ORIGINAL BREVE
Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica en el Hospital Universitario La Paz
José Francisco Gallegos Braun
, Elisa María Villasevil Llanos, Amai Varela González, Oriana Ramírez Rubio, Jansen Quispe, Juan García Caballero
Autor para correspondencia
jfgallegos.hulp@salud.madrid.org
Dr. J.F. Gallegos Braun. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. P.° de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Dr. J.F. Gallegos Braun. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. P.° de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
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Además de su magnitud, su importancia radica en su impacto en la morbimortalidad, la estancia y los costes asociados.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital La Paz, en el período de octubre a diciembre de 2006 la incidencia acumulada de neumonía nosocomial fue del 10,8% (14 casos), que representa el 46,7% del total de los casos de infección nosocomial. Del total de casos, 12 se asociaron a ventilación mecánica, lo que representa una incidencia acumulada de neumonía en enfermos con ventilación mecánica del 34,3%.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el Institute for Healthcare Improvement (IHI), enmarcado dentro de la campaña "The 100,000 Lives Campaign"<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se propusieron grupos de medidas para reducir la incidencia de los principales tipos de infección nosocomial denominados <span class="elsevierStyleItalic">bundles.</span></p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> son una selección de intervenciones sencillas con elevado nivel de evidencia. Estas medidas, además de ser de probada eficacia, se potencian entre sí. Por ello, para la verificación del cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span>, se sigue la ley del "todo o nada", y sólo se considera adecuado cuando son aplicadas correctamentes todas las medidas. Un rápido despliegue a los profesionales sobre cuál es el cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> y su impacto en la infección nosocomial es el otro pilar de esta estrategia de mejora.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de estas nuevas iniciativas para la mejora y la prevención de la infección nosocomial y siendo la neumonía una de las más importantes en nuestras unidades de críticos, se decide evaluar el cumplimiento actual del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de neumonía asociada a ventilación mecánica y, en función de los resultados obtenidos, promover un plan de mejora.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Pacientes y método</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio descriptivo de tipo prospectivo. El estudio tuvo una duración de 4 semanas, desde el 25 de junio hasta el 20 de julio de 2007.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió a todos los pacientes que estaban sometidos a ventilación mecánica, ya fuera por intubación nasofaríngea, orotraqueal o ventilación por traqueostomía. Se excluyó a los pacientes con cualquier otro tipo de ventilación y aquellos en cuidados paliativos.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboró una hoja semanal de recogida de datos para los pacientes ingresados en cada una de las 3 plantas de críticos comprobando diariamente el cumplimiento de las medidas incluidas en el <span class="elsevierStyleItalic">bundle:</span> elevación del cabecero por encima de 30°, valoración diaria de la necesidad de sedación para intentar su disminución o retirada, apliación de la profilaxis antitrombótica y la de úlcera de estrés</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la elevación del cabecero de la cama se utilizó un transportador de ángulos y se consideró apropiada cuando ésta se encontraba a más de 30°. Se consideró que se había valorado la necesidad de sedación cuando se había disminuido respecto al día anterior, se había retirado o había constancia de que no podía disminuirse o retirarse (dolor, agitación). En el caso de la profilaxis antitrombótica y de úlcera de estrés, se consideró apropiada cuando se había administrado o había constancia de que no podía administrarse (necesidad de transfusión, anotaciones del tipo "Hoy no").</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las observaciones fueron completas cuando se logró registrar todos los elementos del <span class="elsevierStyleItalic">bundle.</span> En determinadas observaciones no se pudo valorar alguno de los componentes debido a que el paciente no se encontraba en su posición habitual (se le estaba lavando o sometiendo a algún procedimiento) o no estaba la historia clínica. En estos casos, no se pudo verificar el cumplimiento total del <span class="elsevierStyleItalic">bundle,</span> sino únicamente de ciertos elementos.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizado el período de recogida, los datos se introdujeron en bases de datos informáticas y se realizó un análisis descriptivo mediante el paquete estadístico SPSS v.11. Se utilizó como unidad de análisis cada una de las observaciones realizadas y se verificó el cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> en aquellas en que se constató la realización o no de las 4 medidas propuestas. También se estudió por separado el cumplimiento de cada una de las medidas propuestas.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCI se realizaron 222 observaciones durante el mes de seguimiento, que correspondieron a 36 pacientes diferentes. En el 85,13% (189 observaciones) se pudo comprobar las 4 medidas conjuntamente.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de reanimación de la primera planta (REA1) se realizaron 34 observaciones que correspondieron a 9 pacientes diferentes. En el 72% de los casos (26 observaciones) se pudo comprobar las 4 medidas conjuntamente.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de reanimación de la tercera planta (REA3) se realizaron 35 observaciones que correspondieron a 13 pacientes diferentes. En un 77,1% de los casos (27 observaciones) se pudo comprobar las 4 medidas conjuntamente.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> y cada uno de sus elementos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados se presentaron durante el mes de septiembre a los médicos y enfermeras de los servicios implicados, junto con las principales recomendaciones para mejorar el cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir en la hoja de cuidados y tratamientos de enfermería la indicación de elevar la cabeza a 45° para evitar que los pacientes queden por debajo de una inclinación óptima.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacitar al personal de enfermería para realizar ventanas de sedación que promuevan su disminución y retirada y que éstas queden reflejadas en la historia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando alguna de las medidas incluidas en el <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> no sea aplicable, reflejar en la historia por qué no es posible.</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de neumonía asociada a ventilación mecánica es una innovación en la vigilancia de la infección nosocomial en nuestro hospital. Los resultados prometedores que este tipo de estrategias ha obtenido recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> nos han llevado a introducirlo como experiencia piloto.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que no se había realizado ningún tipo de intervención, la situación basal de cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> es buena. Su incumplimiento está condicionado por dos puntos (sedación y elevación del cabecero) que son en los que focalizan la mayor parte de los estudios que implementan estrategias en forma de <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> para prevenir la neumonía relacionada con la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal punto de mejora fue la elevación del cabecero de la cama. Esta medida consigue mejorar la ventilación y reducir el riesgo de aspiración en estos pacientes. Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> señalan la necesidad de una elevación de 30-45° para lograr esta mejora de manera efectiva. La indicación en la hoja de tratamiento y cuidados de enfermería habitualmente es de elevar el cabecero a 30° y, como esto se hace de forma manual y aproximativa, puede llevar a que la inclinación final sea insuficiente en un porcentaje importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible limitación es que la valoración de la necesidad de sedación pueda ser mayor que la comprobada debido a una falta de registro en la historia del paciente. Aunque la profilaxis antitrombótica y de la úlcera de estrés se aplica y se registra sistemáticamente, los casos en los que no se pudo comprobar su administración serían también achacables a un déficit de registro.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">feed-back</span> a tiempo es un punto esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> dentro de esta estrategia de mejora. Por ello, se presentaron los resultados junto con las recomendaciones propuestas aprovechando las sesiones clínicas que se realizan para exponer los resultados de la vigilancia epidemiológica. A pesar de la buena aceptación, la falta de resultados en el propio impacto de estas medidas en la infección nosocomial dificulta el cumplimiento de las recomendaciones.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, creemos que este estudio es un punto de partida en el que habrá que investigar si, tras la intervención, un mayor cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> se corresponde con mejores resultados clínicos (número de neumonías asociadas a ventilación mecánica, días sometidos a ventilación, estancia).</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, con nuestra experiencia, podemos concluir que las estrategias de mejora mediante <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> son una forma fácil y rápida de obtener medidas de proceso que nos pueden ayudar a mejorar en la prevención de la infección nosocomial.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres113621" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Pacientes y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100942" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres113620" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Patients and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec100941" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-11-12" "fechaAceptado" => "2007-12-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec100942" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Bundle</span>" 1 => "Neumonía" 2 => "Ventilación mecánica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec100941" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bundle" 1 => "Pneumonia" 2 => "Ventilator" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> son grupos de medidas que buscan reducir la incidencia de la infección nosocomial. Decidimos evaluar el cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de neumonía asociada a ventilación mecánica y, en función de los resultados, promover un plan de mejora.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> incluye: elevar el cabecero 30° o más, valorar diariamente la necesidad de sedación, aplicar profilaxis antitrombótica y de úlcera de estrés. Se evaluó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la reanimación de la primera planta (REA1) y en la de la tercera (REA3) diariamente desde el 25 de junio hasta el 20 de julio de 2007.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la UCI se realizaron 222 observaciones (189 completas); en la REA1, 34 observaciones (26 completas), y en la REA3, 35 observaciones (27 completas). El cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> fue del 77,2% en UCI, el 50% en REA1 y el 70,2% en REA3. El menor cumplimiento correspondió a la elevación del cabecero (UCI, el 85,8%; REA1, el 57,6% y REA3, el 69%). Las medidas propuestas fueron: incluir orden estandarizada de elevación de la cabeza a 45°, realización de ventanas de sedación por enfermería y reflejar en la historia cuando no se pueda realizar alguna medida.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las estrategias de mejora mediante <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> son una forma fácil y rápida de obtener medidas de proceso que nos ayudan a mejorar la prevención de la infección nosocomial.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bundles are groups of interventions to reduce nosocomial infection rates. We evaluated the current status of ventilatorassociated pneumonia bundle compliance in our hospital to propose an improvement plan on the basis of the results.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and method</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bundle includes: raising the head of the bed (30°, daily assessment of sedation requirements, peptic ulcer disease and deep venous thrombosis prophylaxis. It was evaluated in the intensive care unit (ICU) and two postoperative recovery units (called REA1 and REA3) from June 25 until July 20, 2007.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In ICU, 222 observations were made (189 complete), in REA1 34 observations (26 complete) and in REA3, 35 observations (27 complete). Bundle compliance was 77.2% in ICU, 50% in REA1 and 70.2% in REA3. Lowest compliance component was raising the head of the bed (UCI, 85.8%; REA1, 57.6%, and REA3, 69%). Improved interventions proposed were to include standardized requirements for raising the head of the bed to 45°, to empower nurses to make daily “sedation vacations” (interruption of sedation to point of alertness) and mention in medical history when an item cannot be carried out.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Improvement strategies through bundles are a quick and easy way to obtain process indicators that help us improve the prevention of nosocomial infections.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">REA1: reanimación de primera planta; REA3: reanimación de tercera planta; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p><p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los denominadores son diferentes en función de que se pudiera o no realizar la observación del elemento en cuestión. En el caso del <span class="elsevierStyleItalic">bundle,</span> sólo se han tomado las observaciones en las que se pudo verificar los 4 puntos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">REA1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">REA3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación cabecero más de 30° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,8% (181/211) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,6% (19/33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69% (20/29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,2% (185/205) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,7% (23/30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (32/32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis de ulcus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,6% (206/209) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (28/28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (33/33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis antitrombótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,1% (202/208) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (30/30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% (33/33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bundle</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2% (146/189) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% (13/26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,4% (19/27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201398.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de cumplimiento del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de neumonía asociada a ventilación mecánica y cada una de sus medidas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 3 | 30 |
| 2024 Octubre | 286 | 17 | 303 |
| 2024 Septiembre | 312 | 22 | 334 |
| 2024 Agosto | 167 | 13 | 180 |
| 2024 Julio | 162 | 23 | 185 |
| 2024 Junio | 168 | 16 | 184 |
| 2024 Mayo | 176 | 26 | 202 |
| 2024 Abril | 153 | 12 | 165 |
| 2024 Marzo | 167 | 12 | 179 |
| 2024 Febrero | 149 | 13 | 162 |
| 2024 Enero | 121 | 8 | 129 |
| 2023 Diciembre | 132 | 13 | 145 |
| 2023 Noviembre | 173 | 8 | 181 |
| 2023 Octubre | 228 | 12 | 240 |
| 2023 Septiembre | 182 | 9 | 191 |
| 2023 Agosto | 192 | 9 | 201 |
| 2023 Julio | 179 | 8 | 187 |
| 2023 Junio | 214 | 12 | 226 |
| 2023 Mayo | 209 | 15 | 224 |
| 2023 Abril | 189 | 10 | 199 |
| 2023 Marzo | 218 | 38 | 256 |
| 2023 Febrero | 146 | 33 | 179 |
| 2023 Enero | 120 | 12 | 132 |
| 2022 Diciembre | 113 | 21 | 134 |
| 2022 Noviembre | 175 | 25 | 200 |
| 2022 Octubre | 197 | 22 | 219 |
| 2022 Septiembre | 164 | 35 | 199 |
| 2022 Agosto | 133 | 19 | 152 |
| 2022 Julio | 127 | 23 | 150 |
| 2022 Junio | 157 | 21 | 178 |
| 2022 Mayo | 149 | 27 | 176 |
| 2022 Abril | 172 | 26 | 198 |
| 2022 Marzo | 165 | 25 | 190 |
| 2022 Febrero | 112 | 32 | 144 |
| 2022 Enero | 67 | 14 | 81 |
| 2021 Diciembre | 94 | 29 | 123 |
| 2021 Noviembre | 157 | 37 | 194 |
| 2021 Octubre | 162 | 56 | 218 |
| 2021 Septiembre | 133 | 15 | 148 |
| 2021 Agosto | 83 | 19 | 102 |
| 2021 Julio | 142 | 19 | 161 |
| 2021 Junio | 96 | 24 | 120 |
| 2021 Mayo | 108 | 15 | 123 |
| 2021 Abril | 262 | 49 | 311 |
| 2021 Marzo | 248 | 21 | 269 |
| 2021 Febrero | 118 | 18 | 136 |
| 2021 Enero | 109 | 29 | 138 |
| 2020 Diciembre | 116 | 26 | 142 |
| 2020 Noviembre | 151 | 44 | 195 |
| 2020 Octubre | 147 | 17 | 164 |
| 2020 Septiembre | 126 | 23 | 149 |
| 2020 Agosto | 143 | 16 | 159 |
| 2020 Julio | 162 | 39 | 201 |
| 2020 Junio | 147 | 20 | 167 |
| 2020 Mayo | 127 | 44 | 171 |
| 2020 Abril | 161 | 33 | 194 |
| 2020 Marzo | 155 | 21 | 176 |
| 2020 Febrero | 140 | 18 | 158 |
| 2020 Enero | 144 | 25 | 169 |
| 2019 Diciembre | 143 | 16 | 159 |
| 2019 Noviembre | 165 | 31 | 196 |
| 2019 Octubre | 134 | 25 | 159 |
| 2019 Septiembre | 194 | 39 | 233 |
| 2019 Agosto | 163 | 26 | 189 |
| 2019 Julio | 242 | 36 | 278 |
| 2019 Junio | 243 | 49 | 292 |
| 2019 Mayo | 274 | 86 | 360 |
| 2019 Abril | 248 | 55 | 303 |
| 2019 Marzo | 111 | 33 | 144 |
| 2019 Febrero | 136 | 51 | 187 |
| 2019 Enero | 109 | 33 | 142 |
| 2018 Diciembre | 83 | 29 | 112 |
| 2018 Noviembre | 188 | 37 | 225 |
| 2018 Octubre | 233 | 21 | 254 |
| 2018 Septiembre | 184 | 9 | 193 |
| 2018 Agosto | 114 | 10 | 124 |
| 2018 Julio | 117 | 15 | 132 |
| 2018 Junio | 92 | 7 | 99 |
| 2018 Mayo | 113 | 9 | 122 |
| 2018 Abril | 87 | 10 | 97 |
| 2018 Marzo | 90 | 7 | 97 |
| 2018 Febrero | 59 | 6 | 65 |
| 2018 Enero | 72 | 10 | 82 |
| 2017 Diciembre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Noviembre | 145 | 9 | 154 |
| 2017 Octubre | 100 | 4 | 104 |
| 2017 Septiembre | 87 | 4 | 91 |
| 2017 Agosto | 136 | 9 | 145 |
| 2017 Julio | 104 | 10 | 114 |
| 2017 Junio | 103 | 3 | 106 |
| 2017 Mayo | 75 | 14 | 89 |
| 2017 Abril | 65 | 1 | 66 |
| 2017 Marzo | 53 | 7 | 60 |
| 2017 Febrero | 89 | 8 | 97 |
| 2017 Enero | 53 | 6 | 59 |
| 2016 Diciembre | 111 | 14 | 125 |
| 2016 Noviembre | 96 | 15 | 111 |
| 2016 Octubre | 107 | 27 | 134 |
| 2016 Septiembre | 112 | 25 | 137 |
| 2016 Agosto | 48 | 27 | 75 |
| 2016 Julio | 101 | 10 | 111 |
| 2016 Junio | 94 | 26 | 120 |
| 2016 Mayo | 89 | 26 | 115 |
| 2016 Abril | 116 | 36 | 152 |
| 2016 Marzo | 82 | 23 | 105 |
| 2016 Febrero | 75 | 31 | 106 |
| 2016 Enero | 65 | 31 | 96 |
| 2015 Diciembre | 46 | 24 | 70 |
| 2015 Noviembre | 67 | 28 | 95 |
| 2015 Octubre | 65 | 45 | 110 |
| 2015 Septiembre | 59 | 30 | 89 |
| 2015 Agosto | 103 | 23 | 126 |
| 2015 Julio | 86 | 30 | 116 |
| 2015 Junio | 59 | 20 | 79 |
| 2015 Mayo | 71 | 14 | 85 |
| 2015 Abril | 67 | 20 | 87 |
| 2015 Marzo | 48 | 14 | 62 |
| 2015 Febrero | 36 | 11 | 47 |
| 2015 Enero | 56 | 2 | 58 |
| 2014 Diciembre | 94 | 6 | 100 |
| 2014 Noviembre | 104 | 3 | 107 |
| 2014 Octubre | 87 | 2 | 89 |
| 2014 Septiembre | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Agosto | 75 | 5 | 80 |
| 2014 Julio | 85 | 3 | 88 |
| 2014 Junio | 78 | 2 | 80 |
| 2014 Mayo | 98 | 4 | 102 |
| 2014 Abril | 67 | 2 | 69 |
| 2014 Marzo | 61 | 6 | 67 |
| 2014 Febrero | 61 | 0 | 61 |
| 2014 Enero | 63 | 6 | 69 |
| 2013 Diciembre | 88 | 6 | 94 |
| 2013 Noviembre | 92 | 4 | 96 |
| 2013 Octubre | 90 | 2 | 92 |
| 2013 Septiembre | 61 | 7 | 68 |
| 2013 Agosto | 71 | 2 | 73 |
| 2013 Julio | 43 | 5 | 48 |
| 2008 Junio | 1576 | 0 | 1576 |
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