Revisión
Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad
José R. Repullo
Autor para correspondencia
jrepullo@isciii.es
Dr. J.R. Repullo. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. España.
Dr. J.R. Repullo. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. España.
Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España
Leído
11715
Vecesse ha leído el artículo
2369
Total PDF
9346
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1134282X08704743" "issn" => "1134282X" "doi" => "10.1016/S1134-282X(08)70474-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-03-01" "aid" => "70474" "copyright" => "Sociedad Española de Calidad Asistencial" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2008;23:83-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5905 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 72 "HTML" => 4411 "PDF" => 1422 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1134282X08704755" "issn" => "1134282X" "doi" => "10.1016/S1134-282X(08)70475-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-03-01" "aid" => "70475" "copyright" => "Sociedad Española de Calidad Asistencial" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2008;23:88-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3140 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 54 "HTML" => 2452 "PDF" => 634 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Cartas al Director</span>" "titulo" => "Mejorando la asistencia en situaciones dolorosas: comisión de mortalidad perinatal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "88" "paginaFinal" => "89" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Felipe Ojeda Pérez, Sandra Cano Bachs, Jorge R. Bermúdez Flores, Israel Anquela Sanz, Amalia Zuasnabar Cotro, Mariana Bernet Vidal" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Felipe" "apellidos" => "Ojeda Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Cano Bachs" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jorge R." "apellidos" => "Bermúdez Flores" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Israel" "apellidos" => "Anquela Sanz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Amalia" "apellidos" => "Zuasnabar Cotro" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mariana" "apellidos" => "Bernet Vidal" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X08704755?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/1134282X/0000002300000002/v1_201305031417/S1134282X08704755/v1_201305031417/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1134282X08704731" "issn" => "1134282X" "doi" => "10.1016/S1134-282X(08)70473-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-03-01" "aid" => "70473" "copyright" => "Sociedad Española de Calidad Asistencial" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Calidad Asistencial. 2008;23:72-82" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4377 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 47 "HTML" => 3881 "PDF" => 449 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Originales</span>" "titulo" => "Derechos del usuario del hospital: conocimiento y percepción sobre su cumplimiento por parte de los profesionales" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "72" "paginaFinal" => "82" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1453 "Ancho" => 1821 "Tamanyo" => 245745 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cumplimiento de los derechos percibido por los respondedores.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Francesc Martínez-Mateo, Josep M. Ibáñez Romaguera, Marta Fontanet Baqué, Consol Fusté Ballús, Olga Ruesga Fernández, Lídia Salas Arbues, Margarita Sánchez Fernández, Ana Sancho Gómez de Travesedo, Palmira Tejero Cabello, Mercè Tella Bernaus, Rafael Lledó Rodríguez" "autores" => array:11 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Martínez-Mateo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Josep M." "apellidos" => "Ibáñez Romaguera" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Fontanet Baqué" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Consol" "apellidos" => "Fusté Ballús" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Olga" "apellidos" => "Ruesga Fernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Lídia" "apellidos" => "Salas Arbues" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Margarita" "apellidos" => "Sánchez Fernández" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Ana Sancho" "apellidos" => "Gómez de Travesedo" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Palmira" "apellidos" => "Tejero Cabello" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Mercè" "apellidos" => "Tella Bernaus" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Lledó Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X08704731?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/1134282X/0000002300000002/v1_201305031417/S1134282X08704731/v1_201305031417/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "87" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "José R. Repullo" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "José R." "apellidos" => "Repullo" "email" => array:1 [ 0 => "jrepullo@isciii.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "*" "correspondencia" => "Dr. J.R. Repullo. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. España." ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos temas que sean tan proclives al debate político e ideológico como la privatización y la externalización de los servicios públicos. Los argumentos de eficiencia, efectividad, calidad y satisfacción son usados de forma indistinta para defender o impugnar estas políticas. Sin restar legitimidad a las preferencias sociales que finalmente determinan las decisiones, desde la perspectiva del conocimiento no todos los argumentos tienen la misma verosimilitud o validez; el enfoque académico desde las ciencias económicas y de la gestión puede aportar alguna luz a este debate, y facilitar que la discusión política se sitúe en terrenos más sólidos y coherentes para la consecución del bienestar social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión trata, en su primera parte, de la intervención pública en sanidad y los conceptos y alcance de la externalización, enmarcado en la teoría de los costes de transacción. En la segunda parte, se desarrollarán y analizarán las dimensiones y los puntos críticos que vinculan la eficiencia y la calidad con la externalización.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Público y privado en sanidad</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del "Estado del bienestar" tras la segunda Guerra Mundial, en los países de la Europa occidental, supone un cambio histórico en el papel de los poderes públicos, al responder a necesidades de los individuos que anteriormente estaban desatendidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso de la salud, se da el salto desde la tradicional competencia de higiene y salubridad hacia la protección económica o prestacional de servicios de asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito académico está bien conceptualizado el "intervencionismo público" en la sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que esencialmente se origina y legitima por los "fallos del mercado" (características de la sanidad que impiden que el mercado actúe correctamente en la producción y la distribución de servicios de atención a la salud, al tratarse de bienes públicos o bienes tutelares, preferentes o de mérito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>).</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta del Estado puede ser la regulación (establecimiento de los seguros obligatorios de enfermedad), el subsidio-impuesto (normas tributarias o de cotización social que recolecten los fondos sanitarios) y la provisión-prestación (creación de una red de centros y servicios públicos), o bien una combinación variable de estos tres componentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pero esta respuesta también tiene imperfecciones o "fallos del Estado"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que se han ido evidenciando según han ido creciendo los grandes aparatos del Estado de bienestar. Frente a esto, y además de las propuestas neoliberales de reducir el tamaño y el papel del Estado, se han ido articulando alternativas de modernización o "nueva gestión pública"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se podría afirmar que los procesos de cambio y reforma, que desde los años ochenta se han sucedido en Europa, también guardan relación con ese intento de adaptarse a las presiones del entorno y superar las insuficiencias en la respuesta pública para desempeñar su función de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien cabe hablar de un razonable consenso sobre la función de financiación y aseguramiento público, la provisión pública o integrada de servicios es objeto de menor nivel de apoyo político y social (de hecho, muchos países utilizan mayoritariamente la contratación de servicios). La tendencia a externalizar y privatizar la provisión pública ha crecido a lo largo de los años ochenta y noventa. En nuestro país, en los años ochenta se extendió la contratación externa de servicios generales, y en los noventa, diversas administraciones autonómicas han optado por modelos de externalización de centros y servicios sanitarios. Revisaremos estas políticas en el punto siguiente.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Las políticas de externalización de centros y servicios sanitarios</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la producción-provisión pública de servicios nos encontramos un gradiente según su naturaleza: la administración de justicia, las prisiones, la policía, el ejército, etc., son funciones nucleares del Estado, que casi siempre se prestan por la función pública en el ámbito del derecho administrativo y la gestión presupuestaria; sin embargo, vemos que a veces alguna de estas funciones se escapan a modelos organizativos de mayor autonomía, como en el caso de la Agencia Tributaria. Otras actividades se suelen alejar más o menos del paradigma de la burocracia pública: la enseñanza, la sanidad, los servicios sociales, etc., en los que encontramos tanto un nivel diverso de concurrencia-competencia entre centros públicos y privados concertados (con o sin ánimo de lucro), como también con modelos de organización de lo público que se distancian de las burocracias administrativas. El caso es muy claro en el caso del sector público empresarial (radiotelevisión, empresas o monopolios públicos de telefonía, transporte, energía, agua, tabacos, etc.), donde la naturaleza de la actividad y la comercialización en el mercado de su producción permiten cambios en la titularidad a través de compraventa de la acciones; en España este proceso de privatización ha sido muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La entrada en la Unión Europea lleva a un proceso de privatización en España del sector público empresarial con 103 iniciativas de privatizaciones de empresas (34 entre 1986 y 1996, y 69 entre 1996 y 2006); las realizadas entre 1996 y 1997 al amparo del programa de modernización del sector público empresarial supusieron el 3% del PIB nominal.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabría postular que los fallos del Estado se hacen particularmente evidentes cuando los servicios producidos son complejos, su tecnología de base presenta cambios rápidos o incluso turbulentos, y las preferencias del consumidor tienen mayor relevancia (nadie espera elegir al inspector de hacienda que revisará su declaración ni el juez que ha de juzgarle, pero sí al médico que ha de atenderle). No es tanto un problema de tamaño (el ejército y la policía tienen una notable dimensión), sino de cambio y complejidad. En este sentido, los servicios sanitarios son posiblemente el ejemplo más relevante dentro de los servicios públicos que hoy tutela el Estado. Y por eso, el debate de modernización de los sistemas de gestión, o de externalización de centros y servicios, ha sido un tema central en las políticas de cambio y reforma.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede haber alguna controversia, los cambios en la gestión pública en el sentido de otorgamiento de autonomía y de cierta capacidad de gestión empresarial, pero que no lleguen a la gestión indirecta (o contratada-concertada), no deberían ser definidos como externalización. Estas "nuevas formas de gestión", con independencia de la valoración de su idoneidad, no suponen cambio en los derechos de propiedad de la institución, y detrás del velo de su modo organizativo aparece claramente la responsabilidad patrimonial y de gobierno de la institución pública de la que depende; la naturaleza de su contrato es imperfecta (contratos de incentivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>), y en caso de graves problemas financieros no puede suspender pagos ni ir a la quiebra, pues el propietario público aparece detrás del velo haciéndose cargo de las obligaciones económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, las formas de gestión directa que utilicen en mayor o menor medida el derecho privado (fundaciones, consorcios, entes o empresas públicas, etc.) no van a ser consideradas a estos efectos como procesos de externalización, sino cambios en los modelos de gobierno y gestión públicos. Sin embargo, la gestión indirecta sí debe considerarse externalización, bien sea que se haga por modelos clásicos de contratación o concierto, por concesión de obra pública (externalización de construcción y equipamiento a cambio de un canon, también llamadas PFI <span class="elsevierStyleItalic">-prívate finance initiative-),</span> o por concesión administrativa (se externaliza la construcción y prestación asistencial como en los centros sanitarios de Alcira, Denia, Torrevieja o Valdemoro)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>. Las concesiones de obra pública de hospitales no parecen gozar de una fundamentación teórica muy solvente (la financiación pública es más barata que los créditos privados y el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de la inversión hospitalaria está históricamente integrado en el sector público), por más que a algunos políticos les haya entusiasmado, bien por conveniencia (expandir un insuficiente presupuesto de inversiones) o bien por ideología; los primeros datos empíricos parecen confirmar que esta fórmula detrae recursos de los servicios públicos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabría determinar cuatro situaciones de externalización de la provisión pública que tienen interés y afectan de modo diferente a la funcionalidad del servicio público:</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar algunos términos y conceptos. Externalización <span class="elsevierStyleItalic">(outsourcing,</span> traducido como subcontratación, externalización o tercerización) en el ámbito de la empresa significa que una organización reasigna recursos y tareas, que antes realizaba directamente, a otra empresa externa a través de un contrato; incluso puede hacerlo internacionalmente trasladando estos procesos a otros países <span class="elsevierStyleItalic">(off-shoring</span> o deslocalización). Visto desde la perspectiva de una entidad pública, curiosamente la externalización no equivale necesariamente a la privatización (aunque suele implicarlo): por ejemplo, podría haber una central pública de lavandería de ropa que sirviera a hospitales y otros centros sociosanitarios (de hecho el Servicio Madrileño de Salud tiene una heredada de INSALUD en Mejorada del Campo); desde la perspectiva de los hospitales y centros, esta función estaría "externalizada" pero no privatizada. Un ejemplo más reciente es la externalización de los servicios de radiología de varios hospitales de Madrid a través de la creación de una empresa pública (la Unidad Central de Radiodiagnóstico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externalización de centros: el asegurador público contrata (o concierta en términos clásicos usados en España) con un centro sanitario privado una gama amplia de servicios sanitarios para una población protegida. Este centro privado (con o sin ánimo de lucro) debe ser una entidad independiente de las administraciones públicas (detrás del velo de la forma gestora no puede estar como propietario el propio asegurador público), y el contrato que liga a ambas partes debe ser un auténtico contrato comercial, arbitrado en último término por el poder judicial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externalización de servicios asistenciales: es el caso anterior pero limitado al ámbito de unidades que prestan servicios clínicos (implica interacción directa con pacientes). La externalización podría darse también en el caso de una unidad ubicada o que operara dentro del propio centro público (a modo de intraempresas); para que fuera considerada una auténtica externalización, debería cumplir los requisitos de separación de propiedad y de auténtico contrato entre partes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externalización de servicios centrales: sólo se diferencia del anterior en que las unidades contratadas son básicamente auxiliares a la función clínica en el ámbito de técnicas diagnósticas (analítica, radiografías…) o terapéuticas (fisioterapia, farmacia, etc.). Con independencia del componente clínico que muchas especialidades sanitarias de estos ámbitos tienen, la razón de diferenciar este grupo del anterior es que la definición de procesos y productos, la posibilidad de que viajen las muestras o la imagen y la capacidad de localizar estas actividades en otro lugar o en otra escala de organización, las convierten en más atractivas para ensayar estos modelos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externalización de servicios generales: en este caso, el objeto del contrato son servicios que existen también fuera del sector sanitario, y que por lo tanto no son esencialmente específicos de éste (aunque pueda ser necesaria alguna adaptación sectorial); cafetería, limpieza, lavandería, mantenimiento, alimentación, seguridad, aparcamiento, almacenes, etc. Estos servicios son los que lógicamente más han sido objeto de procesos de externalización.</p></li></ul></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una organización necesita incorporar bienes o servicios a su proceso productivo, puede optar por proveerlos con sus propios medios, o comprarlos o contratarlos externamente (dilema <span class="elsevierStyleItalic">make or buy);</span> si hablamos de un ámbito mayor, una empresa puede integrar diversos segmentos productivos de la "cadena de valor" (materias primas, insumos especializados, comercialización, etc.) o bien relacionarse con otras empresas que se dediquen a estas parcelas del negocio (dilema <span class="elsevierStyleItalic">firm or market).</span> En esta revisión nos referiremos fundamentalmente al primer ámbito, sin menoscabo de que dentro del segundo sería interesante explorar en qué medida aseguradoras y proveedores integran o fusionan sus "negocios", o bien el debate de integración de niveles y servicios asistenciales como reto de cambio de la organización y práctica médica, aunque excedería el propósito de este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>).</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas potenciales que se obtendrían de externalizar serían de tres tipos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> gerencial: facilita centrar la función directiva en competencias y procesos nucleares y críticos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> flexibilidad gestora: desde la perspectiva del comprador, ésta se obtiene al convertir un coste fijo en variable o soportar menor rigidez a la hora de modificar cantidades contratadas; desde la perspectiva de la producción, hay ganancias de agilidad y funcionalidad en la organización de los recursos y servicios, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> reducción de costes, que pueden producirse porque la empresa externalizada organiza mejor la función de producción (economías de escala al prestar, para muchas empresas, servicios de distribución de productos, de seguridad o mantenimiento, o mejoras de productividad al organizar mejor el trabajo, delegar funciones o automatizar tareas) o bien es capaz de reducir costes de los factores (negociando a la baja salarios o comprando equipamiento y material a menor precio).</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, que las ventajas potenciales se realicen en la práctica depende de al menos dos aspectos fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priorizar bien los procesos que interesa externalizar: no hacerlo con los core o nucleares (que son los que añaden el valor esencial y distinguen las competencias propias de la organización); sólo excepcionalmente hacerlos con los procesos "críticos" (que son fundamentales para el funcionamiento, pero no específicos o distintivos), y valorarlo como posible en los procesos "auxiliares" de baja especificidad y menor prioridad en términos de valor añadido a la producción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar los riesgos concretos en que se puede incurrir al externalizar: éstos pueden ser operacionales (dificultades prácticas para el funcionamiento coordinado y continuo de los servicios, por ejemplo, los que podrían darse en hospitales cuyos servicios no clínicos dependan de una empresa externalizada), o ser de tipo estructural (el problema puede ser la propia relación con la empresa contratada, por ejemplo, al crearse una dependencia estratégica, el contratado pasa a capturar contractualmente al pagador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>).</p></li></ul></p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis más detallado de los procesos de externalización nos aconseja profundizar en el marco de la teoría de costes de transacción.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">La perspectiva de los costes de transacción</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva economía institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> aporta diversas teorías que ayudan a comprender y modelizar el comportamiento de organizaciones y sistemas complejos; en este caso, la teoría de costes de transacción puede ser muy relevante para orientar el análisis. Entendemos en sentido amplio como costes de transacción (CT) los costes en que incurrimos para hacer efectiva la transferencia de un bien, servicio u obligación entre agentes económicos.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marco teórico de los CT fue construido por Coase, Williamson y North para explicar por qué una serie de transacciones se hacían a través del mercado (guiada por los precios), pero otras se realizaban dentro de las organizaciones guiadas por el papel coordinador del empresario que dirige la producción.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opciones de integración-desintegración <span class="elsevierStyleItalic">(firm</span> vs <span class="elsevierStyleItalic">market)</span> o la de internalización-externalización <span class="elsevierStyleItalic">(make</span> vs <span class="elsevierStyleItalic">buy)</span> se configuran como modelos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, cuyas ventajas dependen en cada caso del balance entre los costes de transacción (mercado y contratación entre agentes económicos independientes) y los costes de organización (costes de coordinar, motivar y resolver disputas de los empleados dentro de una empresa). En general, se acepta que hay dos aspectos que determinan este balance entre costes de transacción y de organización: especificidad de activos e incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (también se cita la frecuencia o repetición de transacciones).<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los activos (edificio, instalaciones, tecnología, competencias y especializaciones del personal, etc.) son específicos cuando están tan ajustados a un propósito que son muy difíciles de reasignar a otro proceso productivo o sector (hospital o cirujano, frente a local comercial o administrativo). A mayor especificidad de activos mayores son los CT, y más se utilizan mecanismos jerárquicos o de alianzas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, y menos se recurre al mercado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incertidumbre se refiere a la dificultad para conocer con anticipación y suficiente detalle y seguridad las características y el resultado de las acciones o procesos objeto de posible transacción; a más incertidumbre, contratos más incompletos y mayor posibilidad de comportamiento oportunista de las partes; los costes de transacción aumentan, y los modelos jerárquicos permiten mayor adaptabilidad a la incertidumbre.</p></li></ul></p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, cuando hay innovaciones tecnológicas disruptivas o radicales, aparecen ventajas de la integración vertical, pues los costes de transacción se tornan muy altos: están mal definidos los términos de la transacción y se dispara el coste de persuadir, negociar, coordinar y enseñar a otras empresas.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de transacción se suelen clasificar en dos bloques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> costes "ex-ante" (es decir antes de obligarse los agentes económicos), que incluiría los costes de búsqueda (adquirir información y enfrentar los problemas de racionalidad limitada), y los de negociación (regateo y formalización contractual), y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> costes "ex-post" (tras la firma), que contempla los costes de monitorizar el cumplimiento de las obligaciones de las partes (vigilar pero también inhibir el comportamiento oportunista), y los de hacer cumplir los contratos en caso de disputas por especificaciones incompletas (arbitrajes o recursos a autoridad judicial).</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras palabras, el mayor problema "ex-ante" reside en la dificultad de contratos completos y detallados que dejen todo "atado y bien atado". Cuanto más fácil sea llegar a una mejor definición y especificación contractual, habrá menos costes de transacción y tendrá mayor papel el mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de oportunismo depende también de variables sociológicas y culturales, a las que se ha dado el nombre de "capital social", acuñado entre otros por Putnam ("redes, normas y vínculos sociales que facilitan la coordinación y la cooperación para el beneficio mutuo")<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De hecho, la promoción del capital social llevaría a reducir los costes de transacción al extender las bases de confianza en que se desenvuelven las transacciones económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso, el tema clave es la mensurabilidad o la capacidad de delimitar los atributos de los bienes y servicios intercambiados (lo cual plantea problemas en el ámbito clínico especialmente); a menor mensurabilidad, mayores costes de transacción y más papel de la jerarquía y la integración organizativa.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas de mensurabilidad tienen tres efectos negativos fundamentales, que suponen costes para el financiador-asegurador: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el proveedor puede reducir cantidades y calidades en todo aquello que no esté especificado; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el proveedor puede cumplir cantidades pero hacer ahorro con calidades (que en general son menos sencillas de especificar), y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>)el proveedor puede instaurar acciones extraordinarias para cumplir formalmente las especificaciones contractuales, pero sin que esto suponga ganancia en cantidad o calidad de servicios (por ejemplo, el juego de codificación de DRG, para aumentar el peso del proceso facturable, llamado <span class="elsevierStyleItalic">DRGcreeping).</span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres113593" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100913" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres113592" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100914" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Público y privado en sanidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Las políticas de externalización de centros y servicios sanitarios" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "La perspectiva de los costes de transacción" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec100913" "palabras" => array:6 [ 0 => "Externalización" 1 => "Servicios de salud" 2 => "Calidad" 3 => "Eficiencia" 4 => "Contratos" 5 => "Costes de transacción" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec100914" "palabras" => array:6 [ 0 => "Outsourcing" 1 => "Healthcare" 2 => "Quality" 3 => "Efficiency" 4 => "Contracts" 5 => "Transaction costs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La privatización y la externalización de servicios sanitarios se analizan desde la perspectiva de la economía y la gestión, explorando desde la teoría de los costes de transacción cuatro modalidades de externalización: centros, servicios asistenciales, servicios centrales y servicios generales. Se analizan los efectos potenciales de las externalizaciones y sobre esta base se indican ventajas y riesgos, situando el debate en el contexto del Sistema Nacional de Salud español, y se concluye con algunas consideraciones finales que afectan a la agenda política y de investigación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Outsourcing and privatization of healthcare services are analyzed from management and economics perspectives, examining four types of outsourcing from the transaction costs theory: centres, clinical services, diagnostic-therapeutic support services, and ancillary services. Potential effects of outsourcing are analysed, addressing the advantages and risks, and putting it into the context of the Spanish NHS. Some final remarks are made regarding policy and research agenda.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "titulo" => "El interfaz público-privado en sanidad" "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The possibility of politics. A study inthe Political Economy of the Welfare State" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. Ringen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1987" "editorial" => "Clarendon Press" "editorialLocalizacion" => "Oxford" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Salud Pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.R. Repullo" 1 => "A. Segura" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Salud Pública" "fecha" => "2006" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "475" "paginaFinal" => "482" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17193811" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La eficiencia y los fallos del mercado: el intervencionismo público" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Gimeno" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Economía de la salud: fundamentos. Manuales de dirección médica y gestión clínica" "paginaInicial" => "143" "paginaFinal" => "192" "serieFecha" => "2005" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Rubio S. Glosario de planificación y economía sanitaria. 2.ª ed. Madrid: Díaz de Santos." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La satisfacción pública de las necesidades tutelares: un caso de provisión o regulación públicas. Ponencia presentada al III Encuentro de Economía Pública" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Olmeda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Sevilla" "fecha" => "1995" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" => "10" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The economics of social problems, the market versus the State" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Le Grand" 1 => "R. Robinson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1990" "editorial" => "MacMillan" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "First principles of economics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Lipsey" 1 => "C. Harbury" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1990" "editorial" => "Weidenfeld and Nicholson" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gestión pública: conceptos y métodos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. Ortún" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Revista Asturiana de Economía" "fecha" => "1995" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "193" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Los sistemas sanitarios en transición" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.R. Repullo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Sistema sanitario y recursos humanos: Manual para gestores y profesionales" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "32" "serieFecha" => "2005" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "¿Se puede dinamizar el sector servicios? Un análisis del sector y posibles vía de reforma. Documento de Trabajo 117/2007" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. Maravall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "Fundación Alternativas" "editorialLocalizacion" => "Madrid" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. González-Páramo" 1 => "J. Onrubia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Papeles de Economía Española" "fecha" => "2003" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "23" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asistencia sanitaria pública y privada en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.M. Cabasés" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "El interfaz público-privado en sanidad" "paginaInicial" => "138" "paginaFinal" => "156" "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Prieto A, Arbelo A, Mengual E. El papel de la financiación público-privada en los servicios sanitarios. Documento de trabajo n.° 99, 13 diciembre 2006 [citado Ene 2008]. Madrid: Laboratorio Fundación Alternativas. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.falternativas.org/base/download/ff71_13-12-06_Doc99.pdf">http://www.falternativas.org/base/download/ff71_13-12-06_Doc99.pdf</a>" ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. McKee" 1 => "N. Edwards" 2 => "R. Atun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:2 [ "fecha" => "2006, November" "editorial" => "Bulletin of the World Health Organization" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Private finance, public deficits. A report on the cost of PFI and its impact on health services in England" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Hellowell" 1 => "A.M. Pollock" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "The Centre for International Public Health Policy" "editorialLocalizacion" => "Edimbourgh" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley de Medidas Fiscales y Administrativas para 2008 BOCAM n.° 40 de 27 de diciembre de 2007, artículo 14." ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evolución de las organizaciones sanitarias: papel de la hospitalización y actividad ambulatoria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. Ibern" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Integración asistencial: fundamentos, experiencias y vías de avance" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "115" "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Getting offshore right" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Aron" 1 => "J.V. Singh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Harv Bus Rev" "fecha" => "2005" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "143" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16334588" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bb0100" "etiqueta" => "20." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "When your contract manufacturer becomes your competitor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Arruñada" 1 => "X.M. Vazquez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Harv Bus Rev" "fecha" => "2006" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "140" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16967627" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bb0105" "etiqueta" => "21." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Instituciones sanitarias y formas de gestión" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Martin-Martin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:6 [ "editores" => "J.R.RepulloA.Iñesta" "paginaInicial" => "199" "paginaFinal" => "241" "serieVolumen" => "1" "serieTitulo" => "Sistemas y servicios sanitarios. Manuales de dirección médica y gestión clínica" "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bb0110" "etiqueta" => "22." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A systematic assessment of the empirical support for transaction cost economics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.J. David" 1 => "S.K. Han" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Strategic Management Journal" "fecha" => "2004" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "58" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bb0115" "etiqueta" => "23." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The co-evolution of capabilities and transaction costs: explaining the institutional structure of production" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.G. Jacobiedes" 1 => "S.G. Winter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Strategic Management Journal" "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "395" "paginaFinal" => "413" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bb0120" "etiqueta" => "24." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A systematic assessment of the empirical support for the transaction cost economics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.J. David" 1 => "S.K. Han" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Strategic Management Journal" "fecha" => "2004" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "58" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bb0125" "etiqueta" => "25." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A transaction cost analysis of changing contractual relations in the English NHS" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Marini" 1 => "A. Street" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Health Policy" "fecha" => "2007" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "26" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bb0130" "etiqueta" => "26." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contracting for health services in New Zealand: a transaction cost analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Ashton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Social Science and Medicine" "fecha" => "1998" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "367" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bb0135" "etiqueta" => "27." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A conceptual framework for community-based insurance in low-income countries: social capital and economic development" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. Mladovsky" 1 => "E. Mossialos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2006" "editorial" => "LSE Health" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bb0140" "etiqueta" => "28." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Las relaciones entre descentralización y capital social: argumentos teóricos y referencia española" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "X.C. Arias-Moreira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ekonomiaz" "fecha" => "2005" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "118" "paginaFinal" => "135" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1134282X/0000002300000002/v1_201305031417/S1134282X08704743/v1_201305031417/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7522" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1134282X/0000002300000002/v1_201305031417/S1134282X08704743/v1_201305031417/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134282X08704743?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Octubre | 120 | 4 | 124 |
| 2024 Septiembre | 110 | 2 | 112 |
| 2024 Agosto | 67 | 13 | 80 |
| 2024 Julio | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Junio | 69 | 10 | 79 |
| 2024 Mayo | 78 | 7 | 85 |
| 2024 Abril | 66 | 9 | 75 |
| 2024 Marzo | 61 | 14 | 75 |
| 2024 Febrero | 63 | 5 | 68 |
| 2024 Enero | 112 | 4 | 116 |
| 2023 Diciembre | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Noviembre | 125 | 41 | 166 |
| 2023 Octubre | 91 | 23 | 114 |
| 2023 Septiembre | 83 | 8 | 91 |
| 2023 Agosto | 85 | 17 | 102 |
| 2023 Julio | 103 | 14 | 117 |
| 2023 Junio | 101 | 7 | 108 |
| 2023 Mayo | 214 | 22 | 236 |
| 2023 Abril | 97 | 5 | 102 |
| 2023 Marzo | 152 | 28 | 180 |
| 2023 Febrero | 78 | 13 | 91 |
| 2023 Enero | 88 | 7 | 95 |
| 2022 Diciembre | 66 | 15 | 81 |
| 2022 Noviembre | 80 | 14 | 94 |
| 2022 Octubre | 55 | 10 | 65 |
| 2022 Septiembre | 52 | 23 | 75 |
| 2022 Agosto | 56 | 15 | 71 |
| 2022 Julio | 64 | 22 | 86 |
| 2022 Junio | 53 | 25 | 78 |
| 2022 Mayo | 46 | 14 | 60 |
| 2022 Abril | 62 | 18 | 80 |
| 2022 Marzo | 110 | 16 | 126 |
| 2022 Febrero | 91 | 18 | 109 |
| 2022 Enero | 90 | 11 | 101 |
| 2021 Diciembre | 63 | 22 | 85 |
| 2021 Noviembre | 116 | 50 | 166 |
| 2021 Octubre | 81 | 53 | 134 |
| 2021 Septiembre | 59 | 19 | 78 |
| 2021 Agosto | 54 | 14 | 68 |
| 2021 Julio | 81 | 15 | 96 |
| 2021 Junio | 72 | 11 | 83 |
| 2021 Mayo | 84 | 25 | 109 |
| 2021 Abril | 249 | 22 | 271 |
| 2021 Marzo | 129 | 38 | 167 |
| 2021 Febrero | 87 | 20 | 107 |
| 2021 Enero | 102 | 27 | 129 |
| 2020 Diciembre | 70 | 14 | 84 |
| 2020 Noviembre | 92 | 14 | 106 |
| 2020 Octubre | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Septiembre | 45 | 17 | 62 |
| 2020 Agosto | 81 | 10 | 91 |
| 2020 Julio | 63 | 9 | 72 |
| 2020 Junio | 66 | 12 | 78 |
| 2020 Mayo | 90 | 21 | 111 |
| 2020 Abril | 131 | 28 | 159 |
| 2020 Marzo | 109 | 11 | 120 |
| 2020 Febrero | 87 | 20 | 107 |
| 2020 Enero | 80 | 28 | 108 |
| 2019 Diciembre | 95 | 30 | 125 |
| 2019 Noviembre | 488 | 46 | 534 |
| 2019 Octubre | 66 | 39 | 105 |
| 2019 Septiembre | 65 | 25 | 90 |
| 2019 Agosto | 47 | 13 | 60 |
| 2019 Julio | 74 | 31 | 105 |
| 2019 Junio | 130 | 32 | 162 |
| 2019 Mayo | 216 | 85 | 301 |
| 2019 Abril | 99 | 42 | 141 |
| 2019 Marzo | 59 | 11 | 70 |
| 2019 Febrero | 49 | 15 | 64 |
| 2019 Enero | 26 | 14 | 40 |
| 2018 Diciembre | 20 | 12 | 32 |
| 2018 Noviembre | 32 | 23 | 55 |
| 2018 Octubre | 27 | 16 | 43 |
| 2018 Septiembre | 18 | 8 | 26 |
| 2018 Agosto | 16 | 14 | 30 |
| 2018 Julio | 23 | 19 | 42 |
| 2018 Junio | 14 | 10 | 24 |
| 2018 Mayo | 10 | 8 | 18 |
| 2018 Abril | 9 | 17 | 26 |
| 2018 Marzo | 96 | 10 | 106 |
| 2018 Febrero | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Enero | 21 | 11 | 32 |
| 2017 Diciembre | 10 | 12 | 22 |
| 2017 Noviembre | 15 | 16 | 31 |
| 2017 Octubre | 20 | 17 | 37 |
| 2017 Septiembre | 13 | 18 | 31 |
| 2017 Agosto | 18 | 19 | 37 |
| 2017 Julio | 39 | 24 | 63 |
| 2017 Junio | 34 | 43 | 77 |
| 2017 Mayo | 23 | 35 | 58 |
| 2017 Abril | 12 | 35 | 47 |
| 2017 Marzo | 21 | 62 | 83 |
| 2017 Febrero | 15 | 30 | 45 |
| 2017 Enero | 18 | 24 | 42 |
| 2016 Diciembre | 31 | 30 | 61 |
| 2016 Noviembre | 73 | 42 | 115 |
| 2016 Octubre | 53 | 18 | 71 |
| 2016 Septiembre | 23 | 23 | 46 |
| 2016 Agosto | 9 | 13 | 22 |
| 2016 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Junio | 54 | 27 | 81 |
| 2016 Mayo | 53 | 39 | 92 |
| 2016 Abril | 44 | 46 | 90 |
| 2016 Marzo | 55 | 27 | 82 |
| 2016 Febrero | 42 | 20 | 62 |
| 2016 Enero | 41 | 25 | 66 |
| 2015 Diciembre | 36 | 24 | 60 |
| 2015 Noviembre | 74 | 14 | 88 |
| 2015 Octubre | 35 | 17 | 52 |
| 2015 Septiembre | 28 | 13 | 41 |
| 2015 Agosto | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Julio | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Junio | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Mayo | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Abril | 44 | 20 | 64 |
| 2015 Marzo | 24 | 16 | 40 |
| 2015 Febrero | 26 | 9 | 35 |
| 2015 Enero | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Diciembre | 43 | 5 | 48 |
| 2014 Noviembre | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Octubre | 58 | 1 | 59 |
| 2014 Septiembre | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Junio | 76 | 2 | 78 |
| 2014 Mayo | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Abril | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Marzo | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Febrero | 33 | 5 | 38 |
| 2014 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2013 Diciembre | 30 | 3 | 33 |
| 2013 Noviembre | 25 | 3 | 28 |
| 2013 Octubre | 48 | 5 | 53 |
| 2013 Septiembre | 34 | 5 | 39 |
| 2013 Agosto | 21 | 0 | 21 |
| 2013 Julio | 31 | 2 | 33 |
| 2008 Marzo | 811 | 0 | 811 |
Mostrar todo
