 75 años, quien ingresa a la institución por la guardia médica en septiembre de 2013, con deterioro del estado general, fiebre y tos no productiva. Sus antecedentes incluían un sarcoma estromal endometrial de alto grado, que requirió anexohisterectomía total y radioterapia el año previo, y cistitis actínica con múltiples infecciones urinarias. Se encontraba en seguimiento en el servicio de Cuidados Paliativos desde la cirugía, por debilidad y limitación en la marcha.En las 72h previas a la consulta presentó 3 episodios por día de diarrea acuosa sin sangre, moco ni pus, sin dolor abdominal ni fiebre y con mayor debilidad que impedía la deambulación. En el momento del examen, la paciente se encontraba febril, con abundantes secreciones mucopurulentas. El análisis de sangre mostró un conteo de glóbulos blancos de 17,4×103/μl. En la TAC de tórax se observaron lesiones nodulares que evidenciaron probables metástasis pulmonares con focos de bronconeumonía. El cuadro se interpretó como sepsis de origen respiratorio. Se tomaron muestras de orina y sangre para cultivos, y se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 1g/día. Se indicó hidratación parenteral, oxigenoterapia y kinesiología respiratoria. Se realizó seguimiento conjunto con el servicio de Cuidados Paliativos. En el 3.er día de internación presentó un episodio de melena sin compromiso hemodinámico, pero dado su estado general se decidió no realizar estudios invasivos. Ante la falta de respuesta al tratamiento, y por el pronóstico ominoso, se decidió optimizar a la paciente con medidas de confort. En el 9.o día presentó un paro cardiorrespiratorio y se constató el óbito.Estudios microbiológicos: el urocultivo, que tenía sedimento inflamatorio y bacteriuria, mostró el aislamiento de Escherichia coli solo resistente a la ampicilina. Dos muestras de sangre se cultivaron en un frasco Standard aerobic y en un frasco Lytic anaerobic (BACTEC), respectivamente. El frasco aeróbico se mantuvo negativo durante los 14 días de incubación, mientras que el frasco anaeróbico se positivizó a las 68,56h. La coloración de Gram reveló BGN curvos, cortos y espiralados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A); la observación en fresco demostró que eran móviles. Se realizaron subcultivos en los distintos medios y atmósferas de incubación mencionados en el caso 1. Al 5.° día se observó el crecimiento de colonias pequeñas de 0,5-1mm de diámetro, redondas, brillantes, chatas y γ-hemolíticas, solamente en el agar Brucella incubado en anaerobiosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). El microorganismo exhibió sensibilidad a KAN, resistencia a VAN y a COL. El metabolismo asacarolítico, la oxidasa negativa y la producción de H2S permitieron descartar Anaerobiospirillum, Selenomonas, Phocaeicola y Campylobacter, los que comparten con el aislado algunas características fenotípicas.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se detectó el pigmento desulfoviridina por la aparición de fluorescencia roja —a pH alcalino— bajo la luz ultravioleta a 365 nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>. Esta última prueba y la producción de H2S son reacciones bioquímicas comunes a Desulfovibrio spp. y Bilophila sp., las cuales están filogenéticamente relacionadas. Por las diferencias en las morfologías celular y colonial, la resistencia a COL y la movilidad, mediada por un único flagelo o un haz en un polo, se identificó el aislado como Desulfovibrio spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>. En este género, 6 especies son de interés clínico en humanos: Desulfovibrio desulfuricans, Desulfovibrio piger, Desulfovibrio fairfieldensis, Desulfovibrio intestinalis, Desulfovibrio legallii y Desulfovibrio vulgaris<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,4,14,15</a>. Mediante los resultados descritos y los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se identificó al agente causal de la bacteriemia como D. desulfuricans.La sensibilidad a los antibióticos se determinó según las categorías del CLSI M100-S23, 2013, y se utilizó el mismo método del caso 1. Los resultados de las CIM (en μg/ml) de los antimicrobianos probados fueron los siguientes: AMX 2; cefalotina>256; cefoxitina>256; ceftriaxona>32; IMI 0,5; levofloxacina 0,25 y MTZ 0,03. La detección de β-lactamasas con el disco de nitrocefín fue positiva.La confirmación de la identificación fenotípica de ambos aislados se realizó por secuenciación parcial del gen 16S ARNr según Ibrahim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a> Brevemente, la amplificación del gen 16S ARNr se realizó con los cebadores correspondientes a las posiciones 8-27 y 1492-1510 del gen 16S ARNr de E. coli. Los productos de PCR fueron secuenciados utilizando el equipo Big Dye Terminator v3.1 Cycle sequencing kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, EE.UU.) y analizados en el ABI PRISM® 3100 Genetic Analyzer (PE Applied Biosystems). El alineamiento de las secuencias se realizó con el algoritmo BLASTN (versión 2.0; National Center for Biotechnology Institute) y se compararon con secuencias de cepas de referencia disponibles en la base de datos del GenBank del National Center for Biotechnology Information. El análisis y la interpretación cumplieron con lo establecido en la norma CLSI MM18-A, 2008.La secuencia obtenida correspondiente a la cepa 1 presentó un 99% de similitud con la secuencia de la cepa tipo A. succiniciproducens ATCC 29305 y la secuencia de la cepa 2 presentó el 99,8% de similitud con la secuencia de la cepa tipo D. desulfuricans DSM642.Las prácticas en la realización de los hemocultivos deben optimizarse con el objetivo de maximizar la detección de los agentes patógenos asociados a las bacteriemias. Para ello, es fundamental utilizar frascos adecuados para el rescate de todos los microorganismos posibles, inclusive de las bacterias anaerobias estrictas.Durante años, se ha cuestionado la utilidad del frasco anaerobio acompañando al frasco aerobio en forma rutinaria; sin embargo, en la actualidad es indiscutible su uso dado que el frasco anaerobio no solo permite la detección de los microorganismos anaerobios estrictos, sino también de los anaerobios facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>. En una evaluación institucional de 2 períodos (2006-2007 y 2014-2015), Predari y Castello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a> observaron que si bien la frecuencia relativa de aislados clínicamente significativos recuperados de ambos frascos fue del 60,45 y el 59%, respectivamente, el 18,18 y el 18% se recuperaron exclusivamente del frasco aerobio y el 21,36 y el 23% se detectaron solo en el frasco anaerobio. En este último caso, a expensas de las especies de Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, enterobacterias y todos los microorganismos anaerobios obligados, como Bacteroides spp., Parabacteroides distasonis, Bilophila wadsworthia, Fusobacterium nucleatum, A. succiniciproducens, Pseudoflavonifractor capillosus, Clostridium spp., Peptoniphilus asaccharolyticus y Parvimonas micra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.Las bacteriemias por bacterias anaerobias por lo general son secundarias a algún foco infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>. Pueden tener 2 formas de presentación: las que se originan en el abdomen o la pelvis a partir del tracto gastrointestinal o genitourinario, y que corresponden a las llamadas «catástrofes abdominales» de etiología polimicrobiana, y las de presentación insidiosa con un origen poco claro, que se observan por lo general en pacientes inmunocomprometidos o debilitados y con procesos simultáneos. Estas últimas suelen ser monomicrobianas y frecuentemente no son diagnosticadas ni reconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.En nuestra institución, la tasa de positividad de los hemocultivos seriados correspondientes a las bacteriemias verdaderas en los últimos 15 años varió entre el 14,7 y el 17,1%. Las bacteriemias de etiología anaerobia oscilaron entre el 3,7 y el 4,1%. Aproximadamente, el 50% de ellas fueron monomicrobianas y relacionadas con las bacteriemias insidiosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. Los 2 casos que se describen en este trabajo corresponden a esta última situación.En el caso 1, de la paciente con LES, si bien se sospechó el origen abdominal de la bacteriemia, confirmado por el informe preliminar que alertaba la presencia de BGN anaerobios espiralados en ambas series de hemocultivos, a posteriori se priorizó la NAC. El tratamiento prolongado con AMS y AMX-S indicado por la NAC resolvió la bacteriemia originada por A. succiniciproducens a partir de la diarrea, que persistió durante toda la internación. En el LES, las gastroenteropatías son frecuentes y más del 50% son causadas por reacciones adversas a medicamentos, infecciones virales o bacterianas y por helmintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>.El género Anaerobiospirillum constituye la familia Succinivibrionaceae e incluye a 2 especies, A. succiniciproducens y A. thomasii, ambas aisladas de heces de gatos y perros y de humanos con diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>. Solo A. succiniciproducens había sido asociada a bacteriemias en humanos inmunosuprimidos o muy debilitados y con diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a> hasta que, recientemente, Streitenberger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a> comunicaron un caso de bacteriemia por A. thomasii con desenlace fatal en una paciente alcohólica. Podría asumirse que la paciente del caso 1 adquirió el microorganismo a partir del contacto con una mascota portadora de A. succiniciproducens en sus heces, y considerarlo un posible agente zoonótico. La primera expresión clínica fue la diarrea y luego la bacteriemia asociada, probablemente, por translocación del microorganismo.Los aislados de A. succiniciproducens muestran sensibilidad a las cefalosporinas y a las combinaciones de aminopenicilinas con inhibidores de β-lactamasas y carbapenemes; son resistentes a la VAN y al ácido nalidíxico, y presentan sensibilidad variable a penicilina, ampicilina, eritromicina, clindamicina y MTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>. Nuestra cepa mostró sensibilidad a amoxicilina e IMI y sensibilidad intermedia a MTZ (CIM=16μg/ml).El género Desulfovibrio y B. wadsworthia pertenecen a la familia Desulfovibrionaceae. Desulfovibrio spp. forman parte de la microbiota oral y gastrointestinal de humanos y animales, y de la microbiota vaginal humana; se las encuentra, además, en distintos nichos anaeróbicos ambientales. De las más de 60 especies que componen el género, hasta el momento solo las 6 ya mencionadas causan infecciones en humanos, ocasionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,4,14,15</a>.Con respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos, D. vulgaris es la especie más sensible y D. fairfieldensis la más resistente frente a AMS, piperacilina-tazobactama, cefoxitina, ceftriaxona, fluoroquinolonas, ertapenem y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>. Los aislados de D. desulfuricans, en coincidencia con nuestra cepa, muestran resistencia a ampicilina, AMS, piperacilina y piperacilina-tazobactama y a las cefalosporinas de tercera generación, y son uniformemente sensibles a MTZ e IMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>.Desulfovibrio spp. son bacterias reductoras de sulfato por un mecanismo donde este u otro compuesto del azufre actúan como aceptores finales de electrones y son reducidos a H2S. El H2S es citotóxico para las células epiteliales colónicas por la inhibición de la oxidación del butirato, la fagocitosis y la muerte bacteriana; dicho compuesto induce la hiperproliferación celular y genera anormalidades metabólicas similares a las observadas en la colitis ulcerosa.Las especies A. succiniciproducens y D. desulfuricans deberían ser consideradas en los pacientes inmunosuprimidos o muy debilitados, en los extremos de la vida y con diarrea persistente; inclusive, sería conveniente realizar la coloración de Gram del coprocultivo y, ante el desplazamiento de la microbiota a expensas de bacterias espiraladas, realizar la siembra también en un medio selectivo en anaerobiosis.Las bacteriemias por este tipo de microorganismos son insidiosas, es decir, mucho menos benignas de lo que aparentan y de origen poco claro. Se observan en pacientes con múltiples factores de riesgo, con varias patologías simultáneas, y requieren de un tratamiento adecuado; de lo contrario, el desenlace puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">10,11</a>. En los casos descritos, la evolución de la paciente lúpica con bacteriemia por A. succiniciproducens y NAC fue favorable con el tratamiento empírico con AMS y AMX-S por la NAC, a los que el aislado era sensible. La evolución no fue favorable en la paciente con la bacteriemia por D. desulfuricans con el tratamiento empírico con ceftriaxona, al cual el microorganismo era resistente, además de haber influido la gravedad de la patología de base.En conclusión, este trabajo provee información adicional sobre bacteriemias por microorganismos anaerobios espiralados infrecuentes que plantean problemas de diagnóstico y tratamiento. Es importante que los laboratorios de microbiología hospitalarios puedan identificarlos, dado que presentan patrones de resistencia o de sensibilidad intermedia a los antimicrobianos de primera línea habitualmente empleados en el tratamiento de las infecciones por BGN anaerobios, como sucede con el MTZ frente a Anaerobiospirillum spp.; o de resistencia a los fármacos de segunda línea, como las cefalosporinas, la piperacilina y la combinación piperacilina/tazobactama, en el caso de Desulfovibrio spp. Esta información permite orientar el tratamiento hacia el mejor esquema terapéutico.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estas bacteriemias, asociadas al aislamiento de Anaerobiospirillum y Desulfovibrio, fueron de origen poco claro y afectaron a pacientes inmunocomprometidos, con patologías simultáneas. Pruebas claves en la identificación del género Anaerobiospirillum fueron el estudio de la micromorfología, su carácter de anaerobio estricto, el resultado negativo en la prueba de catalasa, el patrón de discos de interés taxonómico, la fermentación de glucosa y la producción de β-N-acetilglucosaminidasa. El género Desulfovibrio se diferenció por el perfil presentado en las pruebas con discos, por ser asacarolítico, sin actividad de enzimas glucosídicas, y por producir desulfoviridina y H2S. Se alerta sobre la resistencia o sensibilidad intermedia de Anaerobiospirillum succiniciproducens (especie a la que correspondió el aislado de Anaerobiospirillum) a algunos de los antimicrobianos de primera línea frente a bacilos gram negativos anaerobios, como el metronidazol; fueron activas las combinaciones de aminopenicilinas con inhibidores de β-lactamasas y el imipenem. Desulfovibrio desulfuricans (especie a la que correspondió el aislado de Desulfovibrio) fue productora de β-lactamasas y resistente a las cefalosporinas; en cambio, fueron activos el metronidazol, el imipenem y la levofloxacina. La identificación confiable de estos microorganismos orienta hacia el mejor esquema terapéutico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Two cases of insidious bacteremia by uncommon curve and spiral-shaped, motile anaerobic gram-negative rods are presented. Both of them were of an unclear origin and occurred in immunosuppressed patients with simultaneous diseases. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A. thomasii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desulfovibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. desulfuricans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. fairfieldensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. intestinalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. legallii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. piger \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. vulgaris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1432270.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Todas las especies son móviles excepto D. piger." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "El género Desulfovibrio es asacarolítico; 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Tomado de Goldstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>, Ichiishi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>, Lopardo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>, Vasoo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>, Warren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características bioquímicas diferenciales de las especies de Anaerobiospirillum y Desulfovibrio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaerobic bacteraemia: a 10-year retrospective epidemiological survey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:8 [ 0 => "S. 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INFORME BREVE

Anaerobiospirillum succiniciproducens and Desulfovibrio desulfuricans in 2 cases of insidious bacteremia

Silvia C. Predaria,

Autor para correspondencia

predari.silvia@lanari.fmed.uba.ar
scpredari@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Adriana N. de Paulisa, Eugenia Bertonaa, Daiana Guevara Núñeza, Juan P. Suárezb, Liliana Castelloa

a Departamento de Microbiología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

b Área Clínica Médica, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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Las bacteriemias causadas por anaerobios exhiben una incidencia del 0&#44;5 al 20&#37;&#44; seg&#250;n el tipo de instituci&#243;n&#44; de paciente o el per&#237;odo estudiado&#44; y presentan una tasa de mortalidad asociada que oscila entre el 10 y el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Las especies m&#225;s frecuentemente aisladas corresponden a los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Parabacteroides&#44; Clostridium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusobaterium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se describen 2 casos de bacteriemias monomicrobianas infrecuentes y de origen poco claro&#44; causadas por bacterias anaerobias espiraladas&#44; que se recuperaron exclusivamente del frasco anaerobio de los hemocultivos de los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Mujer de 55 a&#241;os&#44; quien en agosto de 2015 consult&#243; a la guardia m&#233;dica por fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y tos no productiva&#46; Entre sus antecedentes personales figuraba lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; diagnosticado en 1984&#46; En el momento de la consulta se encontraba en tratamiento con bolos de ciclofosfamida &#40;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&#41; y deltisona &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; por recidiva de glomerulonefritis l&#250;pica&#46; La paciente presentaba astenia&#44; adinamia&#44; mialgias y artralgias generalizadas de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#59; afebril&#44; pero con registros en la casa de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y escalofr&#237;os&#46; Ten&#237;a tos seca no productiva&#44; con buena entrada de aire bilateral&#44; y abdomen blando no doloroso&#44; con ruidos hidroa&#233;reos&#44; normotensa&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 97&#37;&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio mostraron los siguientes resultados&#58; hematocrito 33&#37;&#44; hemoglobina 10&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;&#956;l y gl&#243;bulos blancos 7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#44; con predominio de neutr&#243;filos segmentados 80&#44;6&#37;&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de t&#243;rax no mostr&#243; im&#225;genes compatibles con ocupaci&#243;n alveolar&#46; Se realiz&#243; un hemocultivo seriado constituido por 2 muestras que se colocaron en un frasco Standard aerobic y en un frasco Lytic anaerobic &#40;BACTEC&#44; Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impresi&#243;n diagn&#243;stica fue de un cuadro infeccioso de etiolog&#237;a viral de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#46; Se dio el alta transitoria con pautas de alarma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro d&#237;as m&#225;s tarde consult&#243; nuevamente a la guardia m&#233;dica por persistir con sintomatolog&#237;a&#58; fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y diarrea de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; sin v&#243;mitos&#44; n&#225;useas u otros s&#237;ntomas asociados&#46; Se encontraba en regular estado general&#44; con roncus generalizados y buena mec&#225;nica respiratoria&#44; abdomen distendido&#44; ruidos hidroa&#233;reos conservados y dolor a la palpaci&#243;n profunda en la fosa il&#237;aca derecha&#46; Se indic&#243; la internaci&#243;n&#46; El laboratorio mostr&#243; 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> gl&#243;bulos blancos&#47;&#956;l&#44; con predominio de neutr&#243;filos segmentados&#59; el coprocultivo de aspecto diarreico present&#243; 3-5 leucocitos&#47;campo &#40;objetivo 40&#215;&#41; y los microorganismos habituales&#46; En una TAC de abdomen y pelvis se observaron divert&#237;culos y engrosamiento del sigmoides&#44; sin colecciones o rarefacci&#243;n de la grasa pericol&#243;nica&#46; Se extrajo sangre para nuevos hemocultivos en frascos aerobio y anaerobio y se comenz&#243; con ceftriaxona <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a por sepsis adquirida en la comunidad&#44; de foco no aclarado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un informe preliminar del primer hemocultivo seriado&#44; en el que se hallaron bacilos gram negativos &#40;BGN&#41; anaerobios curvos y espiralados&#46; Se rot&#243; el esquema terap&#233;utico a ampicilina-sulbactama &#40;AMS&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por probable foco abdominal&#46; Por aumento de las secreciones respiratorias&#44; se realiz&#243; una nueva TAC de t&#243;rax&#44; que evidenci&#243; una imagen de consolidaci&#243;n bilobar derecha y lobar izquierda interpretada como neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#46; La paciente continuaba con deposiciones pastosas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 6&#46;&#176; d&#237;a de internaci&#243;n la paciente evolucion&#243; afebril&#44; sin diarrea ni leucocitosis&#46; Se decidi&#243; su seguimiento en forma ambulatoria&#59; se le dio el alta con el diagn&#243;stico de NAC y con indicaci&#243;n de amoxicilina-sulbactama &#40;AMX-S&#41; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta completar 10 d&#237;as de tratamiento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y&#44; ante nuevos episodios de diarrea&#44; crema de bismuto 1 cucharada&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios microbiol&#243;gicos&#58; los 2 frascos aerobios &#8212;correspondientes a los hemocultivos seriados de las 2 internaciones&#8212; resultaron negativos al cabo de 14 d&#237;as de incubaci&#243;n&#46; Los 2 frascos anaerobios&#44; a las 55&#44;40 y 26&#44;39 h de incubaci&#243;n&#44; respectivamente&#44; mostraron BGN curvos y espiralados&#46; Se hicieron aislamientos en placas de agar sangre ovina al 5&#37;&#44; que se incubaron en aire a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#59; en agar chocolate en 5-10&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; en el medio Belo Horizonte&#44; que se incub&#243; en microaerobiosis&#59; en el medio de Skirrow en microaerobiosis a 35 y 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; y en agar Brucella suplementado con vitamina K<span class="elsevierStyleInf">1</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; hemina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y 5&#37; de sangre ovina&#44; incubado a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en anaerobiosis&#46; A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n&#44; todos los medios resultaron negativos&#44; excepto en los agar Brucella&#44; que mostraron colonias peque&#241;as de &#8776; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; transparentes&#44; brillantes&#44; de bordes lisos y &#947;-hemol&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; cuya micromorfolog&#237;a correspondi&#243; a BGN curvos&#44; espiralados&#44; rectos y con formas redondeadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Se comprob&#243; el car&#225;cter anaerobio estricto del aislado y se realizaron las pruebas preliminares de identificaci&#243;n&#44; que incluyeron&#44; por un lado&#44; la determinaci&#243;n de la sensibilidad a los discos de potencia especial &#40;Oxoid&#44; Basingstoke&#44; Reino Unido&#41; de inter&#233;s taxon&#243;mico y&#44; por el otro&#44; diversas pruebas bioqu&#237;micas&#46; Los resultados fueron los siguientes&#58; vancomicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;VAN&#41; resistente&#44; colistina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;COL&#41; sensible&#44; kanamicina 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;KAN&#41; sensible y bilis 20&#37; resistente&#59; asimismo&#44; la producci&#243;n de catalasa&#44; oxidasa e indol fue negativa&#44; y la fermentaci&#243;n de la glucosa y la movilidad &#40;a expensas de penachos de flagelos bipolares&#41; fueron positivas&#46; Con estos resultados&#44; las posibilidades diagn&#243;sticas inclu&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Selenomonas</span>&#44; dado que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Phocaeicola</span> se descartaron por ser asacarol&#237;ticas y las de <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span> anaerobias por ser asacarol&#237;ticas y oxidasa positivas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas confirmatorias&#44; como la reducci&#243;n de nitrato&#44; que fue negativa&#44; y la producci&#243;n de &#946;-N-acetilglucosaminidasa&#44; que result&#243; positiva &#40;RapID ANA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> System&#8482;&#44; Remel Inc&#46;&#44; KS&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; permitieron descartar <span class="elsevierStyleItalic">Selenomonas</span>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas descritas y las mostradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> identificaron al aislado como <span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum succiniciproducens</span>&#46; La prueba de sensibilidad se realiz&#243; con las tiras con gradiente de concentraci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;MICE-Oxoid&#41; y seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Laboratory Standards Institute</span> &#40;CLSI&#41; M100-S25&#44; 2015&#46; Los valores de CIM &#40;en &#956;g&#47;ml&#41; obtenidos fueron los siguientes&#58; metronidazol &#40;MTZ&#41; 16&#59; AMX 0&#44;5 e imipenem &#40;IMI&#41; 0&#44;15&#46; La detecci&#243;n de &#946;-lactamasas con discos de nitrocef&#237;n &#40;Cefinase-BDBBL&#8482;&#44; Becton Dickinson&#44; Sparks&#44; MD&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; result&#243; negativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2&#46;</span> Mujer de 75 a&#241;os&#44; quien ingresa a la instituci&#243;n por la guardia m&#233;dica en septiembre de 2013&#44; con deterioro del estado general&#44; fiebre y tos no productiva&#46; Sus antecedentes inclu&#237;an un sarcoma estromal endometrial de alto grado&#44; que requiri&#243; anexohisterectom&#237;a total y radioterapia el a&#241;o previo&#44; y cistitis act&#237;nica con m&#250;ltiples infecciones urinarias&#46; Se encontraba en seguimiento en el servicio de Cuidados Paliativos desde la cirug&#237;a&#44; por debilidad y limitaci&#243;n en la marcha&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a la consulta present&#243; 3 episodios por d&#237;a de diarrea acuosa sin sangre&#44; moco ni pus&#44; sin dolor abdominal ni fiebre y con mayor debilidad que imped&#237;a la deambulaci&#243;n&#46; En el momento del examen&#44; la paciente se encontraba febril&#44; con abundantes secreciones mucopurulentas&#46; El an&#225;lisis de sangre mostr&#243; un conteo de gl&#243;bulos blancos de 17&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#46; En la TAC de t&#243;rax se observaron lesiones nodulares que evidenciaron probables met&#225;stasis pulmonares con focos de bronconeumon&#237;a&#46; El cuadro se interpret&#243; como sepsis de origen respiratorio&#46; Se tomaron muestras de orina y sangre para cultivos&#44; y se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con ceftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; Se indic&#243; hidrataci&#243;n parenteral&#44; oxigenoterapia y kinesiolog&#237;a respiratoria&#46; Se realiz&#243; seguimiento conjunto con el servicio de Cuidados Paliativos&#46; En el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a de internaci&#243;n present&#243; un episodio de melena sin compromiso hemodin&#225;mico&#44; pero dado su estado general se decidi&#243; no realizar estudios invasivos&#46; Ante la falta de respuesta al tratamiento&#44; y por el pron&#243;stico ominoso&#44; se decidi&#243; optimizar a la paciente con medidas de confort&#46; En el 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a present&#243; un paro cardiorrespiratorio y se constat&#243; el &#243;bito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios microbiol&#243;gicos&#58; el urocultivo&#44; que ten&#237;a sedimento inflamatorio y bacteriuria&#44; mostr&#243; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> solo resistente a la ampicilina&#46; Dos muestras de sangre se cultivaron en un frasco Standard aerobic y en un frasco Lytic anaerobic &#40;BACTEC&#41;&#44; respectivamente&#46; El frasco aer&#243;bico se mantuvo negativo durante los 14 d&#237;as de incubaci&#243;n&#44; mientras que el frasco anaer&#243;bico se positiviz&#243; a las 68&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La coloraci&#243;n de Gram revel&#243; BGN curvos&#44; cortos y espiralados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#59; la observaci&#243;n en fresco demostr&#243; que eran m&#243;viles&#46; Se realizaron subcultivos en los distintos medios y atm&#243;sferas de incubaci&#243;n mencionados en el caso 1&#46; Al 5&#46;&#176; d&#237;a se observ&#243; el crecimiento de colonias peque&#241;as de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; redondas&#44; brillantes&#44; chatas y &#947;-hemol&#237;ticas&#44; solamente en el agar Brucella incubado en anaerobiosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; El microorganismo exhibi&#243; sensibilidad a KAN&#44; resistencia a VAN y a COL&#46; El metabolismo asacarol&#237;tico&#44; la oxidasa negativa y la producci&#243;n de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S permitieron descartar <span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Selenomonas&#44; Phocaeicola</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; los que comparten con el aislado algunas caracter&#237;sticas fenot&#237;picas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detect&#243; el pigmento desulfoviridina por la aparici&#243;n de fluorescencia roja &#8212;a pH alcalino&#8212; bajo la luz ultravioleta a 365 nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta &#250;ltima prueba y la producci&#243;n de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S son reacciones bioqu&#237;micas comunes a <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Bilophila</span> sp&#46;&#44; las cuales est&#225;n filogen&#233;ticamente relacionadas&#46; Por las diferencias en las morfolog&#237;as celular y colonial&#44; la resistencia a COL y la movilidad&#44; mediada por un &#250;nico flagelo o un haz en un polo&#44; se identific&#243; el aislado como <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este g&#233;nero&#44; 6 especies son de inter&#233;s cl&#237;nico en humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio desulfuricans&#44; Desulfovibrio piger</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio fairfieldensis&#44; Desulfovibrio intestinalis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio legallii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio vulgaris</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Mediante los resultados descritos y los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se identific&#243; al agente causal de la bacteriemia como <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad a los antibi&#243;ticos se determin&#243; seg&#250;n las categor&#237;as del CLSI M100-S23&#44; 2013&#44; y se utiliz&#243; el mismo m&#233;todo del caso 1&#46; Los resultados de las CIM &#40;en &#956;g&#47;ml&#41; de los antimicrobianos probados fueron los siguientes&#58; AMX 2&#59; cefalotina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>256&#59; cefoxitina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>256&#59; ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#59; IMI 0&#44;5&#59; levofloxacina 0&#44;25 y MTZ 0&#44;03&#46; La detecci&#243;n de &#946;-lactamasas con el disco de nitrocef&#237;n fue positiva&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de la identificaci&#243;n fenot&#237;pica de ambos aislados se realiz&#243; por secuenciaci&#243;n parcial del gen <span class="elsevierStyleItalic">16S ARNr</span> seg&#250;n Ibrahim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Brevemente&#44; la amplificaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">16S ARNr</span> se realiz&#243; con los cebadores correspondientes a las posiciones 8-27 y 1492-1510 del gen <span class="elsevierStyleItalic">16S ARNr</span> de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#46; Los productos de PCR fueron secuenciados utilizando el equipo Big Dye Terminator v3&#46;1 Cycle sequencing kit &#40;Applied Biosystems&#44; Foster City&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y analizados en el ABI PRISM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 3100 Genetic Analyzer &#40;PE Applied Biosystems&#41;&#46; El alineamiento de las secuencias se realiz&#243; con el algoritmo BLASTN &#40;versi&#243;n 2&#46;0&#59; <span class="elsevierStyleItalic">National Center for Biotechnology Institute</span>&#41; y se compararon con secuencias de cepas de referencia disponibles en la base de datos del GenBank del <span class="elsevierStyleItalic">National Center for Biotechnology Information</span>&#46; El an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n cumplieron con lo establecido en la norma CLSI MM18-A&#44; 2008&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia obtenida correspondiente a la cepa 1 present&#243; un 99&#37; de similitud con la secuencia de la cepa tipo <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> ATCC 29305 y la secuencia de la cepa 2 present&#243; el 99&#44;8&#37; de similitud con la secuencia de la cepa tipo <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span> DSM642&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas en la realizaci&#243;n de los hemocultivos deben optimizarse con el objetivo de maximizar la detecci&#243;n de los agentes pat&#243;genos asociados a las bacteriemias&#46; Para ello&#44; es fundamental utilizar frascos adecuados para el rescate de todos los microorganismos posibles&#44; inclusive de las bacterias anaerobias estrictas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a&#241;os&#44; se ha cuestionado la utilidad del frasco anaerobio acompa&#241;ando al frasco aerobio en forma rutinaria&#59; sin embargo&#44; en la actualidad es indiscutible su uso dado que el frasco anaerobio no solo permite la detecci&#243;n de los microorganismos anaerobios estrictos&#44; sino tambi&#233;n de los anaerobios facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En una evaluaci&#243;n institucional de 2 per&#237;odos &#40;2006-2007 y 2014-2015&#41;&#44; Predari y Castello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observaron que si bien la frecuencia relativa de aislados cl&#237;nicamente significativos recuperados de ambos frascos fue del 60&#44;45 y el 59&#37;&#44; respectivamente&#44; el 18&#44;18 y el 18&#37; se recuperaron exclusivamente del frasco aerobio y el 21&#44;36 y el 23&#37; se detectaron solo en el frasco anaerobio&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; a expensas de las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; enterobacterias y todos los microorganismos anaerobios obligados&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Parabacteroides distasonis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bilophila wadsworthia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium nucleatum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudoflavonifractor capillosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Peptoniphilus asaccharolyticus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Parvimonas micra</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacteriemias por bacterias anaerobias por lo general son secundarias a alg&#250;n foco infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pueden tener 2 formas de presentaci&#243;n&#58; las que se originan en el abdomen o la pelvis a partir del tracto gastrointestinal o genitourinario&#44; y que corresponden a las llamadas &#171;cat&#225;strofes abdominales&#187; de etiolog&#237;a polimicrobiana&#44; y las de presentaci&#243;n insidiosa con un origen poco claro&#44; que se observan por lo general en pacientes inmunocomprometidos o debilitados y con procesos simult&#225;neos&#46; Estas &#250;ltimas suelen ser monomicrobianas y frecuentemente no son diagnosticadas ni reconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra instituci&#243;n&#44; la tasa de positividad de los hemocultivos seriados correspondientes a las bacteriemias verdaderas en los &#250;ltimos 15 a&#241;os vari&#243; entre el 14&#44;7 y el 17&#44;1&#37;&#46; Las bacteriemias de etiolog&#237;a anaerobia oscilaron entre el 3&#44;7 y el 4&#44;1&#37;&#46; Aproximadamente&#44; el 50&#37; de ellas fueron monomicrobianas y relacionadas con las bacteriemias insidiosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los 2 casos que se describen en este trabajo corresponden a esta &#250;ltima situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso 1&#44; de la paciente con LES&#44; si bien se sospech&#243; el origen abdominal de la bacteriemia&#44; confirmado por el informe preliminar que alertaba la presencia de BGN anaerobios espiralados en ambas series de hemocultivos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> se prioriz&#243; la NAC&#46; El tratamiento prolongado con AMS y AMX-S indicado por la NAC resolvi&#243; la bacteriemia originada por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> a partir de la diarrea&#44; que persisti&#243; durante toda la internaci&#243;n&#46; En el LES&#44; las gastroenteropat&#237;as son frecuentes y m&#225;s del 50&#37; son causadas por reacciones adversas a medicamentos&#44; infecciones virales o bacterianas y por helmintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum</span> constituye la familia <span class="elsevierStyleItalic">Succinivibrionaceae</span> e incluye a 2 especies&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; thomasii</span>&#44; ambas aisladas de heces de gatos y perros y de humanos con diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Solo <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> hab&#237;a sido asociada a bacteriemias en humanos inmunosuprimidos o muy debilitados y con diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hasta que&#44; recientemente&#44; Streitenberger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comunicaron un caso de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; thomasii</span> con desenlace fatal en una paciente alcoh&#243;lica&#46; Podr&#237;a asumirse que la paciente del caso 1 adquiri&#243; el microorganismo a partir del contacto con una mascota portadora de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span> s<span class="elsevierStyleItalic">ucciniciproducens</span> en sus heces&#44; y considerarlo un posible agente zoon&#243;tico&#46; La primera expresi&#243;n cl&#237;nica fue la diarrea y luego la bacteriemia asociada&#44; probablemente&#44; por translocaci&#243;n del microorganismo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aislados de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> muestran sensibilidad a las cefalosporinas y a las combinaciones de aminopenicilinas con inhibidores de &#946;-lactamasas y carbapenemes&#59; son resistentes a la VAN y al &#225;cido nalid&#237;xico&#44; y presentan sensibilidad variable a penicilina&#44; ampicilina&#44; eritromicina&#44; clindamicina y MTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nuestra cepa mostr&#243; sensibilidad a amoxicilina e IMI y sensibilidad intermedia a MTZ &#40;CIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; wadsworthia</span> pertenecen a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrionaceae</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> spp&#46; forman parte de la microbiota oral y gastrointestinal de humanos y animales&#44; y de la microbiota vaginal humana&#59; se las encuentra&#44; adem&#225;s&#44; en distintos nichos anaer&#243;bicos ambientales&#46; De las m&#225;s de 60 especies que componen el g&#233;nero&#44; hasta el momento solo las 6 ya mencionadas causan infecciones en humanos&#44; ocasionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; vulgaris</span> es la especie m&#225;s sensible y <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; fairfieldensis</span> la m&#225;s resistente frente a AMS&#44; piperacilina-tazobactama&#44; cefoxitina&#44; ceftriaxona&#44; fluoroquinolonas&#44; ertapenem y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los aislados de <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span>&#44; en coincidencia con nuestra cepa&#44; muestran resistencia a ampicilina&#44; AMS&#44; piperacilina y piperacilina-tazobactama y a las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#44; y son uniformemente sensibles a MTZ e IMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> spp&#46; son bacterias reductoras de sulfato por un mecanismo donde este u otro compuesto del azufre act&#250;an como aceptores finales de electrones y son reducidos a H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S&#46; El H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S es citot&#243;xico para las c&#233;lulas epiteliales col&#243;nicas por la inhibici&#243;n de la oxidaci&#243;n del butirato&#44; la fagocitosis y la muerte bacteriana&#59; dicho compuesto induce la hiperproliferaci&#243;n celular y genera anormalidades metab&#243;licas similares a las observadas en la colitis ulcerosa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> y <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span> deber&#237;an ser consideradas en los pacientes inmunosuprimidos o muy debilitados&#44; en los extremos de la vida y con diarrea persistente&#59; inclusive&#44; ser&#237;a conveniente realizar la coloraci&#243;n de Gram del coprocultivo y&#44; ante el desplazamiento de la microbiota a expensas de bacterias espiraladas&#44; realizar la siembra tambi&#233;n en un medio selectivo en anaerobiosis&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacteriemias por este tipo de microorganismos son insidiosas&#44; es decir&#44; mucho menos benignas de lo que aparentan y de origen poco claro&#46; Se observan en pacientes con m&#250;ltiples factores de riesgo&#44; con varias patolog&#237;as simult&#225;neas&#44; y requieren de un tratamiento adecuado&#59; de lo contrario&#44; el desenlace puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En los casos descritos&#44; la evoluci&#243;n de la paciente l&#250;pica con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span> y NAC fue favorable con el tratamiento emp&#237;rico con AMS y AMX-S por la NAC&#44; a los que el aislado era sensible&#46; La evoluci&#243;n no fue favorable en la paciente con la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span> con el tratamiento emp&#237;rico con ceftriaxona&#44; al cual el microorganismo era resistente&#44; adem&#225;s de haber influido la gravedad de la patolog&#237;a de base&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este trabajo provee informaci&#243;n adicional sobre bacteriemias por microorganismos anaerobios espiralados infrecuentes que plantean problemas de diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Es importante que los laboratorios de microbiolog&#237;a hospitalarios puedan identificarlos&#44; dado que presentan patrones de resistencia o de sensibilidad intermedia a los antimicrobianos de primera l&#237;nea habitualmente empleados en el tratamiento de las infecciones por BGN anaerobios&#44; como sucede con el MTZ frente a <span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum</span> spp&#46;&#59; o de resistencia a los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; como las cefalosporinas&#44; la piperacilina y la combinaci&#243;n piperacilina&#47;tazobactama&#44; en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span> spp&#46; Esta informaci&#243;n permite orientar el tratamiento hacia el mejor esquema terap&#233;utico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Especies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Reducci&#243;n de nitratos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Hidr&#243;lisis de esculina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Desarrollo en bilis 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Producci&#243;n de</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fermentaci&#243;n de</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Catalasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ureasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#945;-GLU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#946;-NAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#946;-GAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desulfoviridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rafinosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sacarosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="15" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anaerobiospirillum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; succiniciproducens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; thomasii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desulfovibrio</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; desulfuricans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; fairfieldensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; intestinalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; legallii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; piger</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; vulgaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 03257541
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ram.2016.12.008

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