INFORME BREVE
Osteomielitis por Scedosporium spp., a propósito de un caso
Scedosporium spp. osteomyelitis: A case report
Laura G.R. Colomboa,
, Eduardo R. Gregorinia, Hernán Dalmasob, María. V. Podestáb, Alicia Luqueb, Paula Truccoloc, Damián Lerman Tenenbaumc
Autor para correspondencia
a Laboratorio de Microbiología, Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
b Centro de Referencia de Micología (CEREMIC), Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina
c Servicio de Infectología, Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
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En general son saprofitos, pero pueden causar infecciones oportunistas graves y de difícil tratamiento debido a unos altos niveles de resistencia a antifúngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las principales vías de ingreso son la inhalatoria y la inoculación traumática; eventualmente su ingreso puede ocurrir en un contexto de cirugías o procedimientos instrumentales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp. han adquirido relevancia en los últimos años al afectar, principalmente, a pacientes inmunocomprometidos, en los que causa enfermedad pulmonar o diseminada. En sujetos inmunocompetentes predominan las formas localizadas como artritis y osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum, Scedosporium boydii, Scedosporium aurantiacum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora prolificans</span> (formalmente <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span>) son las especies más frecuentemente aisladas en infecciones fúngicas en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso clínico de un paciente con antecedente de silicosis pulmonar, de 54 años, que presentó una fractura de tibia-peroné (Gustilo II) en ambos miembros inferiores como consecuencia de un accidente acuático en agua dulce. Los rescates microbiológicos a partir de las muestras óseas y de los tejidos profundos fueron <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> en el miembro inferior derecho y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en el miembro inferior izquierdo. Se estableció un tratamiento antibiótico de amplio espectro, según el perfil de sensibilidad bacteriana, por 120 días en total<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se colocó un tutor externo en el miembro inferior derecho.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 4 meses, el paciente consultó nuevamente por un cuadro caracterizado por fiebre y la presencia de una placa eritematosa y tumefacta en la cara posterior del miembro inferior derecho, con secreción seropurulenta. Se le realizó una ecografía, donde se observó en la región del grupo muscular gemelar del miembro inferior derecho, en proyección a la herida quirúrgica, una colección de límites definidos, con medidas de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y contenido heterogéneo, que fluctuaba a la compresión, compatible con una colección purulenta. Se tomaron muestras de dicha colección para cultivo microbiológico y se comenzó la antibioticoterapia empírica con imipenem-cilastatina y vancomicina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de los reactantes de fase aguda. Se tomaron muestras para hemocultivos, que resultaron negativas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen directo del material purulento se observaron hifas hialinas. El cultivo de la colección presentó un desarrollo puro de un hongo filamentoso cuya identificación presuntiva correspondió a <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp. y que fue derivado al Centro de Referencia de Micología para su identificación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el laboratorio del Centro de Referencia de Micología se procedió a realizar el reaislamiento del hongo en agar Sabouraud glucosa y en agar papa dextrosa; las placas se incubaron durante 14 días a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C para la observación de la macromorfología. Se obtuvo el desarrollo de un hongo de aspecto algodonoso, de color marrón en el centro y más blanquecino hacia los bordes en el anverso y marrón grisáceo en el reverso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La micromorfología se observó a través de la técnica del cultivo de adhesión; con el colorante azul de lactofenol se pudieron observar filamentos finos hialinos, tabicados, con una célula conidiógena percurrente subhialina, que produce conidios, también subhialinos, ovales o elipsoidales, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Se midió el ancho y el largo de 100 conidios bajo microscopio, y se obtuvo una media aritmética de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. De acuerdo con las características morfológicas observadas pudimos identificar el aislamiento como perteneciente al género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de las medidas terapéuticas se realizó el cambio del tutor externo, junto con una <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span> quirúrgica que incluyó la resección de tejido óseo desvitalizado y la toma de múltiples muestras, de las que se aisló el mismo patógeno. Se suspendió la antibioticoterapia y se comenzó el tratamiento empírico con voriconazol asociado a terbinafina, que se sostuvo por un lapso de 3 meses. Luego se continuó con voriconazol solamente; en cada trimestre se efectuó una medición de los niveles plasmáticos del triazólico. Hacia el final del tratamiento la evolución clínica era favorable.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las características macro- y microscópicas del aislamiento nos permitió la identificación a nivel de género. Las técnicas de secuenciación de ADN, la <span class="elsevierStyleItalic">rolling circle amplification</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry</span>, serían adecuadas para conocer la especie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los triazoles y los polienos tienen niveles variables de actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>. Los azoles (como itraconazol y voriconazol) suelen tener la concentración inhibitoria mínima más baja entre los fármacos antifúngicos. Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> son típicamente resistentes a los polienos, así como al fluconazol, y demuestran una sensibilidad reducida a las equinocandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los altos grados de resistencia antifúngica intrínseca y las variaciones inter- e intraespecie hacen que estas infecciones sean difíciles de manejar. Se recomienda probar la sensibilidad a los antifúngicos de los aislamientos obtenidos de pacientes con scedosporiosis. Las dificultades técnicas y la falta de estandarización de los métodos utilizados hacen necesario que dichas pruebas sean realizadas en centros de referencia para cada aislamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El voriconazol constituye la terapéutica estándar frente a casos de scedosporiosis, aunque <span class="elsevierStyleItalic">L. prolificans</span> muestra una menor respuesta que <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> frente al citado triazólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto deja abierta la posibilidad de realizar un tratamiento combinado con terbinafina para mejorar las tasas de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> asociado a osteomielitis crónica es muy baja y casi no se reporta en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se trata de una entidad de manejo dificultoso. En este caso, la presencia del patógeno se relacionó con el accidente acuático sufrido por el paciente y su desarrollo se vio favorecido por la antibioticoterapia de amplio espectro instituida oportunamente y la utilización crónica de corticosteroides por su neumopatía.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, los datos de scedosporiosis son escasos y no existen a la fecha estudios multicéntricos que puedan facilitarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este reporte pretende alertar sobre la posibilidad de infección por alguna especie de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> en pacientes con infecciones asociadas a traumatismos penetrantes y contaminados, para así poder instaurar el tratamiento médico y quirúrgico de resección de tejido afectado y poder arribar a la curación definitiva.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripción de este caso se siguieron los protocolos del Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria y se contó con la aprobación de la Dirección y el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Escuela Eva Perón.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1316939" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1215360" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1316940" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1215359" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-09-21" "fechaAceptado" => "2019-03-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1215360" "palabras" => array:3 [ 0 => "Micosis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>" 2 => "Voriconazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1215359" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mycoses" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>" 2 => "Voriconazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> es un hongo de distribución mundial que se encuentra en el suelo y en aguas contaminadas. Raramente afecta tejido óseo y puede hacerlo por inoculación directa a través de traumatismos. Se presenta el caso clínico de un paciente de 54 años con antecedente de accidente acuático y fractura expuesta de tibia-peroné de ambos miembros inferiores, con diagnóstico de osteomielitis crónica bacteriana tratada con antibióticos de amplio espectro por 120 días. Luego de ocho meses iniciado el cuadro, se aísla <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp. en colección de miembro afectado; por tal motivo, el paciente recibe terapia con voriconazol asociado a terbinafina.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> is a fungus that has a worldwide distribution, and which can be found in soil and contaminated water. It can rarely affect bone tissue and can do it either by direct inoculation or through trauma. We present here a case of a 54- year- old male patient with a diagnosis of chronic bacterial osteomyelitis due to an aquatic accident and exposed fracture of tibia-fibula of both members, which was treated with broad-spectrum antibiotics for 120 days. Eight months after the onset of the disease, <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp. was isolated from the collection of one of the affected member, which was treated with voriconazole in combination with terbinafine.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 518 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 71533 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 101 | 5 | 106 |
| 2024 Septiembre | 72 | 3 | 75 |
| 2024 Agosto | 57 | 9 | 66 |
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| 2020 Noviembre | 24 | 15 | 39 |
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| 2020 Agosto | 17 | 11 | 28 |
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| 2020 Marzo | 23 | 27 | 50 |
| 2020 Febrero | 9 | 7 | 16 |
| 2020 Enero | 5 | 6 | 11 |
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| 2019 Septiembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Julio | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Junio | 3 | 4 | 7 |
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