Consenso Nacional Intersociedades sobre Alto Riesgo para Cáncer de Mama. Octubre de 2014

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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">p53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Li Fraumeni \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% a 45 años >90% a 70 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarcomas, colon, ca. adrenal, leucemias, tumores cerebrales, osteosarcomas, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad de Cowden \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiroides, endometrio, genitourinarios, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">STK11/LKB1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peutz-Jeghers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-57%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intestino delgado, colon, útero, testículo, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CDH1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca. gástrico hereditario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39-52%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CM lobar, carcinoma gástrico difuso, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414070.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Porcentaje acumulativo a los 70 años." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales síndromes hereditarios con alto riesgo de cáncer de mama" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperplasia ductal usual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperplasia ductal atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma ductal in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arquitectura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rígida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rígida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uniforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uniforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compromiso parcial en múltiples espacios o compromiso completo en 2 espacios o de 2mm de extensión mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compromiso completo o mayor de 2 espacios o mayor de 2mm de extensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalizado bilateral Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto Regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414067.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características morfológicas para distinguir la hiperplasia ductal usual de la hiperplasia ductal atípica y del carcinoma ductal in situ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5</a>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Consenso Nacional Intersociedades sobre Cirugía Oncoplástica en Cáncer de Mama (mayo 2012). Disponible en: http://www.samas.org.ar/archivos/consensoCAmama.pdf" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACIÓN</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Métodos de imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RMPM prótesis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De acuerdo a cuadro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicación de prótesis mamarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética con contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RMPM colgajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía y mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 6/12 meses hasta los 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RMPM lipotransferencia autóloga sin manipulación de stem-cells (lipofilling)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía y mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 6/12 meses hasta los 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones posquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética con contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De acuerdo a cuadro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastectomía con conservación de aréola-pezón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía y mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 6/12 meses hasta los 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414075.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seguimiento de la mama reconstruida posmastectomía" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NSABP (USA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Royal Marsden (UK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Italiano (Veronesi) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.388 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2471 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5408 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Años/Mujeres</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46.858 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.355 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5408 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Participantes < 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">1.ergrado relativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">2.° grado relativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Uso terapia de reemplazo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Incidencia de</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">cáncer de mama / 1.000</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PLACEBO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAMOXIFENO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414072.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de los ensayos de quimioprevención con tamoxifeno" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.¿ de pacientes randomizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración del tratamiento (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.¿ total de cánceres de mama invasores y no invasores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducción de riesgo de cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Breast cancer prevention \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto riesgo cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo a 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.388 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamoxifeno124 Placebo 244 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total 49% Ca. intraductal 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NSABP P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente Ca. lobular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GAIL<50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">In situ 55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente hiperplasia atípica 86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Royal Marsden Hospital Quimioprevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia familiar de cáncer en menores de 50 años o dos o más afectadas en 1.er grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia familiar de cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2494 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamoxifeno 62 Placebo 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No reducción de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">International Breast Intervention Study (IBIS I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayores de 35 años con riesgo de cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo relativo mayor del doble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamoxifeno 69 Placebo 101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total 32% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Italian Tamoxifen Prevention Study \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres con histerectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5408 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamoxifeno 34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total no reducción subgrupo alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> 82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48% con ooforectomia bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Placebo 45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad media 51 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todos los ensayos de prevención con tamoxifeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28442 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamoxifeno 289 Placebo 465 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total 38% RE+Invasor 48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414071.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Subgrupo de alto incluye mujeres con un ovario funcionante, menarca a los 13 años y embarazo antes de los 24 años. *Cuzick J, et al. Lancet. 2003;631:296-300." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los resultados de todos los estudios de quimioprevención" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exemestano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracturas clínicas del esqueleto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">149 (6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">143 (6,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 (1,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (1,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 (4,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 (4,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras enfermedades malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 (1,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (1,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414074.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio MAP.3" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTOR DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RIESGO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MÉTODO DE IMÁGENES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INTERVALO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EDAD DE COMIENZO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Portadoras de mutaciones en genes BRCA1 o BRCA2</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ALTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Familiar de primer grado de una portadora de mutaciones en genes BRCA, que no haya realizado el test</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Mujeres con riesgo ≥20% de cáncer de mama, en relación con la historia familiar</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-30 años o 10 años antes de la edad del familiar más joven afectado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Antecedente de radioterapia en el tórax recibida entre los 10 y 30 años</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 años luego del tratamiento (no se recomienda la mamografía antes de los 25 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede ser considerada en pacientes con recomendación de resonancia magnética pero que no puedan realizarla por alguna razón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Historia personal de cáncer de mama (carcinoma invasor o DCIS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5</a>, biopsia con diagnóstico de neoplasia lobulillar o hiperplasia ductal atípica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5</a></td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desde el momento del diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética o Ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">INTERMEDIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable de acuerdo al antecedente familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres con mamas densas en mamografía como único factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">La ecografía como complemento del cribado mamográfico puede ser aumentar la detección del cáncer</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414073.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo imagenológico por factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA JUNTO CON LA MAMOGRAFÍA EN EL CRIBADO DE MUJERES CON RIESGO ≥ 20-25%.</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres portadoras de mutaciones para cáncer de mama hereditario: portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y/o 2, o familiares de primer grado que no hayan realizado el test. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basada en la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres con riesgo de 20-25% (o mayor) definidos por BRCAPRO (u otros tests), que dependen en gran medida de los antecedentes familiares. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basada en la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres portadoras de mutaciones para cáncer de mama hereditario: síndromes de Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba, o familiares de primer grado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basada en la opinión de un consenso de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de radioterapia recibida antes de los 30 años (aumenta 8 veces el riesgo de cáncer de mama, luego de la radioterapia en el tórax). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basada en la opinión de un consenso de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Combinación de los criterios mencionados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414066.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CM: cáncer de mama; SNC: sistema nervioso central." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Generales de CM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM antes de los 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM bilateral o multicéntrico (sincrónico o metacrónico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM en el hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM en etnia de riesgo (ej.: judía askenazí, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos o más casos de CM en familiares cercanos (primer y segundo grado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM y otro tumor primario en el mismo individuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CM triple negativo (menor de 60 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Específicas de síndrome (asociadas a otros tumores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cáncer de ovario o carcinoma de trompa o carcinoma peritoneal primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familias con CM, cáncer de endometrio y/o carcinoma tiroideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familias con CM y tumores pediátricos (ej.: sarcomas, leucemias y tumores del SNC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familias con CM y afección gastrointestinal (ej. pólipos hamartomatosos, cáncer gástrico difuso, cáncer de colon, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas de derivación a asesoramiento genético" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "IntroducciónConceptos básicos de susceptibilidad al cáncerEl cáncer de mama (CM) es considerado en la actualidad una entidad multifactorial, donde herencia, ambiente y hábitos de vida interaccionan sobre los individuos con grados variables de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>. Este fenómeno se traduce, epidemiológica y clínicamente, en la presencia de diferentes estratos de riesgo en una misma población. Los cánceres de mama pueden ser clasificados en tres grandes grupos, según cuáles sean los factores más importantes que determinan su aparición: esporádico, familiar o hereditario.La gran mayoría de los casos (70-75%) son esporádicos y en general ocurren a edades mayores y en personas que no presentan antecedentes familiares. En los cánceres esporádicos, las alteraciones genéticas relacionadas con la carcinogénesis solo están presentes en el tejido mamario afectado. La adquisición de estas mutaciones se produce por factores ambientales, el estilo de vida o por azar, como parte del proceso normal de envejecimiento celular.En menor proporción, alrededor del 25-30% muestra una predisposición familiar a desarrollar la enfermedad. Esto significa que algunos factores genéticos débiles (no identificables), actuando junto con el estilo de vida y el ambiente, hacen a los miembros de estas familias más susceptibles. En estos casos, debe aplicarse una prevención empírica.El 5-10% de todos los casos de cáncer de mama se producen por mutaciones heredadas que se transmiten de padres a hijos y de generación en generación, originando los llamados síndromes de cáncer hereditario. En general, una mutación en un gen determinado aumenta el riesgo de aparición de más de un tumor, y es por esto que cada síndrome posee un espectro de distintos tumores sobre los que se focaliza la prevención.Una correcta caracterización de los casos a lo largo de esta línea de susceptibilidad variable permite determinar con mayor precisión el riesgo de aparición de la enfermedad, para luego adecuar las estrategias preventivas correspondientes. Forma parte del estándar de cuidado que todo especialista debe ofrecer como parte de la práctica clínica habitual.La radioterapia torácica previa y las lesiones mamarias proliferativas con atipia son factores personales de alto riesgo, independientemente de los antecedentes heredo-familiares.El proceso de evaluación, estudio y categorización del riesgo de desarrollar CM de un individuo o familia se encuentra dentro del marco del Asesoramiento Genético en Oncología (AGO) y debe ser realizado por profesionales específicamente entrenados para tal fin.Cáncer de mama heredo-familiar: evaluación, riesgos y abordajeCáncer de mama familiarUn tercio de los casos de CM presenta agregación familiar, es decir, que aparecen en dos o más individuos pertenecientes a una misma genealogía.De todos los factores conocidos que aumentan el riesgo de aparición de CM, la historia familiar es uno de los factores con más peso, principalmente en familiares cercanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La presencia de un familiar de primer grado con CM aumenta el riesgo de padecer la enfermedad entre 1,5 y 3 veces por sobre la población general. Estos riesgos pueden ser aún mayores mientras más temprana es la edad de aparición en el familiar afectado y mayor el número de casos en la genealogía.El riesgo familiar a desarrollar CM puede ser calculado de forma empírica, utilizando la información clínica familiar y la magnitud de riesgo en relación con los antecedentes familiares. Este ha sido evaluado en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cáncer de mama hereditarioCuando la aparición del CM está asociada a la herencia de un gen mutado deficitario en su función (CM hereditario) los riesgos a los que están expuestos estos individuos son mayores, con valores que pueden rondar hasta el 80% a lo largo de la vida, según el síndrome y el gen involucrados.Otra característica observada es la alta incidencia de nuevos CM o de afección bilateral, con riesgos que pueden superar el 50%, pasados los 10 años del primer diagnóstico.Los casos de CM hereditario provocados por la alteración de genes puntuales explican entre el 15-35% de la agregación familiar del CM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.Introducción al manejo de los individuos con alto riesgo de cáncer de mamaEl manejo de los casos con mayor riesgo de CM forma parte del abordaje integral de los individuos y sus familias, donde están incluidas no solamente las estrategias específicas de prevención aplicadas al CM, sino también todos los demás componentes del AGO. Este proceso comienza con la correcta estratificación del riesgo del caso, sigue con la evaluación de la necesidad de realizar estudios moleculares y su adecuada interpretación, y finaliza con la elaboración de una estrategia de contención y prevención que abarque todos los riesgos involucrados (no solamente de CM, sino también de otros órganos) y los aspectos psicosociales. Esto solamente puede llevarse a cabo a través del accionar de varios profesionales y en forma multidisciplinaria.Por este motivo, el seguimiento de individuos con alto riesgo de CM debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento genético y a un manejo multidisciplinario, donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas.Generalidades del manejo del CM de alto riesgoLas mutaciones responsables de los síndromes de cáncer hereditario son denominadas “germinales”. Se encuentran en el individuo desde el momento de su concepción en todas las células de su cuerpo y, por lo tanto, pueden ser identificadas en individuos sin cáncer a partir de un análisis de sangre en la mayoría de los casos. Estas mutaciones hacen al individuo más susceptible a desarrollar CM cuando otras mutaciones adicionales se adquieren a lo largo de la vida en las células del órgano blanco.El patrón de herencia de la gran mayoría de los síndromes de CM hereditario corresponde al denominado “autosómico dominante”. Esto significa que solo es necesario heredar una mutación en alguna de las dos copias del gen, ya sea la materna o la paterna, para que el riesgo de desarrollar CM aumente. De esta manera, cada hijo o hermano de un individuo que posea una mutación tiene el 50% de probabilidades de heredar la mutación y el 50% de no heredarla. Dado que la localización de estos genes es autosómica, la herencia puede ocurrir tanto por la rama materna como por la paterna, con lo cual la historia familiar del padre es igualmente relevante para el análisis. Los individuos de la familia que no heredan la mutación responsable del síndrome presentan riesgos bajos de desarrollar la enfermedad, similares a los de la población general.La probabilidad que tiene un individuo portador de una mutación de desarrollar CM es denominada “penetrancia”. Esta aumenta con la edad y varía según las poblaciones estudiadas, dado que no está establecida en valores rígidos. Si bien el rango de riesgo puede ser amplio, los valores siempre son significativamente más elevados que los de la población general.Evaluación de riesgo y sospecha clínicaLa cuantificación del riesgo al que está expuesto un individuo con antecedentes personales o familiares de CM es una parte fundamental del proceso de evaluación. Este ayuda a comprender la magnitud que la patología tiene para el individuo y su familia, fundamenta la indicación de un estudio molecular y adecúa las estrategias preventivas aplicadas.Estratificación de riesgoEl proceso de evaluación de riesgo utiliza toda la información clínica relevante (individual y familiar), los cálculos empíricos y los estudios moleculares necesarios, con el objeto de caracterizar a ese individuo/familia en un estrato de riesgo determinado.Si bien de acuerdo con los conocimientos actuales la predisposición genética a desarrollar CM podría ser considerada única y diferente para cada individuo, a los fines prácticos se pueden agrupar los casos evaluados en tres estratos o niveles principales de riesgo: familias de bajo riesgo, familias de riesgo moderado y familias de alto riesgo.Familias de bajo riesgoSe caracterizan por tener un riesgo equivalente al de la población general. Son familias con pocos casos, no relacionados entre sí (aislados), que no cumplen criterios para ningún síndrome definido y no siguen un patrón de herencia determinado. La evaluación de riesgo en estos casos involucra la sugerencia de estrategias de prevención aplicadas a la población general, según las recomendaciones locales vigentes.Familias de riesgo moderadoEn estos casos se evidencia agregación familiar (agrupación de casos), pero sin un patrón de transmisión definido ni criterios que evidencien un síndrome en particular. Los individuos pertenecientes a estas familias presentan un riesgo mayor que la población general, determinado por el número de casos y las edades de diagnóstico en la genealogía. Las medidas preventivas instauradas surgen de recomendaciones empíricas y solo se dirigen a lo evidenciado por el cuadro clínico familiar.Este grupo intermedio es el más difícil de definir, ya que encontramos aquí situaciones variables con riesgo empírico muy diverso. Hay casos con escasa agregación familiar donde el riesgo empírico es levemente superior al de la población general (por ej. dos casos de CM posmenopaúsico en familiares de segundo grado o dos casos en distintas ramas de la familia) y en el otro extremo están aquellos casos con mayor agregación familiar o inusuales por edades tempranas de diagnóstico, con estudios moleculares que no encuentran una mutación responsable del cuadro y cuyo riesgo empírico es sustancialmente mayor.A los fines prácticos algunas guías internacionales definen rangos de riesgo moderado a aquellos comprendidos entre el 15 y el 25% (riesgo de desarrollar CM a lo largo de la vida a los 70-80 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Familias de alto riesgoSon aquellas familias donde el patrón de aparición de cáncer es altamente sugestivo de un síndrome de cáncer hereditario, ya sea por la aparición de múltiples casos o por edades tempranas de diagnóstico con criterios definidos de sospecha que orienten a una entidad específica.Las familias donde una mutación puntual ya ha sido identificada pertenecen también a este grupo, y todos los familiares que no hayan sido estudiados genéticamente para conocer su estado de portación también deben ser considerados de alto riesgo hasta que se realicen el estudio.Aun en casos donde los estudios moleculares no evidencian una mutación causal, si la sospecha clínica del síndrome es alta, el grupo familiar debería ser considerado de alto riesgo y las medidas preventivas a aplicar, las pertinentes al síndrome sospechado.Al igual que en el grupo anterior, existen valores internacionalmente consensuados que consideran alto riesgo de CM a los que superan el 25-30% a lo largo de la vida, como corte para considerar estrategias específicas de prevención de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.Cálculos empíricos de riesgoExisten modelos empíricos de predicción que toman en cuenta las características personales y familiares del caso, para así determinar los riesgos a los que están expuestas estas familias. Estos modelos pueden ser utilizados en individuos que ya han desarrollado cáncer y también en familiares asintomáticos.Dependiendo del modelo empleado, se puede calcular la probabilidad de ser portador de una mutación deletérea o el riesgo de desarrollar la enfermedad, según antecedentes individuales y familiares. Estas herramientas sirven, además, para elaborar recomendaciones empíricas de prevención en aquellas familias en las que no se encuentran mutaciones o cuando el estudio genético no es realizado.Los modelos de riesgo actualmente utilizados están basados en distintos estudios poblacionales que solo se consideran precisos cuando las poblaciones estudiadas son comparables. Los valores de riesgo obtenidos con estos modelos son aplicables a individuos de poblaciones similares a aquellas de donde el modelo fue extraído.En el caso de nuestra población, la aplicabilidad de estos modelos aún no ha sido validada, y por ello el valor de riesgo que arrojan debería ser tomado con cuidado en el proceso de comunicación médico-paciente.Dentro de los modelos más utilizados están: Claus, BRCAPRO, Tyrer-Kuzick, BOADICEA, etc. Si bien el BRCAPRO es el modelo más comúnmente utilizado, la correcta evaluación del riesgo es un concepto más amplio y debe ser realizada dentro del marco de un asesoramiento genético formal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–17</a>.Nota: el modelo de Gail no es considerado adecuado para el cálculo de riesgo de cáncer de mama en estos casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Familias con cáncer de ovario (CO)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010">-Familias con afectados de segundo y tercer grado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015">-Familias con segregación de la enfermedad por rama paterna</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020">-En casos de CM esporádico el riesgo está sobreestimado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025">-En casos de CM hereditario el riesgo está subestimado</li></ul>Pautas de derivación a consulta de AGOComparados con los CM esporádicos, los casos familiares y hereditarios suelen presentar características clínicas distintivas, que deben ser tomadas en cuenta para una evaluación más profunda del caso individual y familiar.Además de las características relacionadas con el CM, existen otras pautas de sospecha particulares que dependen del síndrome involucrado y que es necesario tener en cuenta para la evaluación de riesgo de los pacientes.Existen numerosos algoritmos propuestos con criterios de sospecha que ayudan a detectar pacientes con posible alto riesgo de CM y propician su derivación a una consulta de AGO especializado. Si bien estos algoritmos varían según la sociedad médica involucrada, la gran mayoría resalta las pautas enumeradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Nota: algunas características histológicas han sido reportadas con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de mama asociado a mutaciones genéticas. Por ejemplo, el cáncer de mama asociado a mutación BRCA1, en un 75% de los casos, se caracteriza por presentar receptores hormonales (receptores de estrógeno y progesterona) y Her 2 neu negativos (“triple negativo”). Si bien no existe total acuerdo con respecto a la edad de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama triple negativo y su evaluación de riesgo, consideramos, en acuerdo a las principales guías internacionales, evaluar a todas las pacientes menores de 60 años con este diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>.Introducción al manejo de los individuos con alto riesgo de cáncer de mamaEl manejo de los casos con mayor riesgo de CM forma parte del abordaje integral de individuos y sus familias, donde están incluidas no solamente las estrategias específicas de prevención aplicadas al CM, sino también todos los demás componentes del proceso de AGO.Este proceso comienza con la correcta estratificación de riesgo del caso, evalúa la necesidad de realizar estudios moleculares y su adecuada interpretación, y elabora una estrategia de contención y prevención que abarque todos los riesgos involucrados (no solamente de CM, sino también de otros órganos) y los aspectos psicosociales. Esto solamente puede llevarse a cabo a través del accionar de varios profesionales y en forma multidisciplinaria.Por este motivo, el seguimiento de individuos con alto riesgo de CM debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento genético y a un manejo multidisciplinario donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas.Generalidades de manejo del cáncer de mama de alto riesgoActualmente las mujeres con alto riesgo de CM cuentan con diferentes opciones para reducir el riesgo de desarrollar cáncer o para disminuir las probabilidades de morir por él.Las estrategias eficaces de prevención en estos casos incluyen desde la vigilancia de alto riesgo (prevención secundaria) hasta las cirugías de reducción del riesgo y la farmacoprevención (prevención primaria). Si bien todas son opciones a considerar, la decisión de adoptar una u otra deberá siempre realizarse en base a un correcto AGO y al abordaje interdisciplinario, donde se evalúen los pro y los contra de cada elección, así como las diferentes implicancias involucradas.Teniendo en cuenta lo expuesto, se consideran individuos o familias de alto riesgo para manejo clínico, a aquellos que se encuentren dentro de los siguientes grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030">-Individuos portadores de mutaciones en algún gen asociado a CM hereditario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035">-Familiares cercanos (primer y segundo grado) de portadores de mutaciones, que no hayan hecho estudio molecular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040">-Familias con riesgo empírico elevado (alta sospecha clínica), que no hayan hecho estudio molecular o cuyo resultado haya dado negativo</li></ul>Nota: se considera riesgo empírico elevado a todo aquel que supere el 25% de acuerdo con los modelos de evaluación de riesgo de cáncer de mama que incluyan la historia familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.Dado que el riesgo elevado involucra aquellos casos asociados a síndromes específicos de predisposición hereditaria, y también a aquellos donde no puede evidenciarse una causa puntual pero el cuadro familiar lo justifica, el manejo de cada una de estas instancias dependerá de cada caso. Se seguirán recomendaciones específicas de cada síndrome o recomendaciones empíricas de alto riesgo, según si se ha identificado o no la causa del cuadro.Síndromes de cáncer de mama hereditarioLos distintos síndromes de CM hereditario se caracterizan por presentar riesgo elevado de desarrollar CM y, además, se asocian a la aparición de otras neoplasias, conformando un espectro tumoral característico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Cada uno de estos síndromes posee criterios clínicos diagnósticos, estrategias de análisis molecular y pautas de manejo específicos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El conocimiento detallado de estudio, diagnóstico genético y manejo de estas entidades no forma parte de la consulta ginecológica u oncológica habitual, sino que es de incumbencia del genetista o profesional a cargo del AGO, que se desempeña como parte del equipo multidisciplinario de atención de alto riesgo. Por este motivo, estos conceptos no serán abordados en detalle en el presente documento.Situación del cáncer de mama hereditario en ArgentinaEn el año 2011 se creó el Plan Nacional de Tumores Familiares y Hereditarios (PROCAFA), dependiente del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina (INC), cuyo principal objetivo es “mejorar la detección, manejo y prevención de los grupos de alto riesgo de cáncer a nivel nacional” (ver: http://bit.ly/1eBo301).Una de sus primeras iniciativas fue la realización de un diagnóstico de situación actual en Argentina mediante el Censo Nacional de Recursos Humanos y Moleculares en Cáncer Hereditario, realizado durante los años 2012 y parte del 2013 (http://bit.ly/REmfM0).De acuerdo con los resultados obtenidos en el Censo Nacional, y convocando al recurso humano relevado, a fines del año 2013 se formó la Red Argentina de Cáncer Familiar (RACAF), actualmente en funcionamiento activo y progresivo crecimiento.Esta red se conforma por profesionales e instituciones que realizan consultas de AGO a lo largo de todo el territorio nacional y responde a los siguientes objetivos principales: unificación de pautas de detección y manejo de casos, capacitación profesional de nodos nuevos, registro unificado de casos, mejoramiento en la accesibilidad de la población a los estudios moleculares, promoción de la realización de trabajos colaborativos regionales.El listado completo de los miembros integrantes de RACAF y los materiales informativos para profesionales y comunidad general se encuentran disponibles en el sitio web del INC: http://bit.ly/1eBo301.Bibliografía recomendada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0045">-National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guidelines genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Disponible en: http://bit.ly/1ifrFZB (consultado Mayo, 2014).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050">-Pagon R, ed. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington; 1997-2016.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0055">-Núñez LM, ed. Asesoramiento genético en Oncología. Manual para la práctica clínica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2013.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0060">-National Institute for Health and Cancer Excellence. Familial Breast Cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer; 2013. Disponible en: http://bit.ly/1iHeTla (consultado Mayo, 2014).</li></ul>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "tb10bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer as a complex phenotype: pattern of cancer distribution within and beyond the nuclear family" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ …4] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High constant incidence in twins and other relatives of women with breast cancer" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polygenic susceptibility to breast cancer and implications for prevention" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neoplastic diseases in families of breast cancer patients" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer risk in close relatives of women with early-onset breast cancer–a population-based incidence study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of a family history of cancer within and across multiple sites on patterns of cancer mortality risk for women" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer risk estimates for family members of a population-based family registry for breast and ovarian cancer" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genetic susceptibility to breast cancer" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Two decades after BRCA: setting paradigms in personalized cancer care and prevention" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Institute for Health and Cancer Excellence. 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Están asociadas con un riesgo incrementado de diferentes magnitudes para el desarrollo subsecuente de carcinoma, siendo algunas de ellas consideradas como indicadores de riesgo y otras como verdaderos precursores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>.Una lesión verdaderamente precursora es aquella de la que se origina el carcinoma invasor, en ese mismo lugar y a partir de ese precursor.Un marcador de riesgo es aquella lesión que predispone al desarrollo ulterior de un carcinoma invasor, no siempre en el mismo lugar en el que se diagnosticó el marcador de riesgo, pudiendo ocurrir en otro lugar de la mama ipsilateral o en la mama contralateral.ClasificaciónLas lesiones proliferativas intraductales de la mama usualmente se clasifican en tres categorías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>): hiperplasia ductal usual (HDU), hiperplasia ductal atípica (HDA) y carcinoma ductal in situ (CDIS).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Estudios de seguimiento clínicos indican que las lesiones proliferativas intraductales están asociadas con diferentes niveles de riesgo para el desarrollo subsecuente de carcinoma invasor.Las lesiones proliferativas lobulillares incluyen la forma típica de proliferación lobulillar, que se denomina adenosis lobulillar, y las formas atípicas o neoplasia lobulillar. Estas últimas incluyen la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS).El riesgo de desarrollar un carcinoma luego del diagnóstico de estas lesiones es de 1,5-2 veces más que en la población general para la HDU y para algunas formas de adenosis (como la esclerosante); de 3-5 veces más para las hiperplasias atípicas (ductal y lobulillar); y de 8-10 veces más para los carcinomas in situ (en el caso del carcinoma ductal in situ, solo para las formas de “no alto grado”).Se detalla el incremento de riesgo relativo para carcinoma invasor asociado a las lesiones benignas no proliferativas y a las lesiones proliferativas sin y con atipia, diagnosticadas en biopsia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">1–4,7</a>.Incremento de riesgoLas lesiones se pueden dividir entre las que no incrementan el riesgo, las de bajo riesgo, las de moderado riesgo y las de alto riesgo. Se exponen las que forman parte de cada grupo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0065">-No incrementa el riesgo: adenosis, ectasia ductal, fibroadenoma, fibrosis, mastitis, hiperplasia leve sin atipia, quistes macro o microscópicos, y metaplasia apocrina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0070">-Bajo incremento del riesgo (de 1,5 a 2): fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada o florida sin atipia, adenosis esclerosante y papiloma solitario sin hiperplasia atípica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0075">-Incremento moderado del riesgo (de 4 a 5): hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0080">-Incremento alto del riesgo (de 8-10): carcinoma ductal in situ (no alto grado) y carcinoma lobulillar in situ.</li></ul>En las pacientes con antecedentes familiares, el riesgo aumentaría al doble.Hallazgos clínicosEl rango de edad de las mujeres con lesión proliferativa intraductal es amplio, siendo extremadamente rara antes de la pubertad. El pico diagnóstico del CDIS es entre los 50 y 59 años. Esta lesión es predominantemente unilateral y solo el 22% de las pacientes desarrolla CDIS o carcinoma invasor (CI) en la mama contralateral.Las lesiones proliferativas corresponden a lesiones no palpables, sin expresión macroscópica. Pueden expresarse como microcalcificaciones radiológicas, por lo que la mamografía (Mx) de la pieza quirúrgica es relevante en la detección de estas lesiones en el material de biopsia. El 85% de los CDIS tienen esta forma de presentación.El cribado mamario resulta en un incremento del diagnóstico de estas lesiones proliferativas, especialmente las que muestran bajo grado citológico de atipia con proliferación intraluminal (HDA y CDIS) o sin ella, como la atipia epitelial plana (AEP).Aspectos biológicosLos CDIS constituyen un grupo heterogéneo de lesiones, que difieren en su modo de presentación, hallazgos histopatológicos, marcadores biológicos, anormalidades genéticas y moleculares, y riesgo de progresión a carcinoma invasor. El diagnóstico diferencial entre la HDA y el CDIS de bajo grado puede ser problemático y su diferenciación debe basarse en criterios histopatológicos estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">5</a>.Recientes estudios genomoleculares proveen nuevos hallazgos sobre la relación entre estas lesiones proliferativas. El concepto de la progresión lineal del epitelio HDU - HDA - CDIS - CI es considerado en la actualidad un tanto simplista, ya que la relación entre estas lesiones es mucho más compleja. La HDU comparte pocas similitudes con HDA - CDIS y CI; mientras que la HDA es una lesión clonal similar al CDIS de bajo grado. Tanto los CDIS de bajo como de alto grado son lesiones clonales, pero representan entidades genéticamente distintas, que progresan a distintas formas de CI. El CDIS de bajo grado es más parecido a la HDA que al CDIS de alto grado. Por su parte, la AEP representa una lesión clonal con hallazgos morfológicos, inmunohistoquímicos y moleculares similares a la HDA y el CDIS de bajo grado.En cuanto a la HDU, esta no es un factor de riesgo y en la mayoría de los casos no es un precursor. Algunos hallazgos genómicos sugieren que una pequeña proporción de HDA se origina de las HDU.Reproducibilidad diagnósticaLa clasificación tradicional de las proliferaciones epiteliales mamarias resulta en una variabilidad interobservador que ha sido extensamente discutida, particularmente en los casos de HDA y CDIS de bajo grado. El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades ha sido motivo de discusión entre los distintos autores. Se ha propuesto clasificar a las proliferaciones intraductales como neoplasia intraepitelial ductal (DIN), reservando el término de carcinoma para los tumores invasores. Esta terminología no está ampliamente aceptada, también debido a su falta de reproducibilidad interobservador. Los análisis moleculares apoyan la clasificación tradicional.Una buena reproducibilidad diagnóstica se basa en la aplicación de criterios morfológicos de diagnóstico estandarizados, en particular entre HDA y CDIS de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">7</a>. Cuando los criterios cualitativos no son suficientes, se aplican criterios cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>." 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Las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y, por lo tanto, con mayor riesgo de desarrollar un segundo carcinoma en la mama contralateral, pueden considerar la mastectomía de reducción de riesgo contralateral como una estrategia de prevención.El primero en nombrar este procedimiento con el término MRR fue Michael Stefanek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">1</a> en el año 2001. La denominación está relacionada con el beneficio de disminuir el riesgo en grupos predeterminados. La reducción de riesgo está estimada en 90-95%, por lo que no es correcto utilizar el término “mastectomía profiláctica”, como anteriormente se hacía, debido a que hay evidencia de que en pacientes con MRR entre el 1 y el 10% puede presentar un carcinoma de mama en el tejido mamario residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1-4</a>.La MRR es un procedimiento invasivo, irreversible y no exento de complicaciones, que puede causar morbilidad física y psicológica, afectando la calidad de vida de la mujer. Por ello, la paciente deberá ser evaluada por un equipo multidisciplinario integrado por un mastólogo, un genetista, su médico de cabecera, un psicólogo y un cirujano oncoplástico, a los fines de una adecuada selección y evaluación del riesgo.La MRR para cáncer de mama es una opción válida para mujeres con mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, pero debe ser analizada en el contexto general de la mujer, que comienza por su edad y llega hasta su estado psicológico, para afrontar tanto los disturbios físicos como los emocionales que producen la cirugía a pesar de la reconstrucción inmediata.Mastectomía de reducción de riesgo bilateralUn análisis de los resultados de Hartmann determinó que el número de mujeres con muy alto riesgo de cáncer de mama necesario a tratar con MRR bilateral para prevenir un caso de cáncer de mama es 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,6</a>. De estos trabajos y otros, se desprende el apoyo del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Society of Surgical Oncology a la MRR bilateral para pacientes seleccionadas que deseen el procedimiento.Según las guías de práctica clínica del NCCN, la MRR bilateral debe ser considerada en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0085">-Mujeres con mutaciones genéticas comprobadas (BRCA1/2) y otros genes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0090">-Mujeres con fuerte historia familiar que haga sospechar la existencia de una mutación genética (múltiples familiares de primer grado y/o múltiples generaciones sucesivas con cáncer de mama y/u ovario, múltiples familiares con cáncer de mama bilateral, en mujeres premenopáusicas o en hombres)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0095">-Pacientes con historia de CLIS</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0100">-Pacientes con antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a></li></ul>La Society of Surgical Oncology incluye pacientes con historia de hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobulillar atípica, y casos de difícil seguimiento, como mamas densas y microcalcificaciones difusas; todos en el contexto de historia familiar de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>.También puede sospecharse la existencia de una mutación genética en mujeres con historia familiar de cáncer de mama y/u ovario a edad temprana (< 40 años).Mastectomía de reducción de riesgo contralateralLa MRR contralateral es motivo de controversia. En la actualidad es cada vez más frecuente, a pesar de que el riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral está disminuyendo, probablemente gracias a la utilización de terapias adyuvantes que reducen el riesgo de su desarrollo y mejoran la sobrevida tanto en pacientes portadores de cáncer de mama receptores positivos como negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">8–10</a>.El diagnóstico de cáncer de mama en la población general confiere de por sí un aumento del riesgo de cáncer de mama contralateral (0,5 a 1% anual), mientras que en pacientes portadoras de mutación BRCA1 y 2 el riesgo de cáncer en la mama contralateral llega al 35-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11–13</a>.Numerosos estudios han demostrado una reducción del 95% en la incidencia de cáncer de mama contralateral en pacientes con historia personal de cáncer de mama que fueron sometidas a MRR contralateral, pero el impacto en la reducción de la mortalidad no está claro aún<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14–21</a>. En una revisión del Cochrane donde se analizaron seis trabajos retrospectivos, se concluyó que la MRR contralateral disminuye el riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral, aunque eso no tiene un reflejo en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>. Sin embargo, es probable que una mejora en la sobrevida pueda darse en algún grupo de pacientes seleccionados. En este sentido, Bedrosian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a> observaron un impacto positivo en la supervivencia de un grupo de pacientes con cáncer de mama temprano, menores de 50 años y receptores hormonales negativos, a los que se les había realizado MRR contralateral.El aumento de la utilización MRR contralateral (150% entre 1993 y 2003) es a expensas de pacientes portadoras de cáncer de mama esporádico, en estadios iniciales, que son quienes poseen el mínimo riesgo de desarrollar un carcinoma de mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. Por esta razón, la MRR contralateral debería considerarse en pacientes con alto riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral (ejemplo: portadoras de mutaciones BRCA1 y 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>.Es fundamental que el mastólogo explique a cada paciente el riesgo real que posee de desarrollar un carcinoma contralateral y sus implicancias clínicas, para que la decisión de la realización del procedimiento no sea el resultado de una sobreestimación.En el 2007, la Society of Surgical Oncology estableció las potenciales indicaciones de MRR contralateral en pacientes con cáncer de mama unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>:*Reducción de riesgo en pacientes de alto riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0105">-por historia familiar: pacientes con mutaciones BRCA1 y 2, o pacientes con historia familiar consistente con predisposición genética sin mutación demostrada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110">-por factores histológicos de alto riesgo: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ</li></ul>*Dificultad de seguimiento: mamas densas o microcalcificaciones difusas difíciles de evaluar.*Motivos reconstructivos: para lograr simetría en casos de mamas voluminosas o ptósicas.Técnicas de mastectomíasLas técnicas que pueden utilizarse para la MRR son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0115">-Mastectomía simple</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0120">-Mastectomía con conservación de piel (skin sparing mastectomy [SSM])</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0125">-Mastectomía con conservación de aréola (areola sparing mastectomy [ASM])</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0130">-Mastectomía con conservación de complejo aréola-pezón (nipple sparing mastectomy [NSM])</li></ul>En todos estos procedimientos (SSM o NSM) es imprescindible que el equipo quirúrgico tenga experiencia en la técnica, que se seleccionen correctamente a las pacientes (estadios, tratamientos adyuvantes, etc.) y que se evalúe la morbilidad previa (tabaquismo, radioterapia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">2,6</a>.La mastectomía con conservación del complejo aréola y pezón (CAP) es la más utilizada. A través de una incisión radiada en el cuadrante súpero-externo, prolongada o no hacia la aréola, diseca entre la superficie glandular y el plano del celular subcutáneo, secciona los conductos galactóforos en la base del pezón y deja de 3 a 5mm de glándula para no comprometer la vitalidad del complejo aréola-pezón. Una vez completada toda el área superficial, separa el plano profundo de la glándula mamaria de la aponeurosis superficial del músculo pectoral mayor. Estos procedimientos deben ir acompañados de una reconstrucción mamaria inmediata (RMI).Dado que la mama es una parte del cuerpo de la mujer que influye en múltiples aspectos de su vida, la reconstrucción mamaria en las pacientes de alto riesgo es un punto de suma importancia para consensuar entre el paciente y el equipo tratante. Esta debe ser realizada por cirujanos entrenados en técnicas de cirugía oncoplástica y se debe explicar a la paciente que el método reconstructivo y la calidad del resultado será el de su caso particular. También se debe advertir la cantidad de tiempo quirúrgico que el procedimiento podrá necesitar, las complicaciones y sus implicancias (nuevas cirugías, pérdida de resultado etc.).Las técnicas de reconstrucción mamaria pueden clasificarse según se utilicen tejidos autólogos o heterólogos (implantes). Al respecto, se aconseja ver el consenso de cirugía oncoplástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.*Reconstrucción mamaria con implantes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135">-Prótesis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0140">-Expansores</li></ul>*Reconstrucción mamaria con tejido autólogo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0145">-Colgajo dorsal ancho</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0150">-Colgajo TRAM</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0155">-Colgajos libres microquirúrgicos: TRAM libre, DIEP, SIEA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0160">-Lipotransferencia</li></ul>La técnica de reconstrucción más utilizada para la MRR es la colocación directa de prótesis cuando la cobertura cutánea de la paciente lo permite, o expansores y recambio por prótesis en un segundo tiempo. Raramente se usan colgajos miocutáneos.Los mejores resultados estéticos se logran con la combinación de mastectomías con conservación de piel y RMI, o mastectomías con conservación del complejo aréola-pezón e implante protésico.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> expone el seguimiento de la mama reconstruida posmastectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Como se mencionó anteriormente, la MRR no elimina completamente el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Debe ser advertido a las mujeres y continuar con su vigilancia. En todos los casos, el examen físico es semestral.Mastectomía de reducción de riesgo y biopsia de ganglio centinelaLa biopsia de ganglio centinela en la MRR no está recomendada en forma rutinaria, por la baja tasa de carcinoma invasor oculto hallado en las piezas de mastectomía (del 1,4 al 1,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">23,24</a>.Existe controversia en el caso de MRR contralateral en pacientes con carcinoma localmente avanzado, carcinoma lobulillar invasor o carcinoma lobulillar in situ. Algunos grupos, en estos casos, proponen realizar la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14,23–26</a>." "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "tb3bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Review. 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En lo que respecta al cáncer de ovario, estima 21.980 nuevos casos con una mortalidad de 14.270.Función ováricaLos ovarios son órganos endocrinos, que durante el período reproductivo producen estradiol, progesterona y andrógenos (testosterona y androstenediona).La anexectomía bilateral en la premenopausia origina una menopausia quirúrgica como consecuencia de la pérdida inmediata y significativa de hormonas (estradiol, progesterona y andrógenos). Se diferencia de la menopausia natural, ya que esta última no se asocia a cambios significativos en los niveles circulantes de testosterona, debido a que los ovarios continúan produciendo andrógenos hasta los 80 años aproximadamente.La androstenediona se convierte en estrona en el tejido graso y en los músculos. Por otra parte, la estrona y testosterona se convierten en estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1–3</a>.La anexectomía bilateral electiva en pacientes menores de 50 años con indicación de histerectomía por patologías benignas está asociada con un incremento de la enfermedad coronaria, disfunción sexual, osteoporosis, fracturas de caderas, enfermedad de Parkinson y alteración de la función cognitiva; mientras que en mujeres posmenopáusicas puede reducir la tasa de cáncer de ovario sin un impacto aparentemente significativo en las manifestaciones sistémicas antes descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,5</a>.Anexectomía bilateral de reducción de riesgo para cáncer de ovarioEl riesgo estimado para la población general de padecer cáncer de ovario es de 1,4%; esto es, 1 de cada 70 mujeres a lo largo de la vida. Este riesgo se incrementa en el síndrome de Lynch, llegando hasta un 14% y en las mujeres con mutaciones de los genes BRCA1-2 oscila entre un 13 y un 46%.El cáncer de ovario representa la quinta causa de muerte de las mujeres en los Estados Unidos de Norteamérica, ocupando el cuarto lugar entre los 40 y los 59 años.Un 75% de los casos se diagnostican en estadios tardíos (III y IV) con una sobrevida promedio a los 5 años del 44%.Debido a la ausencia de métodos de cribado efectivos para esta patología, pareciera ser que la anexectomía bilateral electiva, al momento de la histerectomía por causa de patología benigna, es una opción de prevención; mientras que para la población de riesgo, mujeres con BRCA1 y 2 mutados, la anexectomía bilateral disminuye en forma significativa la tasa de mortalidad por cáncer de trompas de Falopio y ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6–8</a>.La revisión Cochrane referente a la anexectomía bilateral electiva para la población general determinó que no hay suficiente evidencia científica para apoyar o contraindicar su práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">9</a>. Por su parte, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda preservar los ovarios en pacientes premenopáusicas que no presenten riesgo genético aumentado para cáncer de ovario, e indicar la cirugía en mujeres con BRCA mutados (población de riesgo) a partir de los 40 años y con deseos genésicos cumplidos. Asimismo, la indicación de las mujeres posmenopáusicas que no presenten riesgo genético aumentado al tiempo de una histerectomía debería ser evaluada individualmente.Anexectomía bilateral de reducción de riesgo para cáncer de mamaLa anexectomía de reducción de riesgo electiva para la población general, en mujeres menores de 45 años, disminuye la incidencia de cáncer de mama, sin tener impacto en la tasa de mortalidad por esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">10</a>. Sin embargo, para las mujeres con BRCA1 mutados (población de riesgo) entre los 40 y 50 años, reduce el riesgo de cáncer de mama hasta en un 50% y para aquellas menores de 40 años disminuye hasta un 64%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,7,11,12</a>.El ACOG recomienda la anexectomía bilateral para las mujeres con BRCA1 o 2 mutados, una vez alcanzados sus deseos genésicos.Basados en las curvas de incidencia para cáncer de mama y en las publicaciones que expresan una reducción del riesgo de hasta un 50% después de la anexectomía, varios autores con estudios prospectivos y randomizados hallaron una disminución de nuevos casos en las mujeres portadoras de la mutación del BRCA2 y, por el contrario, observaron más casos de los esperados en las portadoras de BRCA1.Una explicación de esta diferencia es que el efecto de la anexectomía de disminución de riesgo podría ser menos marcada en las portadoras de mutaciones BRCA1, debido a que sus cánceres de mama son a menudo receptores hormonales negativos,tanto para estrógenos como para progesterona (ER y PR).Otras explicaciones para el hallazgo de más casos de cáncer de mama de lo esperado pueden ser: la intensificación del cribado con mamografías y/o RM, aunque esta hipótesis se debilita en las mujeres con BRCA2 mutado; que la anexectomía de reducción de riesgo es la elegida por las mujeres con historia familiar y cáncer de mama previo; y por último, el empleo de la terapia de reemplazo hormonal después de la anexectomía de reducción de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">13,14</a>.Otros autores informan que la cantidad de ovulaciones en la vida de la mujer se asocia al riesgo de cáncer de mama. Así, la edad de la menopausia y la prolongación de la lactancia serían inversamente proporcionales al riesgo de padecer un cáncer de mama. El hecho de que la anexectomía luego de la menopausia reduzca el riesgo de cáncer de mama los lleva a plantear la hipótesis de que los andrógenos ováricos tendrían acción directa sobre el riesgo de cáncer mamario por conversión periférica a estrógenos, una hipótesis que, de confirmarse, implicaría nuevas propuestas en la prevención de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">15</a>.La reducción del riesgo de cáncer mamario mediante la anexectomía conlleva una reducción de la calidad de vida, determinada por la dispareunia, los sofocos y la disminución del deseo y satisfacción sexual. Estos síntomas no siempre se corrigen mediante las terapias de reemplazo hormonal, aunque los estudios evidencian que el uso de la terapia de reemplazo hormonal no interfiere en el efecto de la anexectomía sobre la mama. De todos modos, se sugiere que estas pacientes deben ser monitorizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">16–20</a>.Los beneficios de la anexectomía de reducción de riesgo disminuiría la mortalidad para cáncer de mama en un 56% y para cáncer de ovario en un 79%, debiéndose informar a las pacientes todas la morbilidades ocasionadas por la ausencia de los anexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">21,22</a>.En conclusión, la incidencia de cáncer de mama después de la anexectomía de reducción de riesgo en mujeres premenopáusicas portadoras del gen BRCA2 es significativamente menor. Aún faltan estudios para aclarar su beneficio en las mujeres premenopáusicas portadoras del gen BRCA1. Si bien reconocemos que la anexectomía sigue siendo la estrategia de prevención primaria más fundamentada en este grupo etario, al no poder reproducir el porcentual de reducción de los riesgos publicados anteriormente, el cribado continuo con la mamografía y la resonancia magnética para prevenir el cáncer de mama en las mujeres portadoras de BRCA1 y 2 aún anexectomizadas se justifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">23</a>." 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Se define así a la acción de sustancias que previenen el desarrollo de tumores, al ser capaces de impedir (bloquear) o revertir (suprimir) el proceso de la carcinogénesis.Etapas de la carcinogénesisIniciaciónEs el proceso inicial de alteración de una célula a nivel de su genoma en tres procesos celulares fundamentales: metabolismo, reparación del ADN y proliferación celular. La alteración de cualquiera de estos tres procesos puede iniciar el proceso de la carcinogénesis. El compuesto químico implicado en este proceso es muy escaso y se lo denomina agente iniciador, siendo aquel que solo es capaz de iniciar a las células.Algunos de los mecanismos moleculares y celulares responsables de la iniciación de la carcinogénesis son: mutaciones en el genoma como pequeñas deleciones, mutaciones puntuales de protooncogenes y/o oncogenes y mutaciones en genes implicados en la transducción de señales celulares, las cuales pueden producir alteraciones fenotípicas.Las características morfológicas y biológicas de este proceso son: irreversibilidad, la célula afectada no se distingue morfológicamente de la célula normal (es necesario que se produzca al menos un ciclo celular completo con división de la misma para que se “fije” el daño inducido), y la eficiencia del proceso de iniciación, que puede ser modulada por agentes exógenos y/u hormonas endógenas.PromociónUna vez que una célula ha sido mutada por un iniciador, es susceptible a los efectos de los promotores. Estos compuestos promueven la proliferación de la célula, dando origen a un gran número de células hijas que contienen la mutación creada por el iniciador. Los promotores no tienen efecto cuando el organismo en cuestión no ha sido tratado previamente con un iniciador.Los promotores comúnmente son específicos para una especie o tejido en particular, gracias a su interacción con receptores presentes, en distintas cantidades y en distintos tipos de tejido.ProgresiónEl agente de progresión es el compuesto químico capaz de convertir una célula iniciada o en estado de promoción en una célula potencialmente maligna.La progresión de la carcinogénesis se puede producir también mediante la incorporación en el genoma de información genética exógena (por ejemplo, de virus) o alteraciones cromosómicas espontáneas. Esta también es una etapa irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">1</a>.En síntesis, las etapas de la carcinogénesis comprenden:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0165">-Iniciación: cuando se inicia la modificación del ADN de la célula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0170">-Promoción: duplicación de células mutadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175">-Progresión: cuando un clon ya está establecido.</li></ul>Beneficios de la quimioprevención. Ensayos clínicosLos agentes quimiopreventivos requieren de un prolongado tiempo de acción para ejercer sus efectos protectores. Sus propiedades deben brindar un beneficio, con mínima toxicidad y excelente tolerancia.Numerosos ensayos prospectivos han mostrado las ventajas de la quimioprevención: el National Surgical Adyuvant Breast And Bowel Project (NSABP), Breast Cancer Prevention Trial (BCPT) P1 fue el primer estudio publicado en el año 1998 que demostró el beneficio de la quimioprevención empleando tamoxifeno en una población de más de 13.000 mujeres con los factores de riesgo reconocidos en el modelo de Gail (edad, menarca</=11años, primer nacido vivo>/=30 años, nuliparidad, lobulillar in situ, antecedente de cáncer de mama en primer grado, antecedente de biopsia de mama e hiperplasia atípica). En este ensayo se empleó tamoxifeno 20mg por día versus placebo por 5 años y los resultados mostraron: una disminución del riesgo de cáncer invasor del 49%; un incremento de la aparición de riesgo de cáncer de endometrio RR de 2,53; incremento de enfermedad tromboembólica pulmonar RR de 3,01; incremento de trombosis venosa profunda RR de 1,60; incremento de trombosis cerebrovascular RR de 1,59; y disminución de la aparición de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">2</a>.A este ensayo americano de prevención siguieron el estudio del Royal Marsden del Reino Unido y el italiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">3,4</a>. Ambos compararon el efecto del tamoxifeno vs. placebo (los factores de riesgo seleccionados pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). A esos ensayos se les criticó que la población era insuficiente y que se habían incluido pacientes a las que se les había permitido el empleo de terapia de reemplazo hormonal (41% en la población británica y 14% en la población italiana), por lo que el beneficio con tamoxifeno podría haber estado afectado.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Si bien en su primera publicación los ingleses e italianos no mostraron diferencias en relación con el grupo que había recibido tamoxifeno, posteriormente se observó en el ensayo del Royal Marsden Hospital, tras un seguimiento a 20 años, una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de cáncer de mama en el grupo de mujeres con receptores de estrógenos positivos (RE+) que habían recibido tamoxifeno (HR: 0,48; 95% IC: 0,29-20,79).El estudio italiano de prevención con tamoxifeno extendió su análisis de 5 años a 11, y en el análisis postratamiento también se observó una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de cáncer de mama RE+en las mujeres con alto riesgo en el grupo con tamoxifeno (RR: 0;24; 95% IC: 0,1 a 10,59). Las mujeres de alto riesgo fueron seleccionadas en base a varios criterios, entre ellos: la edad de la menarca, no tener antecedentes de embarazo ni de ooforectomía bilateral (se permitió al menos un ovario intacto).El análisis a largo plazo de estos ensayos europeos mostró que el tamoxifeno también beneficiaba la reducción de la aparición del cáncer de mama en el período postratamiento.En el año 2006 se conocieron los resultados del Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) NSABP – P2, donde se comparaba el uso de tamoxifeno 20mg/día durante 5 años vs. el raloxifeno 60mg/día durante 5 años. Participaron 22.000 mujeres entre 35 y 59 años con factores de riesgo (modelo de Gail), mujeres posmenopáusicas y mujeres mayores de 60 años con cáncer lobulillar in situ con Gail igual o mayor 1,67%, donde el end point primario era la reducción de la incidencia del cáncer de mama invasor.En los resultados tamoxifeno vs. raloxifeno, no se observó diferencia en la aparición de cáncer de mama invasor entre los dos grupos. Por ello, se dedujo que el raloxifeno es una alternativa efectiva al tamoxifeno, para reducir la incidencia de cáncer invasor en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, con raloxifeno se observó una menor incidencia de cáncer de endometrio, fenómenos de trombosis venosa y embolia pulmonar.En el año 2010 se realizó un análisis actualizado del ensayo STAR con un seguimiento de 81 meses. En esta nueva evaluación no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el raloxifeno y el tamoxifeno en la incidencia de cáncer de mama invasor (RR: 1,24; 95% IC: 1,05-1,47), pero sí se observó una disminución en la incidencia de la enfermedad no invasiva, que se acercó a la significación estadística (RR: 1,22; 95% IC: 0,95-1,59).Además, en el análisis a largo plazo, las mujeres en el grupo con raloxifeno tuvieron un riesgo significativamente menor de cáncer de endometrio, un resultado no observado en el estudio inicial (RR: 0,55; 95% IC: 0,36 a 30,83)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">5</a>.Otro estudio sobre quimioprevención fue el International Breast Cancer Intervention Study I (IBIS-I), que mostró una reducción del riesgo de cáncer de mama con tamoxifeno en una muestra de 7152 pacientes entre 35-70 años. El diseño fue tamoxifeno vs. placebo en mujeres con incremento de riesgo de desarrollar cáncer de mama, con historia familiar de cáncer de mama y biopsias previas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen los resultados de todos los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>El estudio de The National Cancer Institute of Canada, denominado Clinical Trials Group MAP.3: an international breast cancer prevention trial (NCIC CTG MAP.3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">7</a>, fue un ensayo doble ciego de 4560 mujeres posmenopáusicas con una edad media de 62,5 años y un riesgo de Gail con score 2,3% de incremento de riesgo de cáncer de mama. Las mujeres se randomizaron al recibir: exemestano 25mg por día por 5 años vs. placebo 1 comprimido por 5 años. El end point primario fue la incidencia de cáncer de mama invasivo. Se excluyó a las mujeres premenopáusicas que tenían un historial de cáncer de mama invasivo o intraductal (CDIS) tratadas con tumorectomía, o que presentaran mutación del BRCA1 o BRCA2.En el MAP.3 el exemestano redujo en un 65% las probabilidades de contraer cáncer de mama. La incidencia anual de cáncer de mama invasivo y no invasivo (carcinoma ductal in situ) fue del 0,35% con exemestano y de 0,77% con placebo (hazard ratio [HR] 0,47; 95% IC 0,27-0,79; p=0,004). Los eventos adversos se presentaron en el 88% del grupo con exemestano y en el 85% del grupo placebo, por lo que no hubo diferencia significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Una muy reciente publicación sobre la calidad de vida de las pacientes que participaron en este ensayo clínico ha mostrado que el grupo que recibió exemestano tuvo leves efectos adversos que repercutieron en los síntomas vasomotores, sexuales y el dolor (producido sobre todo en los primeros 6 meses a 2 años después de la asignación aleatoria). Los eventos de importancia clínica provocados por el exemestano fueron 8% más en el dominio vasomotor y 4% más en el área sexual y del dolor. No se observaron otras diferencias entre los dos grupos. La calidad de vida se vio afectada un poco más en el grupo con exemestano (32%) que en el grupo placebo (28%).En el Simposio de Cáncer de Mama de San Antonio de 2013, el Dr. Jack Cuzik presentó el estudio IBIS-II. Este ensayo se inició para investigar si el anastrozol se podía utilizar con eficacia para prevenir el cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">8,9</a>. En este, se incluyeron 3864 mujeres posmenopáusicas entre 40 y 70 años con riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama, en función de una serie de criterios de inclusión, entre los cuales figuraban tener dos o más familiares consanguíneos con cáncer de mama, tener una madre o hermana con antecedente de cáncer de mama antes de los 50 años, o tener una madre o hermana con antecedente de cáncer de mama bilateral. De las participantes, a 1920 se les asignó aleatoriamente la terapia con anastrozol 1mg por día y a 1944 un placebo durante cinco años.Al completar el seguimiento a cinco años, 40 mujeres en el grupo de anastrozol (2%) y 85 en el grupo placebo (4%) habían desarrollado cáncer invasor de mama. La incidencia acumulada prevista para después de 7 años de seguimiento fue de 5,6% de mujeres con cáncer de mama en el grupo con placebo frente al 2,8% en el grupo con anastrozol.Los resultados iniciales tras cinco años de seguimiento muestran que para las mujeres posmenopáusicas que tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad, el anastrozol reduce la incidencia de cáncer de mama en un 53% en comparación con las mujeres asignadas a placebo. Además, se notificaron muy pocos efectos secundarios, en su mayoría pequeños aumentos de dolores musculares y sofocos. La incidencia de cáncer de mama entre mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad se redujo significativamente con anastrozol, indicando que el fármaco puede ser una nueva opción eficaz para la prevención del cáncer de mama para este grupo de mujeresAsí, el estudio NCIC CTG MAP.3 determinó que el tratamiento con exemestano consigue reducir un 65% las probabilidades de contraer cáncer de mama, mientras que el estudio IBIS II estableció que el anastrozol reduce la incidencia de cáncer de mama en un 53% en comparación con las mujeres que ingirieron placebo.Los expertos han revisado los nuevos datos sobre el uso preventivo del tamoxifeno y el raloxifeno para la quimioprevención del cáncer de mama. Entre ellos, se destacan: el US Preventive Services Task Force (USPSTF), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE, junio 2013), la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), Kala Visvanathan (según la revisión de ensayos controlados randomizados y metaanálisis publicados entre junio de 2007 y junio de 2012) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2014)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">7,10–13</a>.Por todo lo referido, y siguiendo recomendaciones de diferentes sociedades y trabajos internacionales presentados, se concluye que la indicación de quimioprevención está recomendada en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">5,7,14-25</a>: en mujeres de 35 años o más con incremento de riesgo de cáncer de mama hay que indicar tamoxifeno 20mg por día por 5 años; y en mujeres posmenopáusicas se debe indicar tamoxifeno 20mg por día por 5 años o raloxifeno 60mg por día por 5 años, o exemestano 25mg por día por 5 años.Se considera como incremento de riesgo absoluto individual proyectado a 5 años ≥ 1,66% (según el National Cancer Institute BC Risk Assessment Tool, o una medición equivalente) o mujeres con diagnóstico de carcinoma lobular in situ.Hay acuerdo sobre la necesidad de conversar con las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, los beneficios de la quimioprevención y también los efectos adversos. Actualmente no existe evidencia que avale el uso de quimioprevención en mujeres portadoras de la mutación BRCA1, mientras que en las mujeres portadoras de la mutación BRCA2, un pequeño subgrupo de análisis en el estudio NSABP-P1 mostró un beneficio significativo con quimioprevención en la reducción de riesgo de cáncer de mama.Recomendación de quimioprevenciónMujeres de alto riesgoPremenopáusicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0180">-tamoxifeno 20mg por día durante 5 años</li></ul>Posmenopáusicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185">-tamoxifeno 20mg por día durante 5 años</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190">-raloxifeno 60mg por día durante 5 años</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195">-exemestano 25mg por día durante 5 años</li></ul>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "tb5bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Díaz Chico BN, ed. 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No recomendamos el uso de la metformina como un agente anticancerígeno (en la prevención o en el de tratamiento del cáncer de mama) hasta tener información más convincente disponible. Hay por lo menos tres ensayos randomizados en fase III en curso que involucran metformina. Estos deberían proporcionar una información definitiva sobre sus efectos anticancerígenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">1,2</a>." 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El consumo de carnes rojas durante la premenopausia puede incrementar el riesgo de cáncer de mama si se compara con mujeres que consumen en su dieta proteínas provenientes de aves de corral, pescado, huevos, nueces y legumbres. El análisis de 90.000 mujeres fuertes consumidoras de carnes rojas se asoció con un riesgo relativo del 22% más que las mujeres consumidoras de bajos niveles de carnes rojas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">1</a>.En marzo de 2007, en la décima conferencia internacional “Tratamiento Primario del Cáncer Inicial de Mama”, que se desarrolló en Saint Gallen (Suiza), se mencionaron las propiedades que tenían algunos principios activos del té verde. Al respecto, se refirieron al impacto en estudios experimentales de uno de sus componentes biológicos activos que suprime factores de crecimiento en las células de cáncer de mama. Por su parte, en enero de 2010, I-Hsin Lin hizo expresa referencia en la American Association for Cancer Research-International y en la Association for the Study of Lung Cancer (AACR-IASLC): “El té verde contiene antioxidantes que llamamos polifenoles y que en el caso del té tienen efectos inhibidores de la carcinogénesis, es decir, de la aparición o proliferación de las células malignas y del crecimiento del tumor”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">2</a>.También se han reconocido los beneficios preventivos del consumo de fitoestrógenos. Estos tienen acciones antioxidantes, antiestrógenicas y antiproliferativas. Los productos ricos en fitoestrógenos son: cebada, trigo, cereza, zanahoria, col, aceite de coco, canela, apio, avena, aceite de oliva, lima, hinojo, aceite de maní, ginseng, arroz, tilo, nueces, lúpulo, ciruela, papas, soja y semillas de lino y de sésamo.Por el contrario, el consumo de grasas animales y la alta ingesta de alcohol se asocian con un incremento de riesgo de cáncer de colon, recto y, probablemente, de próstata y mama.Las dietas ricas en vegetales, frutas, granos y nueces disminuyen el riesgo de enfermedades coronarias y diabetes tipo II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">3</a>. Siempre llamó la atención que la población de los países mediterráneos, sobre todo los griegos, padecieran mucho menos cánceres respecto de otras poblaciones del mundo. Por ello, se empezó a estudiar el aceite que consumían, esto es, el aceite de oliva, que es rico en ácido oleico, es decir, grasas monoinsaturadas que disminuyen notoriamente los riesgos de enfermedades oncológicas.Modificaciones en el estilo de vidaEn relación con la dieta, el aumento de peso, las actividades físicas y el consumo de alcohol se consideran algunos de los componentes modificables del riesgo del cáncer de mama.La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas y hace tiempo se sabe que contribuye al riesgo de varias enfermedades no transmisibles, como la diabetes o las del corazón. Recientemente, la atención se ha centrado en la relación entre la obesidad y el cáncer, con estudios que han demostrado que las personas obesas tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar y morir de cáncer, en comparación con los no obesos. Más de 40.000 diagnósticos de cáncer cada año se atribuyen a la obesidad y el sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">4–10</a>.La actividad física recreativa fue asociada con una disminución de riesgo del cáncer invasor de mama, con más de 6 horas por semana de actividad recreacional intensa (odds ratio: reducción 23% de cáncer invasor de mama [p=0,05; 95% IC: 0,65-0,92], en comparación con mujeres sin actividad recreacional [p=0,02, reducción de riesgo limitada a mujeres sin historia familiar de primer grado])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">11–15</a>." 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Breast Cancer Risk Reduction. 2013. 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En los últimos 10 años se han realizado varios estudios prospectivos no randomizados para analizar los resultados de la implementación de la RM en el cribado de este grupo poblacional. La RM demostró una sensibilidad dos veces mayor que la Mx en los estudios multicéntricos con el número de pacientes más significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">5–10</a>. Sardanelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">11</a> y Warner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">12</a> realizaron un análisis combinado de 5 estudios prospectivos (3571 pacientes) y la revisión de 11 estudios, mostrando similares resultados: una sensibilidad del 81% para la RM y del 40% para la Mx en el estudio de Sardanelli, mientras que el de Warner fue del 77% y 39%, respectivamente. La tasa de cáncer de intervalo fue inferior al 10% en todos los estudios y casi todos los cánceres de mama ocurrieron en portadoras de mutaciones. Por lo tanto, varios estudios prospectivos han demostrado que la utilización de la RM en el cribado de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama familiar incrementó la detección de la enfermedad, en comparación con el cribado mamográfico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">6-9,13,14</a>. Todos estos estudios han demostrado mayor sensibilidad para el cribado por RM, comparado con el mamográfico y ecográfico en el grupo de alto riesgo.Entre las ventajas de utilizar la RM en el grupo de mujeres de alto riesgo se encuentran: el aumento de cánceres detectados (mayor sensibilidad); el tamaño tumoral significativamente más pequeño, al igual que el número de tumores con compromiso axilar, traduciéndose en tumores detectados en estadios más bajos; una tasa más baja de cáncer de intervalo; y un costo aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>.El número de casos diagnosticados por RM+Mx en mujeres con alto riesgo fue del 93%, en comparación con el uso solo de Mx (36%) y Mx+US (52%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>. La RM, como único método, mostró una sensibilidad muy alta (71-100%) y un valor predictivo positivo de 17-63%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">15</a>.El tamaño promedio de los cánceres detectados por RM fue pequeño (7-18mm) y el compromiso axilar se encontró en el 15-16% de los casos, comparado con el 30-45% en el cribado mamográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>. La tasa promedio de cáncer de intervalo fue 5,4%, comparado con el 43-60% del cribado mamográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>.Algunos estudios concluyeron que el cribado con Mx+RM en mujeres con alto riesgo es costo-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">5,16-18</a>. Las tasas de mujeres citadas nuevamente (8-17%), de biopsia (3-15%) y de seguimiento (7-11%) se encontraron dentro de valores aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>.En relación con las mujeres de riesgo intermedio (es decir, 15-20%), el cribado por RM es aún un interrogante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">1</a>. La ACS no se mostró ni a favor ni en contra de su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">1,2</a>. Sin embargo, tanto la ACS como el ACR y la SBI coinciden en que el cribado por RM de las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama (menor de 15%) es inapropiado.Existen requerimientos técnicos para la realización de una RM de mama. El examen debe realizarse en equipos 1.5 o 3 Tesla, con bobina dedicada de mama. Con el fin de reducir el riesgo de falsos positivos, se recomienda la realización de la RM en las mujeres premenopáusicas, entre los días 6-13 del ciclo menstrual, aun con el uso de anticonceptivos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">19</a>.Varios estudios que compararon la Mx, el US y la RM han demostrado una mayor sensibilidad de la RM para la detección del cáncer en mujeres con alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">7,9,20</a>. La utilización del US en el cribado de este grupo poblacional no agrega ningún beneficio adicional con respecto al cribado con Mx+RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">1</a>. Sin embargo, el US puede tener un rol complementario en el cribado de las mujeres de alto riesgo cuando existe una contraindicación para la realización de la RM o en mujeres con alto riesgo menores de 34 años, ya que existe evidencia a favor de una mayor radiosensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">1,3,21</a>. Al respecto, el EUSOMA recomienda que en las menores de 34 años la Mx se evite, debido a que no se ha comprobado que el beneficio supere el riesgo de radiación de la Mx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">3,21</a>. En consecuencia, aconsejan RM+US anual en mujeres de 25-35 años y RM+Mx anual en mayores de 35 años. Por el contrario, las guías norteamericanas (ACS, ACR, SBI, NCCN) recomiendan Mx+RM en mujeres menores de 35 años, argumentando que la radiación de la Mx en portadoras de mutaciones en genes BRCA no está asociada a un gran incremento en el riesgo de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">22</a>. En mujeres portadoras de mutaciones en p53 (síndrome de Li-Fraumeni) entre 20-29 años, se recomienda el cribado anual solo con RM (preferentemente) o Mx si la RM no está disponible o individualizado en relación con la edad del familiar más joven afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">23</a>.Estudios multicéntricos recientes, como el EVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">24</a> y el italiano HIBCRIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">25</a>, han evaluado el rol de los diferentes métodos de imágenes en las mujeres con alto riesgo y concluyeron de manera similar que la tasa de detección de la RM no aumenta significativamente cuando se la combina con la Mx, US o ambas y que la mayoría de los cánceres son detectados en el cribado anual (no se detectó cáncer de intervalo en el estudio EVA y en el italiano el porcentaje fue de 0,2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">24,25</a>. El análisis EVA demostró que el US adicional a los 6 meses de intervalo no contribuyó en la detección de cánceres adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">24</a>.En mujeres con alto riesgo a las que no se les realizó una mastectomía reductora de riesgo luego del diagnóstico del cáncer primario, se recomienda el seguimiento con RM debido al alto riesgo de un segundo tumor. Las portadoras de mutaciones en los genes BRCA tienen un riesgo de 29,5% de cáncer contralateral a 10 años y un riesgo en el tiempo de vida del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En la actualidad el debate se centra en la recomendación de seguimiento en aquellas mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama, pero que no cumplen los criterios para la indicación de la RM como método de cribado y en las que la Mx puede tener una sensibilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>. Se considera dentro de este grupo a aquellas con<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220">-historia personal de cáncer de mama,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225">-diagnóstico histológico previo de carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia lobulillar atípica o hiperplasia ductal atípica,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0230">-historia familiar intermedia,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0235">-mamas densas en Mx.</li></ul>Las mujeres con historia familiar intermedia de cáncer de mama tienen un riesgo del 15-20% de padecer la enfermedad, según la definición de BRCAPRO y otros tests. Las principales sociedades europeas y americanas no incluyen específicamente la recomendación de la RM como método complementario en este grupo poblacional. El ACS y la EUSOMA sostienen que no existe evidencia suficiente para la recomendación de la RM junto con el cribado con Mx, mientras que la SBI y el ACR concluyen que la RM puede ser considerada en mujeres con riesgo de 15-20%, teniendo en cuenta la historia familiar de cáncer de mama u ovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>.En relación con las mamas densas por Mx, aproximadamente el 50% de las mujeres menores de 50 años y un tercio de las mayores de 50 tienen mamas densas en la Mx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">15</a>. El grado de densidad mamográfica tiene características de riesgo intermedio y es, a su vez, el predictor mas importante de la sensibilidad Mx a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">26,27</a>. Tanto Berg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">28</a>, en una revisión de estudios de diferentes centros, como dos estudios multicéntricos (Corsetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">29</a> y ACRIN 6666<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">30</a>, este último en pacientes de alto riesgo), reportaron que el cribado suplementario con US en pacientes con mamas densas tiene un rendimiento adicional para la detección de cáncer. El uso de la US junto con la Mx aumenta la sensibilidad para la detección del cáncer en un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">29</a>. Por otra parte, hasta la actualidad, no existe evidencia suficiente para la recomendación del uso de la RM como método de cribado en pacientes de riesgo intermedio, según el ACS, EUSOMA y EUSOBI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>. De todas formas, debe resaltarse que la RM tiene la mayor sensibilidad y conserva una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">5</a>.Resumen manejo imagenológico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0240">*Por factor de riesgo: recomendaciones del ACR y SBI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0245">*Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo: recomendaciones del ACR, SBI, ACS, EUSOMA y EUSOBI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">1–4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></li></ul>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "tb8bibs0005" "bibliografiaReferencia" 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Ha tenido un desarrollo creciente en los últimos 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">1</a>. Las pacientes y familias con alto riesgo de cáncer de mama presentan una serie de particularidades, respecto a otros pacientes con cáncer, que aumenta su vulnerabilidad y repercusión emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">2–4</a>. Estas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0250">*Historia familiar de cáncer: como testigos directos de la enfermedad, esto puede generar experiencias traumáticas o situaciones no resueltas, que serán un condicionante en el miedo a desarrollar cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5–7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0255">*Percepción de riesgo alta: es el temor que el sujeto tiene a tener cáncer, fuertemente determinado por aspectos psicosociales. Es por esta razón que se habla de percepción de riesgo (PR) emocional o afectivo, más que una valoración cognitiva objetiva. Es determinante en las decisiones de las medidas dirigidas a prevenir la enfermedad y, en ocasiones, puede afectar las recomendaciones de vigilancia. En general las personas que acuden al AGO sobreestiman su riesgo a desarrollar cáncer. En consecuencia, pueden tomar decisiones drásticas, de extrema precaución, para reducir el riesgo, como la realización de una mastectomía de reducción de riesgo, cuando su riesgo de desarrollar cáncer es menor que el que ellas estiman. Se ha demostrado que si bien el AGO mejora la PR, es probable que persistan errores de estimación por fallas en la comprensión o factores emocionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7–13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0260">*Tomar decisiones de riesgo: es una serie de decisiones vinculadas a su condición de pacientes y familias con alto riesgo de cáncer de mama y/o potencial mutación genética. Implica un proceso en el que deben tomar decisiones y que les genera un importante estrés, ya desde el momento que se decide iniciar la consulta en la unidad de AGO:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0265">-Concurrir a la consulta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0270">-Realizar o no la prueba genética</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0275">-Informar a la familia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0280">-Adoptar medidas de prevención, de reducción del riesgo o vigilancia de alto riesgo</li></ul></li></ul>Es importante que se comprenda que no son decisiones urgentes y que se puede y debe deliberar sobre la información que se va recibiendo. Algunas de estas serán irreversibles (conocer el resultado del test genético o las cirugías de reducción de riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7,8,11,14</a>.El 43% de los individuos que completan la entrevista inicial no se realizan el test o no continúan. La aprehensión emocional acerca del impacto que les causaría el resultado fue la principal razón para declinar (Instituto Nacional del Cáncer de USA).*Culpa por ser transmisores del riesgo a sus hijos.*Factores psicológicos: ansiedad, preocupación por el cáncer y miedos, se relacionan estrechamente con la experiencia de cáncer en la familia. Los altos niveles de ansiedad pueden afectar el cumplimiento de las medidas de prevención, así como interferir en la comprensión de la información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">7,9</a>.*Factores sociodemográficos: tener hijos pequeños, ser joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7,11</a>.*Compromiso intenso con el sistema de salud.*Riesgo de segundos tumores.Asesoramiento genético oncológico. Aspectos psicosocialesEl proceso comunicacional del AGO debe ser realizado por profesionales capacitados y con habilidades y competencias en el área comunicacional, adecuándose siempre a las necesidades y deseos de saber de cada paciente. Deberá conocer los aspectos psicológicos y emocionales del proceso, y saber que constituye una importante fuente de estrés, independientemente de la realización del test genético. Para el abordaje integral de los pacientes y familias, deberá constituirse un equipo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">7,8,11</a>.Siempre se debe valorar el nivel de información que tienen los pacientes y comprobar si estos comprendieron los conceptos transmitidos. Tras el AGO, el nivel de información adecuada aumenta hasta un 66%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7-10,12</a>.Dentro de los temas psicosociales del AGO se priorizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7-9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0285">-El manejo del estrés y la ansiedad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0290">-La discusión acerca de la comunicación familiar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0295">-La culpa</li></ul>Efectos del AGO sobre la salud mentalExiste un acuerdo general sobre los beneficios del asesoramiento acerca del riesgo, sin que esto induzca o aumente la morbilidad psicológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">3-5,7,9,11,15</a>.El AGO tiene efectos positivos en forma global en la disminución de las preocupaciones y ansiedad ante el cáncer, en el nivel de estrés y ansiedad general, y no produce efectos negativos en la calidad de vida de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,9,15</a>.No obstante, para algunos sujetos recibir un resultado positivo para una mutación, cuando no hay un tratamiento eficaz, puede desencadenar descompensaciones desde el punto de vista psicosocial. Por ello, resulta de suma importancia detectar este grupo de riesgo y derivarlo al psicooncólogo.Los efectos psicológicos observados durante el proceso de AGO son variados, según el resultado del estudio molecular, y no estables a lo largo del tiempo, desde que se inicia la primera consulta hasta un año después de recibir los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">12,13,16</a>.Los participantes con resultados positivos muestran mayor morbilidad psicológica. Se genera un aumento de la ansiedad y del nivel de preocupación por el cáncer en el período posterior a la comunicación de los resultados, normalizándose habitualmente después de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">3,5,7-11,13,16,17</a>.Aquellos con resultados no informativos pueden verse afectados negativamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">8,16–18</a>. Las pacientes con resultados negativos tienen un menor nivel de malestar emocional (distrés) y percepción de riesgo a lo largo del seguimiento (seis años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">8</a>.El estrés será mayor en algunas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">1,3-5,7–13,15,17,19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0300">-Mujeres con diagnóstico de cáncer reciente (menos de 1 año)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0305">-Cuando se declina continuar luego de la primera visita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">5</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0310">-Cuando el resultado del estudio implica la toma de una decisión terapéutica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0315">-Mujeres con hijos pequeños</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0320">-Primeros probandos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0325">-Resultado diferente del de otros familiares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0330">-Inmediatamente después del resultado positivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0335">-Familias con fallecimientos por cáncer hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">8</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0340">-Mujeres implicadas en el tratamiento oncológico de su madre o hermana</li></ul>Algunos de los efectos psicosociales esperables, en relación con los posibles resultados surgidos en el proceso del AGO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,7</a>:° Resultado verdadero negativo*Efectos negativos-Dificultades para adaptarse a una vida sin riesgo-Culpa del sobreviviente-Dudas sobre el resultado, creerlo erróneo, falso negativo-Infravaloración del riesgo de población general-Alteraciones en las relaciones familiares*Beneficios-Alivio, disminución de la ansiedad-Reducción de la incertidumbre acerca de la posibilidad del cáncer hereditario.-Alivio por la disminución del riesgo en los hijos° Resultado no informativo o inconcluso*Efectos negativos-Sensación de falso reaseguro sobre el riesgo-Reacción de frustración y enojo-Ansiedad por el alto grado de incertidumbre no aclarada.° Resultado positivo para mutación*Efectos negativos-Aumento transitorio del estrés, síntomas depresivos y ansiosos-Elevado nivel de preocupación por el cáncer-Culpa por la transmisión o por haber iniciado el proceso-Sentirse extraño, rechazado, enfermo, mutante-Incertidumbre en relación al futuro-Dificultades o dudas en la transmisión de la información-Pérdida de la privacidad-Miedo a la discriminación social, laboral, etc.*Beneficios-Fin de la incertidumbre, tranquilidad porque hay una causa-Beneficio de poder informar a la familia, conducta altruista-Posibilidad de aplicar estrategias preventivasMastectomía de reducción de riesgo (MRR)La mastectomía se trata de una decisión compleja, personal e irreversible. Representa un cambio en la apariencia física, que afecta la sexualidad e interfiere en la lactancia. Sin embargo, la MRR es una opción que aumenta en aceptación en los diagnósticos recientes de cáncer de mama. De hecho, muchos trabajos concluyeron que la principal razón para realizar la MRR fue disminuir la ansiedad por el riesgo de desarrollar cáncer y, así, evitar la repetición de la historia familiar. Otra de las razones fue la preocupación por el cáncer y la percepción de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">10,15,20,21</a>. La adaptación a la cirugía es alta, con una satisfacción de hasta del 95%. La mayoría de las pacientes volvería a tomar la decisión de realizarla.Inserción del psicooncólogo en el equipo multidisciplinarioResulta indispensable que el psicooncólogo que forma parte del equipo multidisciplinario tenga conocimientos médicos. Debe estar integrado e interactuar en forma activa con el resto de los miembros del equipo.La mitad de los pacientes necesita o desea una ayuda psicológica, aunque el modo de intervención o tratamiento psicoterapéutico puede ser individual y/o familiar, extendiéndose el tiempo que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,8,22</a>. El tipo de terapia será de apoyo, psicodinámica, cognitivo-conductual, y puede asociarse a un tratamiento psicofarmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">8</a>.El apoyo psicológico habitual no es necesario para la mayoría de los pacientes con una historia familiar de cáncer, pero el acceso a los servicios debe estar disponible para aquellos que presenten un malestar elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">19</a>. Los criterios o pautas de alarma para derivación a una intervención psicooncológica son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">5,8,19,23</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0345">-Petición explícita del paciente y/o de miembros de la familia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0350">-Sintomatología psicopatológica/psiquiátrica (detectada por los profesionales o los familiares), cuando excede lo esperable a la reacción vivencial transitoria, en duración o intensidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0355">-Si existen antecedentes psiquiátricos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0360">-Para evitar medidas de vigilancia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0365">-Sobreestimación o negación del riesgo de desarrollar cáncer</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0370">-Diagnóstico reciente de cáncer o recurrencia el último año</li><li class="elsevierStyleListItem" 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categorización del riesgo de desarrollar cáncer de mama de un individuo o familia se encuentra dentro del marco del asesoramiento genético en oncología, que debe ser realizado por profesionales específicamente entrenados para tal fin.Cualquier caso con sospecha de riesgo mayor para la enfermedad debería ser evaluado mediante una consulta específica, de acuerdo con las pautas de sospecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>Un tercio de los casos de cáncer de mama presenta agregación familiar (CM familiar), con riesgos de aparición moderados o altos según el cuadro, y hasta el 10% de los casos de los cáncer de mama están asociados a la herencia de un gen mutado deficitario en su función (CM hereditario), alcanzando valores que pueden rondar hasta el 80% a lo largo de la vida, según el síndrome y el gen involucrados.El manejo y seguimiento de individuos con alto riesgo debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento genético y a un manejo multidisciplinario donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas.PatologíaLas lesiones histológicas de moderado y alto riesgo para cáncer de mama son:Moderado riesgo (incremento del riesgo de 4 a 5 veces):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0410">Hiperplasia ductal atípica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0415">Hiperplasia lobulillar atípica</li></ul>Alto riesgo (incremento del riesgo de 8 a 10 veces):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0420">Carcinoma ductal in situ</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0425">Carcinoma lobulillar in situ</li></ul>Cirugía sobre la mama<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0430">-La cirugía de reducción de riesgo de cáncer de mama solo debe ser ofrecida a mujeres con alto riesgo, tanto a aquellas que no hayan tenido cáncer de mama como a las que tienen cáncer de mama de un lado y riesgo aumentado en un futuro de cáncer de la mama contralateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0435">-La MRR es un procedimiento invasivo, irreversible y no exento de complicaciones que puede causar morbilidad física y psicológica, afectando la calidad de vida de la mujer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0440">-La técnica quirúrgica más empleada es la mastectomía con conservación del complejo aréola y pezón, seguida de la reconstrucción inmediata.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0445">-La biopsia de ganglio centinela en la MRR no está recomendada en forma rutinaria. Existe controversia en el caso de la MRR contralateral en pacientes con carcinoma localmente avanzado, carcinoma lobulillar invasor o carcinoma lobulillar in situ. 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Las recomendaciones son:*PremenopáusicasTamoxifeno 20mg por día durante 5 años*PosmenopáusicasTamoxifeno 20mg por día durante 5 añosRaloxifeno 60mg por día durante 5 añosExemestane 25mg por día durante 5 añosImagenología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0475">-En mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (≥ 20-25%), la resonancia magnética con contraste endovenoso es en la actualidad el método de cribado recomendado, junto con la mamografía, siendo el algoritmo más conveniente en la práctica la mamografía y luego la resonancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0480">-En mujeres portadoras de mutaciones en genes BRCA1 y 2, el cribado anual con resonancia magnética con contraste endovenoso y mamografía comienza a los 25-30 años, al igual que en familiares de primer grado de una portadora de mutaciones en genes BRCA, que no se hayan realizado el test.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0485">-En mujeres con riesgo ≥ 20% de cáncer de mama en relación con la historia familiar, la edad de comienzo del cribado anual con resonancia magnética con contraste endovenoso y mamografía, es a los 25-30 años o 10 años antes de la edad del familiar más joven afectado, lo que sea primero. 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El proceso comunicacional del asesoramiento genético oncológico constituye una importante fuente de estrés, independientemente de la realización del test genético. Hay un acuerdo general de que el asesoramiento acerca del riesgo puede ser beneficioso, sin que induzca o aumente la morbilidad psicológica.Los participantes con resultados positivos muestran mayor morbilidad psicológica.Atención psicosocialLa mitad de los pacientes necesitan o desean una ayuda psicológica. Es importante conocer los criterios o pautas de alarma para la derivación a una intervención psicooncológica: petición del paciente o familia, síntomas psicosociales manifiestos, evitación en las medidas de vigilancia, sobreestimación del riesgo, diagnóstico reciente o recurrencia de cáncer, experiencias familiares traumáticas, muerte de un familiar reciente por cáncer hereditario, resultado del test no coincidente con lo esperado, cirugía profiláctica." ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00487619/0000008100000001/v2_201705100116/S0048761916300758/v2_201705100116/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "48702" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Consenso Intersociedades" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00487619/0000008100000001/v2_201705100116/S0048761916300758/v2_201705100116/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0048761916300758?idApp=UINPBA00004N"]

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Consenso Intersociedades

Inter-Society National Consensus on High Risk for Breast Cancer. October 2014

Programa Nacional de Consensos Intersociedades, Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas, Asociación Médica Argentina, Instituto Nacional del Cáncer, Sociedad Argentina de Genética, Sociedad Argentina de Patología, Sociedad Argentina de Mastología, Sociedad Argentina de Radiología, Sociedad Argentina de Cancerología, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Asociación Argentina de Oncología Clínica, Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires, Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica, Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;95&#37; IC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Familiar de primer grado con CM</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hijos&#44; padres y hermanos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cualquier edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#44;1 &#40;95&#37; IC 2-2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectado con CM &#8805; 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#44;8 &#40;95&#37; IC 1&#44;6-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectado con CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#44;3 &#40;95&#37; IC 2&#44;2-2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30-39 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;28 &#40;95&#37; IC 1&#44;91-4&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-49 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;56 &#40;95&#37; IC 1&#44;89-3&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Familiar de segundo grado con CM</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">t&#237;os&#44; sobrinos&#44; nietos y abuelos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;95&#37; IC 1&#44;4-1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Generales de CM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM antes de los 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM bilateral o multic&#233;ntrico &#40;sincr&#243;nico o metacr&#243;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM en el hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM en etnia de riesgo &#40;ej&#46; jud&#237;a askenaz&#237;&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos o m&#225;s casos de CM en familiares cercanos &#40;primer y segundo grado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM y otro tumor primario en el mismo individuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM triple negativo &#40;menor de 60 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espec&#237;ficas de s&#237;ndrome &#40;asociadas a otros tumores&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de ovario o carcinoma de trompa o carcinoma peritoneal primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM&#44; c&#225;ncer de endometrio y&#47;o carcinoma tiroideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM y tumores pedi&#225;tricos&#44; como sarcomas&#44; leucemias y tumores del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM y afecci&#243;n gastrointestinal&#44; como p&#243;lipos hamartomatosos&#44; c&#225;ncer g&#225;strico difuso&#44; c&#225;ncer de colon&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ndrome&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#211;rganos&#47;tumores asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BRCA1&#47;BRCA2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54-87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ovario&#44; p&#225;ncreas&#44; melanoma&#44; pr&#243;stata&#44; CM hombre&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">p53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Li Fraumeni&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37; a 45 a&#241;os &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; a 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcomas&#44; colon&#44; ca&#46; adrenal&#44; leucemias&#44; tumores cerebrales&#44; osteosarcomas&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Cowden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroides&#44; endometrio&#44; genitourinarios&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">STK11&#47;LKB1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peutz-Jeghers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intestino delgado&#44; colon&#44; &#250;tero&#44; test&#237;culo&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CDH1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#46; g&#225;strico hereditario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39-52&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CM lobar&#44; carcinoma g&#225;strico difuso&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperplasia ductal usual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperplasia ductal at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arquitectura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#237;gida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#237;gida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uniforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uniforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compromiso parcial en m&#250;ltiples espacios o compromiso completo en 2 espacios o de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de extensi&#243;n mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compromiso completo o mayor de 2 espacios o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de extensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Generalizado bilateral Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alto Regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECONSTRUCCI&#211;N MAMARIA POSMASTECTOM&#205;A</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos de im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RMPM pr&#243;tesis</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De acuerdo a cuadro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaci&#243;n de pr&#243;tesis mamarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RMPM colgajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a y mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 6&#47;12 meses hasta los 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RMPM lipotransferencia aut&#243;loga sin manipulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stem-cells</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lipofilling</span>&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a y mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 6&#47;12 meses hasta los 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones posquir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De acuerdo a cuadro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastectom&#237;a con conservaci&#243;n de ar&#233;ola-pez&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de la mama reconstruida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a y mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 6&#47;12 meses hasta los 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NSABP &#40;USA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Royal Marsden &#40;UK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Italiano &#40;Veronesi&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o de muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2471&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5408&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os&#47;Mujeres</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#46;858&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;355&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5408&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Participantes &#60; 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">grado relativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;&#176; grado relativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso terapia de reemplazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Incidencia de</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;ncer de mama &#47; 1&#46;000</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PLACEBO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAMOXIFENO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;¿ de pacientes randomizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n del tratamiento &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;¿ total de c&#225;nceres de mama invasores y no invasores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n de riesgo de c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Breast cancer prevention&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alto riesgo c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamoxifeno124 Placebo 244&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total 49&#37; Ca&#46; intraductal 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NSABP P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedente Ca&#46; lobular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GAIL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">In situ</span> 55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedente hiperplasia at&#237;pica 86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Royal Marsden Hospital Quimioprevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia familiar de c&#225;ncer en menores de 50 a&#241;os o dos o m&#225;s afectadas en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia familiar de c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2494&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamoxifeno 62 Placebo 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No reducci&#243;n de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">International Breast Intervention Study &#40;IBIS <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayores de 35 a&#241;os con riesgo de c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo relativo mayor del doble&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamoxifeno 69 Placebo 101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total 32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Italian Tamoxifen Prevention Study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres con histerectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5408&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamoxifeno 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total no reducci&#243;n subgrupo alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> 82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#37; con ooforectomia bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placebo 45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media 51 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todos los ensayos de prevenci&#243;n con tamoxifeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28442&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamoxifeno 289 Placebo 465&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total 38&#37; RE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Invasor 48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exemestano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracturas cl&#237;nicas del esqueleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">143 &#40;6&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;1&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;1&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106 &#40;4&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras enfermedades malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;1&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTOR DE RIESGO PARA C&#193;NCER DE MAMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RIESGO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#201;TODO DE IM&#193;GENES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INTERVALO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EDAD DE COMIENZO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Portadoras de mutaciones en genes BRCA1 o BRCA2</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ALTO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Familiar de primer grado de una portadora de mutaciones en genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span>&#44; que no haya realizado el test</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Mujeres con riesgo &#8805;20&#37; de c&#225;ncer de mama&#44; en relaci&#243;n con la historia familiar</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-30 a&#241;os o 10 a&#241;os antes de la edad del familiar m&#225;s joven afectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Antecedente de radioterapia en el t&#243;rax recibida entre los 10 y 30 a&#241;os</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 a&#241;os luego del tratamiento &#40;no se recomienda la mamograf&#237;a antes de los 25 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede ser considerada en pacientes con recomendaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica pero que no puedan realizarla por alguna raz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Historia personal de c&#225;ncer de mama &#40;carcinoma invasor o DCIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#44; biopsia con diagn&#243;stico de neoplasia lobulillar o hiperplasia ductal at&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde el momento del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia magn&#233;tica o Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">INTERMEDIO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable de acuerdo al antecedente familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres con mamas densas en mamograf&#237;a como &#250;nico factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">La ecograf&#237;a como complemento del cribado mamogr&#225;fico puede ser aumentar la detecci&#243;n del c&#225;ncer</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACIONES DE LA RESONANCIA MAGN&#201;TICA JUNTO CON LA MAMOGRAF&#205;A EN EL CRIBADO DE MUJERES CON RIESGO &#8805; 20-25&#37;&#46;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres portadoras de mutaciones para c&#225;ncer de mama hereditario&#58; portadoras de mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA 1</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#44; o familiares de primer grado que no hayan realizado el <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres con riesgo de 20-25&#37; &#40;o mayor&#41; definidos por BRCAPRO &#40;u otros <span class="elsevierStyleItalic">tests</span>&#41;&#44; que dependen en gran medida de los antecedentes familiares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres portadoras de mutaciones para c&#225;ncer de mama hereditario&#58; s&#237;ndromes de Li-Fraumeni&#44; Cowden&#44; Bannayan-Riley-Ruvalcaba&#44; o familiares de primer grado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en la opini&#243;n de un consenso de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de radioterapia recibida antes de los 30 a&#241;os &#40;aumenta 8 veces el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; luego de la radioterapia en el t&#243;rax&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en la opini&#243;n de un consenso de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Combinaci&#243;n de los criterios mencionados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Generales de CM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM antes de los 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM bilateral o multic&#233;ntrico &#40;sincr&#243;nico o metacr&#243;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM en el hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM en etnia de riesgo &#40;ej&#46;&#58; jud&#237;a askenaz&#237;&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos o m&#225;s casos de CM en familiares cercanos &#40;primer y segundo grado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM y otro tumor primario en el mismo individuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CM triple negativo &#40;menor de 60 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espec&#237;ficas de s&#237;ndrome &#40;asociadas a otros tumores&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de ovario o carcinoma de trompa o carcinoma peritoneal primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM&#44; c&#225;ncer de endometrio y&#47;o carcinoma tiroideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM y tumores pedi&#225;tricos &#40;ej&#46;&#58; sarcomas&#44; leucemias y tumores del SNC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familias con CM y afecci&#243;n gastrointestinal &#40;ej&#46; p&#243;lipos hamartomatosos&#44; c&#225;ncer g&#225;strico difuso&#44; c&#225;ncer de colon&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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seg&#250;n cu&#225;les sean los factores m&#225;s importantes que determinan su aparici&#243;n&#58; espor&#225;dico&#44; familiar o hereditario&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los casos &#40;70-75&#37;&#41; son espor&#225;dicos y en general ocurren a edades mayores y en personas que no presentan antecedentes familiares&#46; En los c&#225;nceres espor&#225;dicos&#44; las alteraciones gen&#233;ticas relacionadas con la carcinog&#233;nesis solo est&#225;n presentes en el tejido mamario afectado&#46; La adquisici&#243;n de estas mutaciones se produce por factores ambientales&#44; el estilo de vida o por azar&#44; como parte del proceso normal de envejecimiento celular&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menor proporci&#243;n&#44; alrededor del 25-30&#37; muestra una predisposici&#243;n familiar a desarrollar la enfermedad&#46; Esto significa que algunos factores gen&#233;ticos d&#233;biles &#40;no identificables&#41;&#44; actuando junto con el estilo de vida y el ambiente&#44; hacen a los miembros de estas familias m&#225;s susceptibles&#46; En estos casos&#44; debe aplicarse una prevenci&#243;n emp&#237;rica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 5-10&#37; de todos los casos de c&#225;ncer de mama se producen por mutaciones heredadas que se transmiten de padres a hijos y de generaci&#243;n en generaci&#243;n&#44; originando los llamados s&#237;ndromes de c&#225;ncer hereditario&#46; En general&#44; una mutaci&#243;n en un gen determinado aumenta el riesgo de aparici&#243;n de m&#225;s de un tumor&#44; y es por esto que cada s&#237;ndrome posee un espectro de distintos tumores sobre los que se focaliza la prevenci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una correcta caracterizaci&#243;n de los casos a lo largo de esta l&#237;nea de susceptibilidad variable permite determinar con mayor precisi&#243;n el riesgo de aparici&#243;n de la enfermedad&#44; para luego adecuar las estrategias preventivas correspondientes&#46; Forma parte del est&#225;ndar de cuidado que todo especialista debe ofrecer como parte de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia tor&#225;cica previa y las lesiones mamarias proliferativas con atipia son factores personales de alto riesgo&#44; independientemente de los antecedentes heredo-familiares&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de evaluaci&#243;n&#44; estudio y categorizaci&#243;n del riesgo de desarrollar CM de un individuo o familia se encuentra dentro del marco del Asesoramiento Gen&#233;tico en Oncolog&#237;a &#40;AGO&#41; y debe ser realizado por profesionales espec&#237;ficamente entrenados para tal fin&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">C&#225;ncer de mama heredo-familiar&#58; evaluaci&#243;n&#44; riesgos y abordaje</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">C&#225;ncer de mama familiar</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercio de los casos de CM presenta agregaci&#243;n familiar&#44; es decir&#44; que aparecen en dos o m&#225;s individuos pertenecientes a una misma genealog&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los factores conocidos que aumentan el riesgo de aparici&#243;n de CM&#44; la historia familiar es uno de los factores con m&#225;s peso&#44; principalmente en familiares cercanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La presencia de un familiar de primer grado con CM aumenta el riesgo de padecer la enfermedad entre 1&#44;5 y 3 veces por sobre la poblaci&#243;n general&#46; Estos riesgos pueden ser a&#250;n mayores mientras m&#225;s temprana es la edad de aparici&#243;n en el familiar afectado y mayor el n&#250;mero de casos en la genealog&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo familiar a desarrollar CM puede ser calculado de forma emp&#237;rica&#44; utilizando la informaci&#243;n cl&#237;nica familiar y la magnitud de riesgo en relaci&#243;n con los antecedentes familiares&#46; Este ha sido evaluado en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">C&#225;ncer de mama hereditario</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la aparici&#243;n del CM est&#225; asociada a la herencia de un gen mutado deficitario en su funci&#243;n &#40;CM hereditario&#41; los riesgos a los que est&#225;n expuestos estos individuos son mayores&#44; con valores que pueden rondar hasta el 80&#37; a lo largo de la vida&#44; seg&#250;n el s&#237;ndrome y el gen involucrados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra caracter&#237;stica observada es la alta incidencia de nuevos CM o de afecci&#243;n bilateral&#44; con riesgos que pueden superar el 50&#37;&#44; pasados los 10 a&#241;os del primer diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de CM hereditario provocados por la alteraci&#243;n de genes puntuales explican entre el 15-35&#37; de la agregaci&#243;n familiar del CM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n al manejo de los individuos con alto riesgo de c&#225;ncer de mama</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los casos con mayor riesgo de CM forma parte del abordaje integral de los individuos y sus familias&#44; donde est&#225;n incluidas no solamente las estrategias espec&#237;ficas de prevenci&#243;n aplicadas al CM&#44; sino tambi&#233;n todos los dem&#225;s componentes del AGO&#46; Este proceso comienza con la correcta estratificaci&#243;n del riesgo del caso&#44; sigue con la evaluaci&#243;n de la necesidad de realizar estudios moleculares y su adecuada interpretaci&#243;n&#44; y finaliza con la elaboraci&#243;n de una estrategia de contenci&#243;n y prevenci&#243;n que abarque todos los riesgos involucrados &#40;no solamente de CM&#44; sino tambi&#233;n de otros &#243;rganos&#41; y los aspectos psicosociales&#46; Esto solamente puede llevarse a cabo a trav&#233;s del accionar de varios profesionales y en forma multidisciplinaria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; el seguimiento de individuos con alto riesgo de CM debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento gen&#233;tico y a un manejo multidisciplinario&#44; donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Generalidades del manejo del CM de alto riesgo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones responsables de los s&#237;ndromes de c&#225;ncer hereditario son denominadas &#8220;germinales&#8221;&#46; Se encuentran en el individuo desde el momento de su concepci&#243;n en todas las c&#233;lulas de su cuerpo y&#44; por lo tanto&#44; pueden ser identificadas en individuos sin c&#225;ncer a partir de un an&#225;lisis de sangre en la mayor&#237;a de los casos&#46; Estas mutaciones hacen al individuo m&#225;s susceptible a desarrollar CM cuando otras mutaciones adicionales se adquieren a lo largo de la vida en las c&#233;lulas del &#243;rgano blanco&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de herencia de la gran mayor&#237;a de los s&#237;ndromes de CM hereditario corresponde al denominado &#8220;autos&#243;mico dominante&#8221;&#46; Esto significa que solo es necesario heredar una mutaci&#243;n en alguna de las dos copias del gen&#44; ya sea la materna o la paterna&#44; para que el riesgo de desarrollar CM aumente&#46; De esta manera&#44; cada hijo o hermano de un individuo que posea una mutaci&#243;n tiene el 50&#37; de probabilidades de heredar la mutaci&#243;n y el 50&#37; de no heredarla&#46; Dado que la localizaci&#243;n de estos genes es autos&#243;mica&#44; la herencia puede ocurrir tanto por la rama materna como por la paterna&#44; con lo cual la historia familiar del padre es igualmente relevante para el an&#225;lisis&#46; Los individuos de la familia que no heredan la mutaci&#243;n responsable del s&#237;ndrome presentan riesgos bajos de desarrollar la enfermedad&#44; similares a los de la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad que tiene un individuo portador de una mutaci&#243;n de desarrollar CM es denominada &#8220;penetrancia&#8221;&#46; Esta aumenta con la edad y var&#237;a seg&#250;n las poblaciones estudiadas&#44; dado que no est&#225; establecida en valores r&#237;gidos&#46; Si bien el rango de riesgo puede ser amplio&#44; los valores siempre son significativamente m&#225;s elevados que los de la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n de riesgo y sospecha cl&#237;nica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n del riesgo al que est&#225; expuesto un individuo con antecedentes personales o familiares de CM es una parte fundamental del proceso de evaluaci&#243;n&#46; Este ayuda a comprender la magnitud que la patolog&#237;a tiene para el individuo y su familia&#44; fundamenta la indicaci&#243;n de un estudio molecular y adec&#250;a las estrategias preventivas aplicadas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estratificaci&#243;n de riesgo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de evaluaci&#243;n de riesgo utiliza toda la informaci&#243;n cl&#237;nica relevante &#40;individual y familiar&#41;&#44; los c&#225;lculos emp&#237;ricos y los estudios moleculares necesarios&#44; con el objeto de caracterizar a ese individuo&#47;familia en un estrato de riesgo determinado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien de acuerdo con los conocimientos actuales la predisposici&#243;n gen&#233;tica a desarrollar CM podr&#237;a ser considerada &#250;nica y diferente para cada individuo&#44; a los fines pr&#225;cticos se pueden agrupar los casos evaluados en tres estratos o niveles principales de riesgo&#58; familias de bajo riesgo&#44; familias de riesgo moderado y familias de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Familias de bajo riesgo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracterizan por tener un riesgo equivalente al de la poblaci&#243;n general&#46; Son familias con pocos casos&#44; no relacionados entre s&#237; &#40;aislados&#41;&#44; que no cumplen criterios para ning&#250;n s&#237;ndrome definido y no siguen un patr&#243;n de herencia determinado&#46; La evaluaci&#243;n de riesgo en estos casos involucra la sugerencia de estrategias de prevenci&#243;n aplicadas a la poblaci&#243;n general&#44; seg&#250;n las recomendaciones locales vigentes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Familias de riesgo moderado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos se evidencia agregaci&#243;n familiar &#40;agrupaci&#243;n de casos&#41;&#44; pero sin un patr&#243;n de transmisi&#243;n definido ni criterios que evidencien un s&#237;ndrome en particular&#46; Los individuos pertenecientes a estas familias presentan un riesgo mayor que la poblaci&#243;n general&#44; determinado por el n&#250;mero de casos y las edades de diagn&#243;stico en la genealog&#237;a&#46; Las medidas preventivas instauradas surgen de recomendaciones emp&#237;ricas y solo se dirigen a lo evidenciado por el cuadro cl&#237;nico familiar&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo intermedio es el m&#225;s dif&#237;cil de definir&#44; ya que encontramos aqu&#237; situaciones variables con riesgo emp&#237;rico muy diverso&#46; Hay casos con escasa agregaci&#243;n familiar donde el riesgo emp&#237;rico es levemente superior al de la poblaci&#243;n general &#40;por ej&#46; dos casos de CM posmenopa&#250;sico en familiares de segundo grado o dos casos en distintas ramas de la familia&#41; y en el otro extremo est&#225;n aquellos casos con mayor agregaci&#243;n familiar o inusuales por edades tempranas de diagn&#243;stico&#44; con estudios moleculares que no encuentran una mutaci&#243;n responsable del cuadro y cuyo riesgo emp&#237;rico es sustancialmente mayor&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los fines pr&#225;cticos algunas gu&#237;as internacionales definen rangos de riesgo moderado a aquellos comprendidos entre el 15 y el 25&#37; &#40;riesgo de desarrollar CM a lo largo de la vida a los 70-80 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Familias de alto riesgo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aquellas familias donde el patr&#243;n de aparici&#243;n de c&#225;ncer es altamente sugestivo de un s&#237;ndrome de c&#225;ncer hereditario&#44; ya sea por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples casos o por edades tempranas de diagn&#243;stico con criterios definidos de sospecha que orienten a una entidad espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las familias donde una mutaci&#243;n puntual ya ha sido identificada pertenecen tambi&#233;n a este grupo&#44; y todos los familiares que no hayan sido estudiados gen&#233;ticamente para conocer su estado de portaci&#243;n tambi&#233;n deben ser considerados de alto riesgo hasta que se realicen el estudio&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun en casos donde los estudios moleculares no evidencian una mutaci&#243;n causal&#44; si la sospecha cl&#237;nica del s&#237;ndrome es alta&#44; el grupo familiar deber&#237;a ser considerado de alto riesgo y las medidas preventivas a aplicar&#44; las pertinentes al s&#237;ndrome sospechado&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el grupo anterior&#44; existen valores internacionalmente consensuados que consideran alto riesgo de CM a los que superan el 25-30&#37; a lo largo de la vida&#44; como corte para considerar estrategias espec&#237;ficas de prevenci&#243;n de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">C&#225;lculos emp&#237;ricos de riesgo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modelos emp&#237;ricos de predicci&#243;n que toman en cuenta las caracter&#237;sticas personales y familiares del caso&#44; para as&#237; determinar los riesgos a los que est&#225;n expuestas estas familias&#46; Estos modelos pueden ser utilizados en individuos que ya han desarrollado c&#225;ncer y tambi&#233;n en familiares asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del modelo empleado&#44; se puede calcular la probabilidad de ser portador de una mutaci&#243;n delet&#233;rea o el riesgo de desarrollar la enfermedad&#44; seg&#250;n antecedentes individuales y familiares&#46; Estas herramientas sirven&#44; adem&#225;s&#44; para elaborar recomendaciones emp&#237;ricas de prevenci&#243;n en aquellas familias en las que no se encuentran mutaciones o cuando el estudio gen&#233;tico no es realizado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de riesgo actualmente utilizados est&#225;n basados en distintos estudios poblacionales que solo se consideran precisos cuando las poblaciones estudiadas son comparables&#46; Los valores de riesgo obtenidos con estos modelos son aplicables a individuos de poblaciones similares a aquellas de donde el modelo fue extra&#237;do&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra poblaci&#243;n&#44; la aplicabilidad de estos modelos a&#250;n no ha sido validada&#44; y por ello el valor de riesgo que arrojan deber&#237;a ser tomado con cuidado en el proceso de comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los modelos m&#225;s utilizados est&#225;n&#58; Claus&#44; BRCAPRO&#44; Tyrer-Kuzick&#44; BOADICEA&#44; etc&#46; Si bien el BRCAPRO es el modelo m&#225;s com&#250;nmente utilizado&#44; la correcta evaluaci&#243;n del riesgo es un concepto m&#225;s amplio y debe ser realizada dentro del marco de un asesoramiento gen&#233;tico formal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> el modelo de Gail no es considerado adecuado para el c&#225;lculo de riesgo de c&#225;ncer de mama en estos casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familias con c&#225;ncer de ovario &#40;CO&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familias con afectados de segundo y tercer grado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familias con segregaci&#243;n de la enfermedad por rama paterna</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de CM espor&#225;dico el riesgo est&#225; sobreestimado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de CM hereditario el riesgo est&#225; subestimado</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pautas de derivaci&#243;n a consulta de AGO</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparados con los CM espor&#225;dicos&#44; los casos familiares y hereditarios suelen presentar caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintivas&#44; que deben ser tomadas en cuenta para una evaluaci&#243;n m&#225;s profunda del caso individual y familiar&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas relacionadas con el CM&#44; existen otras pautas de sospecha particulares que dependen del s&#237;ndrome involucrado y que es necesario tener en cuenta para la evaluaci&#243;n de riesgo de los pacientes&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos algoritmos propuestos con criterios de sospecha que ayudan a detectar pacientes con posible alto riesgo de CM y propician su derivaci&#243;n a una consulta de AGO especializado&#46; Si bien estos algoritmos var&#237;an seg&#250;n la sociedad m&#233;dica involucrada&#44; la gran mayor&#237;a resalta las pautas enumeradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nota</span>&#58; algunas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas han sido reportadas con mayor frecuencia en pacientes con c&#225;ncer de mama asociado a mutaciones gen&#233;ticas&#46; Por ejemplo&#44; el c&#225;ncer de mama asociado a mutaci&#243;n BRCA1&#44; en un 75&#37; de los casos&#44; se caracteriza por presentar receptores hormonales &#40;receptores de estr&#243;geno y progesterona&#41; y Her 2 neu negativos &#40;&#8220;triple negativo&#8221;&#41;&#46; Si bien no existe total acuerdo con respecto a la edad de las pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de mama triple negativo y su evaluaci&#243;n de riesgo&#44; consideramos&#44; en acuerdo a las principales gu&#237;as internacionales&#44; evaluar a todas las pacientes menores de 60 a&#241;os con este diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n al manejo de los individuos con alto riesgo de c&#225;ncer de mama</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los casos con mayor riesgo de CM forma parte del abordaje integral de individuos y sus familias&#44; donde est&#225;n incluidas no solamente las estrategias espec&#237;ficas de prevenci&#243;n aplicadas al CM&#44; sino tambi&#233;n todos los dem&#225;s componentes del proceso de AGO&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso comienza con la correcta estratificaci&#243;n de riesgo del caso&#44; eval&#250;a la necesidad de realizar estudios moleculares y su adecuada interpretaci&#243;n&#44; y elabora una estrategia de contenci&#243;n y prevenci&#243;n que abarque todos los riesgos involucrados &#40;no solamente de CM&#44; sino tambi&#233;n de otros &#243;rganos&#41; y los aspectos psicosociales&#46; Esto solamente puede llevarse a cabo a trav&#233;s del accionar de varios profesionales y en forma multidisciplinaria&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; el seguimiento de individuos con alto riesgo de CM debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento gen&#233;tico y a un manejo multidisciplinario donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Generalidades de manejo del c&#225;ncer de mama de alto riesgo</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las mujeres con alto riesgo de CM cuentan con diferentes opciones para reducir el riesgo de desarrollar c&#225;ncer o para disminuir las probabilidades de morir por &#233;l&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias eficaces de prevenci&#243;n en estos casos incluyen desde la vigilancia de alto riesgo &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41; hasta las cirug&#237;as de reducci&#243;n del riesgo y la farmacoprevenci&#243;n &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#46; Si bien todas son opciones a considerar&#44; la decisi&#243;n de adoptar una u otra deber&#225; siempre realizarse en base a un correcto AGO y al abordaje interdisciplinario&#44; donde se eval&#250;en los pro y los contra de cada elecci&#243;n&#44; as&#237; como las diferentes implicancias involucradas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo expuesto&#44; se consideran individuos o familias de alto riesgo para manejo cl&#237;nico&#44; a aquellos que se encuentren dentro de los siguientes grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individuos portadores de mutaciones en alg&#250;n gen asociado a CM hereditario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares cercanos &#40;primer y segundo grado&#41; de portadores de mutaciones&#44; que no hayan hecho estudio molecular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familias con riesgo emp&#237;rico elevado &#40;alta sospecha cl&#237;nica&#41;&#44; que no hayan hecho estudio molecular o cuyo resultado haya dado negativo</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> se considera riesgo emp&#237;rico elevado a todo aquel que supere el 25&#37; de acuerdo con los modelos de evaluaci&#243;n de riesgo de c&#225;ncer de mama que incluyan la historia familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el riesgo elevado involucra aquellos casos asociados a s&#237;ndromes espec&#237;ficos de predisposici&#243;n hereditaria&#44; y tambi&#233;n a aquellos donde no puede evidenciarse una causa puntual pero el cuadro familiar lo justifica&#44; el manejo de cada una de estas instancias depender&#225; de cada caso&#46; Se seguir&#225;n recomendaciones espec&#237;ficas de cada s&#237;ndrome o recomendaciones emp&#237;ricas de alto riesgo&#44; seg&#250;n si se ha identificado o no la causa del cuadro&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ndromes de c&#225;ncer de mama hereditario</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos s&#237;ndromes de CM hereditario se caracterizan por presentar riesgo elevado de desarrollar CM y&#44; adem&#225;s&#44; se asocian a la aparici&#243;n de otras neoplasias&#44; conformando un espectro tumoral caracter&#237;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Cada uno de estos s&#237;ndromes posee criterios cl&#237;nicos diagn&#243;sticos&#44; estrategias de an&#225;lisis molecular y pautas de manejo espec&#237;ficos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento detallado de estudio&#44; diagn&#243;stico gen&#233;tico y manejo de estas entidades no forma parte de la consulta ginecol&#243;gica u oncol&#243;gica habitual&#44; sino que es de incumbencia del genetista o profesional a cargo del AGO&#44; que se desempe&#241;a como parte del equipo multidisciplinario de atenci&#243;n de alto riesgo&#46; Por este motivo&#44; estos conceptos no ser&#225;n abordados en detalle en el presente documento&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Situaci&#243;n del c&#225;ncer de mama hereditario en Argentina</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2011 se cre&#243; el Plan Nacional de Tumores Familiares y Hereditarios &#40;PROCAFA&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> dependiente del Instituto Nacional del C&#225;ncer de Argentina &#40;INC&#41;&#44; cuyo principal objetivo es &#8220;mejorar la detecci&#243;n&#44; manejo y prevenci&#243;n de los grupos de alto riesgo de c&#225;ncer a nivel nacional&#8221; &#40;ver&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://bit.ly/1eBo301">http&#58;&#47;&#47;bit&#46;ly&#47;1eBo301</span>&#41;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de sus primeras iniciativas fue la realizaci&#243;n de un diagn&#243;stico de situaci&#243;n actual en Argentina mediante el Censo Nacional de Recursos Humanos y Moleculares en C&#225;ncer Hereditario&#44; realizado durante los a&#241;os 2012 y parte del 2013 &#40;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="http://bit.ly/REmfM0">http&#58;&#47;&#47;bit&#46;ly&#47;REmfM0</span>&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los resultados obtenidos en el Censo Nacional&#44; y convocando al recurso humano relevado&#44; a fines del a&#241;o 2013 se form&#243; la Red Argentina de C&#225;ncer Familiar &#40;RACAF&#41;&#44; actualmente en funcionamiento activo y progresivo crecimiento&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta red se conforma por profesionales e instituciones que realizan consultas de AGO a lo largo de todo el territorio nacional y responde a los siguientes objetivos principales&#58; unificaci&#243;n de pautas de detecci&#243;n y manejo de casos&#44; capacitaci&#243;n profesional de nodos nuevos&#44; registro unificado de casos&#44; mejoramiento en la accesibilidad de la poblaci&#243;n a los estudios moleculares&#44; promoci&#243;n de la realizaci&#243;n de trabajos colaborativos regionales&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El listado completo de los miembros integrantes de RACAF y los materiales informativos para profesionales y comunidad general se encuentran disponibles en el sitio web del INC&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="http://bit.ly/1eBo301">http&#58;&#47;&#47;bit&#46;ly&#47;1eBo301</span>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a recomendada</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;&#46; Guidelines genetic&#47;familial high risk assessment&#58; breast and ovarian&#46; Disponible en&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="http://bit.ly/1ifrFZB">http&#58;&#47;&#47;bit&#46;ly&#47;1ifrFZB</span> &#40;consultado Mayo&#44; 2014&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pagon R&#44; ed&#46; GeneReviews&#46; Seattle &#40;WA&#41;&#58; University of Washington&#59; 1997-2016&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;&#241;ez LM&#44; ed&#46; Asesoramiento gen&#233;tico en Oncolog&#237;a&#46; Manual para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Buenos Aires&#58; Instituto Nacional del C&#225;ncer&#59; 2013&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Institute for Health and Cancer Excellence&#46; Familial Breast Cancer&#58; classification&#44; care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer&#59; 2013&#46; Disponible en&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="http://bit.ly/1iHeTla">http&#58;&#47;&#47;bit&#46;ly&#47;1iHeTla</span> &#40;consultado Mayo&#44; 2014&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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en ese mismo lugar y a partir de ese precursor&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un marcador de riesgo es aquella lesi&#243;n que predispone al desarrollo ulterior de un carcinoma invasor&#44; no siempre en el mismo lugar en el que se diagnostic&#243; el marcador de riesgo&#44; pudiendo ocurrir en otro lugar de la mama ipsilateral o en la mama contralateral&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones proliferativas intraductales de la mama usualmente se clasifican en tres categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#58; hiperplasia ductal usual &#40;HDU&#41;&#44; hiperplasia ductal at&#237;pica &#40;HDA&#41; y carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CDIS&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de seguimiento cl&#237;nicos indican que las lesiones proliferativas intraductales est&#225;n asociadas con diferentes niveles de riesgo para el desarrollo subsecuente de carcinoma invasor&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones proliferativas lobulillares incluyen la forma t&#237;pica de proliferaci&#243;n lobulillar&#44; que se denomina adenosis lobulillar&#44; y las formas at&#237;picas o neoplasia lobulillar&#46; Estas &#250;ltimas incluyen la hiperplasia lobulillar at&#237;pica &#40;HLA&#41; y el carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CLIS&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de desarrollar un carcinoma luego del diagn&#243;stico de estas lesiones es de 1&#44;5-2 veces m&#225;s que en la poblaci&#243;n general para la HDU y para algunas formas de adenosis &#40;como la esclerosante&#41;&#59; de 3-5 veces m&#225;s para las hiperplasias at&#237;picas &#40;ductal y lobulillar&#41;&#59; y de 8-10 veces m&#225;s para los carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;en el caso del carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; solo para las formas de &#8220;no alto grado&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detalla el incremento de riesgo relativo para carcinoma invasor asociado a las lesiones benignas no proliferativas y a las lesiones proliferativas sin y con atipia&#44; diagnosticadas en biopsia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Incremento de riesgo</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones se pueden dividir entre las que no incrementan el riesgo&#44; las de bajo riesgo&#44; las de moderado riesgo y las de alto riesgo&#46; Se exponen las que forman parte de cada grupo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No incrementa el riesgo&#58;</span> adenosis&#44; ectasia ductal&#44; fibroadenoma&#44; fibrosis&#44; mastitis&#44; hiperplasia leve sin atipia&#44; quistes macro o microsc&#243;picos&#44; y metaplasia apocrina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo incremento del riesgo</span> &#40;de 1&#44;5 a 2&#41;&#58; fibroadenoma complejo&#44; hiperplasia moderada o florida sin atipia&#44; adenosis esclerosante y papiloma solitario sin hiperplasia at&#237;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incremento moderado del riesgo</span> &#40;de 4 a 5&#41;&#58; hiperplasia ductal at&#237;pica e hiperplasia lobulillar at&#237;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incremento alto del riesgo</span> &#40;de 8-10&#41;&#58; carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;no alto grado&#41; y carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con antecedentes familiares&#44; el riesgo aumentar&#237;a al doble&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hallazgos cl&#237;nicos</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de edad de las mujeres con lesi&#243;n proliferativa intraductal es amplio&#44; siendo extremadamente rara antes de la pubertad&#46; El pico diagn&#243;stico del CDIS es entre los 50 y 59 a&#241;os&#46; Esta lesi&#243;n es predominantemente unilateral y solo el 22&#37; de las pacientes desarrolla CDIS o carcinoma invasor &#40;CI&#41; en la mama contralateral&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones proliferativas corresponden a lesiones no palpables&#44; sin expresi&#243;n macrosc&#243;pica&#46; Pueden expresarse como microcalcificaciones radiol&#243;gicas&#44; por lo que la mamograf&#237;a &#40;Mx&#41; de la pieza quir&#250;rgica es relevante en la detecci&#243;n de estas lesiones en el material de biopsia&#46; El 85&#37; de los CDIS tienen esta forma de presentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado mamario resulta en un incremento del diagn&#243;stico de estas lesiones proliferativas&#44; especialmente las que muestran bajo grado citol&#243;gico de atipia con proliferaci&#243;n intraluminal &#40;HDA y CDIS&#41; o sin ella&#44; como la atipia epitelial plana &#40;AEP&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aspectos biol&#243;gicos</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDIS constituyen un grupo heterog&#233;neo de lesiones&#44; que difieren en su modo de presentaci&#243;n&#44; hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; marcadores biol&#243;gicos&#44; anormalidades gen&#233;ticas y moleculares&#44; y riesgo de progresi&#243;n a carcinoma invasor&#46; El diagn&#243;stico diferencial entre la HDA y el CDIS de bajo grado puede ser problem&#225;tico y su diferenciaci&#243;n debe basarse en criterios histopatol&#243;gicos estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios genomoleculares proveen nuevos hallazgos sobre la relaci&#243;n entre estas lesiones proliferativas&#46; El concepto de la progresi&#243;n lineal del epitelio HDU - HDA - CDIS - CI es considerado en la actualidad un tanto simplista&#44; ya que la relaci&#243;n entre estas lesiones es mucho m&#225;s compleja&#46; La HDU comparte pocas similitudes con HDA - CDIS y CI&#59; mientras que la HDA es una lesi&#243;n clonal similar al CDIS de bajo grado&#46; Tanto los CDIS de bajo como de alto grado son lesiones clonales&#44; pero representan entidades gen&#233;ticamente distintas&#44; que progresan a distintas formas de CI&#46; El CDIS de bajo grado es m&#225;s parecido a la HDA que al CDIS de alto grado&#46; Por su parte&#44; la AEP representa una lesi&#243;n clonal con hallazgos morfol&#243;gicos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y moleculares similares a la HDA y el CDIS de bajo grado&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la HDU&#44; esta no es un factor de riesgo y en la mayor&#237;a de los casos no es un precursor&#46; Algunos hallazgos gen&#243;micos sugieren que una peque&#241;a proporci&#243;n de HDA se origina de las HDU&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Reproducibilidad diagn&#243;stica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n tradicional de las proliferaciones epiteliales mamarias resulta en una variabilidad interobservador que ha sido extensamente discutida&#44; particularmente en los casos de HDA y CDIS de bajo grado&#46; El diagn&#243;stico diferencial entre estas dos entidades ha sido motivo de discusi&#243;n entre los distintos autores&#46; Se ha propuesto clasificar a las proliferaciones intraductales como neoplasia intraepitelial ductal &#40;DIN&#41;&#44; reservando el t&#233;rmino de carcinoma para los tumores invasores&#46; Esta terminolog&#237;a no est&#225; ampliamente aceptada&#44; tambi&#233;n debido a su falta de reproducibilidad interobservador&#46; Los an&#225;lisis moleculares apoyan la clasificaci&#243;n tradicional&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una buena reproducibilidad diagn&#243;stica se basa en la aplicaci&#243;n de criterios morfol&#243;gicos de diagn&#243;stico estandarizados&#44; en particular entre HDA y CDIS de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando los criterios cualitativos no son suficientes&#44; se aplican criterios cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Las pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de mama y&#44; por lo tanto&#44; con mayor riesgo de desarrollar un segundo carcinoma en la mama contralateral&#44; pueden considerar la mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo contralateral como una estrategia de prevenci&#243;n&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero en nombrar este procedimiento con el t&#233;rmino MRR fue Michael Stefanek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el a&#241;o 2001&#46; La denominaci&#243;n est&#225; relacionada con el beneficio de disminuir el riesgo en grupos predeterminados&#46; La reducci&#243;n de riesgo est&#225; estimada en 90-95&#37;&#44; por lo que no es correcto utilizar el t&#233;rmino &#8220;mastectom&#237;a profil&#225;ctica&#8221;&#44; como anteriormente se hac&#237;a&#44; debido a que hay evidencia de que en pacientes con MRR entre el 1 y el 10&#37; puede presentar un carcinoma de mama en el tejido mamario residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MRR es un procedimiento invasivo&#44; irreversible y no exento de complicaciones&#44; que puede causar morbilidad f&#237;sica y psicol&#243;gica&#44; afectando la calidad de vida de la mujer&#46; Por ello&#44; la paciente deber&#225; ser evaluada por un equipo multidisciplinario integrado por un mast&#243;logo&#44; un genetista&#44; su m&#233;dico de cabecera&#44; un psic&#243;logo y un cirujano oncopl&#225;stico&#44; a los fines de una adecuada selecci&#243;n y evaluaci&#243;n del riesgo&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MRR para c&#225;ncer de mama es una opci&#243;n v&#225;lida para mujeres con mutaciones gen&#233;ticas BRCA1 y BRCA2&#44; pero debe ser analizada en el contexto general de la mujer&#44; que comienza por su edad y llega hasta su estado psicol&#243;gico&#44; para afrontar tanto los disturbios f&#237;sicos como los emocionales que producen la cirug&#237;a a pesar de la reconstrucci&#243;n inmediata&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo bilateral</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de los resultados de Hartmann determin&#243; que el n&#250;mero de mujeres con muy alto riesgo de c&#225;ncer de mama necesario a tratar con MRR bilateral para prevenir un caso de c&#225;ncer de mama es 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De estos trabajos y otros&#44; se desprende el apoyo del National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; y la Society of Surgical Oncology a la MRR bilateral para pacientes seleccionadas que deseen el procedimiento&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del NCCN&#44; la MRR bilateral debe ser considerada en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con mutaciones gen&#233;ticas comprobadas &#40;BRCA1&#47;2&#41; y otros genes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con fuerte historia familiar que haga sospechar la existencia de una mutaci&#243;n gen&#233;tica &#40;m&#250;ltiples familiares de primer grado y&#47;o m&#250;ltiples generaciones sucesivas con c&#225;ncer de mama y&#47;u ovario&#44; m&#250;ltiples familiares con c&#225;ncer de mama bilateral&#44; en mujeres premenop&#225;usicas o en hombres&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia de CLIS</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con antecedentes de radioterapia tor&#225;cica antes de los 30 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></li></ul></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Society of Surgical Oncology incluye pacientes con historia de hiperplasia ductal at&#237;pica o hiperplasia lobulillar at&#237;pica&#44; y casos de dif&#237;cil seguimiento&#44; como mamas densas y microcalcificaciones difusas&#59; todos en el contexto de historia familiar de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede sospecharse la existencia de una mutaci&#243;n gen&#233;tica en mujeres con historia familiar de c&#225;ncer de mama y&#47;u ovario a edad temprana &#40;&#60; 40 a&#241;os&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo contralateral</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MRR contralateral es motivo de controversia&#46; En la actualidad es cada vez m&#225;s frecuente&#44; a pesar de que el riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral est&#225; disminuyendo&#44; probablemente gracias a la utilizaci&#243;n de terapias adyuvantes que reducen el riesgo de su desarrollo y mejoran la sobrevida tanto en pacientes portadores de c&#225;ncer de mama receptores positivos como negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n general confiere de por s&#237; un aumento del riesgo de c&#225;ncer de mama contralateral &#40;0&#44;5 a 1&#37; anual&#41;&#44; mientras que en pacientes portadoras de mutaci&#243;n BRCA1 y 2 el riesgo de c&#225;ncer en la mama contralateral llega al 35-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han demostrado una reducci&#243;n del 95&#37; en la incidencia de c&#225;ncer de mama contralateral en pacientes con historia personal de c&#225;ncer de mama que fueron sometidas a MRR contralateral&#44; pero el impacto en la reducci&#243;n de la mortalidad no est&#225; claro a&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;21</span></a>&#46; En una revisi&#243;n del Cochrane donde se analizaron seis trabajos retrospectivos&#44; se concluy&#243; que la MRR contralateral disminuye el riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral&#44; aunque eso no tiene un reflejo en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es probable que una mejora en la sobrevida pueda darse en alg&#250;n grupo de pacientes seleccionados&#46; En este sentido&#44; Bedrosian <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron un impacto positivo en la supervivencia de un grupo de pacientes con c&#225;ncer de mama temprano&#44; menores de 50 a&#241;os y receptores hormonales negativos&#44; a los que se les hab&#237;a realizado MRR contralateral&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la utilizaci&#243;n MRR contralateral &#40;150&#37; entre 1993 y 2003&#41; es a expensas de pacientes portadoras de c&#225;ncer de mama espor&#225;dico&#44; en estadios iniciales&#44; que son quienes poseen el m&#237;nimo riesgo de desarrollar un carcinoma de mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la MRR contralateral deber&#237;a considerarse en pacientes con alto riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral &#40;ejemplo&#58; portadoras de mutaciones BRCA1 y 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental que el mast&#243;logo explique a cada paciente el riesgo real que posee de desarrollar un carcinoma contralateral y sus implicancias cl&#237;nicas&#44; para que la decisi&#243;n de la realizaci&#243;n del procedimiento no sea el resultado de una sobreestimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2007&#44; la Society of Surgical Oncology estableci&#243; las potenciales indicaciones de MRR contralateral en pacientes con c&#225;ncer de mama unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Reducci&#243;n de riesgo en pacientes de alto riesgo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">por historia familiar&#58; pacientes con mutaciones BRCA1 y 2&#44; o pacientes con historia familiar consistente con predisposici&#243;n gen&#233;tica sin mutaci&#243;n demostrada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">por factores histol&#243;gicos de alto riesgo&#58; hiperplasia ductal at&#237;pica&#44; hiperplasia lobulillar at&#237;pica o carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></p></li></ul></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Dificultad de seguimiento&#58; mamas densas o microcalcificaciones difusas dif&#237;ciles de evaluar&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Motivos reconstructivos&#58; para lograr simetr&#237;a en casos de mamas voluminosas o pt&#243;sicas&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">T&#233;cnicas de mastectom&#237;as</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas que pueden utilizarse para la MRR son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastectom&#237;a simple</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastectom&#237;a con conservaci&#243;n de piel &#40;<span class="elsevierStyleItalic">skin sparing mastectomy</span> &#91;SSM&#93;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastectom&#237;a con conservaci&#243;n de ar&#233;ola &#40;<span class="elsevierStyleItalic">areola sparing mastectomy</span> &#91;ASM&#93;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastectom&#237;a con conservaci&#243;n de complejo ar&#233;ola-pez&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">nipple sparing mastectomy</span> &#91;NSM&#93;&#41;</p></li></ul></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos estos procedimientos &#40;SSM o NSM&#41; es imprescindible que el equipo quir&#250;rgico tenga experiencia en la t&#233;cnica&#44; que se seleccionen correctamente a las pacientes &#40;estadios&#44; tratamientos adyuvantes&#44; etc&#46;&#41; y que se eval&#250;e la morbilidad previa &#40;tabaquismo&#44; radioterapia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastectom&#237;a con conservaci&#243;n del complejo ar&#233;ola y pez&#243;n &#40;CAP&#41; es la m&#225;s utilizada&#46; A trav&#233;s de una incisi&#243;n radiada en el cuadrante s&#250;pero-externo&#44; prolongada o no hacia la ar&#233;ola&#44; diseca entre la superficie glandular y el plano del celular subcut&#225;neo&#44; secciona los conductos galact&#243;foros en la base del pez&#243;n y deja de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de gl&#225;ndula para no comprometer la vitalidad del complejo ar&#233;ola-pez&#243;n&#46; Una vez completada toda el &#225;rea superficial&#44; separa el plano profundo de la gl&#225;ndula mamaria de la aponeurosis superficial del m&#250;sculo pectoral mayor&#46; Estos procedimientos deben ir acompa&#241;ados de una reconstrucci&#243;n mamaria inmediata &#40;RMI&#41;&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mama es una parte del cuerpo de la mujer que influye en m&#250;ltiples aspectos de su vida&#44; la reconstrucci&#243;n mamaria en las pacientes de alto riesgo es un punto de suma importancia para consensuar entre el paciente y el equipo tratante&#46; Esta debe ser realizada por cirujanos entrenados en t&#233;cnicas de cirug&#237;a oncopl&#225;stica y se debe explicar a la paciente que el m&#233;todo reconstructivo y la calidad del resultado ser&#225; el de su caso particular&#46; Tambi&#233;n se debe advertir la cantidad de tiempo quir&#250;rgico que el procedimiento podr&#225; necesitar&#44; las complicaciones y sus implicancias &#40;nuevas cirug&#237;as&#44; p&#233;rdida de resultado etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n mamaria pueden clasificarse seg&#250;n se utilicen tejidos aut&#243;logos o heter&#243;logos &#40;implantes&#41;&#46; Al respecto&#44; se aconseja ver el consenso de cirug&#237;a oncopl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Reconstrucci&#243;n mamaria con implantes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expansores</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Reconstrucci&#243;n mamaria con tejido aut&#243;logo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colgajo dorsal ancho</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colgajo TRAM</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colgajos libres microquir&#250;rgicos&#58; TRAM libre&#44; DIEP&#44; SIEA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lipotransferencia</p></li></ul></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n m&#225;s utilizada para la MRR es la colocaci&#243;n directa de pr&#243;tesis cuando la cobertura cut&#225;nea de la paciente lo permite&#44; o expansores y recambio por pr&#243;tesis en un segundo tiempo&#46; Raramente se usan colgajos miocut&#225;neos&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mejores resultados est&#233;ticos se logran con la combinaci&#243;n de mastectom&#237;as con conservaci&#243;n de piel y RMI&#44; o mastectom&#237;as con conservaci&#243;n del complejo ar&#233;ola-pez&#243;n e implante prot&#233;sico&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> expone el seguimiento de la mama reconstruida posmastectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; la MRR no elimina completamente el riesgo de desarrollar un c&#225;ncer de mama&#46; Debe ser advertido a las mujeres y continuar con su vigilancia&#46; En todos los casos&#44; el examen f&#237;sico es semestral&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo y biopsia de ganglio centinela</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de ganglio centinela en la MRR no est&#225; recomendada en forma rutinaria&#44; por la baja tasa de carcinoma invasor oculto hallado en las piezas de mastectom&#237;a &#40;del 1&#44;4 al 1&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en el caso de MRR contralateral en pacientes con carcinoma localmente avanzado&#44; carcinoma lobulillar invasor o carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Algunos grupos&#44; en estos casos&#44; proponen realizar la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23&#8211;26</span></a>&#46;</p></span></span>"
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que durante el per&#237;odo reproductivo producen estradiol&#44; progesterona y andr&#243;genos &#40;testosterona y androstenediona&#41;&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anexectom&#237;a bilateral en la premenopausia origina una menopausia quir&#250;rgica como consecuencia de la p&#233;rdida inmediata y significativa de hormonas &#40;estradiol&#44; progesterona y andr&#243;genos&#41;&#46; Se diferencia de la menopausia natural&#44; ya que esta &#250;ltima no se asocia a cambios significativos en los niveles circulantes de testosterona&#44; debido a que los ovarios contin&#250;an produciendo andr&#243;genos hasta los 80 a&#241;os aproximadamente&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La androstenediona se convierte en estrona en el tejido graso y en los m&#250;sculos&#46; Por otra parte&#44; la estrona y testosterona se convierten en estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anexectom&#237;a bilateral electiva en pacientes menores de 50 a&#241;os con indicaci&#243;n de histerectom&#237;a por patolog&#237;as benignas est&#225; asociada con un incremento de la enfermedad coronaria&#44; disfunci&#243;n sexual&#44; osteoporosis&#44; fracturas de caderas&#44; enfermedad de Parkinson y alteraci&#243;n de la funci&#243;n cognitiva&#59; mientras que en mujeres posmenop&#225;usicas puede reducir la tasa de c&#225;ncer de ovario sin un impacto aparentemente significativo en las manifestaciones sist&#233;micas antes descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1190">Anexectom&#237;a bilateral de reducci&#243;n de riesgo para c&#225;ncer de ovario</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo estimado para la poblaci&#243;n general de padecer c&#225;ncer de ovario es de 1&#44;4&#37;&#59; esto es&#44; 1 de cada 70 mujeres a lo largo de la vida&#46; Este riesgo se incrementa en el s&#237;ndrome de Lynch&#44; llegando hasta un 14&#37; y en las mujeres con mutaciones de los genes BRCA1-2 oscila entre un 13 y un 46&#37;&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de ovario representa la quinta causa de muerte de las mujeres en los Estados Unidos de Norteam&#233;rica&#44; ocupando el cuarto lugar entre los 40 y los 59 a&#241;os&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 75&#37; de los casos se diagnostican en estadios tard&#237;os &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41; con una sobrevida promedio a los 5 a&#241;os del 44&#37;&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la ausencia de m&#233;todos de cribado efectivos para esta patolog&#237;a&#44; pareciera ser que la anexectom&#237;a bilateral electiva&#44; al momento de la histerectom&#237;a por causa de patolog&#237;a benigna&#44; es una opci&#243;n de prevenci&#243;n&#59; mientras que para la poblaci&#243;n de riesgo&#44; mujeres con BRCA1 y 2 mutados&#44; la anexectom&#237;a bilateral disminuye en forma significativa la tasa de mortalidad por c&#225;ncer de trompas de Falopio y ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n Cochrane referente a la anexectom&#237;a bilateral electiva para la poblaci&#243;n general determin&#243; que no hay suficiente evidencia cient&#237;fica para apoyar o contraindicar su pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por su parte&#44; el Colegio Americano de Obstetras y Ginec&#243;logos &#40;ACOG&#41; recomienda preservar los ovarios en pacientes premenop&#225;usicas que no presenten riesgo gen&#233;tico aumentado para c&#225;ncer de ovario&#44; e indicar la cirug&#237;a en mujeres con BRCA mutados &#40;poblaci&#243;n de riesgo&#41; a partir de los 40 a&#241;os y con deseos gen&#233;sicos cumplidos&#46; Asimismo&#44; la indicaci&#243;n de las mujeres posmenop&#225;usicas que no presenten riesgo gen&#233;tico aumentado al tiempo de una histerectom&#237;a deber&#237;a ser evaluada individualmente&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Anexectom&#237;a bilateral de reducci&#243;n de riesgo para c&#225;ncer de mama</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo electiva para la poblaci&#243;n general&#44; en mujeres menores de 45 a&#241;os&#44; disminuye la incidencia de c&#225;ncer de mama&#44; sin tener impacto en la tasa de mortalidad por esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para las mujeres con BRCA1 mutados &#40;poblaci&#243;n de riesgo&#41; entre los 40 y 50 a&#241;os&#44; reduce el riesgo de c&#225;ncer de mama hasta en un 50&#37; y para aquellas menores de 40 a&#241;os disminuye hasta un 64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACOG recomienda la anexectom&#237;a bilateral para las mujeres con BRCA1 o 2 mutados&#44; una vez alcanzados sus deseos gen&#233;sicos&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en las curvas de incidencia para c&#225;ncer de mama y en las publicaciones que expresan una reducci&#243;n del riesgo de hasta un 50&#37; despu&#233;s de la anexectom&#237;a&#44; varios autores con estudios prospectivos y randomizados hallaron una disminuci&#243;n de nuevos casos en las mujeres portadoras de la mutaci&#243;n del BRCA2 y&#44; por el contrario&#44; observaron m&#225;s casos de los esperados en las portadoras de BRCA1&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una explicaci&#243;n de esta diferencia es que el efecto de la anexectom&#237;a de disminuci&#243;n de riesgo podr&#237;a ser menos marcada en las portadoras de mutaciones BRCA1&#44; debido a que sus c&#225;nceres de mama son a menudo receptores hormonales negativos&#44;tanto para estr&#243;genos como para progesterona &#40;ER y PR&#41;&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras explicaciones para el hallazgo de m&#225;s casos de c&#225;ncer de mama de lo esperado pueden ser&#58; la intensificaci&#243;n del cribado con mamograf&#237;as y&#47;o RM&#44; aunque esta hip&#243;tesis se debilita en las mujeres con BRCA2 mutado&#59; que la anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo es la elegida por las mujeres con historia familiar y c&#225;ncer de mama previo&#59; y por &#250;ltimo&#44; el empleo de la terapia de reemplazo hormonal despu&#233;s de la anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores informan que la cantidad de ovulaciones en la vida de la mujer se asocia al riesgo de c&#225;ncer de mama&#46; As&#237;&#44; la edad de la menopausia y la prolongaci&#243;n de la lactancia ser&#237;an inversamente proporcionales al riesgo de padecer un c&#225;ncer de mama&#46; El hecho de que la anexectom&#237;a luego de la menopausia reduzca el riesgo de c&#225;ncer de mama los lleva a plantear la hip&#243;tesis de que los andr&#243;genos ov&#225;ricos tendr&#237;an acci&#243;n directa sobre el riesgo de c&#225;ncer mamario por conversi&#243;n perif&#233;rica a estr&#243;genos&#44; una hip&#243;tesis que&#44; de confirmarse&#44; implicar&#237;a nuevas propuestas en la prevenci&#243;n de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer mamario mediante la anexectom&#237;a conlleva una reducci&#243;n de la calidad de vida&#44; determinada por la dispareunia&#44; los sofocos y la disminuci&#243;n del deseo y satisfacci&#243;n sexual&#46; Estos s&#237;ntomas no siempre se corrigen mediante las terapias de reemplazo hormonal&#44; aunque los estudios evidencian que el uso de la terapia de reemplazo hormonal no interfiere en el efecto de la anexectom&#237;a sobre la mama&#46; De todos modos&#44; se sugiere que estas pacientes deben ser monitorizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo disminuir&#237;a la mortalidad para c&#225;ncer de mama en un 56&#37; y para c&#225;ncer de ovario en un 79&#37;&#44; debi&#233;ndose informar a las pacientes todas la morbilidades ocasionadas por la ausencia de los anexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la incidencia de c&#225;ncer de mama despu&#233;s de la anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo en mujeres premenop&#225;usicas portadoras del gen BRCA2 es significativamente menor&#46; A&#250;n faltan estudios para aclarar su beneficio en las mujeres premenop&#225;usicas portadoras del gen BRCA1&#46; Si bien reconocemos que la anexectom&#237;a sigue siendo la estrategia de prevenci&#243;n primaria m&#225;s fundamentada en este grupo etario&#44; al no poder reproducir el porcentual de reducci&#243;n de los riesgos publicados anteriormente&#44; el cribado continuo con la mamograf&#237;a y la resonancia magn&#233;tica para prevenir el c&#225;ncer de mama en las mujeres portadoras de BRCA1 y 2 a&#250;n anexectomizadas se justifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Quimioprevenci&#243;n</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioprevenci&#243;n es la rama m&#225;s aplicada de la f&#225;rmaco-prevenci&#243;n primaria para el c&#225;ncer de mama&#46; Se define as&#237; a la acci&#243;n de sustancias que previenen el desarrollo de tumores&#44; al ser capaces de impedir &#40;bloquear&#41; o revertir &#40;suprimir&#41; el proceso de la carcinog&#233;nesis&#46;</p><span id="sec1190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1210">Etapas de la carcinog&#233;nesis</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Iniciaci&#243;n</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el proceso inicial de alteraci&#243;n de una c&#233;lula a nivel de su genoma en tres procesos celulares fundamentales&#58; metabolismo&#44; reparaci&#243;n del ADN y proliferaci&#243;n celular&#46; La alteraci&#243;n de cualquiera de estos tres procesos puede iniciar el proceso de la carcinog&#233;nesis&#46; El compuesto qu&#237;mico implicado en este proceso es muy escaso y se lo denomina agente iniciador&#44; siendo aquel que solo es capaz de iniciar a las c&#233;lulas&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los mecanismos moleculares y celulares responsables de la iniciaci&#243;n de la carcinog&#233;nesis son&#58; mutaciones en el genoma como peque&#241;as deleciones&#44; mutaciones puntuales de protooncogenes y&#47;o oncogenes y mutaciones en genes implicados en la transducci&#243;n de se&#241;ales celulares&#44; las cuales pueden producir alteraciones fenot&#237;picas&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y biol&#243;gicas de este proceso son&#58; irreversibilidad&#44; la c&#233;lula afectada no se distingue morfol&#243;gicamente de la c&#233;lula normal &#40;es necesario que se produzca al menos un ciclo celular completo con divisi&#243;n de la misma para que se &#8220;fije&#8221; el da&#241;o inducido&#41;&#44; y la eficiencia del proceso de iniciaci&#243;n&#44; que puede ser modulada por agentes ex&#243;genos y&#47;u hormonas end&#243;genas&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Promoci&#243;n</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que una c&#233;lula ha sido mutada por un iniciador&#44; es susceptible a los efectos de los promotores&#46; Estos compuestos promueven la proliferaci&#243;n de la c&#233;lula&#44; dando origen a un gran n&#250;mero de c&#233;lulas hijas que contienen la mutaci&#243;n creada por el iniciador&#46; Los promotores no tienen efecto cuando el organismo en cuesti&#243;n no ha sido tratado previamente con un iniciador&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los promotores com&#250;nmente son espec&#237;ficos para una especie o tejido en particular&#44; gracias a su interacci&#243;n con receptores presentes&#44; en distintas cantidades y en distintos tipos de tejido&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Progresi&#243;n</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente de progresi&#243;n es el compuesto qu&#237;mico capaz de convertir una c&#233;lula iniciada o en estado de promoci&#243;n en una c&#233;lula potencialmente maligna&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de la carcinog&#233;nesis se puede producir tambi&#233;n mediante la incorporaci&#243;n en el genoma de informaci&#243;n gen&#233;tica ex&#243;gena &#40;por ejemplo&#44; de virus&#41; o alteraciones cromos&#243;micas espont&#225;neas&#46; Esta tambi&#233;n es una etapa irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; las etapas de la carcinog&#233;nesis comprenden&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciaci&#243;n&#58; cuando se inicia la modificaci&#243;n del ADN de la c&#233;lula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promoci&#243;n&#58; duplicaci&#243;n de c&#233;lulas mutadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresi&#243;n&#58; cuando un clon ya est&#225; establecido&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Beneficios de la quimioprevenci&#243;n&#46; Ensayos cl&#237;nicos</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes quimiopreventivos requieren de un prolongado tiempo de acci&#243;n para ejercer sus efectos protectores&#46; Sus propiedades deben brindar un beneficio&#44; con m&#237;nima toxicidad y excelente tolerancia&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos ensayos prospectivos han mostrado las ventajas de la quimioprevenci&#243;n&#58; el National Surgical Adyuvant Breast And Bowel Project &#40;NSABP&#41;&#44; Breast Cancer Prevention Trial &#40;BCPT&#41; P1 fue el primer estudio publicado en el a&#241;o 1998 que demostr&#243; el beneficio de la quimioprevenci&#243;n empleando tamoxifeno en una poblaci&#243;n de m&#225;s de 13&#46;000 mujeres con los factores de riesgo reconocidos en el modelo de Gail &#40;edad&#44; menarca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11a&#241;os&#44; primer nacido vivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 a&#241;os&#44; nuliparidad&#44; lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; antecedente de c&#225;ncer de mama en primer grado&#44; antecedente de biopsia de mama e hiperplasia at&#237;pica&#41;&#46; En este ensayo se emple&#243; tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo por 5 a&#241;os y los resultados mostraron&#58; una disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer invasor del 49&#37;&#59; un incremento de la aparici&#243;n de riesgo de c&#225;ncer de endometrio RR de 2&#44;53&#59; incremento de enfermedad tromboemb&#243;lica pulmonar RR de 3&#44;01&#59; incremento de trombosis venosa profunda RR de 1&#44;60&#59; incremento de trombosis cerebrovascular RR de 1&#44;59&#59; y disminuci&#243;n de la aparici&#243;n de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este ensayo americano de prevenci&#243;n siguieron el estudio del Royal Marsden del Reino Unido y el italiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Ambos compararon el efecto del tamoxifeno vs&#46; placebo &#40;los factores de riesgo seleccionados pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; A esos ensayos se les critic&#243; que la poblaci&#243;n era insuficiente y que se hab&#237;an incluido pacientes a las que se les hab&#237;a permitido el empleo de terapia de reemplazo hormonal &#40;41&#37; en la poblaci&#243;n brit&#225;nica y 14&#37; en la poblaci&#243;n italiana&#41;&#44; por lo que el beneficio con tamoxifeno podr&#237;a haber estado afectado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en su primera publicaci&#243;n los ingleses e italianos no mostraron diferencias en relaci&#243;n con el grupo que hab&#237;a recibido tamoxifeno&#44; posteriormente se observ&#243; en el ensayo del Royal Marsden Hospital&#44; tras un seguimiento a 20 a&#241;os&#44; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la incidencia de c&#225;ncer de mama en el grupo de mujeres con receptores de estr&#243;genos positivos &#40;RE&#43;&#41; que hab&#237;an recibido tamoxifeno &#40;HR&#58; 0&#44;48&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;29-20&#44;79&#41;&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio italiano de prevenci&#243;n con tamoxifeno extendi&#243; su an&#225;lisis de 5 a&#241;os a 11&#44; y en el an&#225;lisis postratamiento tambi&#233;n se observ&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la incidencia de c&#225;ncer de mama RE&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en las mujeres con alto riesgo en el grupo con tamoxifeno &#40;RR&#58; 0&#59;24&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;1 a 10&#44;59&#41;&#46; Las mujeres de alto riesgo fueron seleccionadas en base a varios criterios&#44; entre ellos&#58; la edad de la menarca&#44; no tener antecedentes de embarazo ni de ooforectom&#237;a bilateral &#40;se permiti&#243; al menos un ovario intacto&#41;&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis a largo plazo de estos ensayos europeos mostr&#243; que el tamoxifeno tambi&#233;n beneficiaba la reducci&#243;n de la aparici&#243;n del c&#225;ncer de mama en el per&#237;odo postratamiento&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2006 se conocieron los resultados del Study of Tamoxifen and Raloxifene &#40;STAR&#41; NSABP &#8211; P2&#44; donde se comparaba el uso de tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 5 a&#241;os vs&#46; el raloxifeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 5 a&#241;os&#46; Participaron 22&#46;000 mujeres entre 35 y 59 a&#241;os con factores de riesgo &#40;modelo de Gail&#41;&#44; mujeres posmenop&#225;usicas y mujeres mayores de 60 a&#241;os con c&#225;ncer lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con Gail igual o mayor 1&#44;67&#37;&#44; donde el <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> primario era la reducci&#243;n de la incidencia del c&#225;ncer de mama invasor&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados tamoxifeno vs&#46; raloxifeno&#44; no se observ&#243; diferencia en la aparici&#243;n de c&#225;ncer de mama invasor entre los dos grupos&#46; Por ello&#44; se dedujo que el raloxifeno es una alternativa efectiva al tamoxifeno&#44; para reducir la incidencia de c&#225;ncer invasor en mujeres posmenop&#225;usicas&#46; Sin embargo&#44; con raloxifeno se observ&#243; una menor incidencia de c&#225;ncer de endometrio&#44; fen&#243;menos de trombosis venosa y embolia pulmonar&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2010 se realiz&#243; un an&#225;lisis actualizado del ensayo STAR con un seguimiento de 81 meses&#46; En esta nueva evaluaci&#243;n no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa entre el raloxifeno y el tamoxifeno en la incidencia de c&#225;ncer de mama invasor &#40;RR&#58; 1&#44;24&#59; 95&#37; IC&#58; 1&#44;05-1&#44;47&#41;&#44; pero s&#237; se observ&#243; una disminuci&#243;n en la incidencia de la enfermedad no invasiva&#44; que se acerc&#243; a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;RR&#58; 1&#44;22&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;95-1&#44;59&#41;&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en el an&#225;lisis a largo plazo&#44; las mujeres en el grupo con raloxifeno tuvieron un riesgo significativamente menor de c&#225;ncer de endometrio&#44; un resultado no observado en el estudio inicial &#40;RR&#58; 0&#44;55&#59; 95&#37; IC&#58; 0&#44;36 a 30&#44;83&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio sobre quimioprevenci&#243;n fue el International Breast Cancer Intervention Study <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;IBIS-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;&#44; que mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de mama con tamoxifeno en una muestra de 7152 pacientes entre 35-70 a&#241;os&#46; El dise&#241;o fue tamoxifeno vs&#46; placebo en mujeres con incremento de riesgo de desarrollar c&#225;ncer de mama&#44; con historia familiar de c&#225;ncer de mama y biopsias previas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen los resultados de todos los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de The National Cancer Institute of Canada&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Trials Group MAP&#46;3&#58; an international breast cancer prevention trial</span> &#40;NCIC CTG MAP&#46;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; fue un ensayo doble ciego de 4560 mujeres posmenop&#225;usicas con una edad media de 62&#44;5 a&#241;os y un riesgo de Gail con <span class="elsevierStyleItalic">score</span> 2&#44;3&#37; de incremento de riesgo de c&#225;ncer de mama&#46; Las mujeres se randomizaron al recibir&#58; exemestano 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a por 5 a&#241;os vs&#46; placebo 1 comprimido por 5 a&#241;os&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">end point</span> primario fue la incidencia de c&#225;ncer de mama invasivo&#46; Se excluy&#243; a las mujeres premenop&#225;usicas que ten&#237;an un historial de c&#225;ncer de mama invasivo o intraductal &#40;CDIS&#41; tratadas con tumorectom&#237;a&#44; o que presentaran mutaci&#243;n del BRCA1 o BRCA2&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el MAP&#46;3 el exemestano redujo en un 65&#37; las probabilidades de contraer c&#225;ncer de mama&#46; La incidencia anual de c&#225;ncer de mama invasivo y no invasivo &#40;carcinoma ductal in situ&#41; fue del 0&#44;35&#37; con exemestano y de 0&#44;77&#37; con placebo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93; 0&#44;47&#59; 95&#37; IC 0&#44;27-0&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Los eventos adversos se presentaron en el 88&#37; del grupo con exemestano y en el 85&#37; del grupo placebo&#44; por lo que no hubo diferencia significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muy reciente publicaci&#243;n sobre la calidad de vida de las pacientes que participaron en este ensayo cl&#237;nico ha mostrado que el grupo que recibi&#243; exemestano tuvo leves efectos adversos que repercutieron en los s&#237;ntomas vasomotores&#44; sexuales y el dolor &#40;producido sobre todo en los primeros 6 meses a 2 a&#241;os despu&#233;s de la asignaci&#243;n aleatoria&#41;&#46; Los eventos de importancia cl&#237;nica provocados por el exemestano fueron 8&#37; m&#225;s en el dominio vasomotor y 4&#37; m&#225;s en el &#225;rea sexual y del dolor&#46; No se observaron otras diferencias entre los dos grupos&#46; La calidad de vida se vio afectada un poco m&#225;s en el grupo con exemestano &#40;32&#37;&#41; que en el grupo placebo &#40;28&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Simposio de C&#225;ncer de Mama de San Antonio de 2013&#44; el Dr&#46; Jack Cuzik present&#243; el estudio IBIS-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; Este ensayo se inici&#243; para investigar si el anastrozol se pod&#237;a utilizar con eficacia para prevenir el c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En este&#44; se incluyeron 3864 mujeres posmenop&#225;usicas entre 40 y 70 a&#241;os con riesgo elevado de desarrollar c&#225;ncer de mama&#44; en funci&#243;n de una serie de criterios de inclusi&#243;n&#44; entre los cuales figuraban tener dos o m&#225;s familiares consangu&#237;neos con c&#225;ncer de mama&#44; tener una madre o hermana con antecedente de c&#225;ncer de mama antes de los 50 a&#241;os&#44; o tener una madre o hermana con antecedente de c&#225;ncer de mama bilateral&#46; De las participantes&#44; a 1920 se les asign&#243; aleatoriamente la terapia con anastrozol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a y a 1944 un placebo durante cinco a&#241;os&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al completar el seguimiento a cinco a&#241;os&#44; 40 mujeres en el grupo de anastrozol &#40;2&#37;&#41; y 85 en el grupo placebo &#40;4&#37;&#41; hab&#237;an desarrollado c&#225;ncer invasor de mama&#46; La incidencia acumulada prevista para despu&#233;s de 7 a&#241;os de seguimiento fue de 5&#44;6&#37; de mujeres con c&#225;ncer de mama en el grupo con placebo frente al 2&#44;8&#37; en el grupo con anastrozol&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados iniciales tras cinco a&#241;os de seguimiento muestran que para las mujeres posmenop&#225;usicas que tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad&#44; el anastrozol reduce la incidencia de c&#225;ncer de mama en un 53&#37; en comparaci&#243;n con las mujeres asignadas a placebo&#46; Adem&#225;s&#44; se notificaron muy pocos efectos secundarios&#44; en su mayor&#237;a peque&#241;os aumentos de dolores musculares y sofocos&#46; La incidencia de c&#225;ncer de mama entre mujeres posmenop&#225;usicas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad se redujo significativamente con anastrozol&#44; indicando que el f&#225;rmaco puede ser una nueva opci&#243;n eficaz para la prevenci&#243;n del c&#225;ncer de mama para este grupo de mujeres</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el estudio NCIC CTG MAP&#46;3 determin&#243; que el tratamiento con exemestano consigue reducir un 65&#37; las probabilidades de contraer c&#225;ncer de mama&#44; mientras que el estudio IBIS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> estableci&#243; que el anastrozol reduce la incidencia de c&#225;ncer de mama en un 53&#37; en comparaci&#243;n con las mujeres que ingirieron placebo&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos han revisado los nuevos datos sobre el uso preventivo del tamoxifeno y el raloxifeno para la quimioprevenci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#46; Entre ellos&#44; se destacan&#58; el US Preventive Services Task Force &#40;USPSTF&#41;&#44; el National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#44; junio 2013&#41;&#44; la Sociedad Americana de Oncolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;ASCO&#41;&#44; Kala Visvanathan &#40;seg&#250;n la revisi&#243;n de ensayos controlados randomizados y metaan&#225;lisis publicados entre junio de 2007 y junio de 2012&#41; y la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#44; 2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo referido&#44; y siguiendo recomendaciones de diferentes sociedades y trabajos internacionales presentados&#44; se concluye que la indicaci&#243;n de quimioprevenci&#243;n est&#225; recomendada en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;14-25</span></a>&#58; en mujeres de 35 a&#241;os o m&#225;s con incremento de riesgo de c&#225;ncer de mama hay que indicar tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a por 5 a&#241;os&#59; y en mujeres posmenop&#225;usicas se debe indicar tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a por 5 a&#241;os o raloxifeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a por 5 a&#241;os&#44; o exemestano 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a por 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera como incremento de riesgo absoluto individual proyectado a 5 a&#241;os &#8805; 1&#44;66&#37; &#40;seg&#250;n el National Cancer Institute BC Risk Assessment Tool&#44; o una medici&#243;n equivalente&#41; o mujeres con diagn&#243;stico de carcinoma lobular <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay acuerdo sobre la necesidad de conversar con las mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; los beneficios de la quimioprevenci&#243;n y tambi&#233;n los efectos adversos&#46; Actualmente no existe evidencia que avale el uso de quimioprevenci&#243;n en mujeres portadoras de la mutaci&#243;n BRCA1&#44; mientras que en las mujeres portadoras de la mutaci&#243;n BRCA2&#44; un peque&#241;o subgrupo de an&#225;lisis en el estudio NSABP-P1 mostr&#243; un beneficio significativo con quimioprevenci&#243;n en la reducci&#243;n de riesgo de c&#225;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Recomendaci&#243;n de quimioprevenci&#243;n</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Mujeres de alto riesgo</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Premenop&#225;usicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p></li></ul></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posmenop&#225;usicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">raloxifeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">exemestano 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p></li></ul></p></span></span></span></span>"
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que se desarroll&#243; en Saint Gallen &#40;Suiza&#41;&#44; se mencionaron las propiedades que ten&#237;an algunos principios activos del t&#233; verde&#46; Al respecto&#44; se refirieron al impacto en estudios experimentales de uno de sus componentes biol&#243;gicos activos que suprime factores de crecimiento en las c&#233;lulas de c&#225;ncer de mama&#46; Por su parte&#44; en enero de 2010&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-Hsin Lin hizo expresa referencia en la <span class="elsevierStyleItalic">American Association for Cancer Research-International</span> y en la <span class="elsevierStyleItalic">Association for the Study of Lung Cancer</span> &#40;AACR-IASLC&#41;&#58; <span class="elsevierStyleBold">&#8220;</span>El t&#233; verde contiene antioxidantes que llamamos polifenoles y que en el caso del t&#233; tienen efectos inhibidores de la carcinog&#233;nesis&#44; es decir&#44; de la aparici&#243;n o proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas malignas y del crecimiento del tumor&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han reconocido los beneficios preventivos del consumo de fitoestr&#243;genos&#46; Estos tienen acciones antioxidantes&#44; antiestr&#243;genicas y antiproliferativas&#46; Los productos ricos en fitoestr&#243;genos son&#58; cebada&#44; trigo&#44; cereza&#44; zanahoria&#44; col&#44; aceite de coco&#44; canela&#44; apio&#44; avena&#44; aceite de oliva&#44; lima&#44; hinojo&#44; aceite de man&#237;&#44; ginseng&#44; arroz&#44; tilo&#44; nueces&#44; l&#250;pulo&#44; ciruela&#44; papas&#44; soja y semillas de lino y de s&#233;samo&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el consumo de grasas animales y la alta ingesta de alcohol se asocian con un incremento de riesgo de c&#225;ncer de colon&#44; recto y&#44; probablemente&#44; de pr&#243;stata y mama&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dietas ricas en vegetales&#44; frutas&#44; granos y nueces disminuyen el riesgo de enfermedades coronarias y diabetes tipo II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Siempre llam&#243; la atenci&#243;n que la poblaci&#243;n de los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#44; sobre todo los griegos&#44; padecieran mucho menos c&#225;nceres respecto de otras poblaciones del mundo&#46; Por ello&#44; se empez&#243; a estudiar el aceite que consum&#237;an&#44; esto es&#44; el aceite de oliva&#44; que es rico en &#225;cido oleico&#44; es decir&#44; grasas monoinsaturadas que disminuyen notoriamente los riesgos de enfermedades oncol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Modificaciones en el estilo de vida</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la dieta&#44; el aumento de peso&#44; las actividades f&#237;sicas y el consumo de alcohol se consideran algunos de los componentes modificables del riesgo del c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad aumenta el riesgo de c&#225;ncer de mama en mujeres posmenop&#225;usicas y hace tiempo se sabe que contribuye al riesgo de varias enfermedades no transmisibles&#44; como la diabetes o las del coraz&#243;n&#46; Recientemente&#44; la atenci&#243;n se ha centrado en la relaci&#243;n entre la obesidad y el c&#225;ncer&#44; con estudios que han demostrado que las personas obesas tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar y morir de c&#225;ncer&#44; en comparaci&#243;n con los no obesos&#46; M&#225;s de 40&#46;000 diagn&#243;sticos de c&#225;ncer cada a&#241;o se atribuyen a la obesidad y el sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad f&#237;sica recreativa fue asociada con una disminuci&#243;n de riesgo del c&#225;ncer invasor de mama&#44; con m&#225;s de 6 horas por semana de actividad recreacional intensa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#58; reducci&#243;n 23&#37; de c&#225;ncer invasor de mama &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; 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se consideran candidatas al cribado mediante Mx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres portadoras de mutaciones para c&#225;ncer de mama hereditario&#58; mutaciones en genes BRCA1 y&#47;o 2&#44; o familiares de primer grado que no cuentan con el <span class="elsevierStyleItalic">test</span> gen&#233;tico&#44; s&#237;ndromes de Li-Fraumeni&#44; Cowden&#44; Bannayan-Riley-Ruvalcaba&#44; o familiares de primer grado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con riesgo de 20-25&#37; &#40;o mayor&#41; definido por la prueba BRCAPRO u otros <span class="elsevierStyleItalic">tests</span>&#44; que dependen en gran medida de los antecedentes familiares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de radioterapia en el t&#243;rax recibida antes de los 30 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de los criterios antes mencionados&#46;</p></li></ul></p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades que recomiendan la utilizaci&#243;n de la RM junto con la Mx en mujeres de alto riesgo para c&#225;ncer de mama&#44; son la Sociedad de Im&#225;genes de la Mama &#40;SBI&#41;&#44; el Colegio Americano de Radiolog&#237;a &#40;ACR&#41;&#44; la Sociedad Americana del C&#225;ncer &#40;ACS&#41;&#44; la Sociedad Europea de Especialistas en C&#225;ncer de Mama &#40;EUSOMA&#41; y la Sociedad Europea de Im&#225;genes de la Mama &#40;EUSOBI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde finales de la d&#233;cada del 90&#44; la RM es parte del cribado en mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 10 a&#241;os se han realizado varios estudios prospectivos no randomizados para analizar los resultados de la implementaci&#243;n de la RM en el cribado de este grupo poblacional&#46; La RM demostr&#243; una sensibilidad dos veces mayor que la Mx en los estudios multic&#233;ntricos con el n&#250;mero de pacientes m&#225;s significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Sardanelli <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Warner <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un an&#225;lisis combinado de 5 estudios prospectivos &#40;3571 pacientes&#41; y la revisi&#243;n de 11 estudios&#44; mostrando similares resultados&#58; una sensibilidad del 81&#37; para la RM y del 40&#37; para la Mx en el estudio de Sardanelli&#44; mientras que el de Warner fue del 77&#37; y 39&#37;&#44; respectivamente&#46; La tasa de c&#225;ncer de intervalo fue inferior al 10&#37; en todos los estudios y casi todos los c&#225;nceres de mama ocurrieron en portadoras de mutaciones&#46; Por lo tanto&#44; varios estudios prospectivos han demostrado que la utilizaci&#243;n de la RM en el cribado de mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama familiar increment&#243; la detecci&#243;n de la enfermedad&#44; en comparaci&#243;n con el cribado mamogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">6-9&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Todos estos estudios han demostrado mayor sensibilidad para el cribado por RM&#44; comparado con el mamogr&#225;fico y ecogr&#225;fico en el grupo de alto riesgo&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas de utilizar la RM en el grupo de mujeres de alto riesgo se encuentran&#58; el aumento de c&#225;nceres detectados &#40;mayor sensibilidad&#41;&#59; el tama&#241;o tumoral significativamente m&#225;s peque&#241;o&#44; al igual que el n&#250;mero de tumores con compromiso axilar&#44; traduci&#233;ndose en tumores detectados en estadios m&#225;s bajos&#59; una tasa m&#225;s baja de c&#225;ncer de intervalo&#59; y un costo aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos diagnosticados por RM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mx en mujeres con alto riesgo fue del 93&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el uso solo de Mx &#40;36&#37;&#41; y Mx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US &#40;52&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La RM&#44; como &#250;nico m&#233;todo&#44; mostr&#243; una sensibilidad muy alta &#40;71-100&#37;&#41; y un valor predictivo positivo de 17-63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o promedio de los c&#225;nceres detectados por RM fue peque&#241;o &#40;7-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y el compromiso axilar se encontr&#243; en el 15-16&#37; de los casos&#44; comparado con el 30-45&#37; en el cribado mamogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La tasa promedio de c&#225;ncer de intervalo fue 5&#44;4&#37;&#44; comparado con el 43-60&#37; del cribado mamogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios concluyeron que el cribado con Mx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM en mujeres con alto riesgo es costo-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16-18</span></a>&#46; Las tasas de mujeres citadas nuevamente &#40;8-17&#37;&#41;&#44; de biopsia &#40;3-15&#37;&#41; y de seguimiento &#40;7-11&#37;&#41; se encontraron dentro de valores aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las mujeres de riesgo intermedio &#40;es decir&#44; 15-20&#37;&#41;&#44; el cribado por RM es a&#250;n un interrogante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ACS no se mostr&#243; ni a favor ni en contra de su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tanto la ACS como el ACR y la SBI coinciden en que el cribado por RM de las mujeres con riesgo promedio de c&#225;ncer de mama &#40;menor de 15&#37;&#41; es inapropiado&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen requerimientos t&#233;cnicos para la realizaci&#243;n de una RM de mama&#46; El examen debe realizarse en equipos 1&#46;5 o 3 Tesla&#44; con bobina dedicada de mama&#46; Con el fin de reducir el riesgo de falsos positivos&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de la RM en las mujeres premenop&#225;usicas&#44; entre los d&#237;as 6-13 del ciclo menstrual&#44; aun con el uso de anticonceptivos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios que compararon la Mx&#44; el US y la RM han demostrado una mayor sensibilidad de la RM para la detecci&#243;n del c&#225;ncer en mujeres con alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;20</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n del US en el cribado de este grupo poblacional no agrega ning&#250;n beneficio adicional con respecto al cribado con Mx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el US puede tener un rol complementario en el cribado de las mujeres de alto riesgo cuando existe una contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la RM o en mujeres con alto riesgo menores de 34 a&#241;os&#44; ya que existe evidencia a favor de una mayor radiosensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;21</span></a>&#46; Al respecto&#44; el EUSOMA recomienda que en las menores de 34 a&#241;os la Mx se evite&#44; debido a que no se ha comprobado que el beneficio supere el riesgo de radiaci&#243;n de la Mx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span></a>&#46; En consecuencia&#44; aconsejan RM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>US anual en mujeres de 25-35 a&#241;os y RM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mx anual en mayores de 35 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; las gu&#237;as norteamericanas &#40;ACS&#44; ACR&#44; SBI&#44; NCCN&#41; recomiendan Mx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM en mujeres menores de 35 a&#241;os&#44; argumentando que la radiaci&#243;n de la Mx en portadoras de mutaciones en genes BRCA no est&#225; asociada a un gran incremento en el riesgo de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En mujeres portadoras de mutaciones en p53 &#40;s&#237;ndrome de Li-Fraumeni&#41; entre 20-29 a&#241;os&#44; se recomienda el cribado anual solo con RM &#40;preferentemente&#41; o Mx si la RM no est&#225; disponible o individualizado en relaci&#243;n con la edad del familiar m&#225;s joven afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios multic&#233;ntricos recientes&#44; como el EVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y el italiano HIBCRIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; han evaluado el rol de los diferentes m&#233;todos de im&#225;genes en las mujeres con alto riesgo y concluyeron de manera similar que la tasa de detecci&#243;n de la RM no aumenta significativamente cuando se la combina con la Mx&#44; US o ambas y que la mayor&#237;a de los c&#225;nceres son detectados en el cribado anual &#40;no se detect&#243; c&#225;ncer de intervalo en el estudio EVA y en el italiano el porcentaje fue de 0&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El an&#225;lisis EVA demostr&#243; que el US adicional a los 6 meses de intervalo no contribuy&#243; en la detecci&#243;n de c&#225;nceres adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con alto riesgo a las que no se les realiz&#243; una mastectom&#237;a reductora de riesgo luego del diagn&#243;stico del c&#225;ncer primario&#44; se recomienda el seguimiento con RM debido al alto riesgo de un segundo tumor&#46; Las portadoras de mutaciones en los genes BRCA tienen un riesgo de 29&#44;5&#37; de c&#225;ncer contralateral a 10 a&#241;os y un riesgo en el tiempo de vida del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el debate se centra en la recomendaci&#243;n de seguimiento en aquellas mujeres con mayor riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; pero que no cumplen los criterios para la indicaci&#243;n de la RM como m&#233;todo de cribado y en las que la Mx puede tener una sensibilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se considera dentro de este grupo a aquellas con<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">historia personal de c&#225;ncer de mama&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">diagn&#243;stico histol&#243;gico previo de carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; hiperplasia lobulillar at&#237;pica o hiperplasia ductal at&#237;pica&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">historia familiar intermedia&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">mamas densas en Mx&#46;</p></li></ul></p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con historia familiar intermedia de c&#225;ncer de mama tienen un riesgo del 15-20&#37; de padecer la enfermedad&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de BRCAPRO y otros <span class="elsevierStyleItalic">tests</span>&#46; Las principales sociedades europeas y americanas no incluyen espec&#237;ficamente la recomendaci&#243;n de la RM como m&#233;todo complementario en este grupo poblacional&#46; El ACS y la EUSOMA sostienen que no existe evidencia suficiente para la recomendaci&#243;n de la RM junto con el cribado con Mx&#44; mientras que la SBI y el ACR concluyen que la RM puede ser considerada en mujeres con riesgo de 15-20&#37;&#44; teniendo en cuenta la historia familiar de c&#225;ncer de mama u ovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las mamas densas por Mx&#44; aproximadamente el 50&#37; de las mujeres menores de 50 a&#241;os y un tercio de las mayores de 50 tienen mamas densas en la Mx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El grado de densidad mamogr&#225;fica tiene caracter&#237;sticas de riesgo intermedio y es&#44; a su vez&#44; el predictor mas importante de la sensibilidad Mx a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Tanto Berg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; en una revisi&#243;n de estudios de diferentes centros&#44; como dos estudios multic&#233;ntricos &#40;Corsetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y ACRIN 6666<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; este &#250;ltimo en pacientes de alto riesgo&#41;&#44; reportaron que el cribado suplementario con US en pacientes con mamas densas tiene un rendimiento adicional para la detecci&#243;n de c&#225;ncer&#46; El uso de la US junto con la Mx aumenta la sensibilidad para la detecci&#243;n del c&#225;ncer en un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por otra parte&#44; hasta la actualidad&#44; no existe evidencia suficiente para la recomendaci&#243;n del uso de la RM como m&#233;todo de cribado en pacientes de riesgo intermedio&#44; seg&#250;n el ACS&#44; EUSOMA y EUSOBI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De todas formas&#44; debe resaltarse que la RM tiene la mayor sensibilidad y conserva una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Resumen manejo imagenol&#243;gico</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0240"><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Por factor de riesgo&#58; recomendaciones del ACR y SBI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0245"><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Resonancia magn&#233;tica en mujeres de alto riesgo&#58; recomendaciones del ACR&#44; SBI&#44; ACS&#44; EUSOMA y EUSOBI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span>"
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          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Aspectos psicosociales en mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psicooncolog&#237;a es una subespecialidad de la psiquiatr&#237;a de enlace&#44; incorporada a la medicina en el proceso de atenci&#243;n de los pacientes con c&#225;ncer&#46; Ha tenido un desarrollo creciente en los &#250;ltimos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las pacientes y familias con alto riesgo de c&#225;ncer de mama presentan una serie de particularidades&#44; respecto a otros pacientes con c&#225;ncer&#44; que aumenta su vulnerabilidad y repercusi&#243;n emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Estas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0250"><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Historia familiar de c&#225;ncer&#58; como testigos directos de la enfermedad&#44; esto puede generar experiencias traum&#225;ticas o situaciones no resueltas&#44; que ser&#225;n un condicionante en el miedo a desarrollar c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0255"><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Percepci&#243;n de riesgo alta&#58; es el temor que el sujeto tiene a tener c&#225;ncer&#44; fuertemente determinado por aspectos psicosociales&#46; Es por esta raz&#243;n que se habla de percepci&#243;n de riesgo &#40;PR&#41; emocional o afectivo&#44; m&#225;s que una valoraci&#243;n cognitiva objetiva&#46; Es determinante en las decisiones de las medidas dirigidas a prevenir la enfermedad y&#44; en ocasiones&#44; puede afectar las recomendaciones de vigilancia&#46; En general las personas que acuden al AGO sobreestiman su riesgo a desarrollar c&#225;ncer&#46; En consecuencia&#44; pueden tomar decisiones dr&#225;sticas&#44; de extrema precauci&#243;n&#44; para reducir el riesgo&#44; como la realizaci&#243;n de una mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo&#44; cuando su riesgo de desarrollar c&#225;ncer es menor que el que ellas estiman&#46; Se ha demostrado que si bien el AGO mejora la PR&#44; es probable que persistan errores de estimaci&#243;n por fallas en la comprensi&#243;n o factores emocionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0260"><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Tomar decisiones de riesgo&#58; es una serie de decisiones vinculadas a su condici&#243;n de pacientes y familias con alto riesgo de c&#225;ncer de mama y&#47;o potencial mutaci&#243;n gen&#233;tica&#46; Implica un proceso en el que deben tomar decisiones y que les genera un importante estr&#233;s&#44; ya desde el momento que se decide iniciar la consulta en la unidad de AGO&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concurrir a la consulta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar o no la prueba gen&#233;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar a la familia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptar medidas de prevenci&#243;n&#44; de reducci&#243;n del riesgo o vigilancia de alto riesgo</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que se comprenda que no son decisiones urgentes y que se puede y debe deliberar sobre la informaci&#243;n que se va recibiendo&#46; Algunas de estas ser&#225;n irreversibles &#40;conocer el resultado del <span class="elsevierStyleItalic">test</span> gen&#233;tico o las cirug&#237;as de reducci&#243;n de riesgo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8&#44;11&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 43&#37; de los individuos que completan la entrevista inicial no se realizan el <span class="elsevierStyleItalic">test</span> o no contin&#250;an&#46; La aprehensi&#243;n emocional acerca del impacto que les causar&#237;a el resultado fue la principal raz&#243;n para declinar &#40;Instituto Nacional del C&#225;ncer de USA&#41;&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Culpa por ser transmisores del riesgo a sus hijos&#46;</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Factores psicol&#243;gicos&#58; ansiedad&#44; preocupaci&#243;n por el c&#225;ncer y miedos&#44; se relacionan estrechamente con la experiencia de c&#225;ncer en la familia&#46; Los altos niveles de ansiedad pueden afectar el cumplimiento de las medidas de prevenci&#243;n&#44; as&#237; como interferir en la comprensi&#243;n de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Factores sociodemogr&#225;ficos&#58; tener hijos peque&#241;os&#44; ser joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Compromiso intenso con el sistema de salud&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Riesgo de segundos tumores&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Asesoramiento gen&#233;tico oncol&#243;gico&#46; Aspectos psicosociales</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso comunicacional del AGO debe ser realizado por profesionales capacitados y con habilidades y competencias en el &#225;rea comunicacional&#44; adecu&#225;ndose siempre a las necesidades y deseos de saber de cada paciente&#46; Deber&#225; conocer los aspectos psicol&#243;gicos y emocionales del proceso&#44; y saber que constituye una importante fuente de estr&#233;s&#44; independientemente de la realizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">test</span> gen&#233;tico&#46; Para el abordaje integral de los pacientes y familias&#44; deber&#225; constituirse un equipo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se debe valorar el nivel de informaci&#243;n que tienen los pacientes y comprobar si estos comprendieron los conceptos transmitidos&#46; Tras el AGO&#44; el nivel de informaci&#243;n adecuada aumenta hasta un 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los temas psicosociales del AGO se priorizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del estr&#233;s y la ansiedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n acerca de la comunicaci&#243;n familiar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La culpa</p></li></ul></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Efectos del AGO sobre la salud mental</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un acuerdo general sobre los beneficios del asesoramiento acerca del riesgo&#44; sin que esto induzca o aumente la morbilidad psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;7&#44;9&#44;11&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AGO tiene efectos positivos en forma global en la disminuci&#243;n de las preocupaciones y ansiedad ante el c&#225;ncer&#44; en el nivel de estr&#233;s y ansiedad general&#44; y no produce efectos negativos en la calidad de vida de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; para algunos sujetos recibir un resultado positivo para una mutaci&#243;n&#44; cuando no hay un tratamiento eficaz&#44; puede desencadenar descompensaciones desde el punto de vista psicosocial&#46; Por ello&#44; resulta de suma importancia detectar este grupo de riesgo y derivarlo al psicoonc&#243;logo&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos psicol&#243;gicos observados durante el proceso de AGO son variados&#44; seg&#250;n el resultado del estudio molecular&#44; y no estables a lo largo del tiempo&#44; desde que se inicia la primera consulta hasta un a&#241;o despu&#233;s de recibir los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes con resultados positivos muestran mayor morbilidad psicol&#243;gica&#46; Se genera un aumento de la ansiedad y del nivel de preocupaci&#243;n por el c&#225;ncer en el per&#237;odo posterior a la comunicaci&#243;n de los resultados&#44; normaliz&#225;ndose habitualmente despu&#233;s de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7-11&#44;13&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos con resultados no informativos pueden verse afectados negativamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#8211;18</span></a>&#46; Las pacientes con resultados negativos tienen un menor nivel de malestar emocional &#40;distr&#233;s&#41; y percepci&#243;n de riesgo a lo largo del seguimiento &#40;seis a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s ser&#225; mayor en algunas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-5&#44;7&#8211;13&#44;15&#44;17&#44;19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diagn&#243;stico de c&#225;ncer reciente &#40;menos de 1 a&#241;o&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se declina continuar luego de la primera visita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el resultado del estudio implica la toma de una decisi&#243;n terap&#233;utica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con hijos peque&#241;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primeros probandos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultado diferente del de otros familiares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s del resultado positivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familias con fallecimientos por c&#225;ncer hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres implicadas en el tratamiento oncol&#243;gico de su madre o hermana</p></li></ul></p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los efectos psicosociales esperables&#44; en relaci&#243;n con los posibles resultados surgidos en el proceso del AGO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#58;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Resultado verdadero negativo</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Efectos negativos</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Dificultades para adaptarse a una vida sin riesgo</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Culpa del sobreviviente</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Dudas sobre el resultado&#44; creerlo err&#243;neo&#44; falso negativo</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Infravaloraci&#243;n del riesgo de poblaci&#243;n general</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Alteraciones en las relaciones familiares</p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Beneficios</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Alivio&#44; disminuci&#243;n de la ansiedad</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Reducci&#243;n de la incertidumbre acerca de la posibilidad del c&#225;ncer hereditario&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Alivio por la disminuci&#243;n del riesgo en los hijos</p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Resultado no informativo o inconcluso</p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Efectos negativos</p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Sensaci&#243;n de falso reaseguro sobre el riesgo</p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Reacci&#243;n de frustraci&#243;n y enojo</p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Ansiedad por el alto grado de incertidumbre no aclarada&#46;</p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#176; Resultado positivo para mutaci&#243;n</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Efectos negativos</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Aumento transitorio del estr&#233;s&#44; s&#237;ntomas depresivos y ansiosos</p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Elevado nivel de preocupaci&#243;n por el c&#225;ncer</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Culpa por la transmisi&#243;n o por haber iniciado el proceso</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Sentirse extra&#241;o&#44; rechazado&#44; enfermo&#44; mutante</p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Incertidumbre en relaci&#243;n al futuro</p><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Dificultades o dudas en la transmisi&#243;n de la informaci&#243;n</p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-P&#233;rdida de la privacidad</p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Miedo a la discriminaci&#243;n social&#44; laboral&#44; etc&#46;</p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Beneficios</p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Fin de la incertidumbre&#44; tranquilidad porque hay una causa</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Beneficio de poder informar a la familia&#44; conducta altruista</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Posibilidad de aplicar estrategias preventivas</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Mastectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo &#40;MRR&#41;</span><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastectom&#237;a se trata de una decisi&#243;n compleja&#44; personal e irreversible&#46; Representa un cambio en la apariencia f&#237;sica&#44; que afecta la sexualidad e interfiere en la lactancia&#46; Sin embargo&#44; la MRR es una opci&#243;n que aumenta en aceptaci&#243;n en los diagn&#243;sticos recientes de c&#225;ncer de mama&#46; De hecho&#44; muchos trabajos concluyeron que la principal raz&#243;n para realizar la MRR fue disminuir la ansiedad por el riesgo de desarrollar c&#225;ncer y&#44; as&#237;&#44; evitar la repetici&#243;n de la historia familiar&#46; Otra de las razones fue la preocupaci&#243;n por el c&#225;ncer y la percepci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;20&#44;21</span></a>&#46; La adaptaci&#243;n a la cirug&#237;a es alta&#44; con una satisfacci&#243;n de hasta del 95&#37;&#46; La mayor&#237;a de las pacientes volver&#237;a a tomar la decisi&#243;n de realizarla&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Inserci&#243;n del psicoonc&#243;logo en el equipo multidisciplinario</span><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta indispensable que el psicoonc&#243;logo que forma parte del equipo multidisciplinario tenga conocimientos m&#233;dicos&#46; Debe estar integrado e interactuar en forma activa con el resto de los miembros del equipo&#46;</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de los pacientes necesita o desea una ayuda psicol&#243;gica&#44; aunque el modo de intervenci&#243;n o tratamiento psicoterap&#233;utico puede ser individual y&#47;o familiar&#44; extendi&#233;ndose el tiempo que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;22</span></a>&#46; El tipo de terapia ser&#225; de apoyo&#44; psicodin&#225;mica&#44; cognitivo-conductual&#44; y puede asociarse a un tratamiento psicofarmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo psicol&#243;gico habitual no es necesario para la mayor&#237;a de los pacientes con una historia familiar de c&#225;ncer&#44; pero el acceso a los servicios debe estar disponible para aquellos que presenten un malestar elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los criterios o pautas de alarma para derivaci&#243;n a una intervenci&#243;n psicooncol&#243;gica son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;19&#44;23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Petici&#243;n expl&#237;cita del paciente y&#47;o de miembros de la familia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomatolog&#237;a psicopatol&#243;gica&#47;psiqui&#225;trica &#40;detectada por los profesionales o los familiares&#41;&#44; cuando excede lo esperable a la reacci&#243;n vivencial transitoria&#44; en duraci&#243;n o intensidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existen antecedentes psiqui&#225;tricos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar medidas de vigilancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobreestimaci&#243;n o negaci&#243;n del riesgo de desarrollar c&#225;ncer</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico reciente de c&#225;ncer o recurrencia el &#250;ltimo a&#241;o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experiencias negativas o traum&#225;ticas de c&#225;ncer en la familia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultades en la comunicaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte reciente por c&#225;ncer en un familiar o duelo no resuelto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consultante declina recibir el resultado o continuar el proceso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participantes cuyo resultado del <span class="elsevierStyleItalic">test</span> no coincide con lo esperado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participantes en determinada etapa del desarrollo evolutivo &#40;j&#243;venes&#44; con hijos peque&#241;os&#44; parejas j&#243;venes con planes de tener hijos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante cirug&#237;a profil&#225;ctica &#40;mastectom&#237;as&#44; ooforectom&#237;as&#44; colectom&#237;a total&#44; etc&#46;&#41;</p></li></ul></p></span></span>"
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con riesgos de aparici&#243;n moderados o altos seg&#250;n el cuadro&#44; y hasta el 10&#37; de los casos de los c&#225;ncer de mama est&#225;n asociados a la herencia de un gen mutado deficitario en su funci&#243;n &#40;CM hereditario&#41;&#44; alcanzando valores que pueden rondar hasta el 80&#37; a lo largo de la vida&#44; seg&#250;n el s&#237;ndrome y el gen involucrados&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo y seguimiento de individuos con alto riesgo debe estar siempre ligado a un correcto asesoramiento gen&#233;tico y a un manejo multidisciplinario donde intervenga un equipo de profesionales que aborden todas las implicancias involucradas&#46;</p><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Patolog&#237;a</span><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones histol&#243;gicas de moderado y alto riesgo para c&#225;ncer de mama son&#58;</p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderado riesgo &#40;incremento del riesgo de 4 a 5 veces&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0410"><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia ductal at&#237;pica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0415"><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia lobulillar at&#237;pica</p></li></ul></p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo &#40;incremento del riesgo de 8 a 10 veces&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0420"><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0425"><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Cirug&#237;a sobre la mama</span><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0430"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de reducci&#243;n de riesgo de c&#225;ncer de mama solo debe ser ofrecida a mujeres con alto riesgo&#44; tanto a aquellas que no hayan tenido c&#225;ncer de mama como a las que tienen c&#225;ncer de mama de un lado y riesgo aumentado en un futuro de c&#225;ncer de la mama contralateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MRR es un procedimiento invasivo&#44; irreversible y no exento de complicaciones que puede causar morbilidad f&#237;sica y psicol&#243;gica&#44; afectando la calidad de vida de la mujer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s empleada es la mastectom&#237;a con conservaci&#243;n del complejo ar&#233;ola y pez&#243;n&#44; seguida de la reconstrucci&#243;n inmediata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de ganglio centinela en la MRR no est&#225; recomendada en forma rutinaria&#46; Existe controversia en el caso de la MRR contralateral en pacientes con carcinoma localmente avanzado&#44; carcinoma lobulillar invasor o carcinoma lobulillar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Algunos grupos&#44; en estos casos&#44; proponen realizar la biopsia del ganglio centinela&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Anexectom&#237;a bilateral de reducci&#243;n del riesgo</span><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0450"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los conocimientos actuales&#44; es m&#225;s aconsejable la anexectom&#237;a que la ooforectom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De realizarse&#44; es aconsejable luego de la paridad cumplida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica tiene m&#225;s impacto en la reducci&#243;n del riesgo de padecer c&#225;ncer de ovario y de morir por esta causa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anexectom&#237;a de reducci&#243;n de riesgo puede ocasionar disfunci&#243;n sexual&#44; s&#237;ntomas vasomotores&#44; trastornos cardiovasculares&#44; accidente cerebrovascular&#44; alteraci&#243;n cognitiva&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien reconocemos que la anexectom&#237;a bilateral sigue siendo la estrategia de prevenci&#243;n primaria m&#225;s fundamentada en pacientes premenop&#225;usicas con alto riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; al no poder reproducir el porcentual de reducci&#243;n de los riesgos publicados anteriormente&#44; el cribado continuo con la mamograf&#237;a y la resonancia magn&#233;tica para prevenir el c&#225;ncer de mama en las mujeres portadoras de BRCA1 y BRCA2&#44; a&#250;n anexectomizadas&#44; se justifica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Quimioprevenci&#243;n</span><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioprevenci&#243;n solo est&#225; indicada en mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama en las que no se haya optado por la cirug&#237;a&#46; Las recomendaciones son&#58;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Premenop&#225;usicas</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Posmenop&#225;usicas</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raloxifeno 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exemestane 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a durante 5 a&#241;os</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Imagenolog&#237;a</span><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0475"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama &#40;&#8805; 20-25&#37;&#41;&#44; la resonancia magn&#233;tica con contraste endovenoso es en la actualidad el m&#233;todo de cribado recomendado&#44; junto con la mamograf&#237;a&#44; siendo el algoritmo m&#225;s conveniente en la pr&#225;ctica la mamograf&#237;a y luego la resonancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres portadoras de mutaciones en genes BRCA1 y 2&#44; el cribado anual con resonancia magn&#233;tica con contraste endovenoso y mamograf&#237;a comienza a los 25-30 a&#241;os&#44; al igual que en familiares de primer grado de una portadora de mutaciones en genes BRCA&#44; que no se hayan realizado el <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con riesgo &#8805; 20&#37; de c&#225;ncer de mama en relaci&#243;n con la historia familiar&#44; la edad de comienzo del cribado anual con resonancia magn&#233;tica con contraste endovenoso y mamograf&#237;a&#44; es a los 25-30 a&#241;os o 10 a&#241;os antes de la edad del familiar m&#225;s joven afectado&#44; lo que sea primero&#46; No se recomienda la realizaci&#243;n de mamograf&#237;a en mujeres menores de 25 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres con antecedente de radioterapia en el t&#243;rax recibida entre los 10 y 30 a&#241;os&#44; el cribado anual con resonancia magn&#233;tica con contraste endovenoso comienza 8 a&#241;os despu&#233;s de finalizado el tratamiento radiante&#44; no recomend&#225;ndose la mamograf&#237;a antes de los 25 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a puede utilizarse en mujeres con alto riesgo de c&#225;ncer de mama cuando&#44; por alg&#250;n motivo &#40;falta de disponibilidad&#44; contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la RM&#41;&#44; no pueden realizar una resonancia magn&#233;tica con contraste endovenoso &#40;se le realizar&#225; mamograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecograf&#237;a&#41;&#44; en mujeres menores de 25 a&#241;os con antecedentes de radioterapia en el t&#243;rax&#44; en las que no se recomienda la mamograf&#237;a &#40;se le realizar&#225; resonancia magn&#233;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecograf&#237;a&#41;&#44; en mujeres portadoras de mutaciones en p53 &#40;s&#237;ndrome de Li-Fraumeni&#41; entre los 20-29 a&#241;os&#44; en las que se recomienda el cribado anual solo con RM &#40;preferentemente&#41; o Mx si la RM no est&#225; disponible o individualizado en relaci&#243;n con la edad del familiar m&#225;s joven afectado&#44; o en mujeres menores de 25 a&#241;os con riesgo &#8805; 20&#37; de c&#225;ncer de mama en relaci&#243;n con la historia familiar &#40;se le realizar&#225; resonancia magn&#233;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecograf&#237;a&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Psicooncolog&#237;a</span><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes y familias con alto riesgo de c&#225;ncer de mama presentan particularidades que aumentan su vulnerabilidad y repercusi&#243;n emocional&#46; El proceso comunicacional del asesoramiento gen&#233;tico oncol&#243;gico constituye una importante fuente de estr&#233;s&#44; independientemente de la realizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">test</span> gen&#233;tico&#46; Hay un acuerdo general de que el asesoramiento acerca del riesgo puede ser beneficioso&#44; sin que induzca o aumente la morbilidad psicol&#243;gica&#46;</p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes con resultados positivos muestran mayor morbilidad psicol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Atenci&#243;n psicosocial</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de los pacientes necesitan o desean una ayuda psicol&#243;gica&#46; Es importante conocer los criterios o pautas de alarma para la derivaci&#243;n a una intervenci&#243;n psicooncol&#243;gica&#58; petici&#243;n del paciente o familia&#44; s&#237;ntomas psicosociales manifiestos&#44; evitaci&#243;n en las medidas de vigilancia&#44; sobreestimaci&#243;n del riesgo&#44; diagn&#243;stico reciente o recurrencia de c&#225;ncer&#44; experiencias familiares traum&#225;ticas&#44; muerte de un familiar reciente por c&#225;ncer hereditario&#44; resultado del <span class="elsevierStyleItalic">test</span> no coincidente con lo esperado&#44; cirug&#237;a profil&#225;ctica&#46;</p></span></span></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00487619
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rard.2016.06.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	6	2	8
2024 Octubre	62	4	66
2024 Septiembre	86	12	98
2024 Agosto	62	11	73
2024 Julio	45	7	52
2024 Junio	70	13	83
2024 Mayo	68	10	78
2024 Abril	50	7	57
2024 Marzo	37	23	60
2024 Febrero	57	9	66
2024 Enero	61	10	71
2023 Diciembre	57	11	68
2023 Noviembre	71	16	87
2023 Octubre	69	6	75
2023 Septiembre	43	4	47
2023 Agosto	35	6	41
2023 Julio	64	9	73
2023 Junio	62	16	78
2023 Mayo	30	13	43
2023 Abril	28	3	31
2023 Marzo	44	7	51
2023 Febrero	41	17	58
2023 Enero	44	26	70
2022 Diciembre	39	10	49
2022 Noviembre	49	20	69
2022 Octubre	39	23	62
2022 Septiembre	35	27	62
2022 Agosto	60	28	88
2022 Julio	30	14	44
2022 Junio	33	9	42
2022 Mayo	41	22	63
2022 Abril	32	24	56
2022 Marzo	65	26	91
2022 Febrero	46	11	57
2022 Enero	46	10	56
2021 Diciembre	52	21	73
2021 Noviembre	54	18	72
2021 Octubre	64	27	91
2021 Septiembre	41	15	56
2021 Agosto	41	10	51
2021 Julio	38	18	56
2021 Junio	36	15	51
2021 Mayo	39	8	47
2021 Abril	86	17	103
2021 Marzo	83	16	99
2021 Febrero	66	21	87
2021 Enero	50	17	67
2020 Diciembre	49	7	56
2020 Noviembre	69	13	82
2020 Octubre	59	15	74
2020 Septiembre	47	10	57
2020 Agosto	65	11	76
2020 Julio	47	17	64
2020 Junio	58	17	75
2020 Mayo	55	22	77
2020 Abril	68	10	78
2020 Marzo	75	21	96
2020 Febrero	52	8	60
2020 Enero	55	18	73
2019 Diciembre	36	9	45
2019 Noviembre	51	13	64
2019 Octubre	44	18	62
2019 Septiembre	41	29	70
2019 Agosto	36	11	47
2019 Julio	27	18	45
2019 Junio	72	24	96
2019 Mayo	161	36	197
2019 Abril	68	11	79
2019 Marzo	23	12	35
2019 Febrero	17	8	25
2019 Enero	11	6	17
2018 Diciembre	14	11	25
2018 Noviembre	20	12	32
2018 Octubre	52	13	65
2018 Septiembre	30	14	44
2018 Agosto	10	22	32
2018 Julio	11	14	25
2018 Junio	12	10	22
2018 Mayo	19	12	31
2018 Abril	17	3	20
2018 Marzo	14	1	15
2018 Febrero	12	4	16
2018 Enero	10	3	13
2017 Diciembre	35	5	40
2017 Noviembre	20	3	23
2017 Octubre	19	5	24
2017 Septiembre	19	18	37
2017 Agosto	20	10	30
2017 Julio	20	8	28
2017 Junio	28	19	47
2017 Mayo	56	14	70
2017 Abril	14	4	18
2017 Marzo	2	35	37
2017 Febrero	1	9	10
2017 Enero	0	3	3
2016 Diciembre	1	16	17
2016 Noviembre	0	17	17
2016 Octubre	11	13	24
2016 Septiembre	5	9	14
2016 Agosto	4	23	27

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