covid
Buscar en
Revista de Calidad Asistencial
Toda la web
Inicio Revista de Calidad Asistencial El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ayuda a aumentar la seguridad en r...
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ayuda a aumentar la seguridad en radioterapia
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) helps improve safety in radiation therapy
Rajaram Govindarajana, Jaime Molerob, Victoria Tusetb, Antonio Arellanob, Rosa Ballesterb, Juan Cardenalc, Mónica Carob, Jacinto Fernándezb, Josep Jovéb, Ernest Luguerab, Alejandro Melerob, María del Mar Puertasd, Rosa Salb, José Luis Sáncheze, Àngel Vidale, Evarist Feliue
a Calidad Plus Roja, S.L. Barcelona. España.
b Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
c Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
d Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico. Zaragoza. España.
e Dirección del Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
Leído
28272
Veces
se ha leído el artículo
5101
Total PDF
23171
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:20 [
  "pii" => "13113631"
  "issn" => "1134282X"
  "doi" => "10.1016/S1134-282X(07)71238-1"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2007-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2007;22:299-309"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 13228
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 47
      "HTML" => 11157
      "PDF" => 2024
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13113632"
    "issn" => "1134282X"
    "doi" => "10.1016/S1134-282X(07)71240-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2007-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2007;22:317-26"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2101
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 30
        "HTML" => 1670
        "PDF" => 401
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Safety Data for Safer Care: The Importance of International Consensus and Action"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => 0
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "317"
          "paginaFinal" => "326"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Safety Data for Safer Care: The Importance of International Consensus and Action"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Edward Kelley, Jesús M Aranaz"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Edward"
              "apellidos" => "Kelley"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jesús M"
              "apellidos" => "Aranaz"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13113632?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134282X/0000002200000006/v0_201308011132/13113632/v0_201308011133/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13113639"
    "issn" => "1134282X"
    "doi" => "10.1016/S1134-282X(07)71237-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2007-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2007;22:287-98"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3529
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 47
        "HTML" => 2702
        "PDF" => 780
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Mejora de la seguridad y evaluación de los resultados del proceso de anticoagulación oral implantado en un área de atención primaria"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => 0
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "287"
          "paginaFinal" => "298"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Safety improvement and evaluation of the results of the process of oral anticoagulation therapy implanted in a primary care area"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Asunción Cañada Dorado, José M Mena Mateo, Luis Sánchez Perruca, David Rodríguez Morales, Juan Cárdenas Valladolid"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Asunción"
              "apellidos" => "Cañada Dorado"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "José M"
              "apellidos" => "Mena Mateo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Sánchez Perruca"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "David"
              "apellidos" => "Rodríguez Morales"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Cárdenas Valladolid"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13113639?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134282X/0000002200000006/v0_201308011132/13113639/v0_201308011132/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ayuda a aumentar la seguridad en radioterapia"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "299"
        "paginaFinal" => "309"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Rajaram Govindarajan, Jaime Molero, Victoria Tuset, Antonio Arellano, Rosa Ballester, Juan Cardenal, Mónica Caro, Jacinto Fernández, Josep Jové, Ernest Luguera, Alejandro Melero, María del Mar Puertas, Rosa Sal, José Luis Sánchez, Àngel Vidal, Evarist Feliu"
        "autores" => array:16 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Rajaram"
            "apellidos" => "Govindarajan"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Jaime"
            "apellidos" => "Molero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Victoria"
            "apellidos" => "Tuset"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Antonio"
            "apellidos" => "Arellano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Rosa"
            "apellidos" => "Ballester"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Juan"
            "apellidos" => "Cardenal"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "M&#243;nica"
            "apellidos" => "Caro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Jacinto"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Josep"
            "apellidos" => "Jov&#233;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Ernest"
            "apellidos" => "Luguera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Alejandro"
            "apellidos" => "Melero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a"
            "apellidos" => "del Mar Puertas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Rosa"
            "apellidos" => "Sal"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "Luis S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "&#192;ngel"
            "apellidos" => "Vidal"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "Evarist"
            "apellidos" => "Feliu"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Calidad Plus Roja, S.L. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico. Zaragoza. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Dirección del Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "affe"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Failure Mode and Effects Analysis &#40;FMEA&#41; helps improve safety in radiation therapy"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La publicaci&#243;n del informe del Institute of Medicine &#40;IOM&#41; &#34;To Err is Human&#34;&#44; en 1999&#44; citaba que entre 44&#46;000 y 98&#46;000 pacientes mueren al a&#241;o en Estados Unidos debido a los errores humanos causados por el personal m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se han publicado otros informes sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Hace d&#233;cadas&#44; en la evoluci&#243;n conceptual de gesti&#243;n de la calidad industrial&#44; cuando una pieza sal&#237;a defectuosa&#44; el due&#241;o del negocio desped&#237;a al operario&#46; Pero al despedir al operario&#44; la organizaci&#243;n no sab&#237;a qu&#233; era lo que hab&#237;a fallado realmente en el proceso&#44; y consecuentemente otros operarios continuaban tambi&#233;n fabricando las piezas con el mismo defecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un proceso incluye personas pero no se limita a ellas &#40;los 5 elementos de un proceso son&#58; personas&#44; materiales&#44; equipos&#44; metodolog&#237;a y el medio externo&#41;&#46; La industria aprendi&#243; con el tiempo que &#34;un proceso&#34; es m&#225;s que un operario y que&#44; para prevenir defectos&#44; hay que dise&#241;ar los procesos &#34;a prueba de errores&#34;&#46; Se comprendi&#243; entonces que el defecto es responsabilidad de la direcci&#243;n&#44; no del operario&#44; que para evitar la aparici&#243;n de defectos&#44; hay que asegurar que el material&#44; la m&#225;quina y la metodolog&#237;a &#40;protocolos&#41;&#44; est&#233;n exentos de la posibilidad de error y&#44; adem&#225;s&#44; que el operario necesita la formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n para evitar riesgos&#46; M&#225;s tarde&#44; se introdujo el concepto de gesti&#243;n por procesos&#44; Total Quality Management&#44; que permite que toda la organizaci&#243;n en su conjunto pueda asumir la responsabilidad de la calidad en lugar de pasarla al departamento de calidad&#46; Sin embargo&#44; en la sanidad&#44; todav&#237;a se se&#241;ala con el dedo a los operarios cuando suceden fallos en los procesos&#46; Hay un largo camino que recorrer antes de que podamos conseguir esta evoluci&#243;n conceptual de la gesti&#243;n de la calidad en la sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mejorar los protocolos para que los procesos est&#233;n libres de la posibilidad de error humano es algo que normalmente no requiere muchos recursos o una total implicaci&#243;n de la direcci&#243;n&#44; sino que habitualmente est&#225; entre los objetivos de los profesionales sanitarios&#44; ya que son los primeros interesados en que no ocurran errores&#44; en inter&#233;s de la seguridad de sus pacientes&#46; Las organizaciones sanitarias que implantan la gesti&#243;n por procesos y se preparan para las certificaciones de calidad seg&#250;n ISO9001&#44; u otras normas vigentes&#44; deber&#237;an analizar y redise&#241;ar sus procesos para conseguir seguridad y calidad&#44; en lugar de limitarse a documentarlos tal cual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis modal de fallos y efectos &#40;AMFE&#41;&#44; conocido como Failure Mode and Effects Analysis &#40;FMEA&#41;&#44; es un instrumento anal&#237;tico recomendado por el Institute of Medicine &#40;IOM&#41; y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations &#40;JCAHO&#41; &#40;Standard LD&#46;5&#46;2&#41;&#44; como procedimiento id&#243;neo para lograr la seguridad en los procesos sanitarios&#46; Muchos sectores industriales como los aeroespaciales y de la automoci&#243;n lo est&#225;n empleando desde hace d&#233;cadas&#44; aunque en la sanidad no se comenz&#243; su aplicaci&#243;n hasta la d&#233;cada de los noventa<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El AMFE es un instrumento preventivo que reduce los riesgos para los usuarios de un producto o servicio&#44; tanto en las fases del dise&#241;o como en las fases de producci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en la industria aeroespacial&#44; el AMFE puede prevenir que un avi&#243;n tenga defectos en su dise&#241;o o fabricaci&#243;n para que no ocurran accidentes por defectos en el aparato&#46; El AMFE tambi&#233;n ayuda a dise&#241;ar el proceso de &#34;volar&#34; para que el operario &#40;el piloto&#41; no tenga posibilidad de cometer un error humano que pueda causar un accidente&#46; La sanidad tiene muchos procesos manuales&#44; multidisciplinarios&#44; con sobrecarga del personal durante ciertas horas del d&#237;a&#44; prisas y urgencias&#46; La variabilidad que esto supone en el resultado final es naturalmente alta y el AMFE puede ayudarnos a definir los protocolos &#34;a prueba de error&#34;&#46; Por ejemplo&#44; el uso de c&#243;digos de barras para identificar a los pacientes y los medicamentos y la prescripci&#243;n m&#233;dica mediante un sistema informatizado&#44; entre otros&#44; son avances que han nacido a partir de este tipo de an&#225;lisis&#46; Para aplicar el AMFE correctamente y para que el resultado sea fiable&#44; en el an&#225;lisis debe participar un equipo multidisciplinario&#44; compuesto por personas que tienen experiencia real en los procesos que se analizan&#46; La metodolog&#237;a est&#225; explicada en el manual &#34;Potential Failure Mode and Effects Analysis&#34;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Estados Unidos&#44; el centro nacional para la seguridad de los pacientes &#40;National Center for Patient Safety&#41; del Departamento de los Asuntos de los Veteranos de Guerra &#40;Department of Veterans Affairs&#41; junto con el Tenet Health System han desarrollado una herramienta basada en el AMFE&#44; espec&#237;ficamente adecuado para la sanidad&#44; denominada &#34;Health Care Failure Mode and Effect Analysis<span class="elsevierStyleSup">tm</span>&#34;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El objetivo del proyecto es realizar un an&#225;lisis sistem&#225;tico&#44; no s&#243;lo para averiguar las &#34;causas reales&#34; de la incidencia mediante la metodolog&#237;a Ishikawa&#44; sino tambi&#233;n para averiguar las &#34;causas de otras incidencias potenciales&#34; mediante la metodolog&#237;a AMFE y as&#237; poder redise&#241;ar los protocolos actuales y eliminar sus deficiencias&#44; las cuales podr&#237;an conllevar un alto riesgo para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia es un tratamiento que puede suponer riesgos para los pacientes a causa de errores humanos y fallo de equipos&#46; Hay algunos estudios que clasifican y analizan los riesgos de la radioterapia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; los riesgos de cada servicio de radioterapia pueden ser diferentes dependiendo de los protocolos&#44; los equipos de planificaci&#243;n y los tratamientos utilizados y&#44; por lo tanto&#44; cada servicio de oncolog&#237;a radioter&#225;pica tiene que conocer los riesgos asociados a sus procesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gracias a la declaraci&#243;n voluntaria de una incidencia de sobredosis en uno de los pacientes&#44; el Servicio de Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica del Institut Catal&#224; d&#39;Oncologia del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona puso en marcha en marzo de 2005 un proyecto de an&#225;lisis sistem&#225;tico&#44; no s&#243;lo para averiguar las causas de la incidencia mediante la metodolog&#237;a Ishikawa&#44; sino tambi&#233;n para redise&#241;ar los protocolos a base de la identificaci&#243;n sistem&#225;tica de las deficiencias en los protocolos actualmente existentes&#46; El objetivo era la eliminaci&#243;n de la&#40;s&#41; causa&#40;s&#41; de la incidencia sucedida y de otras incidencias que podr&#237;an ocurrir&#46; El proyecto ten&#237;a car&#225;cter de &#34;puertas abiertas&#34; y la participaci&#243;n era voluntaria&#44; para lograr la m&#225;xima implicaci&#243;n y la aportaci&#243;n de todos&#46; Se cont&#243; siempre con la participaci&#243;n del coordinador de t&#233;cnicos&#44; coordinador de enfermer&#237;a y administrativa&#44; adem&#225;s de todos los m&#233;dicos &#40;7&#41; y todos los f&#237;sicos &#40;3&#41;&#59; la mayor&#237;a del personal del servicio particip&#243; activamente&#46; Se convocaron reuniones multidisciplinarias que ten&#237;an una duraci&#243;n aproximada de 4 h semanales&#44; durante 6 meses&#44; para efectuar el an&#225;lisis inicial de modos de fallo potenciales y de sus causas&#44; as&#237; como para definir las acciones preventivas&#46; La responsabilidad de implantar las acciones se reparti&#243; entre voluntarios&#44; responsables de procesos&#44; el jefe de servicio y la direcci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; durante 6 meses m&#225;s&#44; se hizo un seguimiento de las acciones implantadas&#44; se verific&#243; su eficacia&#44; se definieron indicadores de procesos&#44; se iniciaron auditor&#237;as internas y se puso en marcha la medici&#243;n de la satisfacci&#243;n de los pacientes&#46; Se invirti&#243; un total estimado de 2&#46;000 h productivas entre todos los que participaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto ten&#237;a las siguientes fases &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; &#191;C&#243;mo aprovechamos una incidencia para mejorar la seguridad de todos los procesos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 1&#58; definici&#243;n de los procesos de la organizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 8 procesos claves de la realizaci&#243;n de la radioterapia y que abarcan desde el momento en que llega la petici&#243;n del paciente hasta que finaliza el tratamiento y se realiza el informe m&#233;dico y los controles posterap&#233;uticos&#46; Los procesos identificados son &#40;fig&#46; 2&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Mapa de procesos de radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Primera visita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Planificaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Dosimetr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Control durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Informes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Controles posterap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Control de calidad de equipos de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Como puede observarse&#44; adem&#225;s de los 7 procesos de la realizaci&#243;n del tratamiento&#44; tambi&#233;n se escogi&#243; un proceso de apoyo&#44; &#34;Control de calidad de equipos de tratamiento&#34;&#44; como un proceso clave para la calidad y se incluy&#243; para el an&#225;lisis AMFE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 2&#58; realizaci&#243;n de diagramas de flujo de los protocolos de actuaci&#243;n para los 8 procesos clave</p><p class="elsevierStylePara">Paso por paso&#44; se definieron las actividades y sus secuencias dentro de cada proceso y se documentaron los diagramas de flujo&#46; A veces hab&#237;a maneras diferentes de actuar y en esos casos se consensuaron las m&#225;s t&#237;picas y se document&#243; en los diagramas de flujo&#46; Al finalizar esta fase&#44; se hab&#237;an dise&#241;ado 8 diagramas de flujo&#44; en los que se documentaban los protocolos de cada proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 3&#58; realizaci&#243;n de AMFE</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis AMFE consiste en coger la primera actividad del diagrama de flujo 1 y ver si puede tener alg&#250;n tipo de fallo&#46; El grupo multidisciplinario identifica los modos hipot&#233;ticos de fallo mediante una tormenta de ideas &#40;es decir&#44; efect&#250;a un listado de las incidencias que pueden ocurrir en esta actividad&#41;&#46; Una vez est&#225;n definidos los modos de fallo de una actividad&#44; a continuaci&#243;n se valora el efecto de cada tipo de fallo&#46; Algunos modos de fallo tienen consecuencias m&#225;s serias que otros&#46; Se punt&#250;a la gravedad &#40;G&#41; de los modos de fallo en una escala de 1 a 10&#44; siendo el 10 el m&#225;s grave&#46; Una vez est&#225;n identificados los modos de fallo y sus efectos puntuados&#44; se identifican las causas y para cada causa se asigna la probabilidad de aparici&#243;n &#40;ocurrence en ingl&#233;s &#91;O&#93;&#41; en una escala de 1 a 10&#59; cuanto mayor sea el n&#250;mero&#44; mayor probabilidad habr&#225; de que ocurra&#46; Despu&#233;s se valora la posibilidad de detectar &#40;D&#41; tal fallo en una escala de 1 a 10&#59; cuanto mayor sea el n&#250;mero&#44; menos posibilidad de detectarlo con los controles actuales&#46; Finalmente se computa el riesgo total&#44; definido como NPR &#61; G 3 O 3 D&#46; Por lo tanto&#44; la escala de NPR var&#237;a entre 1 y 1&#46;000&#46; Despu&#233;s de analizar la primera actividad del diagrama de flujo 1&#44; se analiz&#243; la segunda actividad&#46; As&#237; sucesivamente&#44; se repiti&#243; el c&#225;lculo de NPR para cada actividad de todos los diagramas de flujo&#44; de modo que se pudiera analizar los riesgos de todas las actividades del servicio&#44; definidos en los 8 diagramas de flujo de los 8 procesos cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un primer paso de reducci&#243;n de riesgos&#44; se decidi&#243; actuar efectuando acciones preventivas en todos los casos de NPR &#62; 100&#46; Es decir&#44; se estableci&#243; un criterio de prioridad para la mejora&#44; eliminando las causas de todos los modos de fallos que supusieron un &#237;ndice de riesgo NPR &#62; 100&#46; Una vez definida la acci&#243;n preventiva&#44; se puede recalcular el valor NPR&#44; ya que con la acci&#243;n propuesta se puede reducir la probabilidad de aparici&#243;n &#40;O&#42;&#41; o aumentar la posibilidad de detectarlo &#40;D&#42;&#41; o ambas a la vez &#40;O&#42; D&#42;&#41;&#44; aunque la gravedad G sigue siendo la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ejemplo&#44; en el proceso de primera visita&#44; despu&#233;s de la visita m&#233;dica&#44; el plan de tratamiento es aprobado en la sesi&#243;n cl&#237;nica&#46; En nuestro an&#225;lisis de AMFE&#44; el hecho de &#34;no discutir todo el plan de tratamiento en la sesi&#243;n cl&#237;nica&#34; se identific&#243; como un tipo de fallo &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El equipo puntu&#243; la G de este tipo de fallo como 4 en la escala de 10&#59; la O&#44; como 6&#44; y la D&#44; como 10&#44; seg&#250;n lo expresado en la tabla 2&#46; El equipo consider&#243; que el hecho de que algunas historias cl&#237;nicas no se discutan en la sesi&#243;n cl&#237;nica es una gravedad &#34;muy baja&#34; &#40;G &#61; 4&#41;&#44; ya que los radioterapeutas est&#225;n cualificados para prescribir el plan de tratamiento&#59; la probabilidad de fallo es 1 en 80 por la experiencia del equipo &#40;O &#61; 6&#41;&#59; y el protocolo no contemplaba ning&#250;n mecanismo para detectar estos casos &#40;D &#61; 10&#41;&#46; Por lo tanto&#44; NPR &#61; 4 3 6  3 10 &#61; 240&#46; Como NPR &#62; 100&#44; el equipo propuso 3 acciones preventivas&#58; a&#41; se decidi&#243; poner un sello en todas las historias cl&#237;nicas que se hayan presentado en la sesi&#243;n&#59; b&#41; se decidi&#243; que la enfermera que trabaja en el simulador comprobase si estaba el sello de la sesi&#243;n cl&#237;nica en las historias cl&#237;nicas que llegan al simulador&#44; ya que la simulaci&#243;n es el proceso posterior a la sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; y c&#41; se introdujo una checklist en el proceso de inicio&#44; que incluye&#44; entre otros puntos&#44; la verificaci&#243;n del sello de la sesi&#243;n&#44; de modo que el t&#233;cnico no puede tratar a un paciente que no se haya presentado en la sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; salvo en caso de urgencia y bajo autorizaci&#243;n m&#233;dica&#46; Con estas 3 acciones&#44; actualmente es posible detectar cualquier historia cl&#237;nica que no se haya presentado en la sesi&#243;n&#59; as&#237; el nuevo valor D &#61; 1&#46; Las 3 acciones tomadas mejoran la detecci&#243;n&#44; no la gravedad ni la probabilidad de aparici&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; el riesgo despu&#233;s de haber hecho las acciones propuestas&#44; recalculado por el equipo&#44; ser&#237;a 4  3 6 3 1 &#61; 24&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fase 4&#46; Integraci&#243;n de Ishikawa con el AMFE</p><p class="elsevierStylePara">El AMFE detecta por sistema todos los modos de fallos&#44; incluidos los fallos reales&#46; Aun as&#237;&#44; como el proyecto se inici&#243; a ra&#237;z de una incidencia&#44; el equipo aplic&#243; el m&#233;todo Ishikawa &#40;tambi&#233;n conocido como diagrama causa-efecto o diagrama &#34;espina de pez&#34;&#41; para analizar la causa inicial de la incidencia&#46; En el m&#233;todo Ishikawa&#44; el proceso se define teniendo en cuenta cuatro aspectos principales&#58; material&#44; equipo&#44; metodolog&#237;a y personal&#46; En cada aspecto del proceso el equipo identifica las posibles causas de la incidencia&#46; La figura 3 muestra los resultados de este an&#225;lisis&#46; Como se esperaba&#44; todas las causas que estaban identificadas mediante AMFE ya inclu&#237;an las causas de Ishikawa&#46; De este modo se comprueba y se asegura que no queda por eliminar ninguna causa de un problema ocurrido&#46; Para poder establecer la prioridad del equipo para eliminar las causas de la incidencia&#44; &#233;stas se vincularon a los modos de fallo correspondientes en el AMFE y se consideraron los valores de NPR&#44; ya que se estableci&#243; cuando NPR &#62; 100&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; An&#225;lisis de causa ra&#237;z&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 5&#46; Implantaci&#243;n de las acciones preventivas y la revisi&#243;n de su eficacia</p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de acciones preventivas identificadas no ten&#237;a por qu&#233; esperar hasta que finalizase la fase 3&#46; De manera que &#233;stas se iban implantando a medida que iban siendo identificadas&#44; para as&#237; poder eliminar con rapidez los riesgos&#46; La implantaci&#243;n de sistemas inform&#225;ticos&#44; dotaciones de inmovilizadores&#44; as&#237; como la adici&#243;n de nuevas estaciones de trabajo&#44; fueron las acciones que necesitaron m&#225;s tiempo de implantaci&#243;n debido a la necesidad de adquirir medios t&#233;cnicos para llevarlas a cabo&#44; en comparaci&#243;n con otras acciones&#44; igualmente importantes pero que no necesitaban recursos&#44; tales como introducir una checklist o dar charlas de sensibilizaci&#243;n del personal&#46; Se verific&#243; la eficacia de las acciones mediante reuniones individuales con los responsables de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 6&#46; Implantaci&#243;n de mecanismos de detecci&#243;n de fallos</p><p class="elsevierStylePara">Se introdujeron dos mecanismos para detectar los fallos y realizar acciones de mejora continua&#46; Primero se introdujo un sistema para registrar las incidencias internas de cualquier tipo en libretas estrat&#233;gicamente colocadas en diferentes zonas del servicio&#46; Mediante charlas a todo el personal&#44; se lo sensibiliz&#243; a la importancia de registrar cualquier incidencia o incumplimiento de protocolos o realizar cualquier sugerencia para seguir avanzando hacia la consecuci&#243;n de la excelencia&#46; Cada semana los responsables de los procesos se reun&#237;an para estudiar las libretas y poner en marcha acciones correctivas&#47;preventivas para las incidencias y&#44; en caso de sugerencias&#44; decidir si se implantaba o no cada sugerencia de mejora&#46; Mediante un tablero se comunic&#243; al personal las acciones tomadas&#44; sugerencias aceptadas y explicaciones de por qu&#233; no se hab&#237;a aceptado alguna de las sugerencias&#46; El segundo mecanismo para detectar fallos fue la realizaci&#243;n de las auditor&#237;as internas&#46; Se nombr&#243; un equipo independiente de 3 personas &#40;un m&#233;dico&#44; un diplomado en enfermer&#237;a y un f&#237;sico&#41;&#44; se les dio una formaci&#243;n espec&#237;fica de 3 d&#237;as y se prepar&#243; una checklist de 20 &#237;tems que auditar en las historias cl&#237;nicas y en los registros inform&#225;ticos&#46; Se defini&#243; que el equipo auditara aleatoriamente al 10&#37; de los pacientes&#46; De los 20 &#237;tems&#44; se definieron 5 como cr&#237;ticos&#46; Si los auditores internos detectaban alg&#38;ua cute&#59;n incumplimiento cr&#237;tico&#44; los responsables m&#233;dicos del paciente adoptaban acciones correctivas&#46; Tanto las incidencias internas como los resultados de la auditor&#237;a interna forman parte de los indicadores del sistema de calidad&#44; que un comit&#233; de calidad revisa cada mes con la participaci&#243;n del director del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase 7&#46; Implantaci&#243;n de la gesti&#243;n por procesos</p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron indicadores para los 8 procesos con el fin de medir su eficacia y su eficiencia&#46; Adem&#225;s de las incidencias internas y de los resultados de la auditor&#237;a interna correspondiente a la fase 6&#44; se introdujeron otros indicadores tales como reclamaciones del paciente&#44; encuesta de satisfacci&#243;n del paciente&#44; n&#250;mero medio de pacientes tratados&#47;equipo&#47;h y n&#250;mero de paradas no programadas de los equipos de tratamiento&#44; entre otros&#46; Cada mes el comit&#233; de calidad se reuni&#243; para analizar las tendencias y proponer acciones de mejora cuando los indicadores no alcanzaban los objetivos establecidos&#46; La metodolog&#237;a implantada cumple los criterios establecidos en la norma ISO9001&#46; Una explicaci&#243;n adicional de este mecanismo y el an&#225;lisis de los resultados de los indicadores est&#225; fuera del alcance del presente art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 3 resume el resultado del an&#225;lisis AMFE&#46; Se lleg&#243; a detectar 33 modos de fallo con valores de NPR &#62; 100&#46; Es decir&#44; el an&#225;lisis AMFE nos permiti&#243; identificar 37 incidencias potenciales que supon&#237;an un riesgo alto para los pacientes&#44; algunas de los cuales&#44; en el caso de suceder&#44; hubiesen sido muy graves&#46; De las 37 incidencias potenciales&#44; las acciones realizadas &#40;introducidas&#41; redujeron los riesgos a valores &#60; 100 en 36 casos y s&#243;lo en 1 caso se tuvo que aceptar un valor de 160 como el valor m&#237;nimo alcanzable sin que se plantearan cambios radicales en el sistema actual&#46; El equipo decidi&#243; que se har&#237;a una excepci&#243;n en este caso y el personal adoptar&#237;a una actitud de vigilancia especial&#44; mientras que en el futuro se ver&#237;a la posibilidad de mejorarlo&#46; Adem&#225;s&#44; se introdujeron muchas otras acciones&#44; aunque el &#237;ndice NPR no hubiese superado el valor 100 porque supon&#237;an mejoras f&#225;ciles de implantar y l&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De las 37 acciones de mejora identificadas para mejorar la seguridad&#44; s&#243;lo 9 estaban relacionadas con mejora de los equipos y sus accesorios para aumentar la seguridad&#46; Las 28 acciones restantes no ten&#237;an que ver con la aportaci&#243;n de los recursos adicionales y depend&#237;an de las metodolog&#237;as de trabajo interno del servicio&#44; tales como&#58; introducci&#243;n de una checklist para realizar ciertos controles&#44; mejor identificaci&#243;n del paciente&#44; de los puntos de referencia o de su estado de control en la historia cl&#237;nica mediante sellos de identificaci&#243;n&#59; mejoras en la frecuencia y secuencia de controles&#59; mejoras en la asignaci&#243;n de responsabilidades entre el personal&#59; mejor disponibilidad de personas responsables en los lugares adecuados cuando se las requiere&#59; mejores se&#241;alizaciones&#59; colocaci&#243;n de instrucciones recordatorias visibles en los puestos de trabajo&#59; introducci&#243;n de registros adicionales que sirven posteriormente para demostrar que las actuaciones cr&#237;ticamente importantes han cumplido los requisitos legales&#44; cuando proceden&#59; verificaciones del cumplimiento de los protocolos de trabajo con auditor&#237;as internas&#44; entre otras&#46; El &#237;ndice calculado despu&#233;s de haber definido las acciones disminuy&#243; significativamente&#44; con el consecuente aumento de la seguridad &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46;  Evoluci&#243;n de los niveles de riesgo&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;A&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de mejora en el proceso de primera visita m&#233;dica&#46; B&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de la planificaci&#243;n del tratamiento&#46; C&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de dosimetr&#237;a cl&#237;nica&#46; D&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso del inicio del tratamiento&#46; E&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de tratamientos fraccionados&#46; F&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de la preparaci&#243;n de los informes&#46; G&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso del control de calidad y calibraciones de los equipos de tratamiento&#46;</p><br></br><br></br><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El AMFE ha sido de gran utilidad como an&#225;lisis sistem&#225;tico para saber en qu&#233; proceso existen riesgos&#44; qu&#233; tipo de riesgos&#44; cu&#225;les y cu&#225;ntas son sus causas y para establecer una prioridad para las actuaciones correctivas&#46; El criterio de actuaci&#243;n del primer paso de mejora era eliminar obligatoriamente cualquier tipo de fallo que supusiese un riesgo alto &#40;NPR &#36; 100&#41;&#44; pero se pudo actuar igualmente cuando el riesgo era menor &#40;NPR &#60; 100&#41;&#46; En total se han implantado unas 100 acciones de mejora&#44; de las cuales 37 son para eliminar riesgos altos&#46; La tabla 4 muestra la distribuci&#243;n de riesgos &#40;NPR &#62; 100&#41; y el n&#250;mero de acciones correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v22n06-13113631tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a permiti&#243; al equipo multidisciplinario detectar varios riesgos en los protocolos actuales y ayud&#243; a eliminarlos&#46; Una facultativa especialista del equipo multidisciplinario dijo sorprendida&#58; &#34;Algunos de los protocolos que parec&#237;an muy controlados presentaban &#237;ndices de riesgo altos cuando los analizamos con la metodolog&#237;a AMFE&#34;&#46; Es una evidencia de que existen percepciones subjetivas de los riesgos entre el personal y s&#243;lo una metodolog&#237;a como el AMFE puede definir los niveles de riesgo objetivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe tener en cuenta que el AMFE es un instrumento de an&#225;lisis y s&#243;lo la eficacia de las acciones adoptadas puede mejorar la seguridad realmente&#46; Por ello&#44; al terminar el an&#225;lisis&#44; se verific&#243; la eficacia de las acciones correctivas y preventivas&#44; se introdujo un sistema de gesti&#243;n de calidad&#44; con un enfoque por procesos&#44; y se implic&#243; a la direcci&#243;n para que realizara revisiones mensuales&#46; As&#237; se pretende conseguir no s&#243;lo que se mantenga el grado de seguridad logrado&#44; sino tambi&#233;n que se consolide una cultura de excelencia y mejora continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el figura 4A se muestran los niveles de riesgo antes y despu&#233;s de mejora en el proceso de primera visita m&#233;dica&#59; en la figura 4B&#44; en el proceso de la planificaci&#243;n del tratamiento&#59; en la figura 4C&#44; en el proceso de dosimetr&#237;a cl&#237;nica&#59; en la figura 4D&#44; en el proceso del inicio del tratamiento&#59; en la figura 4E&#44; en el proceso de tratamientos fraccionados&#59; en la figura 4F&#44; en el proceso de la preparaci&#243;n de los informes&#44; y finalmente&#44; en la figura 4G&#44; en el proceso del control de calidad y calibraciones de los equipos de tratamiento&#46; En todos los casos se puede ver una mejora significativa de los niveles de riesgo despu&#233;s de haber realizado el an&#225;lisis AMFE y las acciones de mejora correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las iniciativas actuales para mejorar la seguridad en los procesos sanitarios se limitan a menudo a la formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n del personal&#46; En parte&#44; el problema es que existe cierta confusi&#243;n conceptual entre el error humano y la negligencia profesional&#46; La sensibilizaci&#243;n nos permite informar sobre las consecuencias negativas de los errores humanos&#44; pero en el caso del personal sanitario&#44; &#233;ste ya tiene una formaci&#243;n profesionalmente validada para realizar sus tareas y entender las consecuencias de sus acciones&#46; El &#250;nico momento en el que el personal puede ser causa de errores por falta de conocimientos se produce cuando una empresa contrata a personal suplente o nuevo y no les proporciona la formaci&#243;n y la orientaci&#243;n necesarias en su puesto de trabajo para evitar los riesgos&#46; Por lo tanto&#44; la falta de competencias o sensibilizaci&#243;n del personal no es la parte importante del problema de seguridad en la sanidad&#44; ya que el personal sabe las consecuencias de los errores humanos y son los primeros interesados en evitarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un profesional que causa un error no tiene ninguna culpa&#44; porque el error es una caracter&#237;stica com&#250;n de todos los seres humanos y ninguna persona por s&#237; sola puede evitarlo&#46; Por ello&#44; los procesos tienen que ser dise&#241;ados a &#34;prueba de errores&#34;&#44; lo que llaman los japoneses  Poke-Yokes&#44; en los procesos de fabricaci&#243;n de coches&#46; Hace a&#241;os&#44; cuando una pieza fabricada sal&#237;a defectuosa&#44; la culpa era del operario&#46; Hoy en d&#237;a&#44; en la industria cuando se producen los errores&#44; se mejoran los procesos para que est&#233;n a &#34;prueba de error humano&#34;&#46; Cada vez que ocurre un defecto&#44; se investigan los procesos &#40;m&#233;todo Ishikawa&#41; para aprender qu&#233; parte del proceso causa el defecto&#46; El grado del error humano que uno puede causar depende de la cantidad de errores humanos que el proceso puede permitir&#46; Los sectores industriales que est&#225;n avanzando en el objetivo &#34;cero defectos&#34; con metodolog&#237;as tales como &#34;seis Sigma&#34;&#59; en lugar de presionar a los operarios con acciones legales&#44; procuran mejorar los procesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de error humano radica en que no se conoce de manera objetiva el grado de riesgo que existe en nuestros procesos&#46; S&#243;lo habr&#225; mejora en la seguridad cuando haya una mejor comprensi&#243;n de estos riesgos&#44; se identifique las causas potenciales y se las elimine mediante acciones concretas&#46; La calidad de nuestro trabajo depende de la calidad de nuestros procesos&#46; Un proceso que permite el error humano no es un buen proceso&#46; Para poder conocer los procesos y el grado de riesgo objetivamente&#44; es necesario tener un instrumento&#46; El AMFE es un buen instrumento y est&#225; mu muestra que se puede identificar objetivamente los riesgos de cada paso que damos y destinar los escasos recursos de que disponemos a los procesos o las actividades donde el riesgo es mayor&#44; mediante mejoras metodol&#243;gicas de nuestros protocolos de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen profundamente la colaboraci&#243;n de la Sra&#46; Carolina Soler por su ayuda en la preparaci&#243;n del manuscrito y a la Sra&#46; Ester Gonz&#225;lez su ayuda en las tareas de secretariado&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "256v22n06a13113631pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec233245"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "AMFE"
            1 => "Seguridad"
            2 => "Radioterapia"
            3 => "Calidad"
            4 => "Error humano"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec233246"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "FMEA"
            1 => "Patient safety"
            2 => "Radiotherapy"
            3 => "Quality"
            4 => "Human error"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Objetivos&#58; A ra&#237;z de una incidencia de sobredosis detectada en el servicio de radioterapia&#44; se puso en marcha un proyecto de an&#225;lisis y eliminaci&#243;n de riesgos para aumentar la seguridad de los pacientes&#46; Material y m&#233;todo&#58; Se aplic&#243; el an&#225;lisis modal de fallos y efectos &#40;AMFE&#41;&#44; un instrumento anal&#237;tico aplicado en varios hospitales de Estados Unidos&#46; Como exige la metodolog&#237;a&#44; se cuantificaron los riesgos de cada modo de fallo en una escala de 1&#58;1&#46;000 utilizando el &#237;ndice NPR &#40;n&#250;mero de priorizaci&#243;n del riesgo&#41;&#46; En una primera fase de mejora&#44; se defini&#243; el nivel de actuaci&#243;n como NPR &#62; 100&#46; Se detectaron varios riesgos en los protocolos actuales y se eliminaron todos ellos mediante redefinici&#243;n de circuitos&#44; controles y verificaciones adicionales&#44; listas de comprobaci&#243;n y auditorias internas&#44; entre otros&#46; Posteriormente&#44; se introdujo un sistema de gesti&#243;n de la calidad seg&#250;n ISO9001&#44; se defini&#243; una serie de indicadores y la direcci&#243;n se implic&#243; realizando revisiones mensuales de los resultados&#46; Resultados&#58; Se implantaron 100 acciones de mejora&#46; El &#237;ndice de riesgo calculado despu&#233;s de haber tomado las acciones baj&#243; significativamente y aument&#243; la seguridad&#46; Las mejoras realizadas aseguran el mantenimiento del grado de seguridad logrado&#46; Conclusiones&#58; La experiencia muestra que se puede identificar objetivamente los riesgos de cada paso que damos y destinar los escasos recursos de que disponemos a los procesos o actividades donde el riesgo es mayor&#44; mediante mejoras metodol&#243;gicas de nuestros protocolos de trabajo&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Objectives&#58; As a result of an adverse event detected at the Radio-therapy Treatment Unit&#44; a safety improvement project was undertaken to analyze and eliminate risks and thus increase patient safety&#46; Material and method&#58; Failure Mode and Effects Analysis &#40;FMEA&#41;&#44; an analytical tool used in many US hospitals&#44; was applied&#46; As required by FMEA&#44; risks of potential failure modes were quantified on a scale of 1 to 1000&#44; using the Risk Priority Number &#40;RPN&#41;&#46; In the first improvement phase&#44; an RPN value greater than 100 was considered to be the limit above which corrective actions should be taken&#46; Several potential failure modes were detected in existing treatment protocols and all the causes of potential failure modes were eliminated through corrective actions that included redefinition of treatment protocols&#44; the creation of new records for existing controls and the addition of new controls&#44; checklists&#44; and internal audits&#44; among other measures&#46; Subsequently&#44; a quality management system based on ISO9001 was introduced&#46; Process indicators were defined to measure treatment quality&#44; and the results were analyzed on a monthly basis with top management participation&#46; Results&#58; A total of 100 improvement actions were taken&#46; The RPN values calculated after the implementation of the actions were significantly lower&#44; increasing patient safety&#46; The actions taken ensure the maintenance of the achieved safety levels&#46; Conclusions&#58; The experience shows that the risks present in all steps taken can be objectively identified&#46; Through improved procedures&#44; the limited resources available can be allocated to those processes or activities that pose maximum risk&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:18 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 861
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 610325
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "&#191;C&#243;mo aprovechamos una incidencia para mejorar la seguridad de todos los procesos&#63;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 281
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 175835
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Mapa de procesos de radioterapia&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 269
                  "imagenAncho" => 150
                  "imagenTamanyo" => 46586
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Un ejemplo de AMFE de una actividad del protocolo de primera visita"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 259
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 183908
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterio de puntuaci&#243;n"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 467
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 331242
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "An&#225;lisis de causa ra&#237;z&#42;&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 883
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 625908
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Principales modos de fallo detectados con NPR &#62; 100 y acciones realizadas para eliminar sus causas"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 884
                  "imagenAncho" => 699
                  "imagenTamanyo" => 625723
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Principales modos de fallo detectados con NPR &#62; 100 y acciones realizadas para eliminar sus causas &#40;continuaci&#243;n&#41;"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "tbl8"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 822
                  "imagenAncho" => 700
                  "imagenTamanyo" => 653267
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Evoluci&#243;n de los niveles de riesgo&#42;&#46; &#42;A&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de mejora en el proceso de primera visita m&#233;dica&#46; B&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de la planificaci&#243;n del tratamiento&#46; C&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de dosimetr&#237;a cl&#237;nica&#46; D&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso del inicio del tratamiento&#46; E&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de tratamientos fraccionados&#46; F&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso de la preparaci&#243;n de los informes&#46; G&#58; niveles de riesgo antes y despu&#233;s de la mejora en el proceso del control de calidad y calibraciones de los equipos de tratamiento&#46;"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "tbl9"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "256v22n06-13113631tab09.gif"
                  "imagenAlto" => 139
                  "imagenAncho" => 150
                  "imagenTamanyo" => 24476
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Distribuci&#243;n de acciones por diferentes procesos"
        ]
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tbl10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "tbl17"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "tbl18"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:10 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Washington: Institute of Medicine. National Academics Press; 1999."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Washington&#58; Institute of Medicine&#46; National Academics Press&#59; 1999&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "To Err Is Human&#58; Building a Safer Health System&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Baker GR"
                            1 => "Norton PG"
                            2 => "Flintoft V"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "The Canadian Adverse Event Study:the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMA"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "170"
                        "paginaInicial" => "1678"
                        "paginaFinal" => "86"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients&#58; results of the Harvard Medical Practice Study II&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Brennan TA"
                            1 => "Leape LL"
                            2 => "Laird NM"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199102073240605"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "324"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1824793"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The nature of adverse events in hospitalized patients&#46; Results of the Harvard Medical Practice Study II&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Leape LL"
                            1 => "Brennan TA"
                            2 => "Laird N"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199102073240605"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "324"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1824793"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The quality in Australian Health Care Study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Wilson RM"
                            1 => "Runciman WB"
                            2 => "Gibberd RW"
                            3 => "Harrison BT"
                            4 => "Newby L"
                            5 => "Hamilton JD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med J Aust"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "458"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7476634"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Preventing a failure before any harm is done, 2005. GE Medical Systems. Disponible en: www.isixsigma.com"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Preventing a failure before any harm is done&#44; 2005&#46; GE Medical Systems&#46; Disponible en&#58; www&#46;isixsigma&#46;com"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Smith L"
                            1 => "Deborah FMEA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "3.a ed. Michigan: Automotive Industry Action Group (AIAG). Disponible en: www.aiag.org"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "3&#46;a ed&#46; Michigan&#58; Automotive Industry Action Group &#40;AIAG&#41;&#46; Disponible en&#58; www&#46;aiag&#46;org"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Potential Failure Mode and Effects Analysis&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Using Health Care Failure Mode and Effect Analysistm&#58; The VA National Center for Patient Safety&#39;s Prospective Risk Analysis System&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "DeRosier J"
                            1 => "Stalhandske E"
                            2 => "Bagian JP"
                            3 => "Nudell T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Jt Comm J Q Improv"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "248"
                        "paginaFinal" => "67"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk anaysis in radiation treatment&#58; Application of a new taxonomic structure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ekaette EU"
                            1 => "Lee RC"
                            2 => "Cooke DL"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.radonc.2006.07.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiother Oncol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "282"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16884798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quality assurance in radiotherapy&#58; evaluation of errors and incidents recorded over a 10 year period&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Yeung TK"
                            1 => "Bortolotto K"
                            2 => "Cosby S"
                            3 => "Hoar M"
                            4 => "Lederer E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.radonc.2004.12.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiother Oncol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15763309"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1134282X/0000002200000006/v0_201308011132/13113631/v0_201308011133/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17658"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1134282X/0000002200000006/v0_201308011132/13113631/v0_201308011133/es/256v22n06a13113631pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13113631?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 22 6 28
2024 Octubre 328 43 371
2024 Septiembre 255 51 306
2024 Agosto 157 37 194
2024 Julio 206 33 239
2024 Junio 248 57 305
2024 Mayo 264 48 312
2024 Abril 269 33 302
2024 Marzo 208 40 248
2024 Febrero 258 34 292
2024 Enero 446 53 499
2023 Diciembre 186 65 251
2023 Noviembre 434 75 509
2023 Octubre 417 93 510
2023 Septiembre 226 44 270
2023 Agosto 160 39 199
2023 Julio 219 56 275
2023 Junio 317 71 388
2023 Mayo 395 83 478
2023 Abril 230 70 300
2023 Marzo 338 72 410
2023 Febrero 203 54 257
2023 Enero 182 60 242
2022 Diciembre 187 71 258
2022 Noviembre 291 66 357
2022 Octubre 269 79 348
2022 Septiembre 168 80 248
2022 Agosto 149 50 199
2022 Julio 150 52 202
2022 Junio 148 67 215
2022 Mayo 209 86 295
2022 Abril 154 58 212
2022 Marzo 216 92 308
2022 Febrero 177 58 235
2022 Enero 221 75 296
2021 Diciembre 183 60 243
2021 Noviembre 244 67 311
2021 Octubre 241 83 324
2021 Septiembre 228 63 291
2021 Agosto 142 59 201
2021 Julio 123 56 179
2021 Junio 131 47 178
2021 Mayo 186 38 224
2021 Abril 329 44 373
2021 Marzo 268 82 350
2021 Febrero 165 48 213
2021 Enero 173 48 221
2020 Diciembre 149 47 196
2020 Noviembre 175 57 232
2020 Octubre 117 30 147
2020 Septiembre 114 37 151
2020 Agosto 117 33 150
2020 Julio 117 19 136
2020 Junio 101 26 127
2020 Mayo 122 23 145
2020 Abril 108 29 137
2020 Marzo 113 18 131
2020 Febrero 115 22 137
2020 Enero 75 31 106
2019 Diciembre 123 39 162
2019 Noviembre 86 19 105
2019 Octubre 124 18 142
2019 Septiembre 167 18 185
2019 Agosto 119 17 136
2019 Julio 142 26 168
2019 Junio 256 54 310
2019 Mayo 415 107 522
2019 Abril 261 88 349
2019 Marzo 92 29 121
2019 Febrero 138 41 179
2019 Enero 109 24 133
2018 Diciembre 120 20 140
2018 Noviembre 179 32 211
2018 Octubre 237 23 260
2018 Septiembre 185 26 211
2018 Agosto 116 46 162
2018 Julio 95 25 120
2018 Junio 133 40 173
2018 Mayo 157 59 216
2018 Abril 140 55 195
2018 Marzo 95 21 116
2018 Febrero 54 14 68
2018 Enero 49 10 59
2017 Diciembre 64 9 73
2017 Noviembre 79 36 115
2017 Octubre 67 25 92
2017 Septiembre 84 34 118
2017 Agosto 66 20 86
2017 Julio 133 20 153
2017 Junio 161 31 192
2017 Mayo 166 26 192
2017 Abril 73 26 99
2017 Marzo 158 33 191
2017 Febrero 351 51 402
2017 Enero 102 11 113
2016 Diciembre 113 22 135
2016 Noviembre 208 42 250
2016 Octubre 252 26 278
2016 Septiembre 252 30 282
2016 Agosto 179 28 207
2016 Julio 71 17 88
2016 Junio 131 36 167
2016 Mayo 96 28 124
2016 Abril 112 28 140
2016 Marzo 82 32 114
2016 Febrero 88 26 114
2016 Enero 58 29 87
2015 Diciembre 85 31 116
2015 Noviembre 140 46 186
2015 Octubre 128 37 165
2015 Septiembre 105 34 139
2015 Agosto 140 19 159
2015 Julio 199 16 215
2015 Junio 93 23 116
2015 Mayo 178 25 203
2015 Abril 153 74 227
2015 Marzo 170 16 186
2015 Febrero 131 20 151
2015 Enero 71 1 72
2014 Diciembre 104 12 116
2014 Noviembre 104 4 108
2014 Octubre 97 1 98
2014 Septiembre 85 3 88
2014 Agosto 87 4 91
2014 Julio 82 3 85
2014 Junio 99 4 103
2014 Mayo 87 1 88
2014 Abril 73 3 76
2014 Marzo 86 1 87
2014 Febrero 90 1 91
2014 Enero 85 2 87
2013 Diciembre 67 1 68
2013 Noviembre 71 11 82
2013 Octubre 77 19 96
2013 Septiembre 59 20 79
2013 Agosto 69 32 101
2013 Julio 47 2 49
2007 Noviembre 1228 0 1228
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos