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Editorial
Seguridad del paciente crítico: la cultura de seguridad más allá de la UCI
Félix Lacoma
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Quirón. Madrid. España
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Al mismo tiempo&#44; los pacientes ingresados en UCI est&#225;n sometidos a un alto riesgo de sufrir alg&#250;n acontecimiento adverso &#40;AA&#41;&#44; incluyendo complicaciones graves y potencialmente mortales&#44; debido a diversos factores como la propia gravedad y la complejidad de su condici&#243;n&#44; la agresividad inherente a muchos de los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos utilizados&#44; el uso frecuente de f&#225;rmacos con graves efectos secundarios o la necesidad no siempre satisfecha de mantener una interacci&#243;n intensa&#44; fluida y multidireccional entre los diferentes agentes que concurren en una UCI &#40;paciente&#44; familia&#44; m&#233;dicos intensivistas&#44; otros especialistas&#44; enfermer&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de AA en pacientes cr&#237;ticos var&#237;a en distintos estudios quiz&#225; por diferencias en la definici&#243;n de la variable estudiada&#44; as&#237; como en la utilizaci&#243;n de m&#233;todos diferentes para su detecci&#243;n&#46; Tres estudios realizados en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a> han mostrado que del 29 al 54&#37; de los pacientes cr&#237;ticos sufren un incidente o AA durante su estancia en UCI&#46; Cuando se determin&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; los AA m&#225;s frecuentes fueron los relacionados con la medicaci&#243;n y con accesos vasculares&#44; sondas&#44; tubos y drenajes&#46; En ese mismo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el 3&#44;5&#37; de los AA fueron el motivo de ingreso en UCI&#44; el 83&#44;3&#37; de los AA se consideraron evitables y s&#243;lo el 30&#37; fueron notificados al propio paciente o sus allegados&#46; En los tres se utiliz&#243; un sistema de detecci&#243;n basado en la evaluaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y&#44; realmente&#44; se registraron incidentes &#40;sucesos o circunstancias imprevistas o inesperadas que pueden ocasionar u ocasionan un da&#241;o no intencionado y no deseado y&#47;o una reclamaci&#243;n&#44; p&#233;rdida o perjuicio&#41; y no s&#243;lo AA &#40;da&#241;o no intencionado causado durante o a consecuencia de la atenci&#243;n sanitaria y no relacionado con la evoluci&#243;n o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente&#41;&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hern&#225;ndez-Garc&#237;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> centran su estudio en la detecci&#243;n de AA en una UCI polivalente&#44; mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas por parte de investigadores ajenos a dicha UCI&#46; Sus resultados son dif&#237;ciles de comparar con los citados anteriormente por referirse &#250;nicamente a AA y no a incidentes&#46; La incidencia acumulada de 45 AA por cada 100 ingresos hace sospechar que&#44; de haber registrado todos los incidentes y no s&#243;lo los AA&#44; este porcentaje hubiese sido mucho mayor&#46; Respecto a otros estudios&#44; resultan tambi&#233;n llamativos la m&#237;nima incidencia de AA relacionados con la medicaci&#243;n&#44; el elevado porcentaje de AA como causa de ingreso en UCI y la menor evitabilidad de los AA registrados&#46; Estas discrepancias parecen explicables&#44; como se coment&#243; anteriormente y los propios autores rese&#241;an&#44; por las citadas diferencias metodol&#243;gicas&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscando una visi&#243;n m&#225;s global&#44; la Sociedad Europea de Medicina Intensiva&#44; a trav&#233;s de su Grupo de Investigaci&#243;n en Mejora de la Calidad&#44; auspici&#243; el Proyecto SEE &#40;Sentinel Events Evaluation o Evaluaci&#243;n de Sucesos Centinela&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en el que participaron 205 UCI de 29 pa&#237;ses&#44; 18 de ellas espa&#241;olas&#46; Se estudi&#243; a 1&#46;913 pacientes durante un corte incidental de 24 h utilizando un sistema de notificaci&#243;n voluntario mediante un cuestionario estructurado&#46; Con una prevalencia de 38&#44;8 incidentes por cada 100 estancias&#44; los m&#225;s frecuentes fueron de nuevo los relacionados con accesos vasculares&#44; sondas&#44; tubos y drenajes&#44; seguidos por los asociados a la prescripci&#243;n o la administraci&#243;n de f&#225;rmacos y por los debidos a fallos del equipamiento m&#233;dico&#46; M&#225;s importante es el hecho de que no se pudo atribuir los incidentes detectados al desempe&#241;o sub&#243;ptimo de unas pocas UCI&#44; sino que representaban un patr&#243;n com&#250;n a todas ellas&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando un dise&#241;o similar&#44; el Grupo de Trabajo de Planificaci&#243;n&#44; Organizaci&#243;n y Gesti&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y de Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; ha realizado el &#34;Estudio de prevalencia de incidentes y acontecimientos adversos en los servicios de medicina intensiva&#34;&#44; en el que han participado 79 UCI &#40;72 espa&#241;olas&#41; y cuyos resultados&#44; sobre algo m&#225;s de 1&#46;400 incidentes y AA comunicados&#44; podr&#225;n conocerse pr&#243;ximamente&#46; Este estudio forma parte del Proyecto SYREC &#40;Seguridad y Riesgo en el Enfermo Cr&#237;tico&#41;&#44; cuyo objetivo principal es la mejora de la seguridad del paciente cr&#237;tico a trav&#233;s del establecimiento de definiciones consensuadas de los incidentes y AA en el &#225;mbito de la medicina intensiva&#44; su estudio epidemiol&#243;gico y la creaci&#243;n y el desarrollo de una base de datos que permita analizar las causas y los factores relacionados con su aparici&#243;n&#44; todo ello para poder establecer medidas encaminadas a disminuir su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos proyectos y estudios se enmarcan en un contexto macro en el que diferentes organizaciones y estamentos&#44; tanto nacionales como supranacionales&#44; han colocado la seguridad en el v&#233;rtice de sus prioridades&#46; La caracterizaci&#243;n de la epidemiolog&#237;a de los AA e incidentes y el desarrollo de herramientas para su notificaci&#243;n y registro&#44; en este caso referidos a los pacientes cr&#237;ticos&#44; son los primeros pasos para obtener el conocimiento suficiente que permita dise&#241;ar y poner en marcha estrategias de mejora&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero conseguir el objetivo &#250;ltimo de una actuaci&#243;n sanitaria m&#225;s segura ha de descansar&#44; necesariamente&#44; en aquellos que tienen la responsabilidad &#250;ltima a &#34;pie de cama&#34;&#46; Es en el contexto micro donde deben materializarse las iniciativas para conseguir el objetivo de una asistencia segura&#46; La UCI es un claro ejemplo de microsistema cl&#237;nico&#44; entendi&#233;ndolo como el formado por un grupo de profesionales sanitarios que trabajan juntos regularmente&#44; con el objetivo de proporcionar asistencia a un grupo definido de pacientes en un ambiente de informaci&#243;n compartida&#44; y contando con personal de apoyo&#44; equipamiento t&#233;cnico y ambiente de trabajo definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un microsistema cl&#237;nico es el &#225;rea de contacto entre los pacientes y los profesionales sanitarios y&#44; en esta frontera&#44; se producen resultados que pueden medirse en t&#233;rminos de calidad&#44; seguridad y coste&#46; Aunque los microsistemas est&#225;n incluidos en organizaciones m&#225;s amplias o macrosistemas&#44; es habitual que el compromiso de sus profesionales sea mucho mayor con sus pacientes y con el propio microsistema que con el macrosistema que los engloba&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la seguridad en un microsistema como la UCI implica combinar estrategias tanto reactivas como proactivas&#46; Los pacientes cr&#237;ticos son excepcionalmente vulnerables para sufrir AA graves y&#44; adem&#225;s&#44; los cuidados y tratamientos proporcionados en la UCI entra&#241;an un alto riesgo de fallos y errores&#46; Ante la aparici&#243;n de un AA importante debe existir alg&#250;n mecanismo&#44; como el an&#225;lisis de causas ra&#237;z que&#44; retrospectivamente&#44; permita conocer las circunstancias en que se ha producido para poder prevenir su aparici&#243;n futura&#46; El sistema de prevenci&#243;n de errores proactivo que m&#225;s inter&#233;s ha despertado en los servicios sanitarios durante los &#250;ltimos a&#241;os es el an&#225;lisis modal de fallos y sus efectos &#40;AMFE&#41;&#44; dise&#241;ado para identificar problemas antes de que se produzca el AA&#44; y que podr&#237;a ser aplicable en la UCI dado que&#44; a pesar de la variabilidad particular de cada paciente&#44; el grueso de la actividad en una UCI lo constituyen procesos complejos y secuenciales que se repiten&#44; con escasa variaci&#243;n&#44; de un paciente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su utilizaci&#243;n con &#233;xito precisa&#44; sin embargo&#44; de dos condiciones b&#225;sicas&#46; La primera es el reconocimiento previo de que los errores son inevitables y que&#44; por tanto&#44; son los sistemas donde trabajan las personas los que deben dise&#241;arse para evitar su aparici&#243;n&#46; La segunda&#44; un liderazgo eficaz y la motivaci&#243;n de los miembros del equipo&#44; necesarios para completar el an&#225;lisis de los procesos&#44; modificar su dise&#241;o y poner en marcha y monitorizar los cambios&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar y prevenir errores que no han ocurrido requiere una gran dosis de disciplina y&#44; sobre todo&#44; implica un cambio radical en la cultura particular de cada microsistema&#44; en este caso de cada UCI&#46; Una cultura de seguridad ni surge espont&#225;neamente ni puede imponerse&#44; s&#243;lo se desarrolla si los l&#237;deres se comprometen con el concepto de seguridad&#44; los miembros del equipo reconocen que el error es inevitable&#44; los errores se comunican y registran&#44; las personas aprenden acerca de nuevos riesgos y&#44; de forma continua&#44; se mejoran procesos y procedimientos y se ponen en marcha nuevas barreras de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Alcanzar esta necesaria cultura de seguridad requiere desterrar el habitual &#34;sin da&#241;o&#44; no hay fallo&#34; y reinterpretar conceptos como el individualismo y la autonom&#237;a profesional hacia el trabajo en equipo&#44; la comunicaci&#243;n de los problemas y el aprendizaje y la mejora continuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos de Hern&#225;ndez-Garc&#237;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Gallegos Braun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> comparten&#44; adem&#225;s de referirse a aspectos de seguridad en UCI&#44; el hecho de que sus autores no forman parte de los microsistemas estudiados&#46; Que ninguno de los autores sea intensivista puede indicar que&#44; en las UCI estudiadas&#44; queda un largo camino que recorrer hasta alcanzar una cultura de seguridad&#46; La descripci&#243;n de la epidemiolog&#237;a de los AA en una UCI concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; incluso realizada desde fuera del microsistema&#44; puede ser un punto de inflexi&#243;n desde el que iniciar el cambio&#46; Gallegos Braun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> estudian el cumplimiento de un grupo de medidas encaminadas a prevenir la aparici&#243;n de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en tres microsistemas distintos pertenecientes a un mismo macrosistema&#46; Una intervenci&#243;n sencilla como mantener elevada la cabecera de la cama en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; avalada cient&#237;ficamente y de coste cero&#44; tiene un grado de cumplimiento dispar en las tres unidades de cr&#237;ticos estudiadas&#44; todas del mismo hospital&#44; lo que abunda en el concepto de microsistema&#44; cada uno con su cultura particular&#46; Es dif&#237;cil predecir el efecto de las recomendaciones realizadas desde fuera&#44; pero probablemente tendr&#225;n m&#225;s futuro aquellas estrategias de mejora que se originen desde dentro y con la implicaci&#243;n de todos los componentes del microsistema&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que los microsistemas puedan avanzar en una cultura de seguridad es necesario que este cambio cultural se produzca tambi&#233;n en el nivel medio&#46; El apoyo decidido de quienes dirigen las organizaciones sanitarias es indispensable&#44; y debe materializarse en comportamientos y acciones concretas impregnadas de compromiso con la seguridad como&#44; entre otros&#44; asignar recursos adecuados &#40;incluidos medios materiales y recursos humanos&#44; tanto en n&#250;mero como en competencia&#41;&#44; promover la comunicaci&#243;n sobre problemas de seguridad&#44; favorecer la formaci&#243;n del personal en seguridad&#44; proporcionar autonom&#237;a a los microsistemas y sus profesionales para identificar riesgos y establecer medidas correctoras&#44; y hacer que la seguridad sea responsabilidad de todos y cada uno de los integrantes de la organizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un entorno de recursos limitados&#44; estas acciones se ven frenadas frecuentemente por la limitaci&#243;n presupuestaria y una actitud basada excesivamente en el control del coste&#46; Quienes nos dedicamos a la asistencia solemos tener la impresi&#243;n de que muchos gestores hospitalarios no comparten nuestra idea de que una asistencia de calidad&#44; adem&#225;s de salvar vidas&#44; ahorra dinero&#46; En el extremo&#44; la UCI puede llegar a considerarse un mal necesario&#44; un &#225;rea de alto coste y con escasa o nula repercusi&#243;n en los grandes n&#250;meros de la organizaci&#243;n&#44; un lugar s&#243;lo para perder dinero&#46; En este punto&#44; quiz&#225; deba ser el econ&#243;mico el lenguaje com&#250;n que permita entenderse a cl&#237;nicos y gestores&#44; con frecuencia demasiado alejados&#46; Si hablamos de dinero y de seguridad&#44; conviene recordar que cada riesgo cl&#237;nico lleva impl&#237;cito un riesgo econ&#243;mico&#46; Tanto los gestores hospitalarios como todos aquellos con responsabilidad en la gesti&#243;n y organizaci&#243;n de servicios de medicina intensiva deber&#237;an revisar el reciente trabajo de Kaushal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde se establecen los costes asociados a la aparici&#243;n de AA en dos UCI de un hospital estadounidense y cuya conclusi&#243;n es que&#44; en UCI&#44; la cuant&#237;a de estos costes justifica sobradamente la inversi&#243;n en estrategias de mejora de la seguridad y de la calidad&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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