Desarrollo de un medio simple para el aislamiento selectivo de bacterias del grupo Streptococcus anginosus

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Dentro de este grupo se describen tres especies: Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius y Streptococcus constellatus. En la literatura médica, estos microorganismos se asocian a ciertas localizaciones: S.intermedius a infecciones del sistema nervioso central e hígado, S.constellatus a infecciones pulmonares u otras localizaciones y S.anginosus a bacteriemia, colonización del tracto gastrointestinal e infecciones genitourinarias y de tejidos blandos. Estas caracterizaciones no han estado exentas de discrepancia, al igual que el rol patógeno de este grupo en distintos cuadros clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>.Se ha demostrado que los estreptococos del GSA proliferan dentro del pulmón antes del inicio y durante las exacerbaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. Además, se ha observado una mejor respuesta a la terapia antimicrobiana cuando se han utilizado los agentes dirigidos al GSA en lugar de aquellos dirigidos a los patógenos tradicionalmente reconocidos, como Pseudomonas aeruginosa, para tratar las exacerbaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">6,8</a>.Las pautas recomendadas para el estudio microbiológico de la FQ han sido desarrolladas para el aislamiento específico de gérmenes colonizantes/infecciosos asociados a las exacerbaciones pulmonares, incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, complejo Burkholderia cepacia y, recientemente, Aspergillus spp., Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Los GSA están subrepresentados en los medios sólidos recomendados para el diagnóstico microbiológico de los eventos respiratorios de pacientes con FQ. Además, las colonias de los miembros del GSA son fenotípicamente indistinguibles de las de otros estreptococos, tradicionalmente considerados con un potencial patogénico bajo o nulo. El reconocimiento de los GSA en la fisiopatología de las exacerbaciones pulmonares y la enfermedad pulmonar crónica resalta la necesidad de contar con métodos efectivos para el aislamiento, la cuantificación y la identificación de rutina de estos agentes.Para superar esta limitación, hemos desarrollado un medio cromogénico selectivo, en parte basado en la composición del agar McKay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>. Se trata de un medio diferencial para el aislamiento de cepas de GSA que incluye ácido nalidíxico, colistina y sulfadiazina.El objetivo de este trabajo fue evaluar el desempeño de dicho medio para permitir el aislamiento de las bacterias del GSA de manera selectiva respecto de otros estreptococos comensales e inhibir el desarrollo de los patógenos habitualmente aislados en muestras respiratorias de pacientes con FQ.Este medio podría ser utilizado como una herramienta diagnóstica para detectar bacterias del GSA en las muestras respiratorias de pacientes con trastornos pulmonares crónicos. Además, nos permitirá evaluar en el futuro la importancia del rol de los microorganismos del GSA en las exacerbaciones pulmonares de pacientes con FQ, mediante la comparación semicuantitativa de su aislamiento en muestras de esputos de pacientes colonizados y de pacientes con exacerbaciones agudas.Se preparó un agar cromogénico comercial para el aislamiento de Streptococcus agalactiae, según recomendaciones del fabricante (CHROMagar™ StrepB): 44,7g por litro de agua destilada (sin el agregado de los suplementos provistos por el fabricante). Se esterilizó a 121°C durante 15min. El medio esterilizado fue fraccionado en tres partes: a una parte solo se le suplementó plasma inactivado (56°C 15min) (CROSGANG); a otra parte se le adicionó plasma inactivado y soluciones de antibióticos: sulfadiazina (16mg/ml en NaOH 0,1M), sulfato de colistina (1mg/ml en agua destilada) y ácido nalidíxico (0,5mg/ml en NaOH 0,1M) a concentraciones finales de 500, 10 y 5μg/ml, respectivamente (CROSGANG-ATB), y la tercera fracción se mantuvo sin agregados.Para evaluar el desempeño del medio se emplearon distintas bacterias aisladas de esputos de pacientes con FQ.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Bacterias gram negativas: Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae; enterobacterias (EB): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Proteus spp.; bacilos gram negativos no fermentadores (BNNF): P. aeruginosa, complejo B.cepacia, Burkholderia vietnamiensis, Acinetobacter baumannii y S.maltophilia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Bacterias gram positivas: S.aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, estreptococos del grupo viridans (EGV): S.constellatus, S.anginosus, S.intermedius, Streptococcus infantarius, Streptococcus mitis/oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguinis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus salivarius; Streptococcus pneumoniae; y estreptococos β-hemolíticos (EBH): Streptococcus pyogenes, S.agalactiae, Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis.</li></ul>Las bacterias fueron identificadas por el sistema automatizado VITEK® 2 Compact y por espectrometría de masas VITEK® MS (bioMérieux)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>.Las bacterias se cultivaron e incubaron a 37°C por 24h en atmósfera normal, excepto EGV, S.pneumoniae y Haemophilus spp., que se incubaron en atmósfera con 5% de CO2. Luego se subcultivaron en las tres fracciones del medio cromogénico: sin suplementos, CROSGANG y CROSGANG-ATB. Para corroborar el crecimiento positivo de las bacterias, se las subcultivó paralelamente en agar sangre (AS) y en agar chocolate (ACH) (H.influenzae y H.parainfluenzae). Se incubaron a 37°C por 24h, en atmósfera normal, con excepción de EGV, S.pneumoniae y Haemophilus spp., las que fueron incubadas en atmósfera con 5% de CO2.Tanto en los medios de control de crecimiento como en el agar cromogénico sin suplementos crecieron todos los aislamientos estudiados, con excepción de H.influenzae, H.parainfluenzae y S.pneumoniae, que no desarrollaron en el medio cromogénico.Los aislamientos de bacilos gram negativos, con excepción de Burkholderia spp. y M.catarrhalis, presentaron un crecimiento masivo, al igual que S.aureus y Enterococcus spp.; los aislamientos de EGV y EBH crecieron de manera tenue, casi imperceptible, en el medio cromogénico. Los colores de las colonias variaron: fue azul intenso en K.pneumoniae, E.coli, E.cloacae, K.aerogenes, M.catarrhalis y Enterococcus spp.; verde en P.aeruginosa y S.maltophilia; blanco en Burkholderia spp., A.baumannii y S.aureus; y celeste muy tenue en S.anginosus, S.constellatus, S.intermedius, S.salivarius, S.mitis/oralis, S.sanguinis, S.parasanguinis, S.infantarius, S.gordonii, S.pyogenes, S.agalactiae y S.dysgalactiae subsp. equisimilis.Para salvar el inconveniente del magro desarrollo de los estreptococos, se adicionó al medio cromogénico 10% de plasma inactivado a 56°C. Al medio se lo llamó CROSGANG.En CROSGANG no creció Haemophilus spp., pero sí lo hicieron todos los otros aislamientos estudiados, incluidos los de S.pneumoniae. Los aislamientos de EB, BNNF (con excepción de Burkholderia spp.) y M.catarrhalis volvieron a presentar un crecimiento masivo, al igual que S.aureus y Enterococcus spp. Los aislamientos de EGV y de EBH mostraron un crecimiento más perceptible con el agregado del plasma. Las colonias de EGV presentaron colores que permitieron diferenciar los distintos grupos; estos variaron entre azul, celeste y verde claro. Los EBH se diferenciaron por el color blanco de las colonias. Los integrantes del grupo GSA presentaron colonias de distintos colores: las de S.anginosus y S.constellatus fueron color verde claro y las de S.intermedius color azul, pero no se diferenciaron de las de otros aislamientos de EGV, que exhibieron colores similares.Para seleccionar los GSA e inhibir el desarrollo de las otras bacterias, al agar cromogénico con plasma se agregaron las soluciones de los antibióticos sulfadiazina, sulfato de colistina y ácido nalidíxico (CROSGANG-ATB).Se realizaron suspensiones en solución salina estéril de los aislamientos (aproximadamente 104UFC/ml). Se sembraron 5μl de estas suspensiones en CROSGANG, CROSGANG-ATB y en AS/ACH. Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El medio CROSGANG-ATB presenta una serie de ventajas con respecto a otros medios selectivos descritos para el aislamiento de GSA, como el agar McKay y el NAS (agar sangre adicionado de ácido nalidíxico y sulfametazina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>.El agar McKay es un medio de preparación engorrosa al que se le adicionan los antibióticos colistina y ácido oxolínico para inhibir el crecimiento de los principales patógenos de la FQ y se complementa con sulfadiazina, para seleccionar las bacterias del GSA respecto de la mayor parte de otros EGV. El púrpura de bromocresol se incluye como un indicador de pH colorimétrico para identificar los aislamientos que producen un ambiente ácido en este medio, una característica distintiva adicional de las colonias GSA. Si bien los GSA son los microorganismos más abundantes detectados por el agar McKay, se recuperan también al menos 18especies diferentes de otros grupos de EGV. El 70% de EGV tienen la capacidad de virar el indicador de pH en agar McKay de púrpura a amarillo. Por lo tanto, el cambio de color no es específico para GSA. Por todo esto, el agar McKay requiere numerosas pruebas de confirmación para verificar la identidad de los GSA. Además, no inhibe el crecimiento de un pequeño número de patógenos de la FQ, como S.aureus y otros miembros de la microbiota orofaríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>. A diferencia de este medio, el CROSANG-ATB es un medio cromogénico que permite diferenciar a las bacterias del GSA por el color característico de sus colonias, verde claro en el caso de S.anginosus y de S.constellatus y azul en el de S.intermedius. Solo estas últimas colonias deberían ser identificadas para su confirmación, dado que, como se expuso anteriormente, los enterococos, S.mitis/oralis y S.infantarius crecen formando colonias azules. De todos modos, tanto los enterococos como S.infantarius solo excepcionalmente se encuentran en secreciones respiratorias de pacientes con FQ.Waite et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a> describieron un medio semiselectivo para el aislamiento anaeróbico de estreptococos del GSA, que consiste en un agar sangre adicionado de ácido nalidíxico y sulfametazina (NAS). Todos los aislamientos de GSA crecieron en NAS en atmósfera anaeróbica y con 5% de CO2 incubados durante 72h. Otros EGV que crecieron en este medio, como Streptococcus mutans, se pueden diferenciar de GSA por la morfología colonial distintiva. La ventaja de CROSGANG-ATB con respecto al medio NAS es que a las 24-48h de incubación crecen las colonias típicas de GSA, que se pueden diferenciar de otros EGV por su color característico.De acuerdo a los resultados obtenidos, observamos que CROSGANG-ATB inhibe a la mayoría de EGV y a otros comensales de la orofaringe, así como también a patógenos habituales de FQ.Si bien no se ha podido inhibir a los enterococos, a S.mitis/oralis ni a S.infantarius, que dan colonias azules (al igual que S.intermedius) y estas deberían ser subcultivadas para su posterior identificación, pueden ser diferenciadas de las colonias verdes de S. anginosus y S.constellatus. En suma, consideramos que obtuvimos un medio cromogénico semiselectivo y diferencial que permite reconocer a las tres especies de GSA. Creemos que el cultivo en CROSGANG-ATB podría representar una importante herramienta de diagnóstico adicional a los protocolos de microbiología de la FQ, y los microbiólogos clínicos podrían utilizarlo para monitorear la participación de GSA en la enfermedad respiratoria y para investigar la dinámica microbiana de las infecciones en los pacientes con trastornos pulmonares crónicos, mediante la comparación semicuantitativa de su aislamiento en muestras de esputos de pacientes colonizados y de pacientes con exacerbaciones agudas.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La detección y la cuantificación de rutina están limitadas por los protocolos actuales de microbiología de la FQ. Se describe el desarrollo del medio cromogénico CHROMagar™ StrepB modificado por el agregado de plasma, ácido nalidíxico, colistina y sulfadiazina para hacerlo selectivo para bacterias del GSA. Este medio podría ser utilizado como una herramienta de diagnóstico para detectar GSA en muestras respiratorias de pacientes con trastornos pulmonares crónicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Bacteria of the Streptococcus anginosus group (SAG) have recently been recognized as contributors of bronchopulmonary disease in cystic fibrosis (CF). Routine detection and quantification are limited by current CF microbiology protocols. The development of the CHROMagar™ StrepB chromogenic medium modified by the addition of plasma, nalidixic acid, colistin and sulfadiazine to make it selective for SAG bacteria is described. This medium could be used as a diagnostic tool to detect SAG in respiratory samples from patients suffering from chronic lung disease." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bacterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N° de cepas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AS/ACH(control de crecimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CROSGANG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CROSGANG-ATB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul o blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BNNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde o blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M. catarrhalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haemophilus spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterococcus spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) celeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. anginosus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. constellatus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. intermedius \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. salivarius \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. mitis/oralis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) azul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. sanguinis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. parasanguinis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(+) verde clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Informe breve

Development of a simple medium for the selective isolation of bacteria belonging to the Streptococcus anginosus group

Elena M. Berardinellia,b,

Autor para correspondencia

eleberardinelli@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Horacio A. Lopardob,c

a Hospital General de Agudos Dr. Abel Zubizarreta, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

b Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

c Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

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Sin embargo&#44; es escaso el conocimiento sobre la naturaleza y los resultados de estas interacciones y su importancia para la estabilidad del paciente o la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FQ se ha destacado el papel potencial de comensales orofar&#237;ngeos&#44; como los estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span> &#40;GSA&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Estos se consideran parte de la microbiota comensal normal en humanos y se los suele aislar de la cavidad oral&#44; de la orofaringe y del tracto gastrointestinal y genitourinario&#46; Sin embargo&#44; estas bacterias poseen el potencial de causar una variedad de infecciones&#44; tanto en los hospedadores humanos como en los animales&#46; Los miembros del GSA suelen formar abscesos y causar infecciones pi&#243;genas invasivas&#44; que incluyen infecciones de cabeza y cuello&#44; abscesos cerebrales&#44; infecciones intrator&#225;cicas e intraabdominales&#46; Dentro de este grupo se describen tres especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus&#44; Streptococcus intermedius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus&#46;</span> En la literatura m&#233;dica&#44; estos microorganismos se asocian a ciertas localizaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span> a infecciones del sistema nervioso central e h&#237;gado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">constellatus</span> a infecciones pulmonares u otras localizaciones y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">anginosus</span> a bacteriemia&#44; colonizaci&#243;n del tracto gastrointestinal e infecciones genitourinarias y de tejidos blandos&#46; Estas caracterizaciones no han estado exentas de discrepancia&#44; al igual que el rol pat&#243;geno de este grupo en distintos cuadros cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que los estreptococos del GSA proliferan dentro del pulm&#243;n antes del inicio y durante las exacerbaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado una mejor respuesta a la terapia antimicrobiana cuando se han utilizado los agentes dirigidos al GSA en lugar de aquellos dirigidos a los pat&#243;genos tradicionalmente reconocidos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; para tratar las exacerbaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas recomendadas para el estudio microbiol&#243;gico de la FQ han sido desarrolladas para el aislamiento espec&#237;fico de g&#233;rmenes colonizantes&#47;infecciosos asociados a las exacerbaciones pulmonares&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44;</span> complejo <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span> y&#44; recientemente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Achromobacter xylosoxidans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GSA est&#225;n subrepresentados en los medios s&#243;lidos recomendados para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de los eventos respiratorios de pacientes con FQ&#46; Adem&#225;s&#44; las colonias de los miembros del GSA son fenot&#237;picamente indistinguibles de las de otros estreptococos&#44; tradicionalmente considerados con un potencial patog&#233;nico bajo o nulo&#46; El reconocimiento de los GSA en la fisiopatolog&#237;a de las exacerbaciones pulmonares y la enfermedad pulmonar cr&#243;nica resalta la necesidad de contar con m&#233;todos efectivos para el aislamiento&#44; la cuantificaci&#243;n y la identificaci&#243;n de rutina de estos agentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar esta limitaci&#243;n&#44; hemos desarrollado un medio cromog&#233;nico selectivo&#44; en parte basado en la composici&#243;n del agar McKay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se trata de un medio diferencial para el aislamiento de cepas de GSA que incluye &#225;cido nalid&#237;xico&#44; colistina y sulfadiazina&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue evaluar el desempe&#241;o de dicho medio para permitir el aislamiento de las bacterias del GSA de manera selectiva respecto de otros estreptococos comensales e inhibir el desarrollo de los pat&#243;genos habitualmente aislados en muestras respiratorias de pacientes con FQ&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este medio podr&#237;a ser utilizado como una herramienta diagn&#243;stica para detectar bacterias del GSA en las muestras respiratorias de pacientes con trastornos pulmonares cr&#243;nicos&#46; Adem&#225;s&#44; nos permitir&#225; evaluar en el futuro la importancia del rol de los microorganismos del GSA en las exacerbaciones pulmonares de pacientes con FQ&#44; mediante la comparaci&#243;n semicuantitativa de su aislamiento en muestras de esputos de pacientes colonizados y de pacientes con exacerbaciones agudas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prepar&#243; un agar cromog&#233;nico comercial para el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>&#44; seg&#250;n recomendaciones del fabricante &#40;CHROMagar&#8482; StrepB&#41;&#58; 44&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por litro de agua destilada &#40;sin el agregado de los suplementos provistos por el fabricante&#41;&#46; Se esteriliz&#243; a 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; El medio esterilizado fue fraccionado en tres partes&#58; a una parte solo se le suplement&#243; plasma inactivado &#40;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; &#40;CROSGANG&#41;&#59; a otra parte se le adicion&#243; plasma inactivado y soluciones de antibi&#243;ticos&#58; sulfadiazina &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml en NaOH 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#44; sulfato de colistina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml en agua destilada&#41; y &#225;cido nalid&#237;xico &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml en NaOH 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41; a concentraciones finales de 500&#44; 10 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; respectivamente &#40;CROSGANG-ATB&#41;&#44; y la tercera fracci&#243;n se mantuvo sin agregados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el desempe&#241;o del medio se emplearon distintas bacterias aisladas de esputos de pacientes con FQ&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias gram negativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span>&#59; enterobacterias &#40;EB&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella aerogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#59; bacilos gram negativos no fermentadores &#40;BNNF&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; complejo <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cepacia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia vietnamiensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maltophilia</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias gram positivas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>&#44; estreptococos del grupo viridans &#40;EGV&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>constellatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anginosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intermedius</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus infantarius</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">oralis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus gordonii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus sanguinis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus parasanguinis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#59; y estreptococos &#946;-hemol&#237;ticos &#40;EBH&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agalactiae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus dysgalactiae</span> subsp&#46; equisimilis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias fueron identificadas por el sistema automatizado VITEK&#174; 2 Compact y por espectrometr&#237;a de masas VITEK&#174; MS &#40;bioM&#233;rieux&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias se cultivaron e incubaron a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en atm&#243;sfera normal&#44; excepto EGV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; que se incubaron en atm&#243;sfera con 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Luego se subcultivaron en las tres fracciones del medio cromog&#233;nico&#58; sin suplementos&#44; CROSGANG y CROSGANG-ATB&#46; Para corroborar el crecimiento positivo de las bacterias&#44; se las subcultiv&#243; paralelamente en agar sangre &#40;AS&#41; y en agar chocolate &#40;ACH&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">H&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">parainfluenzae</span>&#41;&#46; Se incubaron a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en atm&#243;sfera normal&#44; con excepci&#243;n de EGV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; las que fueron incubadas en atm&#243;sfera con 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en los medios de control de crecimiento como en el agar cromog&#233;nico sin suplementos crecieron todos los aislamientos estudiados&#44; con excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">parainfluenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#44; que no desarrollaron en el medio cromog&#233;nico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aislamientos de bacilos gram negativos&#44; con excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">catarrhalis</span>&#44; presentaron un crecimiento masivo&#44; al igual que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;&#59; los aislamientos de EGV y EBH crecieron de manera tenue&#44; casi imperceptible&#44; en el medio cromog&#233;nico&#46; Los colores de las colonias variaron&#58; fue azul intenso en <span class="elsevierStyleItalic">K&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cloacae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aerogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">catarrhalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#59; verde en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">maltophilia</span>&#59; blanco en <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#59; y celeste muy tenue en <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">anginosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">constellatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">salivarius</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mitis&#47;oralis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">sanguinis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">parasanguinis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantarius</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gordonii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">agalactiae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">dysgalactiae</span> subsp&#46; <span class="elsevierStyleItalic">equisimilis&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para salvar el inconveniente del magro desarrollo de los estreptococos&#44; se adicion&#243; al medio cromog&#233;nico 10&#37; de plasma inactivado a 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Al medio se lo llam&#243; CROSGANG&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CROSGANG no creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp&#46;&#44; pero s&#237; lo hicieron todos los otros aislamientos estudiados&#44; incluidos los de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#46; Los aislamientos de EB&#44; BNNF &#40;con excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">catarrhalis</span> volvieron a presentar un crecimiento masivo&#44; al igual que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los aislamientos de EGV y de EBH mostraron un crecimiento m&#225;s perceptible con el agregado del plasma&#46; Las colonias de EGV presentaron colores que permitieron diferenciar los distintos grupos&#59; estos variaron entre azul&#44; celeste y verde claro&#46; Los EBH se diferenciaron por el color blanco de las colonias&#46; Los integrantes del grupo GSA presentaron colonias de distintos colores&#58; las de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">anginosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">constellatus</span> fueron color verde claro y las de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span> color azul&#44; pero no se diferenciaron de las de otros aislamientos de EGV&#44; que exhibieron colores similares&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para seleccionar los GSA e inhibir el desarrollo de las otras bacterias&#44; al agar cromog&#233;nico con plasma se agregaron las soluciones de los antibi&#243;ticos sulfadiazina&#44; sulfato de colistina y &#225;cido nalid&#237;xico &#40;CROSGANG-ATB&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron suspensiones en soluci&#243;n salina est&#233;ril de los aislamientos &#40;aproximadamente 10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#41;&#46; Se sembraron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de estas suspensiones en CROSGANG&#44; CROSGANG-ATB y en AS&#47;ACH&#46; Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medio CROSGANG-ATB presenta una serie de ventajas con respecto a otros medios selectivos descritos para el aislamiento de GSA&#44; como el agar McKay y el NAS &#40;agar sangre adicionado de &#225;cido nalid&#237;xico y sulfametazina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agar McKay es un medio de preparaci&#243;n engorrosa al que se le adicionan los antibi&#243;ticos colistina y &#225;cido oxol&#237;nico para inhibir el crecimiento de los principales pat&#243;genos de la FQ y se complementa con sulfadiazina&#44; para seleccionar las bacterias del GSA respecto de la mayor parte de otros EGV&#46; El p&#250;rpura de bromocresol se incluye como un indicador de pH colorim&#233;trico para identificar los aislamientos que producen un ambiente &#225;cido en este medio&#44; una caracter&#237;stica distintiva adicional de las colonias GSA&#46; Si bien los GSA son los microorganismos m&#225;s abundantes detectados por el agar McKay&#44; se recuperan tambi&#233;n al menos 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especies diferentes de otros grupos de EGV&#46; El 70&#37; de EGV tienen la capacidad de virar el indicador de pH en agar McKay de p&#250;rpura a amarillo&#46; Por lo tanto&#44; el cambio de color no es espec&#237;fico para GSA&#46; Por todo esto&#44; el agar McKay requiere numerosas pruebas de confirmaci&#243;n para verificar la identidad de los GSA&#46; Adem&#225;s&#44; no inhibe el crecimiento de un peque&#241;o n&#250;mero de pat&#243;genos de la FQ&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y otros miembros de la microbiota orofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A diferencia de este medio&#44; el CROSANG-ATB es un medio cromog&#233;nico que permite diferenciar a las bacterias del GSA por el color caracter&#237;stico de sus colonias&#44; verde claro en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">anginosus</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">constellatus</span> y azul en el de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span>&#46; Solo estas &#250;ltimas colonias deber&#237;an ser identificadas para su confirmaci&#243;n&#44; dado que&#44; como se expuso anteriormente&#44; los enterococos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mitis&#47;oralis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantarius</span> crecen formando colonias azules&#46; De todos modos&#44; tanto los enterococos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantarius</span> solo excepcionalmente se encuentran en secreciones respiratorias de pacientes con FQ&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Waite et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron un medio semiselectivo para el aislamiento anaer&#243;bico de estreptococos del GSA&#44; que consiste en un agar sangre adicionado de &#225;cido nalid&#237;xico y sulfametazina &#40;NAS&#41;&#46; Todos los aislamientos de GSA crecieron en NAS en atm&#243;sfera anaer&#243;bica y con 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> incubados durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otros EGV que crecieron en este medio&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mutans</span>&#44; se pueden diferenciar de GSA por la morfolog&#237;a colonial distintiva&#46; La ventaja de CROSGANG-ATB con respecto al medio NAS es que a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n crecen las colonias t&#237;picas de GSA&#44; que se pueden diferenciar de otros EGV por su color caracter&#237;stico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los resultados obtenidos&#44; observamos que CROSGANG-ATB inhibe a la mayor&#237;a de EGV y a otros comensales de la orofaringe&#44; as&#237; como tambi&#233;n a pat&#243;genos habituales de FQ&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se ha podido inhibir a los enterococos&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mitis&#47;oralis</span> ni a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">infantarius</span>&#44; que dan colonias azules &#40;al igual que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span>&#41; y estas deber&#237;an ser subcultivadas para su posterior identificaci&#243;n&#44; pueden ser diferenciadas de las colonias verdes de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; anginosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">constellatus&#46;</span> En suma&#44; consideramos que obtuvimos un medio cromog&#233;nico semiselectivo y diferencial que permite reconocer a las tres especies de GSA&#46; Creemos que el cultivo en CROSGANG-ATB podr&#237;a representar una importante herramienta de diagn&#243;stico adicional a los protocolos de microbiolog&#237;a de la FQ&#44; y los microbi&#243;logos cl&#237;nicos podr&#237;an utilizarlo para monitorear la participaci&#243;n de GSA en la enfermedad respiratoria y para investigar la din&#225;mica microbiana de las infecciones en los pacientes con trastornos pulmonares cr&#243;nicos&#44; mediante la comparaci&#243;n semicuantitativa de su aislamiento en muestras de esputos de pacientes colonizados y de pacientes con exacerbaciones agudas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de cepas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AS&#47;ACH&#40;control de crecimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CROSGANG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CROSGANG-ATB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enterobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde o blanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; celeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; anginosus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; constellatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; intermedius</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; salivarius</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mitis&#47;oralis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; azul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sanguinis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41; verde clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; parasanguinis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 03257541
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ram.2020.12.005

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2024 Julio	386	14	400
2024 Junio	350	11	361
2024 Mayo	393	11	404
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2024 Marzo	420	20	440
2024 Febrero	411	13	424
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2023 Noviembre	355	32	387
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2022 Febrero	82	50	132
2022 Enero	52	63	115
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2021 Noviembre	3	22	25
2021 Octubre	5	21	26
2021 Septiembre	3	24	27
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