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Evaluación de una vía clínica para la apendicitis infantil tras dos años de implantación
Evaluation of a clinical pathway for childhood appendicitis two years after its introduction
Verónica Pérez Blancoa, Juan García Caballeroa, Victoria Ureña Vilardellb, Leopoldo Martínezc, Jesús Díez Sebastiána, Araceli Reoyoc, Elisa Rodríguezc
a Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
b Unidad de Calidad. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
c Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
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son instrumentos para planificar la secuencia de procedimientos que forman un proceso asistencial&#46; La utilizaci&#243;n de VC como herramienta de gesti&#243;n cl&#237;nica tiene como principal objetivo la reducci&#243;n de la variabilidad no justificada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Su utilizaci&#243;n est&#225; generalizada en pa&#237;ses como Estados Unidos&#44; Canad&#225; o Australia&#44; donde es frecuente encontrar literatura relacionada con la evaluaci&#243;n de los resultados de estas herramientas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra lengua existen pocos trabajos que expongan resultados de su impacto real en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VC para la apendicitis infantil fue implantada en el Departamento de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica del Hospital La Paz en junio de 2003&#46; Los documentos de la v&#237;a y los resultados principales del estudio de validaci&#243;n previo a su implantaci&#243;n definitiva en el centro fueron publicados en esta Revista en mayo de 2005<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del estudio que presentamos fue evaluar el impacto asistencial derivado de la implementaci&#243;n de la v&#237;a&#46; Se analizaron posibles diferencias entre el grupo de pacientes que siguieron la VC durante los primeros 2 a&#241;os y una cohorte hist&#243;rica&#44; midiendo y comparando estancia media&#44; resultados cl&#237;nicos y consumo de analg&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivos secundarios nos planteamos determinar la satisfacci&#243;n de los pacientes y&#47;o familiares del grupo VC y la implantaci&#243;n de una escala visual de medici&#243;n del dolor adaptada a la edad del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en el Hospital Infantil La Paz&#44; que tiene unos 12&#46;000 ingresos al a&#241;o y en el que se realizan unas 4&#46;700 intervenciones quir&#250;rgicas al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o del estudio corresponde a uno semiexperimental con controles hist&#243;ricos&#44; es decir&#44; un estudio observacional retrospectivo sin una intervenci&#243;n directa sobre el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de estudio estaba formado por uno muestreo aleatorio de los pacientes en edad pedi&#225;trica sometidos a cirug&#237;a de apendicitis aguda&#44; incluidos en la VC durante el per&#237;odo comprendido entre junio de 2003 y mayo de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo control se compon&#237;a de un muestreo aleatorio de historias cl&#237;nicas con diagn&#243;stico principal de apendicitis aguda&#46; Se escogi&#243; a pacientes ingresados 2 a&#241;os antes de la implantaci&#243;n de la VC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n establecidos fueron&#58; pacientes menores de 14 a&#241;os ingresados para cirug&#237;a de apendicitis aguda e intervenidos en el Departamento de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica y con seguimiento postintervenci&#243;n en el Hospital Infantil La Paz&#46; Se excluy&#243; a pacientes inmunodeprimidos y menores de 1 a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n del tama&#241;o muestral se realiz&#243; prefijando una potencia del 80&#37; y un nivel de significaci&#243;n del 95&#37;&#44; a partir de los datos estimados en la literatura &#40;Guti&#233;rrez et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#41; sobre las diferencias de estancia media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos se escogieron mediante una tabla de n&#250;meros aleatorios sobre los casos incidentes durante ambos per&#237;odos de estudio&#46; La recogida de datos se realiz&#243; mediante revisi&#243;n de historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las comparaciones entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test de la t de Student&#44; y en muestras peque&#241;as o de distribuci&#243;n no normal&#44; el test de la U de Mann-Whitney &#46; Para comparaciones entre variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson o el test exacto de Fisher&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo de la satisfacci&#243;n del paciente mediante encuesta&#46; Los propios pacientes &#40;si ten&#237;an edad escolar&#41; contestaron por escrito las encuestas o los familiares de forma an&#243;nima y voluntaria&#46; Se entregaron en las habitaciones&#44; donde se posibilit&#243; que los pacientes las completasen el d&#237;a previo al alta&#46; El cuestionario completo conten&#237;a en total 29 preguntas&#46; Adem&#225;s&#44; hab&#237;a un apartado para comentarios y sugerencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta de satisfacci&#243;n fue aprobada por el Comit&#233; de &#201;tica Asistencial&#46; El documento de consentimiento informado del acto anest&#233;sico contiene un apartado en el que se solicita al paciente&#47;familiar&#47;representante legal su autorizaci&#243;n para la consulta de datos cl&#237;nicos para la realizaci&#243;n de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluy&#243; a 125 pacientes de edades comprendidas entre 1 y 13 a&#241;os&#44; con media &#177; DE de 8&#44;37 &#177; 3&#44;39 a&#241;os y mediana de 9 a&#241;os&#59; 71 varones y 54 mujeres&#46; Los pacientes no incluidos en la v&#237;a cl&#237;nica &#40;grupo control&#41; fueron un total de 67 &#40;53&#44;6&#37;&#41; y los 58 restantes &#40;46&#44;4&#37;&#41; pertenec&#237;an al grupo de estudio &#40;incluidos en la v&#237;a cl&#237;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de apendicectom&#237;as con ap&#233;ndice normal fue de 6&#47;125 &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#44; atendiendo al criterio cl&#237;nico del cirujano en el informe de la intervenci&#243;n&#46; Al analizar los resultados anatomopatol&#243;gicos de la pieza extirpada&#44; esta tasa aumenta al 8&#37;&#44; ya que los pat&#243;logos definieron como normales 10 de los 125 ap&#233;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tom&#243; como indicador de calidad de la historia cl&#237;nica el registro espec&#237;fico de que se presentara o no alergias medicamentosas&#46; En el grupo control&#44; 50 de las 67 historias revisadas conten&#237;an este &#237;tem &#40;74&#44;6&#37;&#41;&#44; y en el grupo de VC&#44; 38 de las 58 historias &#40;65&#44;5&#37;&#41;&#46; No se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de las variables independientes de los pacientes seleccionados&#44; seg&#250;n tipo de apendicitis y seg&#250;n el grupo control y de estudio&#44; se muestra en la tabla 1&#46; Como se puede observar&#44; tanto en casos complicados como en no complicados&#44; ambos grupos son comparables&#46; Los principales resultados asistenciales se exponen en la tabla 2&#46; Tambi&#233;n se compararon entre ambos grupos los resultados de los principales indicadores de evaluaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n03-13102459tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n03-13102459tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n03-13102459tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n de la VC no ha supuesto ninguna alteraci&#243;n en la seguridad de los pacientes&#44; ya que no se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos al analizar reintervenciones&#44; reingresos&#44; abscesos intraabdominales&#44; infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica ni aparici&#243;n de &#237;leo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la evoluci&#243;n de la satisfacci&#243;n a lo largo de los 2 a&#241;os de implantaci&#243;n de la v&#237;a&#44; comparamos el porcentaje de pacientes que respondieron el grado m&#225;s alto de satisfacci&#243;n en los &#237;tems m&#225;s importantes&#46; En la escala de Likert&#44; el grado 5 o de excelencia correspond&#237;a&#44; seg&#250;n el aspecto de la calidad a valorar&#44; a las respuestas &#34;muy satisfecho&#34;&#44; &#34;total acuerdo&#34; o &#34;muy buena&#34;&#46; En la tabla 4 se comparan los resultados de las encuestas realizadas durante el primero y el segundo a&#241;o&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n03-13102459tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio destaca como uno de los resultados m&#225;s relevantes la diferencia de estancia media en apendicitis flemonosas&#46; Esta mejora no se ha logrado a expensas de reducir la seguridad de los pacientes ya que&#44; como se observa en los resultados&#44; no ha aumentado la frecuencia de morbilidad ni de reingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de estancias en apendicitis aguda tras la implantaci&#243;n de una VC se ha demostrado en otros estudios&#44; como el de Guti&#233;rrez et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en Espa&#241;a&#46; En este estudio&#44; adem&#225;s&#44; se demuestra una reducci&#243;n del n&#250;mero total de dosis de antibi&#243;ticos administradas por paciente&#44; a favor del grupo v&#237;a cl&#237;nica&#44; con una menor incidencia de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos&#44; Warner et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> demuestran&#44; adem&#225;s de una disminuci&#243;n de estancia media a favor del grupo de v&#237;a cl&#237;nica&#44; una disminuci&#243;n de costes totales de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en la literatura cient&#237;fica hay otros estudios en los que se demuestra la mejora de diversos resultados cl&#237;nicos y de eficiencia&#46; Destacan el de Helmer et al&#44; que demuestra una disminuci&#243;n de complicaciones infecciosas en apendicectomizados mediante la estandarizaci&#243;n del proceso&#44; y el de Huerta et al&#44; que demuestra una reducci&#243;n de la estancia media&#44; los costes de hospitalizaci&#243;n y la tasa de readmisiones mediante la implantaci&#243;n de una v&#237;a cl&#237;nica para la cirug&#237;a bari&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">17-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de antimicrobiano&#44; tanto para la profilaxis perioperatoria como para el tratamiento de las apendicitis complicadas&#44; y el paso de v&#237;a intravenosa a v&#237;a oral fueron los puntos en los que los profesionales implicados observaron mayor variabilidad&#46; Seg&#250;n el estudio realizado&#44; todos los pacientes recibieron la profilaxis antimicrobiana perioperatoria&#44; con lo que se alcanz&#243; el est&#225;ndar establecido &#40;100&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tanto el tipo de antibi&#243;ticos pautados en la v&#237;a como la terapia secuencial se cumplieron en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n destacan las diferencias estad&#237;sticamente significativas en la adecuaci&#243;n de la profilaxis entre el grupo VC y el grupo control&#46; En este &#250;ltimo&#44; los est&#225;ndares de adecuaci&#243;n se cumplen en el 67&#44;2 frente al 94&#44;8&#37; del grupo VC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato significativo es la disminuci&#243;n de la media del n&#250;mero de dosis de analg&#233;sico administradas al paciente durante su estancia en la planta&#46; Esta disminuci&#243;n se asocia probablemente a una mejora en la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n de analg&#233;sicos&#44; que&#44; previamente a la implantaci&#243;n de la v&#237;a se realizaba&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; de manera sistem&#225;tica hasta los d&#237;as previos al alta&#46; La evaluaci&#243;n del dolor de manera m&#225;s proactiva se consigui&#243; al proponerse durante el dise&#241;o de la v&#237;a a&#241;adir una escala visual adaptada al ni&#241;o a cada una de las hojas de registro de enfermer&#237;a&#44; as&#237; como en la hoja de tratamientos&#46; Aunque no se logr&#243; la generalizaci&#243;n del registro gr&#225;fico directamente sobre esta escala&#44; s&#237; se registr&#243; en los comentarios de enfermer&#237;a en la mayor&#237;a de los casos analizados del grupo VC&#44; como puede verse en el apartado de &#34;Resultados&#34;&#46; La utilidad del uso de escalas visuales para la medici&#243;n del dolor se ha demostrado en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Aunque no se haya evaluado directamente la efectividad de esta medida&#44; creemos que es una mejora destacable haber implantado su uso&#46; La implementaci&#243;n sistem&#225;tica de medir el dolor&#44; o por lo menos tener en cuenta esta variable como una constante m&#225;s a valorar dentro de las actividades de enfermer&#237;a&#44; es una pr&#225;ctica deseable y cada vez m&#225;s difundida como una importante mejora en la calidad asistencial&#46; En la encuesta de satisfacci&#243;n realizada&#44; uno de los &#237;tems est&#225; destinado a medir la satisfacci&#243;n con el tratamiento del dolor&#46; Aunque no podemos comparar con la situaci&#243;n anterior a la instauraci&#243;n de esta mejora&#44; podemos observar que&#44; durante el segundo a&#241;o de la implantaci&#243;n de la v&#237;a cl&#237;nica&#44; el 97&#37; de los pacientes valoran esta actividad con las m&#225;ximas puntuaciones dentro de la escala de Likert &#40;grados 4 y 5&#44; equivalentes a estar &#34;bastante satisfecho&#34; y &#34;muy satisfecho&#34;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conocer mejor las expectativas de los usuarios de los servicios de salud&#44; la realizaci&#243;n peri&#243;dica de encuestas de satisfacci&#243;n ha demostrado ser una herramienta &#250;til<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Para el an&#225;lisis de satisfacci&#243;n hemos comparado&#44; entre el primero y el segundo a&#241;o de realizaci&#243;n de encuestas&#44; el porcentaje de pacientes que responden el nivel m&#225;ximo de satisfacci&#243;n o nivel 5 en la escala de Likert&#46; Destaca la mejora observada en la atenci&#243;n del dolor&#44; en la explicaci&#243;n de las recomendaciones al alta y en la adecuaci&#243;n de la informaci&#243;n recibida&#46; Estos tres aspectos se podr&#237;an relacionar con la implantaci&#243;n de mejoras que forman parte del proceso de implantaci&#243;n de la v&#237;a&#46; El aspecto peor valorado en la encuesta es la adecuaci&#243;n del horario de visitas&#46; Esto se puede deber a los cambios que se produjeron en todo el centro respecto a la organizaci&#243;n de las visitas&#44; restringidas a partir de la hora 15&#46;00&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales conclusiones que extraemos son las siguientes&#58; la implantaci&#243;n de la v&#237;a cl&#237;nica ha facilitado el consenso entre los profesionales&#44; ha mejorado la coordinaci&#243;n entre ellos y ha logrado la implicaci&#243;n de un servicio cl&#237;nico en un proceso de mejora continua de la calidad&#46; La estancia media ha disminuido en 1 d&#237;a en el caso de apendicitis no complicadas &#40;p &#61; 0&#44;041&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cumplimiento de las estancias establecidas se produjo en la mayor&#237;a de los pacientes que siguieron la VC &#40;el 80&#37; de las apendicitis no complicadas y el 50&#37; de las complicadas&#41;&#44; si bien no lleg&#243; a los est&#225;ndares preestablecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de estancias hospitalarias no ha supuesto un mayor n&#250;mero de reingresos ni de complicaciones posquir&#250;rgicas&#46; La estandarizaci&#243;n del proceso ha facilitado el control de la variabilidad en la prescripci&#243;n de antimicrobianos y ha mejorado la adecuaci&#243;n en la profilaxis perioperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de la VC se asocia a la disminuci&#243;n del n&#250;mero de dosis administradas de analg&#233;sico sin afectar a la adecuada atenci&#243;n del paciente y a la reducci&#243;n de probabilidad de efectos adversos derivados de una prescripci&#243;n sistem&#225;tica innecesaria&#46; La reducci&#243;n del n&#250;mero de dosis de analg&#233;sico administradas en los pacientes del grupo VC ha sido simult&#225;nea a la generalizaci&#243;n del uso de escalas visuales para la cuantificaci&#243;n del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La satisfacci&#243;n de los pacientes con el departamento&#44; los profesionales y la atenci&#243;n recibida es alta y muy alta&#44; ya que en la escala de Likert &#40;de 1&#44; muy insatisfecho&#44; a 5&#44; muy satisfecho&#41; la mayor&#237;a de los &#237;tems se sit&#250;an entre el 4 y el 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los profesionales del Departamento de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica y del Archivo del Hospital Materno-Infantil La Paz&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; V&#46; P&#233;rez Blanco&#46;<br></br> Unidad de Calidad&#46; Complejo Hospitalario de Toledo&#46;<br></br> Avda&#46; Barber&#44; 30&#46; 45004 Toledo&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vperez&#64;sescam&#46;jccm&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> vperez&#64;sescam&#46;jccm&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 11 de julio de 2006 y aceptado el 7 de noviembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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