Carta científica
Coledocolitiasis complicada en el lactante: abordaje transvesicular
Complicated choledocholithiasis in an infant: a transvesical approach
M.D. Ponce Dorrego
, T. Hernández Cabrero, J.R. Novo Torres, J.I. Acitores Suz, G. Garzón Möll
Autor para correspondencia
Radiología Vascular e Intervencionista, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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(b) Las proyecciones oblicuas mediolaterales (OML) muestran calcificaciones distróficas mamarias y en proyección axilar derecha (flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I.M. Sarachi" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I.M." 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En los últimos años, se ha observado un aumento de su prevalencia, debido al uso de la ecografía y a la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cuando cursa en forma de ictericia obstructiva, existen varios tratamientos, como cirugía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y abordaje percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; todos métodos ampliamente desarrollados en la población adulta. En Pediatría, sin embargo, el tratamiento de la litiasis biliar complicada varía con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Al igual que en los adultos, en los niños mayores y adolescentes se considera de elección la CPRE seguida de colecistectomía, pero esta exploración en neonatos y lactantes es técnicamente difícil, por lo que se sugiere como tratamiento alternativo el abordaje transcístico por punción vesicular. Esta técnica, además de permitir la expulsión de la litiasis, ayuda a valorar la vía biliar y descartar anomalías subyacentes. Presentamos dos casos de lactantes que cursaron con ictericia obstructiva y dilatación de la vía biliar secundaria a coledocolitiasis y que fueron tratados con esta técnica. En nuestra experiencia, resultó eficaz y bien tolerada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera paciente, de dos meses de edad y un peso de 4125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, si bien no tenía factores de riesgo predisponentes, presentó un cuadro de colestasis con hallazgos compatibles con obstrucción de la vía biliar: ictericia a partir de la cuarta semana de vida, con deposiciones hipocólicas desde la segunda semana y posteriormente acólicas, coluria y prurito ocasional. No desarrolló fiebre ni otros signos de infección. En el laboratorio clínico se observó una bilirrubina máxima de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y un aumento de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de hasta 1060 UI/L (normal: 5-55 UI/L), mientras que la ecografía y la resonancia magnética (RM) realizadas confirmaron barro biliar y coledocolitiasis obstructiva distal con dilatación retrógrada de la vía biliar (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente, de un mes y medio de edad y 4790<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso, presentó un cuadro de colestasis con heces hipocólicas de diez días de evolución y, en las 24 horas, ictericia. No tuvo fiebre. Como diagnósticos previos, figuraban un drenaje venoso pulmonar anómalo total infradiafragmático intervenido, un trombo en la aurícula derecha, una lesión isquémica bilateral en la arteria cerebral media, una cavernomatosis portal y la colelitiasis. El análisis de laboratorio reveló bilirrubina total de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (directa 4,9 md/dL) y GGT de 1065 UI/L. Se realizó una ecografía en la que se confirmó la coledocolitiasis obstructiva distal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas pacientes fueron remitidas para tratamiento percutáneo de la obstrucción, tras el fracaso del tratamiento médico habitual con vitaminas liposolubles, ácido ursodeoxicólico, profilaxis antibiótica, dieta absoluta y hidratación parenteral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Debido a que presentaban cálculos en el colédoco distal y la dilatación de la vía biliar intrahepática era mínima, se realizó en ambos casos un abordaje transcístico mediante punción de la vesícula biliar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el abordaje de la vesícula se empleó una aguja Chiba 22 G (Cook Medical<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Bloomington, Indiana, Estados Unidos), una microguía de nitinol de 0,018” (Covidien, Dublín, Irlanda) y un sistema introductor tricoaxial (AccuStick™ Boston Scientific™, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos). La colangiografía percutánea reveló un cálculo distal enclavado y la dilatación retrógrada de la vía biliar. Se cateterizó la vía biliar distal al cálculo mediante el uso de un catéter preformado con curva multipropósito y una guía hidrofílica, y se implantó un drenaje biliar interno-externo (7 F). Durante el procedimiento se hicieron lavados con suero fisiológico, que se continuaron realizando en los días sucesivos en planta.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos, se evidenció un éxito clínico a partir de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la implantación del drenaje, con deposiciones coloreadas y mejoría de la ictericia. Además, las pacientes permanecieron asintomáticas y afebriles durante el resto del ingreso y los laboratorios fueron mejorando progresivamente (al alta, la paciente 1 tenía bilirrubina 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, GGT 242 UI/L; y la paciente 2, bilirrubina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL -directa 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL-). El primer caso, a su vez, logró expulsar el cálculo con las heces.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su evolución han permanecido asintomáticas y anictéricas, y los controles ecográficos seriados han mostrado la resolución de la dilatación de la vía biliar durante un período de seguimiento superior a un año, así como la completa normalización de los niveles de bilirrubina y GGT.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el diagnóstico de la litiasis biliar en Pediatría ha aumentado en los últimos años debido a un mayor uso de la ecografía, continúa siendo una patología rara, con una prevalencia del 1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El síndrome de bilis espesa se define como la obstrucción del conducto hepatocolédoco por barro biliar en pacientes sin alteraciones anatómicas o de la composición de la bilis. Los principales factores de riesgo para desarrollar colelitiasis en este grupo etario se relacionan con enfermedades hematológicas (anemia falciforme, esferocitosis, leucemia, linfoma), cirugía cardíaca, prematuridad, uso de cefalosporinas y nutrición parenteral total, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se han propuesto distintos algoritmos terapéuticos universales para el manejo de estos pacientes, si el tratamiento médico no resuelve el cuadro, se elige el abordaje invasivo dependiendo de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. En el caso de los lactantes, se han comunicado unos pocos pacientes con distintos enfoques terapéuticos, endoscópicos o quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,8–10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo resulta controvertido y depende fundamentalmente de los recursos asistenciales y la experiencia propia de cada centro. En nuestra institución, que es de referencia nacional en Hepatología infantil y hay probada experiencia en Radiología intervencionista pediátrica, se resolvió mediante abordaje transvesicular, sin complicaciones en ninguno de los dos casos derivados. Por ello, lo consideramos una alternativa a conocer y considerar en el manejo de la litiasis en lactantes pequeños.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1549 "Ancho" => 2039 "Tamanyo" => 317347 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 1: (a y b) la ecografía y (c y d) la resonancia magnética muestran dilatación de la vía biliar extrahepática (colédoco 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) con contenido distal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1053 "Ancho" => 1861 "Tamanyo" => 323027 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 1: (a) la punción vesicular y la colangiografía revelan dilatación biliar secundaria a litiasis distal. 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Se observa (b) el abordaje vesicular, (c) la colangiografía con defecto de repleción distal, dilatación proximal y ausencia de paso del contraste al duodeno, y (d) la cateterización distal a la obstrucción. (e y f) El control a la semana identifica una mejoría de la dilatación y la desaparición de la litiasis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cholelithiasis in newborns and infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D. St-Vil" 1 => "S. Yazbeck" 2 => "F.I. Luks" 3 => "B.J. Hancock" 4 => "D. Filiatrault" 5 => "S. Youssef" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Surg." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 40 | 10 | 50 |
| 2024 Septiembre | 72 | 8 | 80 |
| 2024 Agosto | 69 | 6 | 75 |
| 2024 Julio | 66 | 5 | 71 |
| 2024 Junio | 49 | 10 | 59 |
| 2024 Mayo | 37 | 5 | 42 |
| 2024 Abril | 51 | 12 | 63 |
| 2024 Marzo | 50 | 12 | 62 |
| 2024 Febrero | 63 | 11 | 74 |
| 2024 Enero | 81 | 15 | 96 |
| 2023 Diciembre | 67 | 7 | 74 |
| 2023 Noviembre | 86 | 13 | 99 |
| 2023 Octubre | 102 | 14 | 116 |
| 2023 Septiembre | 44 | 6 | 50 |
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| 2023 Julio | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Junio | 69 | 4 | 73 |
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| 2023 Abril | 78 | 4 | 82 |
| 2023 Marzo | 87 | 2 | 89 |
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| 2023 Enero | 33 | 6 | 39 |
| 2022 Diciembre | 43 | 5 | 48 |
| 2022 Noviembre | 38 | 35 | 73 |
| 2022 Octubre | 73 | 8 | 81 |
| 2022 Septiembre | 47 | 14 | 61 |
| 2022 Agosto | 37 | 13 | 50 |
| 2022 Julio | 39 | 10 | 49 |
| 2022 Junio | 50 | 14 | 64 |
| 2022 Mayo | 54 | 12 | 66 |
| 2022 Abril | 42 | 7 | 49 |
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| 2022 Febrero | 44 | 13 | 57 |
| 2022 Enero | 60 | 19 | 79 |
| 2021 Diciembre | 30 | 15 | 45 |
| 2021 Noviembre | 30 | 12 | 42 |
| 2021 Octubre | 56 | 11 | 67 |
| 2021 Septiembre | 33 | 14 | 47 |
| 2021 Agosto | 46 | 7 | 53 |
| 2021 Julio | 39 | 16 | 55 |
| 2021 Junio | 36 | 9 | 45 |
| 2021 Mayo | 35 | 8 | 43 |
| 2021 Abril | 80 | 28 | 108 |
| 2021 Marzo | 71 | 21 | 92 |
| 2021 Febrero | 35 | 8 | 43 |
| 2021 Enero | 51 | 12 | 63 |
| 2020 Diciembre | 51 | 11 | 62 |
| 2020 Noviembre | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Septiembre | 53 | 14 | 67 |
| 2020 Agosto | 50 | 8 | 58 |
| 2020 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Junio | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Mayo | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Abril | 42 | 8 | 50 |
| 2020 Marzo | 42 | 10 | 52 |
| 2020 Febrero | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Enero | 58 | 19 | 77 |
| 2019 Diciembre | 26 | 8 | 34 |
| 2019 Noviembre | 38 | 3 | 41 |
| 2019 Octubre | 37 | 12 | 49 |
| 2019 Septiembre | 33 | 9 | 42 |
| 2019 Agosto | 33 | 7 | 40 |
| 2019 Julio | 31 | 18 | 49 |
| 2019 Junio | 72 | 10 | 82 |
| 2019 Mayo | 162 | 58 | 220 |
| 2019 Abril | 67 | 46 | 113 |
| 2019 Marzo | 15 | 13 | 28 |
| 2019 Febrero | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Enero | 20 | 9 | 29 |
| 2018 Diciembre | 13 | 6 | 19 |
| 2018 Noviembre | 37 | 3 | 40 |
| 2018 Octubre | 57 | 14 | 71 |
| 2018 Septiembre | 42 | 9 | 51 |
| 2018 Agosto | 16 | 12 | 28 |
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| 2017 Agosto | 32 | 2 | 34 |
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| 2017 Mayo | 4 | 5 | 9 |
| 2017 Abril | 2 | 7 | 9 |
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| 2016 Diciembre | 10 | 17 | 27 |
| 2016 Noviembre | 12 | 17 | 29 |
| 2016 Octubre | 4 | 7 | 11 |
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