Cartas al Director
Aproximación etiológica a la hipoglucemia en urgencias: revisión de un protocolo
Raquel Pérez Delgadoa, Ana Soria Marzob, Inmaculada García Jiménezc, Carmen Campos Callejac, Juan Ramón García Matad, Miguel Lafuente Hidalgob, Alberto García Oguizae, Javier López Pisónf, José Luis Peña Segurae, Antonio Baldellou Vázquezb,
Autor para correspondencia
abaldellou@salud.aragon.es
A. Baldellou Vázquez. Unidad de Metabolismo. Hospital Universitario Miguel Servet. P.° Isabel la Católica, 1-3. 50009 Zaragoza. España.
A. Baldellou Vázquez. Unidad de Metabolismo. Hospital Universitario Miguel Servet. P.° Isabel la Católica, 1-3. 50009 Zaragoza. España.
a Unidad de Neuropediatría. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
b Unidad de Metabolismo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
c Unidad de Metabolismo. Grupo de Calidad de Urgencias Pediátricas. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
d Unidad de Calidad Asistencial (UCA). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
e Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
f Unidad de Neuropediatría. Grupo de Calidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
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En nuestro hospital se elaboran protocolos clínicos siguiendo unas normas tanto de metodología como de formato establecidas por nuestra Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos. Dicha protocolización abarca tanto las enfermedades más prevalentes como aquellas que, aun no siendo muy prevalentes, requieren actuaciones en urgencias. Todos los protocolos deben presentar unos criterios de evaluación, así como los indicadores para evaluar su cumplimiento. Los protocolos y la revisión de su cumplimiento se presentan, se discuten y se consensúan en sesiones hospitalarias programadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glucemia es la fuente principal de energía para el sistema nervioso central y su homeostasis depende de los órganos primarios de la glucorregulación: páncreas, hígado, glándulas suprarrenales e hipófisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las necesidades de glucosa están aumentadas en la infancia. La hipoglucemia es una causa frecuente de consulta en el área de urgencias, no tiene síntomas específicos y frecuentemente hay que hacer un diagnóstico diferencial con procesos neurológicos, psiquiátricos y cardiovasculares. Es importante prevenir el síndrome de neuroglucopenia, que es causado por una deprivación parcial y persistente de glucemia en el cerebro en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En todos los casos es necesario un tratamiento rápido y efectivo y una recogida simultánea de las muestras biológicas que, en el momento de la crisis, permiten una aproximación fiable al diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello, las unidades de enfermedades metabólicas y urgencias de nuestro hospital elaboraron un protocolo que se presentó por primera vez en sesión hospitalaria en octubre de 2003.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo incluye las instrucciones precisas para la realización de:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia, equilibrio ácido-base, lactato, amonio, insulina, cortisol, GH, ácidos grasos libres, acetoacetato, hidroxibutirato, aminoácidos y CK en sangre.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerpos reductores y cuerpos cetónicos en orina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de orina para estudio de ácidos orgánicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de una muestra de sangre seca en papel de filtro para estudio de acilcarnitinas.</p></li></ul></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de valorar el cumplimiento y la utilidad de este protocolo, se han revisado las historias clínicas obtenidas de la base de datos de la unidad de metabolismo de pacientes que presentaron hipoglucemia entre enero de 2005 y diciembre de 2006 y que posteriormente han sido controlados en consultas externas. Se ha incluido a niños con edades entre 1 mes y 15 años, no diabéticos y previamente sanos con cifras de glucemia < 45 mg/dl o con clínica compatible y glucemia < 60 mg/dl.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el período de estudio un total de 28 niños tuvieron hipoglucemia en urgencias, de los que 27 presentaban clínica indicativa y sólo en 1 caso fue un hallazgo casual. La media de edad fue 21 meses; 24 (85,7%) pacientes tenían un factor desencadenante infeccioso; en 18 (64%) casos fue una gastroenteritis aguda y en 5 (17%), una infección respiratoria de vías altas. En 19 (67,8%) casos constaba en el informe de urgencias la existencia de cetonemia o cetonuria y sólo 3 (10%) casos se clasificaron como hipoglucemias "no cetogénicas"; 14 (50%) niños precisaron tratamiento intravenoso de su hipoglucemia en urgencias. En 22 (78,5%) casos se diagnosticó de hipoglucemia funcional de ayuno tras completar el estudio metabólico y el seguimiento en consulta de metabolismo y 2 (7%) fueron diagnosticados de error congénito del metabolismo: uno de defecto de la betaoxidación de ácidos grasos de cadena larga y el otro de defecto congénito de la glucosilación tipo Ib (CDG-Ib), único subgrupo dentro de la clasificación de los CDG respondedor al tratamiento con manosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 100% de los casos revisados se extrajeron las muestras biológicas siguiendo las indicaciones del protocolo y todos fueron remitidos a consulta de metabolismo.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2006 el protocolo fue actualizado y se establecieron 3 criterios de calidad para posteriores supervisiones: la constancia de cuerpos cetónicos en sangre, constancia de recogida de muestra de orina y constancia de petición de la historia clínica en pacientes con antecedentes de hipoglucemias, con unos estándares de cumplimiento en cada uno de ellos del 85%.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro protocolo está resultando muy útil para la adecuada orientación etiológica de las hipoglucemias en el área de urgencias. La determinación de la cetonemia y la recogida de orina son fundamentales para el diagnóstico etiológico.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos en esta línea de trabajo de protocolización consensuada por todos los especialistas involucrados, tras lectura crítica de la literatura y la medicina basada en la evidencia. Contribuye a mejorar las relaciones interdisciplinarias, la formación de médicos residentes y plantilla y, lo más importante, mejora la práctica asistencial, reduciendo la variabilidad. La evaluación de los protocolos debe ser continuada, asumiendo que la mejora de la calidad no tiene punto final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3,8,9</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Sr. Director:" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Presentado como comunicación tipo póster en el VII Congreso Nacional de Errores Congénitos del Metabolismo, Sevilla 17-19 de octubre de 2007.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 6403 "Ancho" => 6227 "Tamanyo" => 1664417 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conducta ante hipoglucemia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2023 Junio | 32 | 4 | 36 |
| 2023 Mayo | 53 | 7 | 60 |
| 2023 Abril | 39 | 4 | 43 |
| 2023 Marzo | 43 | 8 | 51 |
| 2023 Febrero | 52 | 7 | 59 |
| 2023 Enero | 43 | 4 | 47 |
| 2022 Diciembre | 34 | 5 | 39 |
| 2022 Noviembre | 35 | 11 | 46 |
| 2022 Octubre | 31 | 13 | 44 |
| 2022 Septiembre | 48 | 6 | 54 |
| 2022 Agosto | 38 | 13 | 51 |
| 2022 Julio | 27 | 15 | 42 |
| 2022 Junio | 25 | 9 | 34 |
| 2022 Mayo | 34 | 6 | 40 |
| 2022 Abril | 53 | 13 | 66 |
| 2022 Marzo | 72 | 8 | 80 |
| 2022 Febrero | 70 | 6 | 76 |
| 2022 Enero | 57 | 6 | 63 |
| 2021 Diciembre | 41 | 12 | 53 |
| 2021 Noviembre | 71 | 8 | 79 |
| 2021 Octubre | 37 | 9 | 46 |
| 2021 Septiembre | 38 | 7 | 45 |
| 2021 Agosto | 51 | 7 | 58 |
| 2021 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Junio | 28 | 10 | 38 |
| 2021 Mayo | 34 | 10 | 44 |
| 2021 Abril | 70 | 17 | 87 |
| 2021 Marzo | 57 | 24 | 81 |
| 2021 Febrero | 33 | 14 | 47 |
| 2021 Enero | 45 | 12 | 57 |
| 2020 Diciembre | 67 | 12 | 79 |
| 2020 Noviembre | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Octubre | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Septiembre | 18 | 7 | 25 |
| 2020 Agosto | 19 | 10 | 29 |
| 2020 Julio | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Junio | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Mayo | 24 | 4 | 28 |
| 2020 Abril | 10 | 5 | 15 |
| 2020 Marzo | 27 | 1 | 28 |
| 2020 Febrero | 21 | 5 | 26 |
| 2020 Enero | 22 | 4 | 26 |
| 2019 Diciembre | 32 | 11 | 43 |
| 2019 Noviembre | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2019 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2019 Agosto | 11 | 9 | 20 |
| 2019 Julio | 13 | 15 | 28 |
| 2019 Junio | 30 | 15 | 45 |
| 2019 Mayo | 34 | 33 | 67 |
| 2019 Abril | 44 | 22 | 66 |
| 2019 Marzo | 13 | 11 | 24 |
| 2019 Febrero | 11 | 9 | 20 |
| 2019 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Diciembre | 13 | 7 | 20 |
| 2018 Noviembre | 16 | 5 | 21 |
| 2018 Octubre | 30 | 11 | 41 |
| 2018 Septiembre | 14 | 7 | 21 |
| 2018 Agosto | 15 | 11 | 26 |
| 2018 Julio | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Junio | 14 | 11 | 25 |
| 2018 Mayo | 12 | 34 | 46 |
| 2018 Abril | 16 | 16 | 32 |
| 2018 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Octubre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Julio | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Junio | 14 | 13 | 27 |
| 2017 Mayo | 24 | 13 | 37 |
| 2017 Abril | 10 | 14 | 24 |
| 2017 Marzo | 22 | 14 | 36 |
| 2017 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2016 Noviembre | 45 | 3 | 48 |
| 2016 Octubre | 54 | 4 | 58 |
| 2016 Septiembre | 21 | 8 | 29 |
| 2016 Agosto | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Junio | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Mayo | 19 | 14 | 33 |
| 2016 Abril | 27 | 15 | 42 |
| 2016 Marzo | 20 | 10 | 30 |
| 2016 Febrero | 10 | 8 | 18 |
| 2016 Enero | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Diciembre | 31 | 4 | 35 |
| 2015 Noviembre | 24 | 2 | 26 |
| 2015 Octubre | 25 | 3 | 28 |
| 2015 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Agosto | 25 | 4 | 29 |
| 2015 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Junio | 16 | 1 | 17 |
| 2015 Mayo | 34 | 2 | 36 |
| 2015 Abril | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Marzo | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Febrero | 38 | 2 | 40 |
| 2015 Enero | 61 | 2 | 63 |
| 2014 Diciembre | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Noviembre | 79 | 3 | 82 |
| 2014 Octubre | 81 | 3 | 84 |
| 2014 Septiembre | 55 | 1 | 56 |
| 2014 Agosto | 67 | 4 | 71 |
| 2014 Julio | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Junio | 73 | 1 | 74 |
| 2014 Mayo | 72 | 3 | 75 |
| 2014 Abril | 50 | 7 | 57 |
| 2014 Marzo | 55 | 3 | 58 |
| 2014 Febrero | 73 | 4 | 77 |
| 2014 Enero | 53 | 2 | 55 |
| 2013 Diciembre | 59 | 3 | 62 |
| 2013 Noviembre | 56 | 3 | 59 |
| 2013 Octubre | 45 | 3 | 48 |
| 2013 Septiembre | 34 | 3 | 37 |
| 2013 Agosto | 45 | 4 | 49 |
| 2013 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2008 Junio | 905 | 0 | 905 |
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