Ensayo iconográfico
Fístulas perianales: caracterización con resonancia magnética
Perianal fistulas: magnetic resonance classification
A. Domínguez
, A. Pitrella, M. Noceti
Autor para correspondencia
Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN), Ciudad de Mendoza, Mendoza, Argentina
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En el caso de las fístulas perianales, la conexión se establece entre la mucosa del canal anal o el recto inferior y la piel del periné.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es quirúrgico. Sin embargo, pese al éxito que se obtiene en la mayoría de los casos, este no está exento de complicaciones y de una alta tasa de recurrencia, principalmente en los casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) cumple un rol crucial, ya que permite identificar trayectos milimétricos no detectados con otros métodos y proporciona detalles de la relación entre la fístula y el complejo esfinteriano, colaborando con la planificación quirúrgica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se realiza una revisión de la anatomía de la región, la técnica de estudio y la clasificación por RM de las fístulas perianales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiología y patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien su etiología puede deberse a diversas condiciones, la teoría más aceptada es la hipótesis criptoglandular. Esta plantea que la infección de la glándula interesfinteriana representa el evento inicial, comenzando con la obstrucción de las glándulas a nivel de la línea pectínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La infección se propaga generalmente en sentido longitudinal hacia el margen anal, aunque a veces puede hacerlo hacia arriba, hasta el espesor de la pared rectal o a través del esfínter externo a la fosa isquiorrectal. La consecuencia final de la infección aguda es la formación de un absceso que, luego de abrirse al exterior (ya sea en forma espontánea o quirúrgica), se transforma en una fístula crónica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la hipótesis criptoglandular no puede explicar la formación de fístulas en los procesos inflamatorios, como la enfermedad de Crohn y la diverticulitis, que se traducen en el desarrollo de fístulas extraesfinterianas con una comunicación directa entre el periné y el recto u otras estructuras viscerales, como la vagina, sin la participación del canal anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al respecto, otros predisponentes son las infecciones pélvicas (actinomicosis, linfogranuloma venéreo o tuberculosis), el trauma durante el parto, los procesos pélvicos malignos (carcinoma de ano y recto inferior), la terapia actínica y las intervenciones quirúrgicas previas (hemorroidectomía o episiotomía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Las enfermedades hematológicas (leucemia, granulocitopenia o linfoma) son proclives al desarrollo de abscesos y fístulas anales, muchas veces de grave evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De todos modos, la mayoría son idiopáticas y en general se cree que representan la fase crónica de una infección de la glándula anal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen una patología poco frecuente, con una prevalencia de aproximadamente el 0,01%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Afectan predominantemente a adultos jóvenes, con una relación hombre-mujer de 2:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. El síntoma más común es el dolor localizado (65% de los casos), aunque también pueden ser completamente asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anatomía</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la anatomía del complejo del esfínter anal y espacios circundantes es crucial para la interpretación de las imágenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso y se extiende desde la inserción del músculo elevador del ano hasta el borde anal en sentido cefalocaudal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Conforma una estructura cilíndrica de 2,5 a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud, rodeada por dos capas musculares: el esfínter interno y externo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfínter interno rodea los dos tercios superiores del canal anal y se compone de músculo liso (fibras que se continúan del músculo liso circular del recto). Este esfínter se contrae involuntariamente y es responsable del 85% del tono en reposo del canal anal. Por su parte, el esfínter externo forma una banda ancha a cada lado del tercio inferior del conducto anal. Está compuesto de músculo estriado, que se fusiona con el músculo puborrectal para conformar el elevador del ano, y contribuye solo con el 15% del tono anal de reposo, a pesar de sus fuertes contracciones voluntarias que impiden la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Ambos esfínteres están separados por el espacio interesfinteriano, que contiene grasa y el músculo longitudinal. Este espacio constituye el lugar de propagación de la mayoría de las fístulas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tercio medio del canal anal existe una zona de transición donde el epitelio escamoso se continúa con epitelio columnar. Esta zona se caracteriza por presentar pliegues longitudinales de la mucosa, conocidos como columnas de Morgagni. En la parte distal de cada columna hay válvulas anales que forman pequeñas bolsas, las criptas de Morgagni. Esta región distal de las válvulas se conoce como línea pectínea y marca la región más distal de la zona de transición, situada a aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por fuera y a ambos lados del complejo esfinteriano, se encuentran las fosas isquiorrectales e isquioanales, espacios con contenido graso que pueden ser asiento de fístulas o abscesos transesfinterianos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rol de la resonancia magnética</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la técnica de elección en la evaluación preoperatoria de las fístulas perianales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Su alto grado de diferenciación tisular permite mostrar zonas ocultas de infección y trayectos secundarios (que contribuyen con la recurrencia poscirugía) y definir las relaciones anatómicas de la fístula para predecir la probabilidad de incontinencia fecal posoperatoria.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluación inadecuada puede resultar en el desarrollo de una fístula compleja, así como la falta de reconocimiento de las extensiones secundarias puede dar lugar a sepsis recurrentes y a un curso clínico innecesariamente prolongado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, cabe destacar que el tratamiento difiere entre los distintos tipos de fístulas. Si se trata de fístulas simples interesfinterianas con o sin absceso, la cirugía en general es sencilla, mientras que si se trata de una fístula transesfinteriana o supraesfinteriana, la intervención quirúrgica es más compleja, siendo necesaria en ocasiones una colostomía temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Técnica de estudio y protocolo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se utilizan bobinas de superficie, que no requieren preparación especial del paciente y proporcionan un excelente detalle anatómico de los esfínteres anales y los límites anatómicos de la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una ventaja importante de la RM es su capacidad de evaluar el complejo esfinteriano en cualquier plano. Por esta razón, es fundamental que las imágenes sean adquiridas siguiendo el eje del canal anal.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr la orientación correcta, se obtiene inicialmente una secuencia en ponderación T2 eco de espín rápido (FSE) en el plano sagital, que proporciona una visión general de la pelvis, mostrando la extensión y el eje del canal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra institución, el protocolo consiste en secuencias: en ponderación T2 en el plano sagital (útil en la planificación de los demás cortes), seguidas de planos axiales ponderados en T2 y secuencias de recuperación de inversión en tiempo corto (STIR) de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor (sin gap y con una resolución de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm); en plano coronal en ponderación T2; difusión (DWI) en el plano axial; y finalmente en ponderación T1 en plano axial con saturación de la grasa (T1 FS) sin y con gadolinio, todas orientadas al canal anal.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Apariencia en resonancia magnética</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trayectos fistulosos, el proceso inflamatorio y los abscesos aparecen como áreas con baja señal en ponderación T1 con saturación de la grasa, siendo dificultoso distinguir estas estructuras de las normales, como esfínteres y músculos elevadores del ano. Por ello, resulta útil la administración de contraste endovenoso.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captación del contraste determina el estado activo de la enfermedad inflamatoria. En las imágenes en ponderación T1 FS con gadolinio, los trayectos fistulosos y el tejido de granulación activo demuestran realce intenso, mientras que el fluido dentro del trayecto permanece hipointenso. Las imágenes en ponderación T1 FS sin contraste pueden ser útiles en la detección de material hemorrágico o con alto contenido proteico, el cual presenta intensidad de señal intermedia o alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes ponderadas en T2 proporcionan un buen contraste entre el fluido hiperintenso de la fístula y la pared fibrosa hipointensa, y permiten la diferenciación anatómica con los esfínteres interno y externo. Las fístulas activas y extensiones secundarias tienen una alta intensidad de señal en ponderación T2, mientras que los esfínteres y músculos evidencian una baja señal. El trayecto fistuloso crónico o las cicatrices aparecen como áreas de baja intensidad de señal, tanto en las secuencias ponderadas en T1 como en las T2, sin realce o con realce tardío poscontraste. Los abscesos también tienen alta intensidad de señal en ponderación T2 debido a la presencia de pus en la cavidad central.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras anorrectales normales no realzan significativamente luego de la administración del contraste endovenoso, a excepción de los esfínteres anales y los vasos sanguíneos internos. Estos no deben ser confundidos con el trayecto fistuloso o las acumulaciones de líquido.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Localización en el plano horario: “el reloj anal”</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial describir adecuadamente el punto de origen en el canal anal y la ruta del trayecto fistuloso. El “reloj anal” es una analogía de las imágenes de RM en plano axial, que observa el cirujano con el paciente en posición de litotomía: el perineo anterior está localizado en la hora 12 y el rafe posterior en la hora 6, mientras que la cara lateral izquierda del canal anal está en la hora 3 y la derecha en la hora 9 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la mayoría de los casos, se originan en la hora 6 debido a que las glándulas anales son más abundantes en ese sitio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Clasificación por resonancia magnética</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican de acuerdo con el recorrido del trayecto fistuloso principal desde el canal anal hacia la piel, teniendo en cuenta su relación con las estructuras anatómicas, principalmente los músculos que componen el esfínter anal, ya que su preservación es esencial para mantener la continencia rectal, especialmente el esfínter externo y el haz puborrectal.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de clasificación más utilizado es la adaptación de la categorización quirúrgica de Park, realizada por el Hospital Universitario de Saint James<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5,7,8</span></a>. Esta fue propuesta por radiólogos sobre la base de los hallazgos imagenológicos en los planos axial y coronal, y se agrupan en cinco grados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1. Fístula lineal simple interesfinteriana</span>: se extiende desde el canal anal a través del espacio interesfinteriano para alcanzar la piel de la región perineal o interglútea, sin extensiones secundarias ni abscesos asociados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2. Fístula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario</span>: el trayecto principal y la vía secundaria o absceso se producen en el espacio interesfinteriano. Siempre están confinados por el esfínter externo, sin atravesarlo. Las extensiones secundarias y abscesos pueden ser tipo herradura, cruzar la línea media o ramificarse en el plano interesfinteriano ipsilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 3. Fístula transesfinteriana</span>: perfora ambas capas del complejo esfinteriano y adopta un recorrido descendente a través de la fosa isquiorrectal y isquioanal antes de llegar a la piel del periné. No se asocia a trayectos secundarios ni abscesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 4. Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquiorrectal o isquioanal</span>: cruza el esfínter externo para llegar a las fosas isquiorrectal e isquioanal, donde se ve complicada por un absceso o una extensión secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 5. Enfermedad del supraelevador y transelevador</span>: se desarrolla por encima de la inserción del elevador del ano. Las fístulas del supraelevador se extienden hacia arriba a través del plano interesfinteriano, pasan por encima de la parte superior del elevador del ano y los músculos puborrectal, y descienden a través de las fosas isquiorrectal e isquioanal para llegar a la piel. En la enfermedad transelevador, el trayecto fistuloso se extiende directamente desde su origen en la pelvis a través de la piel perineal y las fosas isquiorrectal e isquioanal, sin la participación del canal anal. Estas fístulas indican la existencia de enfermedad pélvica primaria con extensión a través de la placa del elevador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es el método de imágenes de elección en el estudio de las fístulas perianales. Es necesario un profundo conocimiento de la anatomía y una adecuada técnica de estudio para su correcta caracterización. El rol del radiólogo es el de aportar al cirujano un mapa preciso del tipo de trayecto y sus relaciones con la anatomía de la región, que permita una planificación quirúrgica apropiada.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres860527" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec854587" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres860526" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec854588" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiología y patogenia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Anatomía" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Rol de la resonancia magnética" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnica de estudio y protocolo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Apariencia en resonancia magnética" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Localización en el plano horario: “el reloj anal”" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Clasificación por resonancia magnética" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusión" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-15" "fechaAceptado" => "2016-10-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec854587" "palabras" => array:4 [ 0 => "Canal anal" 1 => "Fístula" 2 => "Morbilidad" 3 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec854588" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anal canal" 1 => "Fistula" 2 => "Morbidity" 3 => "Magnetic resonance imaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las fístulas perianales constituyen una problemática frecuente en la consulta médica actual, con un gran impacto en la morbilidad. Su tratamiento no está exento de complicaciones, como la recurrencia local y la incontinencia fecal. La resonancia magnética (RM) cumple un rol fundamental en la planificación preoperatoria de estos casos, ya que la notable resolución espacial de los equipos de última generación permite generar un mapa de la anatomía de la pelvis menor, señalando el número y la relación de los trayectos con el esfínter anal. El objetivo del presente trabajo es identificar los distintos tipos de fístulas en base a sus características por RM, haciendo énfasis en la anatomía de la región y la técnica de estudio de esta entidad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perianal fistulas are a prevalent problem in current medical practice, with a high impact on morbidity. The treatment is not exempt from complications, such as local recurrence and faecal incontinence. Magnetic resonance imaging (MRI) performs an essential role in surgical planning of these patients, since the high spatial resolution of the latest equipment provides more precise information of the pelvis anatomy, indicating the number and relationship of the fistulous tracks with the anal sphincter. 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema que muestra la manera de ubicar el trayecto fistuloso en el plano horario: la hora 12 corresponde al periné anterior, la 6 al rafe posterior, la 9 al margen anal derecho y la 3 al margen izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1485 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 221200 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fístula grado 1: (a) el plano axial en ponderación T2 muestra un trayecto interesfinteriano en hora 1 (flecha), mientras que (b) el plano coronal en ponderación T2 del mismo paciente identifica el trayecto que desciende por el espacio interesfinteriano y se exterioriza en el pliegue interglúteo del lado izquierdo (cabezas de flecha).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" 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elsevierViewall">Fístula grado 3: (a y b) los planos axiales STIR y en ponderación T2 muestran un trayecto fistuloso que atraviesa el esfínter externo (transesfinteriana) en hora 1, sin trayectos secundarios ni abscesos asociados (flechas).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1728 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 250060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fístula grado 4: (a) el plano axial T1 FS con gadolinio identifica un trayecto transesfinteriano en hora 1 (flecha) con un absceso en la fosa isquoianal (cabezas de flecha) y (b) en el plano axial en ponderación T2 de otro paciente se visualizan trayectos transesfinterianos en hora 11 y 6 y otro interesfinteriano en hora 1 (flechas).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" 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La más frecuente y corresponde a un trayecto recto entre el canal anal y la piel del periné, sin otros trayectos o abscesos asociados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula interesfinteriana, pero con un absceso en el tejido graso subyacente o trayectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula transesfinteriana. Trayecto que alcanza el esfínter externo, el cual cruza para llegar a la fosa isquiorrectal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquiorrectal o isquioanal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad supraelevador y transelevador. Fístula compleja que atraviesa el elevador del ano y se dirige al espacio supraelevador. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1454720.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de Saint James</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abdomen" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V. Mitidieri" 1 => "C. Iribarren" 2 => "M.L. Benati" 3 => "C.A. Yaccaro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Cirugía de Michans." 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| 2023 Enero | 707 | 60 | 767 |
| 2022 Diciembre | 600 | 65 | 665 |
| 2022 Noviembre | 889 | 89 | 978 |
| 2022 Octubre | 645 | 69 | 714 |
| 2022 Septiembre | 735 | 85 | 820 |
| 2022 Agosto | 474 | 80 | 554 |
| 2022 Julio | 456 | 94 | 550 |
| 2022 Junio | 480 | 62 | 542 |
| 2022 Mayo | 482 | 100 | 582 |
| 2022 Abril | 360 | 68 | 428 |
| 2022 Marzo | 370 | 95 | 465 |
| 2022 Febrero | 334 | 55 | 389 |
| 2022 Enero | 364 | 104 | 468 |
| 2021 Diciembre | 258 | 75 | 333 |
| 2021 Noviembre | 340 | 68 | 408 |
| 2021 Octubre | 377 | 68 | 445 |
| 2021 Septiembre | 397 | 70 | 467 |
| 2021 Agosto | 419 | 68 | 487 |
| 2021 Julio | 327 | 44 | 371 |
| 2021 Junio | 385 | 22 | 407 |
| 2021 Mayo | 293 | 24 | 317 |
| 2021 Abril | 581 | 55 | 636 |
| 2021 Marzo | 384 | 42 | 426 |
| 2021 Febrero | 265 | 39 | 304 |
| 2021 Enero | 288 | 52 | 340 |
| 2020 Diciembre | 233 | 54 | 287 |
| 2020 Noviembre | 216 | 53 | 269 |
| 2020 Octubre | 179 | 28 | 207 |
| 2020 Septiembre | 146 | 35 | 181 |
| 2020 Agosto | 170 | 16 | 186 |
| 2020 Julio | 182 | 23 | 205 |
| 2020 Junio | 169 | 29 | 198 |
| 2020 Mayo | 193 | 41 | 234 |
| 2020 Abril | 131 | 16 | 147 |
| 2020 Marzo | 236 | 21 | 257 |
| 2020 Febrero | 316 | 69 | 385 |
| 2020 Enero | 250 | 57 | 307 |
| 2019 Diciembre | 214 | 37 | 251 |
| 2019 Noviembre | 386 | 56 | 442 |
| 2019 Octubre | 407 | 54 | 461 |
| 2019 Septiembre | 450 | 76 | 526 |
| 2019 Agosto | 264 | 42 | 306 |
| 2019 Julio | 260 | 57 | 317 |
| 2019 Junio | 281 | 63 | 344 |
| 2019 Mayo | 459 | 102 | 561 |
| 2019 Abril | 310 | 73 | 383 |
| 2019 Marzo | 96 | 33 | 129 |
| 2019 Febrero | 98 | 26 | 124 |
| 2019 Enero | 98 | 23 | 121 |
| 2018 Diciembre | 72 | 19 | 91 |
| 2018 Noviembre | 66 | 27 | 93 |
| 2018 Octubre | 113 | 20 | 133 |
| 2018 Septiembre | 134 | 28 | 162 |
| 2018 Agosto | 91 | 29 | 120 |
| 2018 Julio | 55 | 29 | 84 |
| 2018 Junio | 56 | 25 | 81 |
| 2018 Mayo | 65 | 25 | 90 |
| 2018 Abril | 46 | 8 | 54 |
| 2018 Marzo | 47 | 7 | 54 |
| 2018 Febrero | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Enero | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Diciembre | 26 | 5 | 31 |
| 2017 Noviembre | 29 | 3 | 32 |
| 2017 Octubre | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Septiembre | 165 | 10 | 175 |
| 2017 Agosto | 52 | 11 | 63 |
| 2017 Julio | 79 | 21 | 100 |
| 2017 Junio | 0 | 24 | 24 |
| 2017 Mayo | 1 | 15 | 16 |
| 2017 Abril | 1 | 9 | 10 |
| 2017 Marzo | 6 | 23 | 29 |
| 2017 Febrero | 7 | 7 | 14 |
| 2017 Enero | 1 | 12 | 13 |
| 2016 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
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