Peritonitis primaria por neumococo en un hospital pediátrico de Argentina

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La información disponible vinculada a las características clínicas, el tratamiento y la evolución de la PPN proviene, principalmente, de extensas series de casos publicadas en las décadas de los setenta a los noventa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>, y, más recientemente, de series breves o casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,5,10,14,15</a>. El objetivo del presente trabajo fue describir las características clínicas y microbiológicas de 5pacientes pediátricos con PPN, detectados en el contexto de la vigilancia de la enfermedad neumocócica invasiva en un hospital de pediatría.A partir de una búsqueda retrospectiva en los registros del laboratorio de bacteriología y la posterior consulta de las historias clínicas, se documentaron 5casos de PPN en niños internados en el Hospital Provincial de Pediatría de Misiones desde enero de 2005 hasta diciembre de 2020. Se consideró peritonitis primaria en los casos en los que no se pudo evidenciar otro foco de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7,13</a>. Se estudiaron muestras de sangre y de líquido de punción peritoneal (LPPe) mediante técnicas microbiológicas convencionales. Se efectuó antibiograma por difusión con oxacilina, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, trimetoprima/sulfametoxazol, rifampicina, levofloxacina y cloramfenicol. En aquellos aislados con halos de difusión ≤19mm frente a disco de oxacilina, se determinó la concentración inhibitoria mínima de penicilina y cefotaxima; se utilizaron tiras de E-test® (PG: 0,016-256μg/ml; CTL: 0,002-32μg/ml; BioMérieux). La interpretación del perfil de sensibilidad a los antimicrobianos se realizó conforme al Clinical and Laboratory Standards Institute<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,15</a>. La serotipificación se llevó a cabo en el Laboratorio de Referencia Nacional INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Se realizó este estudio con el aval del Departamento de Docencia e Investigación y del Comité de Bioética del Hospital Provincial de Pediatría de Misiones para el acceso a las historias clínicas y el uso de datos, con la preservación de la identidad de los pacientes.Caso 1En septiembre de 2008 fue admitida en el Hospital Provincial de Pediatría una niña de 7 años oriunda de Jardín América (Misiones). Según el relato materno, 10 días antes había consultado en su lugar de origen por un cuadro de vías aéreas superiores, que fue tratado de manera ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico; por presentar proteinuria acompañante, se le indicaron glucocorticoides a dosis altas. Cuando la niña asistió al control, por continuar con proteinuria se decidió su derivación al hospital de Misiones, donde se la internó en el Servicio de Clínica Médica. A la edad de 2 años y en ausencia de antecedentes perinatológicos o heredofamiliares de destacar, se le diagnosticó síndrome nefrótico; la niña tuvo mala respuesta a corticoides y fue medicada con pulsos de ciclofosfamida. La madre refirió vacunación completa.La niña ingresó al hospital con moderado compromiso del estado general, eutrófica, afebril, somnolienta, con extremidades frías, piel seca y película lagrimal y mucosas pastosas. Presentaba edema bipalpebral y bilateral de miembros inferiores y de manos (Godet +++). El abdomen se hallaba distendido, blando, depresible, con ruidos hidroaéreos positivos, doloroso a la palpación profunda, sin onda peristáltica. El resto de los parámetros eran normales. Se diagnosticó el cuadro como recaída de síndrome nefrótico, peritonitis primaria y deshidratación moderada. Se indicaron medidas generales: dieta con el agregado de suplementos, dipirona por única vez, hidrocortisona (30mg/kg al día) y cefotaxima (100mg/kg al día). El hemograma mostró leucocitosis (19.500/mm3) con neutrofilia (70%), eritrosedimentación (VSG, 40mm/h), coagulograma alterado y función renal normal, hipocalcemia (6,37mg/dl), magnesio (1,64mg/dl), fósforo (2,80mg/dl), desequilibrio hidroelectrolítico con hiponatremia (120 mEq/l), hipopotasemia (2,10 mEq/l), hipocloremia (88 mEq/l), C3 (81mg/dl) y ligera disminución de C4 (11mg/dl), antiestreptolisina (3 U/ml), marcada hipoproteinemia (2,86g/dl) e hipoalbuminemia (1,34g/dl). El citoquímico del LPPe resultó blanquecino, turbio; la glucosa: 0,07g/l; las proteínas: 1,15g/l, con abundantes polimorfonucleares. De hemocultivos y LPPe se recuperó Streptococcus pneumoniae serotipo 19F, sensible a penicilina y demás antimicrobianos ensayados. En el urocultivo no se obtuvo desarrollo microbiano. Tras el informe del antibiograma, se cambió la antibioticoterapia a penicilina G (300.000 UI/kg al día). Luego de 11 días de internación y por la buena evolución clínica, se le otorgó el alta hospitalaria con penicilina vía oral, metilprednisolona por 3días y control en 72h en el Servicio de Nefrología.Caso 2En enero de 2010, ingresó por la Guardia de Emergencias una paciente de 6 años de Posadas (Misiones), con dolor abdominal, vómitos, hiporexia y diarrea semilíquida de 4 días de evolución. La persona responsable refirió vacunas incompletas, sin registros de vacuna antineumocócica.Se trataba de una paciente eutrófica, sin antecedentes perinatológicos, heredofamiliares ni patológicos que destacar. Con regular estado general, se hallaba conectada, vigil, reactiva, afebril, compensada hemodinámicamente, normotensa y normohidratada. Aparato respiratorio y cardiovascular sin particularidades. Ausencia de organomegalia. Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes y diuresis positiva. La Rx de abdomen informó asas intestinales dilatadas. Por la clínica y los antecedentes, se diagnosticó como abdomen agudo quirúrgico con sospecha de apendicitis y peritonitis. El hemograma mostró leucocitosis (14.200/mm3) con neutrofilia (94%), presencia de granulaciones tóxicas, ligera anemia con moderada hipocromía, VSG acelerada (60mm/h), normoproteinemia (7,5g/l) con hipoalbuminemia (2,85g/l), función renal normal, parámetros de medio interno dentro de los valores de referencia. La paciente presentaba ligera hiponatremia (131 mEq/l), hipopotasemia (2,5 mEq/l) e hipocloremia (87 mEq/l).Se indicaron las siguientes medidas generales: corrección con cloruro de potasio, colocación de sonda nasogástrica, plan de hidratación y oxígeno por máscara; ampicilina (100mg/kg al día), gentamicina (5mg/kg al día) y metronidazol (30mg/kg al día), diclofenaco y ranitidina. La paciente ingresó a quirófano, se le realizó apendicectomía típica y se enviaron muestras a los laboratorios de Anatomía Patológica y Bacteriología; pasó luego a Terapia Intermedia y posteriormente a Clínica Médica, donde evolucionó favorablemente. En los hemocultivos desarrolló S. pneumoniae serotipo 1, sensible a penicilina y demás antimicrobianos ensayados; en el LPPe no se obtuvo desarrollo microbiano. Al cuarto día de internación, por su buena evolución clínica, se le otorgó el alta hospitalaria con penicilina vía oral y control a las 72h por el Servicio de Consultorios Externos.Caso 3En junio de 2010 se atendió en la Guardia de Emergencias a una paciente de 5 años oriunda de Posadas (Misiones), con 48h de evolución de vómitos alimentarios, luego biliosos, dolor abdominal generalizado, fiebre y diarrea pastosa, por lo cual la madre le administró un antiespasmódico. La paciente se encontraba eutrófica, sin antecedentes perinatológicos ni heredofamiliares que destacar. La madre refirió vacunas completas.Ingresó afebril, con moderado compromiso general, reactiva, hemodinámicamente estable, con parámetros cardíacos, respiratorios y neurológicos normales. Presentaba abdomen blando, simétrico, depresible, doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos ausentes, catarsis negativa, diuresis positiva. Se detectó palidez generalizada en la piel y mucosas semipastosas. Se diagnosticó como deshidratación secundaria a vómitos y abdomen agudo.Se le indicó metoclopramida, dipirona y plan alimentario. La Rx abdominal mostró escasos niveles hidroaéreos y asas dilatadas; en la ecografía, se constató hígado de aspecto congestivo, asas distendidas con edema de pared, líquido libre interasas de aspecto disperso, riñones y bazo normales. El hemograma mostró leucocitosis (20.000/mm3) con neutrofilia (91%); la química hemática, proteínas y albúmina eran normales, con ligera acidosis metabólica. El análisis de orina mostró proteinuria (+++), sin respuesta inflamatoria. Ingresó a quirófano, donde se le practicó laparotomía, lavado de cavidad y apendicectomía atípica. Se recuperó abundante material líquido purulento, que se envió para su análisis al área de Bacteriología y Anatomía Patológica. Luego, ingresó a Clínica Médica con diagnóstico de peritonitis primaria no apendicular. Se indicaron medidas generales, sonda nasogástrica e hidratación, ampicilina (100mg/kg al día), gentamicina (5mg/kg al día) y metronidazol (30mg/kg al día), diclofenaco (6mg/kg al día) y ranitidina (5mg/kg al día). Al tercer día, se rotó el antibiótico a cefotaxima (100mg/kg al día).En el LPPe se obtuvo desarrollo de S. pneumoniae resistente a trimetoprima/sulfametoxazol y tetraciclina, sensible a penicilina y demás antimicrobianos ensayados; la cepa no estaba viable al momento del estudio de serotipos. En el par de hemocultivos no se produjo desarrollo microbiano. Al sexto día se indicó penicilina G (500.000 UI/kg al día) e ibuprofeno y al séptimo se le otorgó el alta hospitalaria con medicación oral y control a las 48h por Consultorios Externos.Caso 4En junio de 2016 ingresó al Hospital Provincial de Pediatría un varón de 2 años derivado del Hospital SAMIC Oberá (Misiones), con edema marcado, generalizado y fiebre; con antecedente de neumonía no complicada a los 3 meses. En diciembre de 2015, se le diagnosticó síndrome nefrótico y fue tratado con corticoides. Presentaba vacunas completas, incluyendo 3 dosis de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VCN13). El paciente ingresó a Clínica Médica con regular estado general, afebril, activo, reactivo, con diuresis positiva, hemodinámicamente estable, compensado, eutrófico. Presentaba aparato cardiovascular y respiratorio normales. Se detectó palidez mucocutánea generalizada y edema bipalpebral, ascitis y edema en bota corta (Godet +) y en bolsa escrotal, con vómitos y dolor abdominal. Se diagnosticó síndrome nefrótico en recaída. El hemograma mostró leucocitosis (25.350/mm3), con neutrofilia (87%), anemia microcítica moderada (Hto: 30%; Hb: 10g/dl), VSG acelerada (95mm/h), uremia (69mg/dl), creatinina (0,40mg/dl), hipoproteinemia (5,40g/dl), con una marcada hipoalbuminemia (0,1g/dl) y ligera acidosis metabólica. El ionograma fue normal. Se registró hipocalcemia (7mg/dl), hiperfosfatemia (7,5mg/dl) e hipomagnesemia (1,10mg/dl). El análisis de orina mostró proteinuria (+++), sin respuesta inflamatoria.Se indicaron medidas generales: sonda vesical, dieta metacalórica hiposódica por sonda nasogástrica, tratamiento farmacológico con prednisona, vitamina A, carbonato de calcio, sulfato ferroso y colestiramina. La Rx de tórax mostró infiltrado intersticial bilateral; la ecografía abdominal, líquido libre particulado y celulitis periumbilical y la ecografía escrotal, hidrocele bilateral, contenido particulado y engrosamiento de las capas escrotales. Al diagnóstico inicial, se agregó neumonía viral, hipoalbuminemia grave y peritonitis primaria. El niño pasó a Terapia Intermedia, donde permaneció 5 días y se le medicó con cefotaxima (50mg/kg al día) y oseltamivir (25mg cada 12h). En los hemocultivos desarrolló S. pneumoniae serotipo 23A, sensible a penicilina y demás antimicrobianos. Urocultivo sin desarrollo. Luego de 15 días de internación, por buena evolución clínica se le otorgó el alta hospitalaria, con tratamiento farmacológico y seguimiento por Nefrología.Caso 5En julio de 2016 fue admitido en Emergencias un niño de 5 años procedente de Fachinal (Misiones) con edema bipalpebral, escrotal y generalizado, episodios febriles y deposiciones diarreicas líquidas, amarillas, de una semana de evolución. Ingresó al Servicio de Clínica Médica sin antecedentes perinatológicos ni heredofamiliares relevantes, con antecedente de síndrome nefrótico diagnosticado en diciembre de 2014 y con 5 recaídas, medicado con deltisona, vitamina D y calcio. El familiar refirió vacunas completas para la edad.El niño se encontraba estable, activo, reactivo, afebril, normohidratado, hemodinámicamente compensado. El aparato cardiovascular y respiratorio eran normales. Mostraba abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación-compresión, ascitis, deposiciones pastosas; con edema en miembros inferiores hasta la rodilla (Godet +++), en bota larga (+), escrotal y peneana. En la Rx y la ecografía de tórax se observó infiltrado difuso bilateral y derrame bilateral con predominio izquierdo, respectivamente. La ecografía abdominal mostró asas intestinales con edema de pared y líquido libre, demás órganos normales. El hemograma reveló leucocitosis (21.620/mm3) y neutrofilia (80%); la función renal era normal, con hipoproteinemia (3,9g/dl) y marcada hipoalbuminemia (0,6g/dl); el ionograma era normal, con hipocalcemia (7,6mg/dl). El análisis de orina mostró proteinuria (+++), sin respuesta inflamatoria. Se diagnosticó como síndrome nefrótico en recaída y peritonitis primaria.Se indicaron las siguientes medidas generales: dieta hiposódica, deltisona, dipirona, vitamina D, calcio y ceftriaxona (100mg/kg al día). En los hemocultivos desarrolló S. pneumoniae serotipo 15C, resistente a trimetoprima/sulfametoxazol y sensible a penicilina y demás antimicrobianos. El urocultivo y el coprocultivo fueron negativos. Se cambió la medicación a penicilina G (500.000 UI/kg al día). Luego de 10 días de internación, se le otorgó el alta hospitalaria medicado con deltisona, vitamina D y calcio y se indicó control ambulatorio por Nefrología en 2 semanas.Las principales características observadas en esta serie de casos se resumen en una <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Streptococcus pneumoniae ha sido identificado desde hace tiempo como agente causal de una proporción variable de todas las peritonitis bacterianas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7,11</a>. 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El uso de terapia con esteroides se relaciona con una síntesis defectuosa de IgG, lo que incrementa el riesgo de enfermedad invasiva o de falla vacunal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,10,14</a>.Es interesante destacar que en esta serie, 2de los 3LPPe procesados resultaron positivos por cultivo y tinción de Gram, a pesar de que la probabilidad de aislamiento de neumococo desde este tipo de muestras, por métodos microbiológicos convencionales, suele ser reducida debido a la baja carga bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7,13</a>. Por otra parte, el porcentaje de recuperación de neumococo desde hemocultivos fue del 80% (4/5), en concordancia con lo informado por otros autores para quienes la bacteriemia concomitante estuvo significativamente asociada a la PPN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,4,7,10,14,16</a>. De igual manera, en las revisiones consultadas y de acuerdo con nuestros hallazgos, casi el 100% son monomicrobianas, independientemente del tipo de muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,4,6,8,10,11,14,16</a>.Todos nuestros pacientes desarrollaron fiebre, vómitos, diarrea, dolor difuso y distensión abdominal como signos y síntomas peritoneales, de modo similar a lo registrado en otras series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,3,4,6-8,10,11,14</a>. Estos signos y síntomas son clínicamente indistinguibles de cualquier otra causa de abdomen agudo y ponen en evidencia el desafío clínico que conlleva esta enfermedad.Con frecuencia, la vía de entrada del neumococo no es evidente; si bien la teoría hematógena es la más aceptada, las otras hipótesis (linfógena, transmural o genitourinaria) nunca fueron refutadas de manera concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,4,7,16</a>. De hecho, en reportes recientes y a diferencia de los publicados en la época preantibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>, no se documenta otro sitio de infección simultáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,5,8,11,12,14</a>. En este trabajo observamos que los 2pacientes varones tenían enfermedad de base y en uno de ellos se diagnosticó, además, neumonía viral. Entre las niñas, la paciente con síndrome nefrótico también presentó cuadro de vías aéreas superiores al ingreso, sin embargo, las otras 2no presentaron enfermedad previa ni otro sitio de infección simultáneo.Las pautas terapéuticas observadas en la mayoría de los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,4,6,10,11,12,14</a> y aplicadas a nuestros pacientes están de acuerdo con los regímenes antimicrobianos recomendados en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a> para tratar infecciones intraabdominales complicadas. En 4 de los 5 casos se ajustó el tratamiento conforme a la evolución y los resultados del antibiograma. En el caso 3, la paciente presentaba una buena evolución; sin embargo, se rotó en primera instancia a cefotaxima y recién al sexto día se desescalonó a penicilina G.En los trabajos consultados, predominaron los aislamientos sensibles a penicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,8,10,12,14,16</a>; no obstante, se han reportado aislamientos que expresan resistencia a penicilina, eritromicina o cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">10,16</a>. Todos los neumococos aquí recuperados fueron sensibles a betalactámicos y la resistencia acompañante (rimetoprima/sulfametoxazol y tetraciclina) estuvo en consonancia con los perfiles detectados en el marco de la vigilancia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>, por lo que podemos concluir que la penicilina es una opción válida para el tratamiento empírico de estos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">15</a>.Se ha documentado que el porcentaje de cobertura de los serotipos vacunales en estos cuadros es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">16</a>. Sin embargo, al tratarse frecuentemente de comunicaciones de casos aislados, algunos acontecidos hace más de 10 años, se dificulta concluir respecto de la representación de los serotipos registrados. En particular, en esta serie, los neumococos recuperados en el período anterior a la introducción de la VCN13 portaban serotipos vacunales (1 y 19F), mientras que aquellos tipificados en el período posvacunal (2016) portaban serotipos no vacunales (23A y 15C), por lo que podemos hipotetizar que estas 2últimas infecciones no se hubieran podido prevenir aun si los pacientes hubieran estado inmunizados.La PPN se asocia significativamente con una evolución favorable y, en general, la respuesta al tratamiento es rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,3-5,7,10-14</a>, incluso a pesar de la presencia de bacteriemia concomitante, un conocido factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>. En nuestra serie, todos los pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones médicas. La estadía hospitalaria media fue de 12,45 días (IC 95%: 8,84-13,06), similar a la comunicada en otra serie de casos (12,8-13 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">16</a>.Todas las infecciones de este relevamiento fueron de origen comunitario; sin embargo, antes de que el organismo fuera aislado en el laboratorio, no se sospechó la etiología neumocócica, situación que ilustra el desafío clínico que representa la PPN.En el plano microbiológico, es deseable profundizar mediante estudios moleculares, lo que permitirá analizar la relación genética entre los aislamientos y los clones circulantes a nivel regional e internacional. Nuestra presentación constituye un aporte al conocimiento de esta enfermedad en particular y de la epidemiología de la ENI en general, en un contexto marcado por la implementación de estrategias preventivas en nuestro país, como la vacunación de rutina contra el neumococo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1976935" "titulo" => "Highlights" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1976936" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1700512" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1976937" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1700511" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 3" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 4" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 5" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-03-30" "fechaAceptado" => "2023-01-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1700512" "palabras" => array:3 [ 0 => "Streptococcus pneumoniae" 1 => "Peritonitis primaria" 2 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1700511" "palabras" => array:3 [ 0 => "Streptococcus pneumoniae" 1 => "Primary peritonitis" 2 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "highlights" => array:2 [ "titulo" => "Highlights" "resumen" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La peritonitis primaria neumocócica es una manifestación poco frecuente que debe vigilarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Se debe considerar la etiología neumocócica, particularmente en pacientes con comorbilidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El cultivo, aislamiento y antibiograma permiten instaurar un tratamiento adecuado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Los perfiles de resistencia muestran sensibilidad a β-lactámicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Es escasa la información del impacto de las vacunas en estos cuadros.</li></ul>" ] "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La peritonitis por neumococo comprende un pequeño subconjunto de pacientes con enfermedad invasiva (ENI). Durante 15 años (2005-2020) de vigilancia de ENI en un hospital de pediatría, se detectaron 5 casos de peritonitis primaria. Los pacientes, 3niñas y 2niños con una media de edad de 5 años, experimentaron signos y síntomas peritoneales; 3de ellos presentaban síndrome nefrótico. En coincidencia con los perfiles locales, todos los aislamientos fueron sensibles a betalactámicos, una cepa expresó resistencia a tetraciclina y cotrimoxazol y otra solo a cotrimoxazol. Los serotipos encontrados en 4/5 cepas (una resultó no viable) fueron 1, 19F, 15C y 23A. Los niños fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación o con ampicilina, gentamicina y metronidazol; todos evolucionaron favorablemente. Se destaca la importancia del hallazgo de Streptococcus pneumoniae en peritonitis primarias en niños. Este trabajo contribuye al conocimiento de esta enfermedad en particular y al de la epidemiología local de la ENI." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pneumococcal peritonitis represents a small subset of patients suffering from invasive pneumococcal disease (IPD). We describe 5 cases of primary peritonitis documented in the pediatric hospital over 15 years (2005-2020) of IPD surveillance. The patients, 3girls and 2boys with a mean age of 5 years, experienced peritoneal signs and symptoms; 3of them suffered from nephrotic syndrome. Based on the local resistance profiles, all isolates were sensitive to beta-lactams, one strain showed resistance to cotrimoxazole and tetracycline while another strain, to cotrimoxazole only. Serotypes found in 4/5 strains (one was non-viable) were: 1, 19F, 15C and 23A. Children were treated with third-generation cephalosporins or ampicillin, gentamicin and metronidazole and all of them evolved favorably. Pneumococcal etiology should be included in the differential diagnosis of acute abdominal pain in children. Our study aims to contribute to the knowledge of this condition and to the local epidemiology of IPD." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EA: estado al alta; M: masculino; F: femenino; LPPe: líquido de punción peritoneal; PEN: penicilina; CTX: cefotaxima; TET: tetraciclina; TMS: cotrimoxazol; ERY: eritromicina; CLI: clindamicina; VAN: vancomicina; RIF: rifampicina; LVX: levofloxacina; CMP: cloranfenicol; Sd: sin dato." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jardín América \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 meses/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre (+) LPPe(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) cefotaxima 100 mg/kg/día 2) penicilina G 300.000 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 días(curada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET(38), TMS(32),ERY(33), CLI(28), VAN(29), RIF(33),LVX(27), CMP(27),PEN(0,250μg/ml), CTX(0,03μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 meses/ F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin enf. de base conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre (+) LPPe (-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) ampicilina 100 mg/kg/día + gentamicina 5 mg/kg/día + metronidazol 30 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 días (curada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET(30), TMS(22),ERY(29), CLI(29), VAN(23),RIF(28),LVX(25), CMP(28), PEN(0,06μg/ml), CTX(0,5μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 meses/ F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin enf. de base conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre (−) LPPe(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) ampicilina 100 mg/kg/día + gentamicina 5 mg/kg/día + metronidazol 30 mg/kg/día 2) cefotaxima 100 mg/kg/día 3) penicilina G 500000 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 días (curada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET(26), TMS(14),ERY(28), CLI(29), VAN(24), RIF(26),LVX(23), CMP(25), PEN(0,06μg/ml), CTX(0,03μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oberá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 meses/ M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) ceftriaxona 100 mg/kg/día + oseltamivir 25 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 días (curado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET(34), TMS(32),ERY(32), CLI(30), VAN(26), RIF(33), LVX(26), CMP(27), PEN(0,06μg/ml), CTX(0,03μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fachinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 meses/ M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) ceftriaxona 100 mg/kg/día 2) penicilina G 500.000 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días (curado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET(32), TMS(6), ERY(30), CLI(28), VAN(22), RIF(20), LVX(25), CMP(26), PEN(0,5μg/ml), CTX(0,5μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3290882.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales características clínicas y microbiológicas de los casos de peritonitis primaria por neumococo documentados en el Hospital Provincial de Pediatría de Misiones, 2005-2020" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pneumococcal disease manifestation in children before and after vaccination: What's new?" 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INFORME BREVE

Primary pneumococcal peritonitis in a pediatric hospital from Argentina

Mónica E. Martíneza,b, Sandra L. Grenóna, Jessica Beníteza, Celia Labánb, Marta E. Mollerachc,d, Martha H. von Spechta,

Autor para correspondencia

mvonspecht@fceqyn.unam.edu.ar

Autor para correspondencia.

a Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Exactas Químicas y Naturales, Universidad Nacional de Misiones, Posadas (Misiones), Argentina

b Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina

c Hospital Provincial de Pediatría Dr. Fernando Barreyro, Servicio de Clínica Médica Posadas, Posadas (Misiones), Argentina

d Universidad de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Instituto de Investigaciones en Bacteriología y Virología Molecular, Buenos Aires, Argentina

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de series breves o casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;10&#44;14&#44;15</span></a>&#46; El objetivo del presente trabajo fue describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes pedi&#225;tricos con PPN&#44; detectados en el contexto de la vigilancia de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva en un hospital de pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de una b&#250;squeda retrospectiva en los registros del laboratorio de bacteriolog&#237;a y la posterior consulta de las historias cl&#237;nicas&#44; se documentaron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de PPN en ni&#241;os internados en el Hospital Provincial de Pediatr&#237;a de Misiones desde enero de 2005 hasta diciembre de 2020&#46; Se consider&#243; peritonitis primaria en los casos en los que no se pudo evidenciar otro foco de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46; Se estudiaron muestras de sangre y de l&#237;quido de punci&#243;n peritoneal &#40;LPPe&#41; mediante t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas convencionales&#46; Se efectu&#243; antibiograma por difusi&#243;n con oxacilina&#44; eritromicina&#44; clindamicina&#44; tetraciclina&#44; trimetoprima&#47;sulfametoxazol&#44; rifampicina&#44; levofloxacina y cloramfenicol&#46; En aquellos aislados con halos de difusi&#243;n &#8804;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a disco de oxacilina&#44; se determin&#243; la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima de penicilina y cefotaxima&#59; se utilizaron tiras de E-test&#174; &#40;PG&#58; 0&#44;016-256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#59; CTL&#58; 0&#44;002-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#59; BioM&#233;rieux&#41;&#46; La interpretaci&#243;n del perfil de sensibilidad a los antimicrobianos se realiz&#243; conforme al <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46; La serotipificaci&#243;n se llev&#243; a cabo en el Laboratorio de Referencia Nacional INEI-ANLIS Dr&#46; Carlos G&#46; Malbr&#225;n&#46; Se realiz&#243; este estudio con el aval del Departamento de Docencia e Investigaci&#243;n y del Comit&#233; de Bio&#233;tica del Hospital Provincial de Pediatr&#237;a de Misiones para el acceso a las historias cl&#237;nicas y el uso de datos&#44; con la preservaci&#243;n de la identidad de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2008 fue admitida en el Hospital Provincial de Pediatr&#237;a una ni&#241;a de 7 a&#241;os oriunda de Jard&#237;n Am&#233;rica &#40;Misiones&#41;&#46; Seg&#250;n el relato materno&#44; 10 d&#237;as antes hab&#237;a consultado en su lugar de origen por un cuadro de v&#237;as a&#233;reas superiores&#44; que fue tratado de manera ambulatoria con amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&#59; por presentar proteinuria acompa&#241;ante&#44; se le indicaron glucocorticoides a dosis altas&#46; Cuando la ni&#241;a asisti&#243; al control&#44; por continuar con proteinuria se decidi&#243; su derivaci&#243;n al hospital de Misiones&#44; donde se la intern&#243; en el Servicio de Cl&#237;nica M&#233;dica&#46; A la edad de 2 a&#241;os y en ausencia de antecedentes perinatol&#243;gicos o heredofamiliares de destacar&#44; se le diagnostic&#243; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#59; la ni&#241;a tuvo mala respuesta a corticoides y fue medicada con pulsos de ciclofosfamida&#46; La madre refiri&#243; vacunaci&#243;n completa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ni&#241;a ingres&#243; al hospital con moderado compromiso del estado general&#44; eutr&#243;fica&#44; afebril&#44; somnolienta&#44; con extremidades fr&#237;as&#44; piel seca y pel&#237;cula lagrimal y mucosas pastosas&#46; Presentaba edema bipalpebral y bilateral de miembros inferiores y de manos &#40;Godet &#43;&#43;&#43;&#41;&#46; El abdomen se hallaba distendido&#44; blando&#44; depresible&#44; con ruidos hidroa&#233;reos positivos&#44; doloroso a la palpaci&#243;n profunda&#44; sin onda perist&#225;ltica&#46; El resto de los par&#225;metros eran normales&#46; Se diagnostic&#243; el cuadro como reca&#237;da de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; peritonitis primaria y deshidrataci&#243;n moderada&#46; Se indicaron medidas generales&#58; dieta con el agregado de suplementos&#44; dipirona por &#250;nica vez&#44; hidrocortisona &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; y cefotaxima &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; El hemograma mostr&#243; leucocitosis &#40;19&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con neutrofilia &#40;70&#37;&#41;&#44; eritrosedimentaci&#243;n &#40;VSG&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#44; coagulograma alterado y funci&#243;n renal normal&#44; hipocalcemia &#40;6&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; magnesio &#40;1&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;2&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico con hiponatremia &#40;120 mEq&#47;l&#41;&#44; hipopotasemia &#40;2&#44;10 mEq&#47;l&#41;&#44; hipocloremia &#40;88 mEq&#47;l&#41;&#44; C3 &#40;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y ligera disminuci&#243;n de C4 &#40;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; antiestreptolisina &#40;3 U&#47;ml&#41;&#44; marcada hipoproteinemia &#40;2&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; e hipoalbuminemia &#40;1&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; El citoqu&#237;mico del LPPe result&#243; blanquecino&#44; turbio&#59; la glucosa&#58; 0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; las prote&#237;nas&#58; 1&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con abundantes polimorfonucleares&#46; De hemocultivos y LPPe se recuper&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> serotipo 19F&#44; sensible a penicilina y dem&#225;s antimicrobianos ensayados&#46; En el urocultivo no se obtuvo desarrollo microbiano&#46; Tras el informe del antibiograma&#44; se cambi&#243; la antibioticoterapia a penicilina G &#40;300&#46;000 UI&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; Luego de 11 d&#237;as de internaci&#243;n y por la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se le otorg&#243; el alta hospitalaria con penicilina v&#237;a oral&#44; metilprednisolona por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y control en 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el Servicio de Nefrolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2010&#44; ingres&#243; por la Guardia de Emergencias una paciente de 6 a&#241;os de Posadas &#40;Misiones&#41;&#44; con dolor abdominal&#44; v&#243;mitos&#44; hiporexia y diarrea semil&#237;quida de 4 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; La persona responsable refiri&#243; vacunas incompletas&#44; sin registros de vacuna antineumoc&#243;cica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de una paciente eutr&#243;fica&#44; sin antecedentes perinatol&#243;gicos&#44; heredofamiliares ni patol&#243;gicos que destacar&#46; Con regular estado general&#44; se hallaba conectada&#44; vigil&#44; reactiva&#44; afebril&#44; compensada hemodin&#225;micamente&#44; normotensa y normohidratada&#46; Aparato respiratorio y cardiovascular sin particularidades&#46; Ausencia de organomegalia&#46; Abdomen blando depresible&#44; doloroso a la palpaci&#243;n profunda&#46; Ruidos hidroa&#233;reos presentes y diuresis positiva&#46; La Rx de abdomen inform&#243; asas intestinales dilatadas&#46; Por la cl&#237;nica y los antecedentes&#44; se diagnostic&#243; como abdomen agudo quir&#250;rgico con sospecha de apendicitis y peritonitis&#46; El hemograma mostr&#243; leucocitosis &#40;14&#46;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con neutrofilia &#40;94&#37;&#41;&#44; presencia de granulaciones t&#243;xicas&#44; ligera anemia con moderada hipocrom&#237;a&#44; VSG acelerada &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#44; normoproteinemia &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41; con hipoalbuminemia &#40;2&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; funci&#243;n renal normal&#44; par&#225;metros de medio interno dentro de los valores de referencia&#46; La paciente presentaba ligera hiponatremia &#40;131 mEq&#47;l&#41;&#44; hipopotasemia &#40;2&#44;5 mEq&#47;l&#41; e hipocloremia &#40;87 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicaron las siguientes medidas generales&#58; correcci&#243;n con cloruro de potasio&#44; colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica&#44; plan de hidrataci&#243;n y ox&#237;geno por m&#225;scara&#59; ampicilina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#44; gentamicina &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; y metronidazol &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#44; diclofenaco y ranitidina&#46; La paciente ingres&#243; a quir&#243;fano&#44; se le realiz&#243; apendicectom&#237;a t&#237;pica y se enviaron muestras a los laboratorios de Anatom&#237;a Patol&#243;gica y Bacteriolog&#237;a&#59; pas&#243; luego a Terapia Intermedia y posteriormente a Cl&#237;nica M&#233;dica&#44; donde evolucion&#243; favorablemente&#46; En los hemocultivos desarroll&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> serotipo 1&#44; sensible a penicilina y dem&#225;s antimicrobianos ensayados&#59; en el LPPe no se obtuvo desarrollo microbiano&#46; Al cuarto d&#237;a de internaci&#243;n&#44; por su buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se le otorg&#243; el alta hospitalaria con penicilina v&#237;a oral y control a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por el Servicio de Consultorios Externos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2010 se atendi&#243; en la Guardia de Emergencias a una paciente de 5 a&#241;os oriunda de Posadas &#40;Misiones&#41;&#44; con 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n de v&#243;mitos alimentarios&#44; luego biliosos&#44; dolor abdominal generalizado&#44; fiebre y diarrea pastosa&#44; por lo cual la madre le administr&#243; un antiespasm&#243;dico&#46; La paciente se encontraba eutr&#243;fica&#44; sin antecedentes perinatol&#243;gicos ni heredofamiliares que destacar&#46; La madre refiri&#243; vacunas completas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; afebril&#44; con moderado compromiso general&#44; reactiva&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; con par&#225;metros card&#237;acos&#44; respiratorios y neurol&#243;gicos normales&#46; Presentaba abdomen blando&#44; sim&#233;trico&#44; depresible&#44; doloroso a la palpaci&#243;n&#44; ruidos hidroa&#233;reos ausentes&#44; catarsis negativa&#44; diuresis positiva&#46; Se detect&#243; palidez generalizada en la piel y mucosas semipastosas&#46; Se diagnostic&#243; como deshidrataci&#243;n secundaria a v&#243;mitos y abdomen agudo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le indic&#243; metoclopramida&#44; dipirona y plan alimentario&#46; La Rx abdominal mostr&#243; escasos niveles hidroa&#233;reos y asas dilatadas&#59; en la ecograf&#237;a&#44; se constat&#243; h&#237;gado de aspecto congestivo&#44; asas distendidas con edema de pared&#44; l&#237;quido libre interasas de aspecto disperso&#44; ri&#241;ones y bazo normales&#46; El hemograma mostr&#243; leucocitosis &#40;20&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con neutrofilia &#40;91&#37;&#41;&#59; la qu&#237;mica hem&#225;tica&#44; prote&#237;nas y alb&#250;mina eran normales&#44; con ligera acidosis metab&#243;lica&#46; El an&#225;lisis de orina mostr&#243; proteinuria &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; sin respuesta inflamatoria&#46; Ingres&#243; a quir&#243;fano&#44; donde se le practic&#243; laparotom&#237;a&#44; lavado de cavidad y apendicectom&#237;a at&#237;pica&#46; Se recuper&#243; abundante material l&#237;quido purulento&#44; que se envi&#243; para su an&#225;lisis al &#225;rea de Bacteriolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; Luego&#44; ingres&#243; a Cl&#237;nica M&#233;dica con diagn&#243;stico de peritonitis primaria no apendicular&#46; Se indicaron medidas generales&#44; sonda nasog&#225;strica e hidrataci&#243;n&#44; ampicilina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#44; gentamicina &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; y metronidazol &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#44; diclofenaco &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; y ranitidina &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; Al tercer d&#237;a&#44; se rot&#243; el antibi&#243;tico a cefotaxima &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LPPe se obtuvo desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistente a trimetoprima&#47;sulfametoxazol y tetraciclina&#44; sensible a penicilina y dem&#225;s antimicrobianos ensayados&#59; la cepa no estaba viable al momento del estudio de serotipos&#46; En el par de hemocultivos no se produjo desarrollo microbiano&#46; Al sexto d&#237;a se indic&#243; penicilina G &#40;500&#46;000 UI&#47;kg al d&#237;a&#41; e ibuprofeno y al s&#233;ptimo se le otorg&#243; el alta hospitalaria con medicaci&#243;n oral y control a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por Consultorios Externos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2016 ingres&#243; al Hospital Provincial de Pediatr&#237;a un var&#243;n de 2 a&#241;os derivado del Hospital SAMIC Ober&#225; &#40;Misiones&#41;&#44; con edema marcado&#44; generalizado y fiebre&#59; con antecedente de neumon&#237;a no complicada a los 3 meses&#46; En diciembre de 2015&#44; se le diagnostic&#243; s&#237;ndrome nefr&#243;tico y fue tratado con corticoides&#46; Presentaba vacunas completas&#44; incluyendo 3 dosis de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente &#40;VCN13&#41;&#46; El paciente ingres&#243; a Cl&#237;nica M&#233;dica con regular estado general&#44; afebril&#44; activo&#44; reactivo&#44; con diuresis positiva&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; compensado&#44; eutr&#243;fico&#46; Presentaba aparato cardiovascular y respiratorio normales&#46; Se detect&#243; palidez mucocut&#225;nea generalizada y edema bipalpebral&#44; ascitis y edema en bota corta &#40;Godet &#43;&#41; y en bolsa escrotal&#44; con v&#243;mitos y dolor abdominal&#46; Se diagnostic&#243; s&#237;ndrome nefr&#243;tico en reca&#237;da&#46; El hemograma mostr&#243; leucocitosis &#40;25&#46;350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; con neutrofilia &#40;87&#37;&#41;&#44; anemia microc&#237;tica moderada &#40;Hto&#58; 30&#37;&#59; Hb&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; VSG acelerada &#40;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#44; uremia &#40;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; creatinina &#40;0&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; hipoproteinemia &#40;5&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; con una marcada hipoalbuminemia &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y ligera acidosis metab&#243;lica&#46; El ionograma fue normal&#46; Se registr&#243; hipocalcemia &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; hiperfosfatemia &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; e hipomagnesemia &#40;1&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina mostr&#243; proteinuria &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; sin respuesta inflamatoria&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicaron medidas generales&#58; sonda vesical&#44; dieta metacal&#243;rica hipos&#243;dica por sonda nasog&#225;strica&#44; tratamiento farmacol&#243;gico con prednisona&#44; vitamina A&#44; carbonato de calcio&#44; sulfato ferroso y colestiramina&#46; La Rx de t&#243;rax mostr&#243; infiltrado intersticial bilateral&#59; la ecograf&#237;a abdominal&#44; l&#237;quido libre particulado y celulitis periumbilical y la ecograf&#237;a escrotal&#44; hidrocele bilateral&#44; contenido particulado y engrosamiento de las capas escrotales&#46; Al diagn&#243;stico inicial&#44; se agreg&#243; neumon&#237;a viral&#44; hipoalbuminemia grave y peritonitis primaria&#46; El ni&#241;o pas&#243; a Terapia Intermedia&#44; donde permaneci&#243; 5 d&#237;as y se le medic&#243; con cefotaxima &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; y oseltamivir &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En los hemocultivos desarroll&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> serotipo 23A&#44; sensible a penicilina y dem&#225;s antimicrobianos&#46; Urocultivo sin desarrollo&#46; Luego de 15 d&#237;as de internaci&#243;n&#44; por buena evoluci&#243;n cl&#237;nica se le otorg&#243; el alta hospitalaria&#44; con tratamiento farmacol&#243;gico y seguimiento por Nefrolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso 5</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2016 fue admitido en Emergencias un ni&#241;o de 5 a&#241;os procedente de Fachinal &#40;Misiones&#41; con edema bipalpebral&#44; escrotal y generalizado&#44; episodios febriles y deposiciones diarreicas l&#237;quidas&#44; amarillas&#44; de una semana de evoluci&#243;n&#46; Ingres&#243; al Servicio de Cl&#237;nica M&#233;dica sin antecedentes perinatol&#243;gicos ni heredofamiliares relevantes&#44; con antecedente de s&#237;ndrome nefr&#243;tico diagnosticado en diciembre de 2014 y con 5 reca&#237;das&#44; medicado con deltisona&#44; vitamina D y calcio&#46; El familiar refiri&#243; vacunas completas para la edad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o se encontraba estable&#44; activo&#44; reactivo&#44; afebril&#44; normohidratado&#44; hemodin&#225;micamente compensado&#46; El aparato cardiovascular y respiratorio eran normales&#46; Mostraba abdomen blando&#44; depresible&#44; doloroso a la palpaci&#243;n-compresi&#243;n&#44; ascitis&#44; deposiciones pastosas&#59; con edema en miembros inferiores hasta la rodilla &#40;Godet &#43;&#43;&#43;&#41;&#44; en bota larga &#40;&#43;&#41;&#44; escrotal y peneana&#46; En la Rx y la ecograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; infiltrado difuso bilateral y derrame bilateral con predominio izquierdo&#44; respectivamente&#46; La ecograf&#237;a abdominal mostr&#243; asas intestinales con edema de pared y l&#237;quido libre&#44; dem&#225;s &#243;rganos normales&#46; El hemograma revel&#243; leucocitosis &#40;21&#46;620&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y neutrofilia &#40;80&#37;&#41;&#59; la funci&#243;n renal era normal&#44; con hipoproteinemia &#40;3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y marcada hipoalbuminemia &#40;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#59; el ionograma era normal&#44; con hipocalcemia &#40;7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina mostr&#243; proteinuria &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; sin respuesta inflamatoria&#46; Se diagnostic&#243; como s&#237;ndrome nefr&#243;tico en reca&#237;da y peritonitis primaria&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicaron las siguientes medidas generales&#58; dieta hipos&#243;dica&#44; deltisona&#44; dipirona&#44; vitamina D&#44; calcio y ceftriaxona &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; En los hemocultivos desarroll&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> serotipo 15C&#44; resistente a trimetoprima&#47;sulfametoxazol y sensible a penicilina y dem&#225;s antimicrobianos&#46; El urocultivo y el coprocultivo fueron negativos&#46; Se cambi&#243; la medicaci&#243;n a penicilina G &#40;500&#46;000 UI&#47;kg al d&#237;a&#41;&#46; Luego de 10 d&#237;as de internaci&#243;n&#44; se le otorg&#243; el alta hospitalaria medicado con deltisona&#44; vitamina D y calcio y se indic&#243; control ambulatorio por Nefrolog&#237;a en 2 semanas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas observadas en esta serie de casos se resumen en una <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> ha sido identificado desde hace tiempo como agente causal de una proporci&#243;n variable de todas las peritonitis bacterianas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; entre los pacientes con enfermedad invasiva&#44; el 1&#44;8&#37; &#40;5&#47;268&#41; tuvieron PPN&#44; con una tasa de ataque similar a las registradas en otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;16</span></a>&#59; las que variaron al discriminar por grupo etario entre el 13&#44;7&#37; &#40;36-59 meses&#41; y el 23&#44;6&#37; &#40;5-14 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPN se caracteriza por afectar&#44; principalmente&#44; a pacientes con comorbilidades como s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica o di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;10&#44;14&#44;16</span></a> y&#44; si bien est&#225; documentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#44; suele ser infrecuente en ni&#241;os sanos&#46; Entre nuestros pacientes&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ten&#237;an s&#237;ndrome nefr&#243;tico como enfermedad de base y fueron tratados con corticoides a dosis inmunosupresoras&#46; El uso de terapia con esteroides se relaciona con una s&#237;ntesis defectuosa de IgG&#44; lo que incrementa el riesgo de enfermedad invasiva o de falla vacunal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante destacar que en esta serie&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPPe procesados resultaron positivos por cultivo y tinci&#243;n de Gram&#44; a pesar de que la probabilidad de aislamiento de neumococo desde este tipo de muestras&#44; por m&#233;todos microbiol&#243;gicos convencionales&#44; suele ser reducida debido a la baja carga bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el porcentaje de recuperaci&#243;n de neumococo desde hemocultivos fue del 80&#37; &#40;4&#47;5&#41;&#44; en concordancia con lo informado por otros autores para quienes la bacteriemia concomitante estuvo significativamente asociada a la PPN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;10&#44;14&#44;16</span></a>&#46; De igual manera&#44; en las revisiones consultadas y de acuerdo con nuestros hallazgos&#44; casi el 100&#37; son monomicrobianas&#44; independientemente del tipo de muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;8&#44;10&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos nuestros pacientes desarrollaron fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; dolor difuso y distensi&#243;n abdominal como signos y s&#237;ntomas peritoneales&#44; de modo similar a lo registrado en otras series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6-8&#44;10&#44;11&#44;14</span></a>&#46; Estos signos y s&#237;ntomas son cl&#237;nicamente indistinguibles de cualquier otra causa de abdomen agudo y ponen en evidencia el desaf&#237;o cl&#237;nico que conlleva esta enfermedad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; la v&#237;a de entrada del neumococo no es evidente&#59; si bien la teor&#237;a hemat&#243;gena es la m&#225;s aceptada&#44; las otras hip&#243;tesis &#40;linf&#243;gena&#44; transmural o genitourinaria&#41; nunca fueron refutadas de manera concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;16</span></a>&#46; De hecho&#44; en reportes recientes y a diferencia de los publicados en la &#233;poca preantibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no se documenta otro sitio de infecci&#243;n simult&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8&#44;11&#44;12&#44;14</span></a>&#46; En este trabajo observamos que los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes varones ten&#237;an enfermedad de base y en uno de ellos se diagnostic&#243;&#44; adem&#225;s&#44; neumon&#237;a viral&#46; Entre las ni&#241;as&#44; la paciente con s&#237;ndrome nefr&#243;tico tambi&#233;n present&#243; cuadro de v&#237;as a&#233;reas superiores al ingreso&#44; sin embargo&#44; las otras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no presentaron enfermedad previa ni otro sitio de infecci&#243;n simult&#225;neo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas terap&#233;uticas observadas en la mayor&#237;a de los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;10&#44;11&#44;12&#44;14</span></a> y aplicadas a nuestros pacientes est&#225;n de acuerdo con los reg&#237;menes antimicrobianos recomendados en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> para tratar infecciones intraabdominales complicadas&#46; En 4 de los 5 casos se ajust&#243; el tratamiento conforme a la evoluci&#243;n y los resultados del antibiograma&#46; En el caso 3&#44; la paciente presentaba una buena evoluci&#243;n&#59; sin embargo&#44; se rot&#243; en primera instancia a cefotaxima y reci&#233;n al sexto d&#237;a se desescalon&#243; a penicilina G&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los trabajos consultados&#44; predominaron los aislamientos sensibles a penicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;10&#44;12&#44;14&#44;16</span></a>&#59; no obstante&#44; se han reportado aislamientos que expresan resistencia a penicilina&#44; eritromicina o cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Todos los neumococos aqu&#237; recuperados fueron sensibles a betalact&#225;micos y la resistencia acompa&#241;ante &#40;rimetoprima&#47;sulfametoxazol y tetraciclina&#41; estuvo en consonancia con los perfiles detectados en el marco de la vigilancia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que podemos concluir que la penicilina es una opci&#243;n v&#225;lida para el tratamiento emp&#237;rico de estos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado que el porcentaje de cobertura de los serotipos vacunales en estos cuadros es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al tratarse frecuentemente de comunicaciones de casos aislados&#44; algunos acontecidos hace m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; se dificulta concluir respecto de la representaci&#243;n de los serotipos registrados&#46; En particular&#44; en esta serie&#44; los neumococos recuperados en el per&#237;odo anterior a la introducci&#243;n de la VCN13 portaban serotipos vacunales &#40;1 y 19F&#41;&#44; mientras que aquellos tipificados en el per&#237;odo posvacunal &#40;2016&#41; portaban serotipos no vacunales &#40;23A y 15C&#41;&#44; por lo que podemos hipotetizar que estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas infecciones no se hubieran podido prevenir aun si los pacientes hubieran estado inmunizados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPN se asocia significativamente con una evoluci&#243;n favorable y&#44; en general&#44; la respuesta al tratamiento es r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-5&#44;7&#44;10-14</span></a>&#44; incluso a pesar de la presencia de bacteriemia concomitante&#44; un conocido factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; todos los pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones m&#233;dicas&#46; La estad&#237;a hospitalaria media fue de 12&#44;45 d&#237;as &#40;IC 95&#37;&#58; 8&#44;84-13&#44;06&#41;&#44; similar a la comunicada en otra serie de casos &#40;12&#44;8-13 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las infecciones de este relevamiento fueron de origen comunitario&#59; sin embargo&#44; antes de que el organismo fuera aislado en el laboratorio&#44; no se sospech&#243; la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; situaci&#243;n que ilustra el desaf&#237;o cl&#237;nico que representa la PPN&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el plano microbiol&#243;gico&#44; es deseable profundizar mediante estudios moleculares&#44; lo que permitir&#225; analizar la relaci&#243;n gen&#233;tica entre los aislamientos y los clones circulantes a nivel regional e internacional&#46; Nuestra presentaci&#243;n constituye un aporte al conocimiento de esta enfermedad en particular y de la epidemiolog&#237;a de la ENI en general&#44; en un contexto marcado por la implementaci&#243;n de estrategias preventivas en nuestro pa&#237;s&#44; como la vacunaci&#243;n de rutina contra el neumococo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La peritonitis por neumococo comprende un peque&#241;o subconjunto de pacientes con enfermedad invasiva &#40;ENI&#41;&#46; Durante 15 a&#241;os &#40;2005-2020&#41; de vigilancia de ENI en un hospital de pediatr&#237;a&#44; se detectaron 5 casos de peritonitis primaria&#46; Los pacientes&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;as y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os con una media de edad de 5 a&#241;os&#44; experimentaron signos y s&#237;ntomas peritoneales&#59; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos presentaban s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; En coincidencia con los perfiles locales&#44; todos los aislamientos fueron sensibles a betalact&#225;micos&#44; una cepa expres&#243; resistencia a tetraciclina y cotrimoxazol y otra solo a cotrimoxazol&#46; Los serotipos encontrados en 4&#47;5 cepas &#40;una result&#243; no viable&#41; fueron 1&#44; 19F&#44; 15C y 23A&#46; Los ni&#241;os fueron tratados con cefalosporinas de tercera generaci&#243;n o con ampicilina&#44; gentamicina y metronidazol&#59; todos evolucionaron favorablemente&#46; Se destaca la importancia del hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en peritonitis primarias en ni&#241;os&#46; Este trabajo contribuye al conocimiento de esta enfermedad en particular y al de la epidemiolog&#237;a local de la ENI&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#47;sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enferme-dad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estad&#237;a &#40;EA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jard&#237;n Am&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93 meses&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sangre &#40;&#43;&#41; LPPe&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; cefotaxima 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a 2&#41; penicilina G 300&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 d&#237;as&#40;curada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TET&#40;38&#41;&#44; TMS&#40;32&#41;&#44;ERY&#40;33&#41;&#44; CLI&#40;28&#41;&#44; VAN&#40;29&#41;&#44; RIF&#40;33&#41;&#44;LVX&#40;27&#41;&#44; CMP&#40;27&#41;&#44;PEN&#40;0&#44;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; CTX&#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 meses&#47; F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin enf&#46; de base conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre &#40;&#43;&#41; LPPe &#40;-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; ampicilina 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; gentamicina 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; metronidazol 30 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 d&#237;as &#40;curada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TET&#40;30&#41;&#44; TMS&#40;22&#41;&#44;ERY&#40;29&#41;&#44; CLI&#40;29&#41;&#44; VAN&#40;23&#41;&#44;RIF&#40;28&#41;&#44;LVX&#40;25&#41;&#44; CMP&#40;28&#41;&#44; PEN&#40;0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; CTX&#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 meses&#47; F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin enf&#46; de base conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre &#40;&#8722;&#41; LPPe&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; ampicilina 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; gentamicina 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; metronidazol 30 mg&#47;kg&#47;d&#237;a 2&#41; cefotaxima 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a 3&#41; penicilina G 500000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 d&#237;as &#40;curada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TET&#40;26&#41;&#44; TMS&#40;14&#41;&#44;ERY&#40;28&#41;&#44; CLI&#40;29&#41;&#44; VAN&#40;24&#41;&#44; RIF&#40;26&#41;&#44;LVX&#40;23&#41;&#44; CMP&#40;25&#41;&#44; PEN&#40;0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; CTX&#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ober&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 meses&#47; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre &#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; ceftriaxona 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; oseltamivir 25 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 d&#237;as &#40;curado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TET&#40;34&#41;&#44; TMS&#40;32&#41;&#44;ERY&#40;32&#41;&#44; CLI&#40;30&#41;&#44; VAN&#40;26&#41;&#44; RIF&#40;33&#41;&#44; LVX&#40;26&#41;&#44; CMP&#40;27&#41;&#44; PEN&#40;0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; CTX&#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fachinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 meses&#47; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre &#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; ceftriaxona 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a 2&#41; penicilina G 500&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 d&#237;as &#40;curado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 03257541
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ram.2023.01.001

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2024 Noviembre	8	0	8
2024 Octubre	86	14	100
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2024 Julio	54	11	65
2024 Junio	69	6	75
2024 Mayo	63	7	70
2024 Abril	61	8	69
2024 Marzo	61	4	65
2024 Febrero	54	2	56
2024 Enero	51	9	60
2023 Diciembre	47	11	58
2023 Noviembre	69	13	82
2023 Octubre	159	10	169
2023 Septiembre	37	13	50
2023 Agosto	41	8	49
2023 Julio	28	5	33
2023 Junio	19	4	23
2023 Mayo	38	5	43
2023 Abril	8	2	10
2023 Marzo	0	16	16

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