INFORME BREVE
Características clínicas y epidemiológicas de pacientes con paracoccidioidomicosis diagnosticados en un hospital de Resistencia, Chaco
Clinical and epidemiological characteristics of patients with paracoccidioidomycosis diagnosed in a hospital of Resistencia, Chaco
María F. Tracogna
, Silvana Fernández Lugo, María L. Gariboglio Vázquez, Mariana S. Fernández, Maria E. Andriani, Sara E. Presti, Verónica Arce, Rosana López, Ernesto Iliovich, Isabel A. Marques, María E. Cattana
Autor para correspondencia
Hospital Dr. Julio C. Perrando, Resistencia, Chaco, Argentina
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Período 2011-2014. Se indican las localidades de procedencia con círculos rojos (en 10 pacientes no fue consignado el dato).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica endémica, causada por los hongos termodimorfos del género <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span>. Este hongo tiene una distribución geográfica limitada a áreas rurales tropicales y subtropicales, desde el sur de México hasta el paralelo 32°S a 34°S en Argentina y Uruguay. Esta enfermedad, junto con la histoplasmosis, son las micosis sistémicas endémicas más comunes de Latinoamérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Argentina, el área endémica más extensa de PCM comprende la región noreste (Chaco, Formosa, Corrientes, norte de Entre Ríos y norte de Santa Fe), donde la forma crónica del adulto es la presentación más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia de PCM, asociada con casos estrictamente urbanos, pacientes con manifestaciones clínicas raras y de localizaciones infrecuentes, y también un incremento de casos de PCM infantojuvenil en la región noreste. Además, se ha detectado un considerable porcentaje de casos con serología no reactiva, tanto en las formas crónicas como en las agudas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue describir las características clínico-epidemiológicas de los casos de PCM diagnosticados en el hospital de adultos Dr. Julio C. Perrando, de la ciudad de Resistencia (provincia de Chaco, Argentina).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un estudio de serie de casos se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de todos los casos de PCM diagnosticados entre enero de 2011 y diciembre de 2014 por el Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Dr. Julio C. Perrando.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron las variables de edad, sexo, lugar de residencia, manifestaciones clínicas y método diagnóstico. Para esto se recurrió a la revisión de las historias clínicas y los registros del laboratorio de microbiología. Se calcularon las tasas de incidencia anuales de PCM tomando los egresos hospitalarios que no pertenecían a la Unidad de Cuidados Intensivos, según las estadísticas del hospital.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico se utilizaron métodos microbiológicos directos de observación en fresco y con coloración de Giemsa de las muestras, y los correspondientes cultivos en medios de Sabouraud y agar papa dextrosa a 28 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; y el método indirecto de inmunodiagnóstico mediante la técnica de inmunodifusión doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, utilizando antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> cepa B339 y suero control (proporcionados ambos por el Departamento de Micología del INEI-ANLIS Dr. Carlos A. Malbrán). Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación del hospital.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 4 años de estudio se detectaron 46 casos de PCM, con una relación hombre:mujer de 22:1. La media de edad fue 53 años (rango: 27-74 años).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span> pueden encontrarse en el suelo o en vegetales de áreas endémicas, por lo que los pacientes afectados con mayor frecuencia son los adultos dedicados a labores rurales, principalmente entre los 30 y los 50 años. Existe un predominio del sexo masculino, que varía de acuerdo con la zona endémica entre 14:1 y 70:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El promedio de edad y la relación hombre:mujer de los pacientes de este estudio coinciden con lo informado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,14</span></a>, quienes hallaron que la PCM crónica del adulto fue la forma clínica predominante. La alta prevalencia en el sexo masculino se debe no solo a la relación que existe entre la actividad laboral y la enfermedad, sino también al efecto protector de los estrógenos en el sexo femenino. Los receptores 17-β-estradiol en el citoplasma de <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span> interactúan con la hormona femenina e inhiben la transformación de la forma micelial a levadura del hongo, lo que impide este paso indispensable para que se establezca la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las 2 mujeres afectadas estaban en etapa menopáusica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el origen geográfico de 36 pacientes (este dato no fue registrado para los otros 10). Allí se puede observar que la mayoría de ellos provienen del centro oeste de la provincia del Chaco, zona denominada Chaco Central o de transición y caracterizada por un clima subtropical con estación seca, con vegetación formada por parques y sabanas secas. Esta región, que parece ser la reservaria de la provincia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, está marcada por una alteración del paisaje natural por acción antrópica (agricultura, ganadería, explotación forestal) y se corresponde con la región agrícola por excelencia de esta provincia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo que justifica el hecho de que la mayoría de los pacientes provengan de esa zona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observa el número de casos y la tasa de incidencia por 10.000 egresos hospitalarios, año a año. El hospital donde se realizó este estudio es un nosocomio de referencia que recibe pacientes de toda la provincia. En los años 2013 y 2014, se detectó un incremento de la tasa de incidencia de alrededor de 4 veces con respecto a la tasa registrada en los años anteriores y también al número de casos informado en la bibliografía para esta región<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,10,14</span></a>. Esto podría explicarse, al menos en parte, a partir de una mayor sospecha diagnóstica por parte de los profesionales que integran principalmente los servicios de cirugía y traumatología bucomaxilofacial, de otorrinolaringología y de clínica médica, sumada a la mejora en los servicios de diagnóstico microbiológico mediante la capacitación de los profesionales bioquímicos dirigida al área de micología. Sin embargo, también podrían estar involucrados factores ambientales y del ciclo de vida del hongo en este drástico aumento en la casuística de PCM de esta zona, como ha sido evidenciado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se listan las manifestaciones clínicas halladas en esta serie de pacientes. En coincidencia con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11,14</span></a>, las más frecuentes se encontraron a nivel mucocutáneo y pulmonar, que representaron alrededor del 70% de los casos. Sin embargo, se presentaron casos unifocales en el sistema nervioso central, en el hueso y en el aparato genital, respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes, a 39 se les realizaron pruebas serológicas. En 15 pacientes, estas pruebas fueron la única herramienta diagnóstica. A pesar de que todos ellos tuvieron manifestaciones clínicas pulmonares u orofaríngeas, las muestras de esputo fueron negativas. Como la toma de muestra de las lesiones mucosas requería de técnicas más invasivas, se inició el tratamiento solo con la alta sospecha clínica y el resultado de las pruebas serológicas, sin la confirmación micológica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 4 casos con diagnóstico confirmado microbiológicamente, la serología fue no reactiva. Esto se encuentra asociado, principalmente, a pacientes con inmunosupresión o con lesiones localizadas. En este estudio, estos pacientes con serología no reactiva presentaban formas crónicas de la enfermedad con manifestaciones clínicas a nivel pulmonar y mucocutáneo, y uno de ellos también con compromiso cerebeloso. Ninguno presentó condición de base alguna que llevara a presuponer una inmunosupresión. Aunque el impacto de la diversidad de los genotipos aún no está completamente claro, dentro del género <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span>, no todas las especies expresan los mismos determinantes antigénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Los métodos serológicos estandarizados en nuestra región utilizan el antígeno producido con la cepa B339 (<span class="elsevierStyleItalic">P. brasiliensis</span> PS3, rica en gP43). Si la PCM de estos 4 pacientes fue producida por otra especie, los niveles de anticuerpos anti-gP43 podrían ser bajos o no detectables.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCM debe incluirse en el diagnóstico diferencial en pacientes de áreas endémicas con síndromes infecciosos inespecíficos. Esto requiere de la capacitación del personal para la sospecha clínica y de la aplicación de todas las herramientas diagnósticas disponibles para lograr un diagnóstico oportuno, lo que permitirá disminuir las secuelas de esta afección, así como su impacto socioeconómico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1200141" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1118636" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1200140" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1118635" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-09" "fechaAceptado" => "2018-06-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1118636" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span> sp." 1 => "Paracoccidioidomicosis crónica" 2 => "Diagnóstico serológico" 3 => "Micosis endémica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1118635" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span> sp." 1 => "Chronic paracoccidioidomycosis" 2 => "Immunodiagnosis" 3 => "Endemic mycosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con el objetivo de describir las características clínico-epidemiológicas de la paracoccidioidomicosis, se realizó un estudio descriptivo de los casos diagnosticados por el Servicio de Microbiología Clínica del hospital de adultos Dr. Julio C. Perrando, de la ciudad de Resistencia (Chaco, Argentina). Entre 2011 y 2014 se detectaron 46 casos. En 2013 y 2014 se constató un incremento de la tasa de incidencia de alrededor de 4 veces con respecto a los años anteriores. La forma crónica fue la predominante, con una media de edad de los pacientes de 53 años. Del total de ellos, a 39 se les realizaron pruebas serológicas. En 15 de 39 casos, las pruebas serológicas fueron la única herramienta diagnóstica, mientras que en 4 de estos casos con diagnóstico microbiológico, la prueba resultó no reactiva. La inclusión de la paracoccidioidomicosis en el diagnóstico diferencial de pacientes de áreas endémicas que presentan un síndrome infeccioso inespecífico y la aplicación de las herramientas diagnósticas disponibles contribuyen al diagnóstico oportuno, así como a disminuir las secuelas de esta afección y su impacto socioeconómico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In order to describe the clinical and epidemiological characteristics of paracoccidioidomycosis, a descriptive study of all the cases diagnosed by the Clinical Microbiology Service at Dr. Julio C. Perrando hospital in the city of Resistencia (Chaco Province, Argentina) was conducted. Between 2011 and 2014, 46 cases were detected. In the period 2013-2014, an almost 4-fold increase in the incidence rate was detected. The chronic form of the disease was predominant with an average age of 53 years. Serological tests in 39 out of 46 patients were performed. In 15 of 39 patients, serological tests were the only diagnostic tool while in 4 patients with a microbiological diagnosis serological tests were non-reactive. In patients from endemic areas with non-specific infectious syndrome it is important to include paracoccidioidomycosis in the differential diagnosis and to apply all available diagnostic tools to reach a timely diagnosis and to reduce the long-term sequelae and their socio-economic impact.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2564 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 945893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución geográfica de los pacientes con paracoccidioidomicosis diagnosticados en el Hospital Dr. Julio C. Perrando (Resistencia, Chaco). Período 2011-2014. Se indican las localidades de procedencia con círculos rojos (en 10 pacientes no fue consignado el dato).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051134.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Por 10.000 egresos hospitalarios.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Número de casos y tasa de incidencia según el año</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia relativa,% (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucocutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglionar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cerebral/cerebelosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteomielitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2051135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencia de manifestaciones clínicas en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioidomicosis</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Environmental mapping of <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides</span> spp. in Brazil reveals new clues into genetic diversity, biogeography and wild host association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 52 | 1 | 53 |
| 2024 Septiembre | 62 | 9 | 71 |
| 2024 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2024 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2024 Junio | 28 | 8 | 36 |
| 2024 Mayo | 16 | 9 | 25 |
| 2024 Abril | 26 | 4 | 30 |
| 2024 Marzo | 36 | 7 | 43 |
| 2024 Febrero | 47 | 16 | 63 |
| 2024 Enero | 47 | 11 | 58 |
| 2023 Diciembre | 42 | 12 | 54 |
| 2023 Noviembre | 49 | 12 | 61 |
| 2023 Octubre | 101 | 12 | 113 |
| 2023 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
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| 2023 Julio | 34 | 12 | 46 |
| 2023 Junio | 35 | 4 | 39 |
| 2023 Mayo | 55 | 17 | 72 |
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| 2023 Marzo | 13 | 2 | 15 |
| 2023 Febrero | 12 | 8 | 20 |
| 2023 Enero | 6 | 13 | 19 |
| 2022 Diciembre | 23 | 4 | 27 |
| 2022 Noviembre | 13 | 13 | 26 |
| 2022 Octubre | 14 | 10 | 24 |
| 2022 Septiembre | 13 | 12 | 25 |
| 2022 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2022 Julio | 13 | 12 | 25 |
| 2022 Junio | 8 | 7 | 15 |
| 2022 Mayo | 10 | 23 | 33 |
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| 2022 Marzo | 30 | 14 | 44 |
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| 2022 Enero | 34 | 32 | 66 |
| 2021 Diciembre | 29 | 13 | 42 |
| 2021 Noviembre | 21 | 16 | 37 |
| 2021 Octubre | 44 | 23 | 67 |
| 2021 Septiembre | 30 | 16 | 46 |
| 2021 Agosto | 24 | 21 | 45 |
| 2021 Julio | 22 | 17 | 39 |
| 2021 Junio | 12 | 11 | 23 |
| 2021 Mayo | 24 | 23 | 47 |
| 2021 Abril | 81 | 18 | 99 |
| 2021 Marzo | 35 | 57 | 92 |
| 2021 Febrero | 23 | 44 | 67 |
| 2021 Enero | 37 | 76 | 113 |
| 2020 Diciembre | 28 | 56 | 84 |
| 2020 Noviembre | 22 | 35 | 57 |
| 2020 Octubre | 14 | 57 | 71 |
| 2020 Septiembre | 15 | 29 | 44 |
| 2020 Agosto | 22 | 22 | 44 |
| 2020 Julio | 17 | 25 | 42 |
| 2020 Junio | 26 | 17 | 43 |
| 2020 Mayo | 29 | 29 | 58 |
| 2020 Abril | 27 | 21 | 48 |
| 2020 Marzo | 37 | 32 | 69 |
| 2020 Febrero | 21 | 29 | 50 |
| 2020 Enero | 17 | 41 | 58 |
| 2019 Diciembre | 16 | 31 | 47 |
| 2019 Noviembre | 19 | 56 | 75 |
| 2019 Octubre | 16 | 42 | 58 |
| 2019 Septiembre | 38 | 52 | 90 |
| 2019 Agosto | 30 | 26 | 56 |
| 2019 Julio | 20 | 54 | 74 |
| 2019 Junio | 54 | 60 | 114 |
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| 2019 Abril | 39 | 58 | 97 |
| 2019 Marzo | 1 | 18 | 19 |
| 2019 Febrero | 1 | 31 | 32 |
| 2019 Enero | 2 | 17 | 19 |
| 2018 Diciembre | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Noviembre | 6 | 49 | 55 |
| 2018 Octubre | 15 | 38 | 53 |
| 2018 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
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