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Evaluación del impacto asistencial de una vía clínica de trasplante renal
Evaluation of the impact of a clinical pathway for kidney transplantation
Alberto Martín-Vegaa, J. Jonay Ojedaa, Sergio Maesoa, Verónica Péreza, Carlos Jiménezb, Juan García-Caballeroa, Rafael Selgasb
a Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
b Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
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sin reemplazar en ning&#250;n caso el juicio cl&#237;nico del profesional&#44; que puede modificar su actuaci&#243;n cuando lo considere conveniente&#46; Por otro lado&#44; numerosos estudios demuestran que aumenta la calidad asistencial cuando disminuye la variabilidad en la atenci&#243;n a los pacientes<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las VC son planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada enfermedad y que presentan un curso cl&#237;nico predecible<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Coordinan y ensamblan las dimensiones de la calidad asistencial&#58; calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; eficiencia&#44; satisfacci&#243;n del paciente y&#44; por &#250;ltimo&#44; gesti&#243;n de riesgos&#46; Las VC definen la secuencia&#44; la duraci&#243;n y la responsabilidad &#243;ptima de las actividades de los m&#233;dicos&#44; enfermeros y otros profesionales para un diagn&#243;stico o un procedimiento particular&#44; minimizando retrasos&#44; optimizando el uso de recursos y maximizando la calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los procedimientos m&#233;dicos o quir&#250;rgicos que se han priorizado en las VC son aquellos que cumplen una o m&#225;s de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; alto riesgo&#44; alto coste&#44; necesidad de cooperaci&#243;n de m&#250;ltiples profesionales de diferentes &#225;mbitos y procesos muy frecuentes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Uno de los procedimientos que re&#250;ne todos los criterios descritos es el trasplante renal&#44; puesto que&#44; seg&#250;n los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en adultos&#44; en Espa&#241;a&#44; ha pasado de 1&#46;488 trasplantes en 1993 a 2&#46;131 en 2003&#44; motivado en gran medida por el aumento en la donaci&#243;n de &#243;rganos desde la creaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes en 1989<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversos estudios sobre la implantaci&#243;n de las VC para el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#44; donde los resultados m&#225;s llamativos se han observado en la disminuci&#243;n de la estancia&#44; de complicaciones y de pruebas de laboratorio&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a&#44; hay poca literatura cient&#237;fica sobre la evaluaci&#243;n del desarrollo y la implantaci&#243;n de la VC en el trasplante renal&#44; cuando dicho procedimiento representa&#44; en cambio&#44; un alto coste y un gran volumen de trabajo para el Sistema Sanitario&#46; Uno de los pocos estudios sobre esta intervenci&#243;n es el que realizaron Hern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> en 2002 acerca de los resultados y el impacto de una VC de trasplante renal despu&#233;s de 1 a&#241;o de implantaci&#243;n&#46; Ha sido la VC a la que se refiere este estudio la que ha conformado la base para el presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pasados 4 a&#241;os de la implantaci&#243;n de la VC nos propusimos como objetivo principal del estudio evaluar el impacto de la VC durante ese per&#237;odo mediante las medidas de resultados cl&#237;nicos y de utilizaci&#243;n de recursos&#46; Como objetivo secundario nos planteamos determinar y describir la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en ese per&#237;odo para valorar si es pertinente la modificaci&#243;n de la VC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o corresponde a un estudio experimental tipo antes-despu&#233;s con control retrospectivo&#46; El grupo de estudio se obtuvo de un muestreo aleatorio estratificado por a&#241;o de los pacientes adultos sometidos a trasplante renal en el Hospital Universitario La Paz de Madrid entre diciembre de 1999 y diciembre de 2003 e incluidos en la VC&#46; El grupo control se obtuvo de un muestreo aleatorio de pacientes adultos ingresados en el Hospital La Paz con diagn&#243;stico principal de trasplante renal entre enero y octubre de 1999&#46; No se incluy&#243; a pacientes cuya intervenci&#243;n se realiz&#243; en noviembre para evitar posibles &#34;contaminaciones&#34; con el desarrollo de la VC&#46; Esta VC fue realizada por los servicios de nefrolog&#237;a&#44; urolog&#237;a y anestesia&#44; en colaboraci&#243;n con la Unidad de Calidad del Hospital Universitario La Paz e implantada el 30 de noviembre de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Universitario La Paz es un centro hospitalario p&#250;blico de tercer nivel dependiente del Servicio Madrile&#241;o de Salud que dispone de unas 1&#46;330 camas funcionantes&#46; Ofrece cobertura a un &#225;rea de m&#225;s de 700&#46;000 habitantes y es hospital de referencia para zonas de otras comunidades aut&#243;nomas&#46; La poblaci&#243;n diana estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaran para ser sometidos a trasplante renal en el Hospital General&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables independientes del estudio fueron&#58; edad &#40;a&#241;os cumplidos&#41;&#44; sexo&#44; grupo &#40;estudio&#47;control&#41;&#44; a&#241;o del trasplante&#44; tiempo de isquemia fr&#237;a&#44; rechazo agudo del injerto&#44; comorbilidades &#40;m&#225;s de 3&#41;&#44; tiempo de retraso de funcionamiento renal eficaz &#40;diuresis &#62; 1&#46;000  &#181;l&#47;d&#237;a&#41;&#46; Como variables dependientes principales se utilizaron&#58; estancia hospitalaria&#44; aparici&#243;n de infecciones y de otras complicaciones&#44; utilizaci&#243;n de antimicrobianos&#44; analg&#233;sicos&#44; ansiol&#237;ticos y protectores g&#225;stricos&#44; cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a &#40;inicio de tolerancia oral&#44; retirada de sonda vesical&#44; retirada de v&#237;a central&#41;&#46; Se defini&#243; como comorbilidad todas las enfermedades m&#233;dicas que presentaba el paciente en el momento de la realizaci&#243;n del trasplante&#46; No se consideran as&#237; las intervenciones quir&#250;rgicas previas ni los episodios anteriores ya resueltos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos referentes a la incidencia acumulada de infecci&#243;n por cualquier causa durante la estancia hospitalaria&#46; En este apartado est&#225;n incluidos desde infecciones derivadas de la cirug&#237;a &#40;infecci&#243;n de localizaci&#243;n quir&#250;rgica&#41; hasta infecciones que son m&#225;s frecuentes en estancias prolongadas y con el uso de otros dispositivos y&#47;o intervenciones &#40;bacteriemia&#44; neumon&#237;a&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la utilizaci&#243;n de los antimicrobianos&#44; se pretende encontrar la variabilidad no esperable&#46; Por eso en la evaluaci&#243;n no se tuvo en cuenta los antivirales &#40;profil&#225;cticos ni terap&#233;uticos&#41; ni los antimicrobianos empleados en la profilaxis quir&#250;rgica &#40;d&#237;a 0&#58; tobramicina 100 mg iv &#43; ampicilina 2 g &#43; cloxacilina 2 g o tobramicina 100 mg &#43; clindamicina 600 mg iv&#41;&#44; tampoco la profilaxis previa a instrumentaci&#243;n urol&#243;gica &#40;levofloxacino 500 mg oral&#41; y profilaxis de  Pneumocystis carinii &#40;cotrimoxazol&#41;&#46; Todos estos antimicrobianos constituyen parte de la profilaxis habitual y adecuada de estos pacientes y est&#225; incluida en la VC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tuvo en cuenta las complicaciones o efectos adversos que pudiesen suceder al paciente en el tiempo que transcurre desde que se le da el alta hasta pasado un a&#241;o&#46; Los eventos que consideramos fueron&#58; infecciones &#40;de cualquier tipo&#41;&#44; toxicidad por los f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;si as&#237; constaba en la historia cl&#237;nica&#41;&#44; rechazo cr&#243;nico&#44; reingresos &#40;por cualquier motivo&#41; y reintervenciones &#40;tambi&#233;n por cualquier causa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se tuvo en cuenta las pruebas diagn&#243;sticas no planificadas en la VC&#46; Antes de la evaluaci&#243;n de la v&#237;a consideramos una serie de pruebas diagn&#243;sticas que se hac&#237;an de forma sistem&#225;tica durante el ingreso por trasplante renal&#58; radiograf&#237;a simple de t&#243;rax y abdomen&#44; electrocardiograma&#44; gammagraf&#237;a renal&#44; cistograf&#237;a y biopsia renal&#46; Contabilizamos como no planificadas las otras pruebas que se realizaban&#44; aunque su indicaci&#243;n fuese correcta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; una hoja de recogida de datos y las variables de estudio se obtuvieron mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#46; La recogida y el procesamiento de datos se realizaron en todo momento respetando estrictamente su confidencialidad&#46; En el consentimiento informado del trasplante renal est&#225; especificado que el paciente autoriza que se utilice la informaci&#243;n de su historia cl&#237;nica con fines cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;01&#46; Se realiz&#243; el estudio descriptivo de cada una de las variables recogidas&#46; Las variables cuantitativas se describen como media y desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; o mediana y rango en las variables que no se ajustan a la distribuci&#243;n normal&#46; Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias absolutas y relativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las comparaciones entre el grupo control y de estudio&#44; para las variables cuantitativas se utiliz&#243; la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney seg&#250;n se adaptasen o no las variables a la distribuci&#243;n normal y el n&#250;mero de casos fuese mayor de 30&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson o el test de Fisher cuando correspond&#237;a&#46; Con la variable dicot&#243;mica estancia superior o inferior a la prevista en la VC&#44; se realiz&#243; un modelo multivariable &#40;regresi&#243;n log&#237;stica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluy&#243; a 153 pacientes&#44; de edades comprendidas entre los 18 y los 75 a&#241;os con media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar de 48&#44;4 &#177; 12&#44;6 a&#241;os y mediana de 50&#44;0 a&#241;os&#46; De ellos&#44; 92 eran varones &#40;60&#44;1&#37;&#41; y 61&#44; mujeres &#40;39&#44;9&#37;&#41;&#46; Los pacientes no incluidos en la VC &#40;grupo control&#41; eran un total de 32 &#40;20&#44;9&#37;&#41; y los 121 restantes &#40;79&#44;1&#37;&#41; formaron el grupo de estudio &#40;incluidos en la VC&#41;&#46; La diferencia en el n&#250;mero de pacientes se debi&#243; a los distintos tiempos empleados en la recogida de pacientes para cada grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se puede ver la distribuci&#243;n de algunas variables independientes seg&#250;n el grupo control y de estudio que reflejan algunas caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas basales&#44; as&#237; como el resultado del contraste de hip&#243;tesis entre ambos grupos&#46; Tan s&#243;lo se observaron diferencias en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica en la duraci&#243;n de la isquemia fr&#237;a&#44; que se ha visto reducida en los pacientes del grupo de estudio&#46; Otro posible dato relacionado con las complicaciones del trasplante y el funcionamiento a corto plazo del injerto es el retraso de la funci&#243;n renal eficaz que&#44; como se observa en la tabla 1&#44; no es diferente entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la estancia hospitalaria realizamos 2 tipos de estudios&#58; por un lado&#44; valoramos los d&#237;as totales de estancia y&#44; por otro&#44; el porcentaje de pacientes que superaron los 15 d&#237;as de estancia &#40;per&#237;odo recomendado por la VC&#41;&#46; La estancia hospitalaria present&#243; una mediana de 20 d&#237;as en el grupo control &#40;rango&#44; 9-55&#41; y de 14 d&#237;as en el grupo de estudio &#40;rango&#44; 6-105&#41;&#46; Entre ambos grupos las diferencias fueron significativas &#40;p &#61; 0&#44;019&#41;&#46; En la figura 1 se puede observar la estancia media del grupo control y del grupo de estudio y la relaci&#243;n de ambos con los 15 d&#237;as que recomendaba la VC&#46; El porcentaje de pacientes con estancia inferior a 15 d&#237;as fue del 36&#44;7&#37; en el grupo control&#44; frente al 55&#44;0&#37; en el grupo de estudio &#40;diferencias en el l&#237;mite de la significaci&#243;n&#44; p &#61; 0&#44;072&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de las estancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar las posibles causas atribuibles a la estancia superior a la prevista &#40;15 d&#237;as&#41;&#44; creamos un modelo multivariable log&#237;stico en el que introdujimos todas las variables cl&#237;nicas que consideramos que pod&#237;an afectar a la estan cia&#44; aunque no hubiesen resultado significativas en el modelo univariable&#46; As&#237;&#44; el modelo se construy&#243; con las variables sociodemogr&#225;ficas b&#225;sicas&#44; grupo de estudio &#40;v&#237;a cl&#237;nica&#44; s&#237;&#47;no&#41;&#44; infecciones&#44; complicaciones quir&#250;rgicas y las reacciones adversas farmacol&#243;gicas principales&#46; El resultado del modelo&#44; que se observa en la tabla 2&#44; muestra a la VC como variable significativa protectora &#40;odds ratio &#91;OR&#93; &#60; 1&#41; frente a prolongaci&#243;n de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los datos generales de infecci&#243;n&#44; hubo reducci&#243;n de todos los tipos pero no fue significativa&#44; salvo la infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#44; cuya disminuci&#243;n s&#237; fue significativa&#46; En cuanto al an&#225;lisis de los efectos secundarios de los f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; no se encontraron diferencias significativas y hubo efectos desiguales con la presencia de la VC &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los eventos posteriores al alta se encontraron diferencias significativas &#40;tabla 3&#41;&#46; Los motivos de reingreso m&#225;s frecuentes&#44; distribuidos en grandes grupos&#44; quedaron de la siguiente manera para el grupo control&#58; por infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;26&#44;9&#37;&#41;&#44; otras infecciones &#40;38&#44;5&#37;&#41; y otras causas &#40;34&#44;6&#37;&#41;&#46; Para el grupo de estudio&#44; los motivos m&#225;s frecuentes fueron&#58; por infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;8&#44;6&#37;&#41;&#44; por otras infecciones &#40;29&#44;0&#37;&#41; y causas muy variadas &#40;62&#44;4&#37;&#41;&#46; Se encontr&#243; una mayor diversidad de motivos en el grupo de estudio por el mayor n&#250;mero de pacientes &#40;121&#41; que en el grupo control &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se ofrece una descripci&#243;n de la utilizaci&#243;n de los antimicrobianos no incluidos en la v&#237;a cl&#237;nica&#46; No se apreciaron diferencias significativas&#44; al comparar ambos grupos&#44; en la administraci&#243;n de antimicrobianos agrupados por familias de estructura qu&#237;mica&#46; Los antimicrobianos m&#225;s utilizados en ambos grupos fueron las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n seguidas por la teicoplanina&#46; La distribuci&#243;n de los antimicrobianos en funci&#243;n de la indicaci&#243;n de administraci&#243;n y seg&#250;n los grupos tambi&#233;n est&#225; reflejada en la tabla 4&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a otros f&#225;rmacos&#44; se produjo una disminuci&#243;n en la mediana de d&#237;as de administraci&#243;n de protectores g&#225;stricos &#40;de 20 a 14 d&#237;as&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;010&#41;&#46; Hubo un aumento en la mediana de d&#237;as de administraci&#243;n de analg&#233;sicos y ansiol&#237;ticos&#44; que no ha sido estad&#237;sticamente significativa &#40;tabla 4&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; evaluamos las variaciones respecto a lo indicado en la VC aparecidas durante la aplicaci&#243;n de estos tratamientos s&#243;lo en el grupo de estudio&#46; En este apartado tambi&#233;n valoramos los antiem&#233;ticos&#46; Un resumen de estas variaciones se muestra en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n04-13109350tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En lo referente a las pruebas diagn&#243;sticas no planificadas en la v&#237;a cl&#237;nica&#44; en el grupo control se observ&#243; que el 44&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;a una o m&#225;s pruebas no planificadas&#44; frente al 42&#44;2&#37; del grupo de estudio &#40;diferencias no significativas&#41;&#46; La prueba diagn&#243;stica m&#225;s realizada en el grupo de estudio fue la tomograf&#237;a computarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los cuidados de enfermer&#237;a se ha encontrado una reducci&#243;n en el intervalo de tiempo transcurrido entre el trasplante y el inicio de tolerancia oral&#44; retirada de sonda vesical y retirada de v&#237;a central&#59; en los dos &#250;ltimos la diferencia es estad&#237;sticamente significativa&#46; Estos resultados se resumen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los objetivos fundamentales de las VC es la mejora de la calidad asistencial&#46; El presente trabajo aborda dicho objetivo desde el punto de vista de la evaluaci&#243;n de los resultados obtenidos tras la implantaci&#243;n de la VC de trasplante renal&#46; Si consideramos todas las dimensiones posibles de evaluaci&#243;n de una VC<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; nos hemos centrado en los indicadores cl&#237;nicos&#44; haciendo una revisi&#243;n exhaustiva de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a la estancia hospitalaria se puede decir que la implantaci&#243;n de la VC lleva asociada su reducci&#243;n&#44; pues la VC queda incluida como variable independiente que influye en la estancia una vez controlado el efecto de las complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la estancia se relacion&#243; con linfocele complicado&#44; nefrotoxicidad por ciclosporina&#44; diabetes esteroidea e infecci&#243;n nosocomial por cualquier causa &#40;adem&#225;s de la no inclusi&#243;n en VC del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados concuerdan con las evaluaciones de otras VC de trasplante renal que tambi&#233;n presentan una reducci&#243;n de la estancia&#44; de 9&#44;2 a 13&#44;5 d&#237;as de estancia media despu&#233;s de la VC<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#46; Por tanto&#44; la estancia de nuestro grupo de estudio es todav&#237;a mayor que la de otros centros&#44; lo que posibilitar&#237;a promover un nuevo ajuste en la estancia en futuras intervenciones&#46; Asimismo&#44; se ha encontrado resultados en reducci&#243;n de estancia con otras intervenciones<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;18-28</span>&#46; Todo ello implica que la adecuaci&#243;n de la estancia&#44; como uno de los objetivos fundamentales de toda VC&#44; se ve reforzada a partir de nuestros resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el grupo de Holtzman<span class="elsevierStyleSup">13</span> encontr&#243; diferencias significativas en la incidencia de infecci&#243;n&#44; no las discrimin&#243; entre los diferentes tipos posibles&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; aunque hubo una reducci&#243;n general de infecci&#243;n&#44; s&#243;lo present&#243; diferencias significativas la infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#46; La reducci&#243;n&#44; aunque no significativa&#44; en la incidencia de infecci&#243;n del tracto urinario creemos que puede estar asociada al menor tiempo de permanencia de la sonda vesical&#46; La reducci&#243;n encontrada en la incidencia de bacteriemia podr&#237;a estar asociada a haber retirado a tiempo la v&#237;a central&#44; pues la bacteriemia est&#225; directamente relacionada con el tiempo de permanencia de los cat&#233;teres venosos&#46; En ambos casos supone una mejora en la calidad asistencial del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; el grupo de Holtzman<span class="elsevierStyleSup">13</span> hall&#243; diferencias significativas en el porcentaje de complicaciones antes y despu&#233;s del uso de la VC&#44; mientras que en nuestro estudio no las hemos encontrado&#46; En VC de otras intervenciones tambi&#233;n se hall&#243; un descenso gene-ral de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;25</span>&#44; si bien en otras no se encontraron diferencias<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de no encontrar diferencias significativas en estos resultados entre ambos grupos nos indica que la reducci&#243;n de estancia del grupo de VC no supone un menoscabo de la calidad asistencial con un aumento de las complicaciones posteriores al alta &#40;evaluada mediante los ingresos y&#47;o reintervenciones&#41;&#46; Tampoco se encontr&#243; diferencias en la frecuencia de readmisiones en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;27&#44;28</span>&#46; Incluso en el trabajo de Morris et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; sobre pacientes intervenidas de cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n en el n&#250;mero de readmisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al uso de los antimicrobianos&#44; se puede pensar que los par&#225;metros que valoran al menos el consumo de los antimicrobianos no contemplados en la VC se ven mejorados&#46; Se debe valorar en un futuro la modificaci&#243;n de las pautas de administraci&#243;n actuales o la introducci&#243;n de nuevos antimicrobianos hasta ahora no contemplados en la VC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos todav&#237;a porcentajes muy elevados de uso emp&#237;rico sin confirmaci&#243;n y de uso sin s&#237;ntomas ni signos que lo justifiquen &#40;al menos no estaba as&#237; recogido en la historia cl&#237;nica&#41;&#46; Ser&#237;a deseable que estos porcentajes se hubiesen reducido con la VC&#44; pero no ha sido as&#237;&#44; incluso ha habido un aumento no significativo en porcentajes en dichas indicaciones&#46; Por ello se necesitan nuevos esfuerzos para aumentar el uso de antimicrobianos dirigidos por antibiograma&#46; Nuestros resultados contrastan&#44; por tanto&#44; con los obtenidos por Gregor et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> en la artroplastia de cadera&#44; en los que se observa una reducci&#243;n del uso inadecuado de antimicrobianos&#44; si bien son muy diferentes el tipo de paciente y la frecuencia de infecci&#243;n respecto del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones de nuestro estudio&#44; destaca que no se ha considerado el impacto en la estancia en unidades de pacientes cr&#237;ticos&#44; realizaci&#243;n de pruebas de laboratorio&#44; datos econ&#243;micos y satisfacci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la validez interna del estudio&#44; hay que tener en cuenta que desde que se implant&#243; la VC los profesionales sanitarios fueron conscientes de que se iba a evaluar posteriormente&#44; lo que puede influir en los resultados&#46; Sin embargo&#44; creemos que la duraci&#243;n del estudio es lo suficientemente amplia &#40;4 a&#241;os en el grupo de estudio&#41; como para evitar que este efecto sea relevante&#46; En cualquier caso&#44; es s&#243;lo en los primeros momentos de aplicaci&#243;n de una nueva herramienta cuando se deber&#237;a detectar este efecto&#46; En cuanto a la validez externa&#44; creemos que esta evaluaci&#243;n puede ser adaptada y servir como modelo a los hospitales que realicen una cantidad de trasplantes semejante al del Hospital Universitario La Paz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales conclusiones de nuestro trabajo han sido varias&#46; Por un lado la estancia hospitalaria se ha ido reduciendo de forma progresiva desde la implantaci&#243;n de la VC&#44; aproxim&#225;ndose al est&#225;ndar establecido &#40;15 d&#237;as&#41;&#44; y la prolongaci&#243;n de la estancia se relacion&#243; adem&#225;s con la aparici&#243;n de algunas complicaciones durante el ingreso&#46; Por otro lado&#44; la VC ha tenido un claro impacto en la reducci&#243;n de d&#237;as de utilizaci&#243;n de la sonda vesical y del cat&#233;ter venoso central por parte del paciente ingresado&#46; Adem&#225;s&#44; ha habido una reducci&#243;n del uso de la terapia antimicrobiana no incluida en VC&#44; tanto del n&#250;mero medio de antimicrobianos como de los d&#237;as totales de administraci&#243;n de &#233;stos&#44; si bien no se han mejorado las indicaciones de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la VC nos ha permitido analizar los puntos clave del proceso y realizar unas propuestas de mejora&#44; como reducir la estancia hospitalaria recomendada en la VC a 11 d&#237;as buscando mantener en el futuro la tendencia descendente ya verificada&#44; animar a la solicitud de pruebas de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico que apoyen el mantenimiento de la terapia antimicrobiana en los pacientes trasplantados&#44; utilizar la sonda vesical y el cat&#233;ter venoso central s&#243;lo cuando sean necesarios&#44; proceder a la reducci&#243;n de los antimicrobianos pautados en terapia emp&#237;rica a partir del tercer d&#237;a &#40;si las pruebas microbiol&#243;gicas son negativas&#41;&#44; incluir en la matriz de la VC la variaci&#243;n sistem&#225;tica que se produce en el uso de los ansiol&#237;ticos y&#44; por &#250;ltimo&#44; ajustar la utilizaci&#243;n de los antiem&#233;ticos a lo indicado en la VC&#46; Todas ellas constituyen una serie de medidas encaminadas a la mejora de la calidad asistencial de los pacientes sometidos al trasplante renal en t&#233;rminos de efectividad y eficiencia&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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