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Evaluación ecográfica de la vena cava inferior en los pacientes hemodinámicamente inestables
Ultrasound evaluation of the inferior vena cava in haemodynamically unstable patients
I. Iturbide
Autor para correspondencia
nachoiturbide@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.L. Santiago, F. Henain, K. Golab, M.E. Tentoni, S. Fuentes
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, HIGA San Martín, La Plata, Buenos Aires, Argentina
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Sin embargo&#44; algunos de ellos presentan una baja sensibilidad debido a mecanismos fisiol&#243;gicos de compensaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo tiempo ha comenzado a utilizarse cada vez m&#225;s la medici&#243;n ecogr&#225;fica del calibre de la vena cava inferior &#40;VCI&#41; durante el ciclo respiratorio y su variabilidad&#44; como herramienta para calcular la volemia y guiar la fluidoterapia en pacientes hemodin&#225;micamente inestables y ventilados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Describimos la modalidad de realizaci&#243;n y la importancia de esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Revisi&#243;n del tema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes traumatizados o en los que tienen sangrado gastrointestinal la determinaci&#243;n de la causa de la hipotensi&#243;n arterial es sencilla&#44; mientras que los internados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; generalmente poseen m&#250;ltiples etiolog&#237;as de shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n de la administraci&#243;n de l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa durante la resucitaci&#243;n sigue siendo&#44; en gran medida&#44; emp&#237;rica&#46; La escasez de l&#237;quido puede generar hipoperfusi&#243;n tisular y empeorar la disfunci&#243;n de &#243;rganos&#44; aunque datos recientes sugieren que la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica agresiva y precoz de los pacientes cr&#237;ticamente enfermos tambi&#233;n puede empeorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipovolemia no corregida&#44; que conduce a las infusiones inapropiadas de agentes vasopresores&#44; puede aumentar la hipoperfusi&#243;n de &#243;rganos y la isquemia&#46; Adem&#225;s&#44; la reanimaci&#243;n con l&#237;quidos en exceso se ha asociado con un aumento de las complicaciones y una estad&#237;a m&#225;s prolongada en la UCI y la instituci&#243;n hospitalaria&#44; as&#237; como con un incremento en la tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por ello&#44; se requiere una cuidadosa evaluaci&#243;n antes de iniciar el tratamiento de reposici&#243;n de l&#237;quidos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n principal para la terapia de reposici&#243;n de l&#237;quidos es el aumento del volumen sist&#243;lico &#40;que indica la capacidad de respuesta&#41;&#46; Si la administraci&#243;n de l&#237;quidos no aumenta el volumen de eyecci&#243;n&#44; el mayor volumen de precarga no aportar&#225; beneficios al paciente&#44; siendo por el contrario perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas determinaciones cl&#237;nicas que permiten estimar la volemia&#44; como la evaluaci&#243;n de los signos vitales&#44; los marcadores bioqu&#237;micos de metabolismo y la medici&#243;n de la presi&#243;n venosa central&#46; Sin embargo&#44; algunos de ellos presentan una baja sensibilidad debido a mecanismos fisiol&#243;gicos de compensaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de medir el di&#225;metro de la VCI para monitorizar la volemia en los pacientes que se somet&#237;an a hemodi&#225;lisis ya fue comprobada en el pasado&#44; pero actualmente tambi&#233;n se emplea en pacientes ventilados y hemodin&#225;micamente inestables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena cava inferior es una vena de gran tama&#241;o f&#225;cilmente compresible&#46; Su di&#225;metro tiene una alta correlaci&#243;n con la funci&#243;n de las cavidades card&#237;acas derechas y su calibre no es afectado por la respuesta compensatoria vasoconstrictora que se genera ante la p&#233;rdida de volumen intravascular&#46; Por eso&#44; refleja el estatus de la volemia con mayor precisi&#243;n que otros par&#225;metros&#44; como los basados en el sistema arterial &#40;presi&#243;n sangu&#237;nea&#44; di&#225;metro de la aorta&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas sanas con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; las variaciones c&#237;clicas en la presi&#243;n pleural se transmiten a la aur&#237;cula derecha y producen cambios en el retorno venoso&#46; Esta presi&#243;n es negativa durante la inspiraci&#243;n&#44; lo que provoca la disminuci&#243;n del di&#225;metro de la VCI en aproximadamente un 50&#37;&#46; Se dice que esta variaci&#243;n est&#225; abolida cuando&#44; durante la presi&#243;n negativa inspiratoria&#44; la VCI no muestra cambios significativos de calibre&#46; Esto ocurre durante el taponamiento card&#237;aco o la insuficiencia card&#237;aca derecha severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ventilados mec&#225;nicamente&#44; la fase inspiratoria produce un incremento de la presi&#243;n pleural&#44; que se transmite a la aur&#237;cula derecha&#44; reduciendo el retorno venoso&#46; Como resultado&#44; las modificaciones en el di&#225;metro de la VCI son inversas a las de la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; con un aumento inspiratorio y una disminuci&#243;n espiratoria&#46; No obstante&#44; estos cambios son abolidos en la dilataci&#243;n de la VCI producida por un estado de sobrecarga de volumen&#46; Los cambios respiratorios c&#237;clicos en el calibre del vaso se observan solo en pacientes ventilados con volemia normal o disminuida&#44; siendo este el concepto fundamental para comprender la importancia y utilidad de esta t&#233;cnica&#46; La falta de variabilidad en el calibre de la VCI ante pacientes en shock excluye al paciente de la posibilidad de responder a terapia de reposici&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad respiratoria se expresa como la diferencia porcentual existente entre los di&#225;metros m&#225;ximo &#40;inspiratorio&#41; y m&#237;nimo &#40;espiratorio&#41; de la VCI&#44; dividido por el di&#225;metro m&#225;ximo inicial inspiratorio&#44; en pacientes ventilados hemodin&#225;micamente inestables&#46; Se considera significativo un cambio del 12&#37;&#46; Los pacientes que presenten este porcentaje o uno mayor en la variabilidad probablemente tendr&#225;n mejor respuesta a la instilaci&#243;n de volumen&#46; Con este m&#233;todo se ha descrito una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a se desconocen resultados en pacientes con aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#44; lo cual puede ser una limitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad del di&#225;metro de la vena cava se estima mediante ecograf&#237;a en modo M&#44; siendo una t&#233;cnica con aceptable reproducibilidad intra e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un corte ecogr&#225;fico longitudinal subxifoideo con un transductor convexo en modo B para visualizar la vena cava inferior&#46; El cursor se coloca en modo M aproximadamente a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la aur&#237;cula derecha&#44; y se genera un registro en funci&#243;n del tiempo del di&#225;metro de la VCI&#46; Luego&#44; se procede a medir el di&#225;metro m&#225;ximo y el m&#237;nimo en un solo ciclo respiratorio &#40;en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#44; respectivamente&#41; y se calcula la variaci&#243;n&#44; expresada en porcentaje de acuerdo con a la f&#243;rmula&#58; variabilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro &#40;D&#41; m&#225;ximo de VCI- D m&#237;nimo&#47;D m&#225;ximo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben estar sedados y ventilados mec&#225;nicamente a un volumen controlado de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; con una frecuencia de 16 ciclos&#47;segundos y a 0&#176; de inclinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo una primera evaluaci&#243;n y en caso de observarse variabilidad significativa puede reevaluarse despu&#233;s de la reposici&#243;n de fluidos&#44; y as&#237; hasta alcanzar el valor deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;3</a>&#41;&#46; En caso de no observar variabilidad significativa en el calibre de la VCI&#44; se interpreta que el paciente no se beneficiar&#225; con la reposici&#243;n de l&#237;quidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica ecogr&#225;fica para medir la variabilidad de la vena cava es un m&#233;todo no invasivo y de f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; que permite seleccionar los pacientes hemodin&#225;micamente inestables ventilados que responder&#225;n a terapia de reposici&#243;n de fluidos y cuales requerir&#225;n de otras medidas&#46; Aquellos que presenten variaci&#243;n en el calibre de la VCI mayor al 12&#37;&#44; ser&#225;n los beneficiados con la terapia de reposici&#243;n de fluidos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00487619
Idioma original: Español
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