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INFORME BREVE
Infección neumocócica osteoarticular en niños atendidos en un hospital pediátrico de referencia de Misiones, Argentina. Trece años de vigilancia
Pneumococcal osteoarticular infections in children admitted to a Pediatric Reference Hospital from Misiones, Argentina. Thirteen years of surveillance
Mónica E. Martíneza,d, Jessica Beníteza, Lorena B. Leguizamónb, Oscar H. Lópezb, Sandra L. Grenóna, Marta E. Mollerachc,d,e, Martha H. von Spechta,b,
Autor para correspondencia
mvonspecht@fceqyn.unam.edu.ar

Autor para correspondencia.
a Universidad Nacional de Misiones, Facultad de Ciencias Exactas Químicas y Naturales, Departamento de Microbiología, Posadas, Misiones, Argentina
b Hospital Provincial de Pediatría Dr. Fernando Barreyro, Laboratorio de Bacteriología, Posadas, Misiones, Argentina
c Universidad de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Instituto de Investigaciones en Bacteriología y Virología Molecular, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
d CONICET, Buenos Aires, Argentina
e Universidad de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Departamento de Microbiología, Inmunología, Biotecnología y Genética, Cátedra de Microbiología, Buenos Aires, Argentina
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones invasivas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;EISpn&#41; contin&#250;an siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial&#44; especialmente en menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;Spn&#41; es responsable de una peque&#241;a&#44; pero no por eso desestimable&#44; proporci&#243;n de todas las infecciones osteoarticulares &#40;IOA&#41; pedi&#225;tricas&#44; secundando en prevalencia a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46; Desde que Bulkley et al&#46; publicaron en 1914 una descripci&#243;n de 66 casos&#44; el papel del neumococo en este tipo de afecci&#243;n ha sido documentado mundialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Nuestro objetivo fue describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de 5 casos de IOA por neumococo detectados en el contexto de la vigilancia efectuada desde el laboratorio de EISpn&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se llev&#243; a cabo en el Hospital Pedi&#225;trico de Referencia Provincial Dr&#46; Fernando Barreyro &#40;HPP&#41;&#44; ubicado en la ciudad de Posadas &#40;Misiones&#44; Rep&#250;blica Argentina&#41;&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de los registros del Servicio de Bacteriolog&#237;a entre enero del 2005 y diciembre del 2017&#59; se identificaron 6 pacientes con diagn&#243;stico de IOA de los que se aisl&#243; Spn a partir del cultivo de muestras osteoarticulares o de hemocultivos&#46; Los datos cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicos se obtuvieron mediante el an&#225;lisis de las historias cl&#237;nicas y se transcribieron en una ficha&#46; Un caso de artritis s&#233;ptica diagnosticada en 2007&#44; en una ni&#241;a de 9 meses debi&#243; excluirse por falta de datos&#46; Se cont&#243; con el aval del Comit&#233; de &#201;tica del HPP&#46; Las muestras se procesaron seg&#250;n t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas convencionales&#59; el serotipo se tipific&#243; en el Laboratorio de Referencia Nacional INEI-ANLIS Dr&#46; Carlos Malbr&#225;n&#46; El perfil de sensibilidad a los antibi&#243;ticos se determin&#243; e interpret&#243; considerando los lineamientos del Clinical and Laboratory Standards Institute 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1&#46; En julio del 2005&#44; ingres&#243; al hospital un var&#243;n de 4 a&#241;os proveniente de la localidad de Gobernador Roca&#46; Un mes antes de su ingreso&#44; el paciente present&#243; una fractura de h&#250;mero proximal izquierdo y fue atendido en origen&#44; con inmovilizaci&#243;n del miembro con yeso e indicaci&#243;n de ibuprofeno por v&#237;a oral&#46; Ocho d&#237;as antes de la hospitalizaci&#243;n&#44; la madre hab&#237;a consultado nuevamente por un cuadro febril &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y signos inflamatorios por encima del yeso en el hombro izquierdo&#44; por lo que fue tratado con analg&#233;sicos y derivado al HPP&#46; El ni&#241;o presentaba historial de asma bronquial&#44; sin otros antecedentes perinatol&#243;gicos ni madurativos a destacar&#59; ten&#237;a carnet con vacunas completas para la edad&#46; Al ingreso se encontraba afebril&#44; con buena suficiencia cardiovascular&#44; pulsos perif&#233;ricos palpables&#44; abdomen blando&#44; catarsis y diuresis conservadas&#44; con dolor&#44; tumefacci&#243;n e imposibilidad funcional del hombro izquierdo&#46; Se solicit&#243; radiograf&#237;a de hombro&#44; h&#250;mero y esc&#225;pula&#59; en esta se constat&#243; imagen apolillada compatible con osteomielitis&#46; Se asumi&#243; como osteomielitis de esc&#225;pula y h&#250;mero izquierdo&#44; y se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span> quir&#250;rgica y desbridamiento&#59; el material obtenido se envi&#243; al Servicio de Bacteriolog&#237;a y se dej&#243; drenaje laminar&#46; Se indic&#243; clindamicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; diclofenaco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y nuba&#237;na 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El laboratorio de ingreso inform&#243; leucocitosis a predominio de neutr&#243;filos &#40;90&#37;&#41; con granulaciones t&#243;xicas&#44; hematocrito 31&#37;&#44; hemoglobina 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; plaquetas 350&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 768<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Bacteriolog&#237;a comunic&#243; recuperaci&#243;n de Spn sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; tetraciclina&#44; eritromicina&#44; clindamicina&#44; vancomicina&#44; rifampicina&#44; levofloxacina&#44; trimetoprima-sulfametoxazol y cloranfenicol a partir del l&#237;quido de punci&#243;n&#59; los hemocultivos fueron negativos&#46; Se mantuvo la antibioticoterapia inicial&#46; Luego de 14 d&#237;as de internaci&#243;n y tras no observarse alteraciones en las placas radiogr&#225;ficas&#44; se decidi&#243; el alta hospitalaria&#46; Se le indicaron cefalexina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por v&#237;a oral&#44; hasta cumplir 21 d&#237;as&#44; curaciones diarias y control por consultorio externo de Traumatolog&#237;a a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#46; Ni&#241;a de 11 a&#241;os que ingres&#243; derivada de un hospital del interior de Misiones en mayo del 2009&#46; Conforme con el relato paterno&#44; la ni&#241;a hab&#237;a sufrido un traumatismo del miembro inferior derecho 5 d&#237;as antes&#46; La consulta se hab&#237;a hecho en origen&#44; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del episodio&#44; por dolor e impotencia funcional&#46; Se realiz&#243; ecograf&#237;a de cadera&#44; la que evidenci&#243; abombamiento y engrosamiento de la c&#225;psula articular derecha&#44; con aumento de l&#237;quido&#59; se indic&#243; tratamiento con ibuprofeno y se deriv&#243; al HPP&#46; Al ingreso&#44; la paciente presentaba peso y talla no adecuados para su edad &#40;p3-10&#41;&#44; sin otros antecedentes perinatol&#243;gicos&#44; madurativos o heredofamiliares a destacar&#46; Ten&#237;a vacunas completas para la edad y se encontraba afebril&#44; activa&#44; reactiva&#44; normohidratada&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; con abdomen blando&#44; depresible y no doloroso a la palpaci&#243;n&#46; En el miembro inferior se observ&#243; tumefacci&#243;n con edema&#44; aumento de tama&#241;o y dolor al rotar la cadera derecha&#46; Por la cl&#237;nica y los antecedentes&#44; se asumi&#243; como artritis de cadera&#46; Se realiz&#243; punci&#243;n de cadera por v&#237;a lateral con gu&#237;a radiosc&#243;pica y extracci&#243;n venosa para estudios bioqu&#237;micos y bacteriol&#243;gicos&#46; Se instaur&#243; tratamiento farmacol&#243;gico con clindamicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; rifampicina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y diclofenaco 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Se obtuvo hemograma normal&#44; VSG 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; PCR 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y dem&#225;s par&#225;metros qu&#237;micos normales&#46; El l&#237;quido de punci&#243;n present&#243; aspecto turbio-rojizo&#44; glucosa 0&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; prote&#237;nas 6&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con abundantes hemat&#237;es y leucocitos&#59; a partir de su cultivo se aisl&#243; Spn serotipo 11A sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; trimetoprima&#47;sulfametoxazol&#44; tetraciclina&#44; eritromicina&#44; clindamicina&#44; rifampicina&#44; levofloxacina&#44; cloranfenicol y vancomicina&#46; Los hemocultivos fueron negativos&#46; Al recibir el informe bacteriol&#243;gico&#44; se rot&#243; la medicaci&#243;n a penicilina G s&#243;dica&#44; 300&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Al s&#233;ptimo d&#237;a de internaci&#243;n&#44; por buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se otorg&#243; la externalizaci&#243;n con tratamiento de fenoximetilpenicilina&#44; 60&#46;000 UI&#47;ml por v&#237;a oral cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 28 d&#237;as&#44; y la indicaci&#243;n de efectuar un control por consultorio externo a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3&#46; Ni&#241;a de 10 a&#241;os internada en mayo del 2011 por cuadro febril y eritema con edema&#44; inflamaci&#243;n y dolor de pie derecho&#44; de 6 d&#237;as de evoluci&#243;n&#59; se trat&#243; en origen con cefalexina y antiinflamatorios&#44; y hubo leve mejor&#237;a&#46; La paciente era seropositiva para el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;HIV&#41; y no present&#243; carnet de vacunaci&#243;n&#59; sin otros antecedentes perinatol&#243;gicos&#44; madurativos o alimentarios relevantes&#46; En el examen f&#237;sico&#44; se constat&#243; un moderado compromiso del estado general&#59; la paciente estaba hemodin&#225;micamente compensada&#44; afebril&#44; l&#250;cida&#44; reactiva&#44; con buena suficiencia cardiorrespiratoria y pulsos perif&#233;ricos palpables&#46; En el examen de piel se observ&#243; edema y eritema en pie derecho&#44; con pulsos palpables y movimiento disminuido&#46; Por la cl&#237;nica y los antecedentes&#44; se asumi&#243; como celulitis de pie derecho&#46; Se solicit&#243; hemograma&#44; coagulograma&#44; ecograf&#237;a de partes blandas&#44; radiograf&#237;a de pie e interconsulta con Traumatolog&#237;a&#46; Se indic&#243; clindamicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dexametasona 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y reposo&#46; La ecograf&#237;a revel&#243; una colecci&#243;n en la regi&#243;n anterior del pie derecho en contacto con el hueso&#44; que compromet&#237;a la zona interna lateral de la articulaci&#243;n del tobillo&#46; Se solicit&#243; centellograma &#243;seo e interconsulta con Cirug&#237;a&#46; Se efectu&#243; <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span> quir&#250;rgica y se obtuvo escaso contenido purulento&#44; que se envi&#243; para su cultivo&#46; Se incorpor&#243; al tratamiento rifampicina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y diclofenaco 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El hemograma revel&#243; leucocitosis con neutrofilia&#44; 11&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;neutr&#243;filos 88&#37;&#41;&#44; hematocrito 31&#37;&#44; hemoglobina 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; plaquetas 289&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; VSG 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; par&#225;metros qu&#237;micos normales&#46; Una nueva ecograf&#237;a inform&#243; una colecci&#243;n de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la regi&#243;n anterior del pie derecho&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la herida quir&#250;rgica&#44; y la gammagraf&#237;a &#243;sea revel&#243; un aumento difuso de la concentraci&#243;n del trazador administrado en el tobillo derecho&#44; compatible con artritis&#46; Al tercer d&#237;a de internaci&#243;n&#44; se realiz&#243; una nueva <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span> de tobillo&#46; Bacteriolog&#237;a inform&#243; desarrollo de Spn sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; tetraciclina&#44; trimetoprima&#47;sulfametoxazol&#44; eritromicina&#44; clindamicina&#44; vancomicina&#44; rifampicina&#44; levofloxacina y cloranfenicol&#44; tras lo cual se suspendi&#243; el tratamiento con rifampicina&#46; Al d&#233;cimo d&#237;a&#44; luego de una nueva <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span>&#44; la paciente estaba estable&#44; con la lesi&#243;n en resoluci&#243;n&#44; por lo que se le otorg&#243; el alta hospitalaria&#44; con diagn&#243;stico de absceso de tobillo&#44; tratamiento con fenoximetilpenicilina&#44; 60&#46;000 UI&#47;ml por v&#237;a oral cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas&#44; e indicaci&#243;n de realizar un control a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con su pediatra y con el Servicio de Infectolog&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 4&#46; En mayo del 2015&#44; se admiti&#243; una ni&#241;a de 6 a&#241;os&#44; oriunda del interior de la provincia de Misiones&#46; Seg&#250;n el relato materno&#44; una semana antes hab&#237;a comenzado con secreciones en las v&#237;as a&#233;reas superiores y present&#243; fiebre &#40;por m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; motivo por el cual se le administr&#243; ibuprofeno&#46; Como presentaba dolor en la cadera derecha e impotencia funcional&#44; consult&#243; en origen&#44; donde una ecograf&#237;a revel&#243; imagen compatible con derrame articular leve&#44; por lo que sus padres consultaron en el HPP&#46; La paciente presentaba antecedentes de hipotiroidismo y broncoespasmos a repetici&#243;n&#44; y era tratada con levotiroxina y salbutamol&#59; no present&#243; su carnet de vacunaci&#243;n&#46; El examen f&#237;sico evidenci&#243; regular estado general&#59; la ni&#241;a se encontraba afebril&#44; activa&#44; reactiva&#44; normohidratada&#46; En el miembro inferior derecho&#44; se observ&#243; imposibilidad para la movilizaci&#243;n activa y pasiva&#44; con dolor localizado a la palpaci&#243;n en la cadera derecha&#44; sin flogosis&#46; Se asumi&#243; como artritis de cadera derecha&#46; El laboratorio de ingreso inform&#243; leucocitos 11&#46;710&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;neutr&#243;filos 85&#37;&#44; bas&#243;filos 1&#37;&#44; linfocitos 9&#37;&#44; eosin&#243;filos 5&#37;&#41;&#44; hematocrito 34&#37;&#44; hemoglobina 11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; plaquetas 254&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; glucemia 1&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; urea 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; VSG 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h y tiempo de protrombina 96&#37;&#46; Tras interconsulta con Traumatolog&#237;a&#44; se tomaron muestras de material articular por artrocentesis y artrotom&#237;a&#44; que se enviaron para cultivo&#46; Se indic&#243; clindamicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; rifampicina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; diclofenaco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dipirona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y ranitidina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; A partir del cultivo de l&#237;quido articular se recuper&#243; neumococo serotipo 19F sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; trimetoprima&#47;sulfametoxazol&#44; rifampicina&#44; levofloxacina&#44; vancomicina y cloranfenicol&#59; resistente a tetraciclina&#44; eritromicina y clindamicina &#40;fenotipo MLS<span class="elsevierStyleInf">b</span> constitutivo&#58; gen <span class="elsevierStyleItalic">ermB</span>&#43;&#41;&#46; Los hemocultivos fueron negativos&#46; Luego de la interconsulta con Infectolog&#237;a&#44; se rot&#243; la medicaci&#243;n a penicilina G s&#243;dica m&#225;s rifampicina&#46; Al sexto d&#237;a de internaci&#243;n&#44; por respuesta al tratamiento y buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se otorg&#243; el alta m&#233;dica con tratamiento con fenoximetilpenicilina&#44; 60&#46;000 UI&#47;ml por v&#237;a oral cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 28 d&#237;as&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 5&#46; En junio del 2017&#44; ingres&#243; al HPP una ni&#241;a de 4 meses&#46; Seg&#250;n el relato materno&#44; la paciente presentaba rinorrea y dificultad respiratoria de una semana de evoluci&#243;n y hab&#237;a realizado consultas cl&#237;nicas previas&#46; Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de internaci&#243;n con diagn&#243;stico de bronquiolitis&#44; recibi&#243; el alta m&#233;dica con medidas f&#237;sicas&#44; antiinflamatorios y oseltamivir&#46; Durante esa estancia&#44; se le efectu&#243; extracci&#243;n de sangre perif&#233;rica de venas del pie izquierdo para estudios complementarios&#44; zona en la que luego present&#243; eritema y edema&#46; El motivo del regreso al hospital fue el agravamiento del sitio de lesi&#243;n&#46; Se solicitaron estudios complementarios y se decidi&#243; su ingreso a quir&#243;fano&#46; Antecedentes a destacar&#58; paciente nacida pret&#233;rmino &#40;27 semanas&#41;&#44; con peso adecuado a la edad gestacional &#40;1&#46;350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; con antecedentes perinatol&#243;gicos de internaci&#243;n en Neonatolog&#237;a durante meses y diagnosticada con onfalitis y retinopat&#237;a del prematuro&#44; por lo que hab&#237;a sido operada en mayo&#46; Ingres&#243; con carnet de vacunaci&#243;n incompleto&#58; vacunas de los 4 meses pendientes&#46; En el examen cl&#237;nico&#44; se observ&#243; regular estado general&#59; la paciente estaba activa&#44; reactiva&#44; afebril&#44; normohidratada y compensada hemodin&#225;micamente&#46; El laboratorio de ingreso mostr&#243; leucocitosis &#40;15&#46;820&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con neutrofilia &#40;64&#37;&#41;&#44; hematocrito 28&#37;&#44; hemoglobina 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; plaquetas 342&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; PCR 24&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y dem&#225;s par&#225;metros qu&#237;micos normales&#46; Se recibi&#243; el informe de los hemocultivos de la primera consulta&#44; con detecci&#243;n de diplococos gram positivos en ambas muestras&#46; Fue evaluada por Traumatolog&#237;a e ingres&#243; a quir&#243;fano para <span class="elsevierStyleItalic">toilette</span> de osteomielitis de peron&#233; distal izquierdo&#46; Se realiz&#243; drenaje de material purulento&#44; que se envi&#243; para cultivo&#46; Por la cl&#237;nica y los antecedentes&#44; se asumi&#243; como osteomielitis de peron&#233; distal izquierdo&#46; Se indic&#243; tratamiento con clindamicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; rifampicina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; diclofenaco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dipirona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y ranitidina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Bacteriolog&#237;a comunic&#243; desarrollo de Spn serotipo 7F&#44; sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; tanto en el l&#237;quido de punci&#243;n como en los hemocultivos&#59; el aislamiento tambi&#233;n fue sensible a eritromicina&#44; clindamicina&#44; rifampicina&#44; trimetoprima&#47;sulfametoxazol&#44; tetraciclina&#44; vancomicina&#44; levofloxacina y cloranfenicol&#46; Se suspendi&#243; la rifampicina y se agreg&#243; penicilina G s&#243;dica&#44; 100&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El decimocuarto d&#237;a de internaci&#243;n&#44; luego de una interconsulta con Traumatolog&#237;a&#44; se le otorg&#243; el alta&#44; medicada con trimetoprima&#47;sulfametoxazol 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y penicilina <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> 100&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ambas por v&#237;a oral&#44; por 6 semanas&#44; y con la indicaci&#243;n de efectuar una consulta de control a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IOA neumoc&#243;cicas representan una peque&#241;a proporci&#243;n &#8212;entre el 1&#44;2 y el 6&#37;&#8212; del total de las EISpn pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46; Particularmente en el HPP&#44; considerando un per&#237;odo de 13 a&#241;os de vigilancia &#40;2005-2017&#41;&#44; observamos una prevalencia del 2&#44;34&#37; &#40;6&#47;256&#41;&#44; con predominio de las artritis &#40;4&#59; 1&#44;56&#37;&#41; sobre las osteomielitis &#40;2&#59; 0&#44;78&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de las IOA var&#237;a seg&#250;n la edad&#59; aquellas causadas por neumococo afectan&#44; en general&#44; a ni&#241;os de 2 meses a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#44; especialmente&#44; a los menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#44; y asociadas a menudo a bacteriemia neumoc&#243;cica&#46; En nuestro relevamiento&#44; solo un paciente era mayor de 5 a&#241;os&#46; Contrariamente a lo aqu&#237; observado&#44; en las revisiones publicadas se destaca cierta predisposici&#243;n de los varones a enfermar por esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8-10</span></a>&#44; probablemente como consecuencia de una mayor actividad f&#237;sica que los expondr&#237;a a sufrir repetidos microtraumatimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; estos cuadros&#44; en general&#44; se relacionan con la presencia de enfermedades de base o alg&#250;n tipo de inmunocompromiso&#46; En cambio&#44; en ni&#241;os&#44; esta asociaci&#243;n no es tan clara y se han documentado casos principalmente en ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;9</span></a>&#46; En todos nuestros pacientes&#44; no obstante&#44; observamos alguna comorbilidad &#40;hipotiroidismo&#44; HIV&#44; asma bronquial&#44; prematurez o desnutrici&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n principal de las IOA var&#237;a seg&#250;n est&#233;n comprometidos el hueso o la articulaci&#243;n&#46; Aproximadamente 2&#47;3 de las osteomielitis involucran a los huesos largos de las extremidades &#40;f&#233;mur&#44; tibia o h&#250;mero&#41;&#44; mientras que las artritis comprometen articulaciones grandes&#44; como la cadera o la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;6</span></a>&#44; aunque existen excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8-11</span></a>&#46; Se ha descrito que la artritis s&#233;ptica neumoc&#243;cica poliarticular es m&#225;s com&#250;n en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que&#44; en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; hay predominio del compromiso monolocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; una osteomielitis fue bilocular e involucr&#243; h&#250;mero y esc&#225;pula&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera al tracto respiratorio como el principal reservorio y la v&#237;a de entrada de diferentes microorganismos al torrente sangu&#237;neo&#44; entre ellos&#44; de neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;15</span></a>&#46; Usualmente&#44; los pacientes afectados refieren alg&#250;n cuadro de v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;CVAS&#41; como antecedente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;10&#44;12-15</span></a>&#59; del mismo modo&#44; la hiperemia postraum&#225;tica favorecer&#237;a la translocaci&#243;n bacteriana hacia el foco osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10-12&#44;15</span></a>&#46; En esta serie&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes notificaron antecedente de CVAS y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de traumatismo cerrado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de las IOA puede ser inespec&#237;fica&#44; lo que dificulta su diagn&#243;stico&#46; Todos los pacientes experimentaron la cl&#225;sica tr&#237;ada de fiebre&#44; dolor e impotencia funcional&#44; acompa&#241;ada o no por signos inflamatorios locales&#46; La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica se debe basar en la sospecha cl&#237;nica precoz&#44; buscando apoyo en las pruebas de laboratorio y las t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-6&#44;15</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; el cultivo de l&#237;quido sinovial&#47;&#243;seo fue positivo en todos los casos y el de sangre solo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;artritis y osteomielitis&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revisiones publicadas antes de la incorporaci&#243;n de las vacunas conjugadas antineumoc&#243;cicas &#40;VCN&#41; evidenciaron que los serotipos relacionados con IOA difer&#237;an de aquellos que causaban otras EISpn&#59; particularmente&#44; se ha vinculado al serogrupo 19 con afecciones en el tejido paraosteal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;10&#44;14&#44;15</span></a>&#46; En este sentido&#44; Sousa et al&#46; observaron que los serotipos incluidos en la VCN13 eran m&#225;s prevalentes entre las EISpn &#171;t&#237;picas&#187; que entre aquellas EISpn &#171;raras&#187; &#40;65&#37; vs&#46; 35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por su parte&#44; Olarte et al&#46; registraron un aumento del 71&#37; en las hospitalizaciones por IOA causadas por serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se serotipificaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aislamientos&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7F y 19F&#41; estaban incluidos en la VCN13 y se recuperaron en a&#241;os posteriores a su introducci&#243;n&#46; Alrededor del 2&#37; de las EISpn se relacionan con fallas vacunales y la mitad de estas se dan en ni&#241;os con comorbilidades&#59; los serotipos 19F y 6B son los principales involucrados&#44; probablemente como consecuencia de su baja inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En esta serie&#44; el registro de inmunizaciones se obtuvo solo para el caso 5&#44; con esquema de vacunaci&#243;n incompleto para su edad &#40;una dosis de la VCN13&#41; y recuperaci&#243;n de Spn serotipo 7F&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante toda sospecha de IOA en ni&#241;os&#44; se deber&#225; iniciar antibioticoterapia por v&#237;a intravenosa precozmente&#44; tras la obtenci&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas&#46; En general&#44; el tratamiento consta de una cefalosporina combinada con una f&#225;rmaco antiestafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;12</span></a>&#44; y&#44; en zonas con prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente a meticilina &#40;SAMR&#41; mayores del 10&#37;&#44; se indica clindamicina asociada a un betalact&#225;mico&#46; Para el tratamiento secuencial por v&#237;a oral posterior&#44; se recomienda continuar con un f&#225;rmaco de espectro similar al utilizado de forma intravenosa&#46; Espec&#237;ficamente en el caso de Spn sensible a penicilina&#44; se propone la utilizaci&#243;n de amoxicilina tanto por v&#237;a intravenosa como oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;13&#44;15</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la medicaci&#243;n emp&#237;rica de los casos 1 y 5 obedeci&#243; a la sospecha de etiolog&#237;a SAMR&#44; ya que en nuestra zona es el principal agente en estos cuadros&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1989&#44; se comunicaron solo unos pocos aislamientos de Spn recuperados de IOA con sensibilidad disminuida a la penicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Todos los neumococos aqu&#237; descriptos fueron sensibles a &#946;-lact&#225;micos y al resto de los antibi&#243;ticos ensayados&#44; excepto aquel que portaba el serotipo 19F&#44; que present&#243; resistencia a macr&#243;lidos y a tetraciclina &#40;caso 4&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la evoluci&#243;n de la enfermedad suele ser buena&#44; aunque condicionada a la gravedad de los procesos subyacentes&#44; y la mayor&#237;a de los ni&#241;os correctamente diagnosticados y tratados se curan sin secuelas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;14</span></a>&#46; La totalidad de los pacientes de esta serie fueron externalizados como curados y sin complicaciones&#46; Estos hallazgos son coincidentes con lo que se advierte en la literatura&#59; la tasa de mortalidad es mayor en adultos y pacientes con comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">0&#44;3&#44;4&#44;6&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque inusual<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> Spn es una causa de IOA que debemos considerar al evaluar al paciente pedi&#225;trico&#46; En tal sentido&#44; debe tenerse en cuenta esta posibilidad al momento de establecer el tratamiento antimicrobiano emp&#237;rico&#46; Luego de la introducci&#243;n de las vacunas conjugadas al calendario de inmunizaciones&#44; se ha documentado una reducci&#243;n sustancial de los casos de EISpn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#59; sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible sobre el impacto de esta medida respecto de las IOA es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica es una herramienta sumamente necesaria para monitorear cambios en la epidemiolog&#237;a de las EISpn&#44; evaluar las medidas de salud p&#250;blica implementadas y delinear estrategias a futuro&#44; orientadas a la prevenci&#243;n y el manejo de esta patolog&#237;a&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03257541
Idioma original: Español
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2024 Mayo 16 2 18
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2024 Marzo 15 1 16
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2021 Octubre 28 34 62
2021 Septiembre 11 10 21
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2021 Julio 8 12 20
2021 Junio 9 6 15
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