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Proyecto de mejora del Proceso de Atención Continuada domiciliaria en Atención Primaria: rediseño y AMFE
Improving the continuous care process in primary care during weekends and holidays. Redesigning and FMEA
A. Cañada Doradoa,
Autor para correspondencia
acanada.gapm04@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J. Cárdenas Valladolidb, F. Espejo Matorralesc, I. García Ferradalc, S. Sastre Páezd, I. Vicente Martíne
a Unidad de Calidad y Atención al Usuario, Gerencia Atención Primaria, Área 4, Madrid, España
b Departamento de Sistema de Información Asistencial, Gerencia Atención Primaria, Área 4, Madrid, España
c Subdirección Asistencial, Gerencia Atención Primaria, Área 4, Madrid, España
d Enfermería, Centro de Salud Gandhi, Área 4, Madrid, España
e Atención Continuada, Centro de Salud Sanchinarro, Área 4, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n en s&#225;bados y festivos consiste en ofrecer cuidados en domicilio a pacientes inmovilizados y terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que requieren una continuidad asistencial cuando los centros de salud no est&#225;n operativos&#46; Los cuidados son derivados por su enfermera habitual a las enfermeras que realizan esta actividad en informe espec&#237;fico incorporado en la Historia Cl&#237;nica Informatizada &#40;HCI&#41;&#59; el proceso c&#243;mo tal se inici&#243; a principios de los a&#241;os 90 en toda la Comunidad de Madrid&#44; con el objetivo de que toda la actividad programada para los fines de semana en el domicilio dejar&#225; de ser realizada por los servicios de emergencias y fuese asumida por las enfermeras de los centros de salud&#46; No obstante&#44; la Atenci&#243;n Continuada &#40;ATC&#41; es un proceso que presenta una gran variabilidad en toda la comunidad y cada &#225;rea sanitaria la ha organizado de una manera determinada&#46; En el &#193;rea 4 hay actualmente 14 enfermeras realizando la actividad&#44; divididas en dos grupos seg&#250;n distribuci&#243;n geogr&#225;fica y con una responsable encargada de coordinar cada grupo&#46; El n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de derivaciones realizadas en 2008 fue de 5&#46;200&#44; lo cual supone una media de aproximadamente 400 al mes&#44; correspondiendo a las curas el mayor porcentaje de derivaciones&#44; un 60&#37; y un 40&#37; a los inyectables&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#193;rea 4 es completamente urbana y est&#225; formada por tres distritos&#58; Ciudad Lineal&#44; San Blas y Hortaleza - Barajas&#46; Consta de 21 Centros de Salud que atienden a una poblaci&#243;n de m&#225;s de 600&#46;000 personas con Tarjeta Sanitaria Individual &#40;TSI&#41;&#59; para la implantaci&#243;n del proceso desde la Direcci&#243;n de Enfermer&#237;a del &#193;rea se realizaron las siguientes intervenciones&#58; conseguir que las enfermeras de ATC pertenecieran a centros del &#225;rea y no fueran contratadas espec&#237;ficamente para ello&#44; con el objetivo de que estuviesen familiarizadas con la metodolog&#237;a enfermera utilizada&#44; los procesos y las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#59; elaboraci&#243;n de un informe especifico de derivaci&#243;n de las enfermeras que habitualmente proporcionan los cuidados a sus pacientes entre semana a las que realizan la ATC los fines de semana&#44; estructurado seg&#250;n la metodolog&#237;a enfermera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#44; que se incorpor&#243; a la HCI&#59; igualmente se dise&#241;&#243; el proceso&#44; monitoriz&#225;ndose distintos indicadores como&#58; incidencias en la recepci&#243;n de informes de derivaci&#243;n&#44; que a veces no llegan a las enfermeras de ATC por fallos en la mensajer&#237;a&#44; las detectadas por las propias enfermeras al realizar la atenci&#243;n y derivaciones incorrectas o cuidados inadecuados&#44; relacionados sobre todo con curas de &#250;lceras cut&#225;neas que no se adecuaban a las recomendaciones de la Gu&#237;a del &#193;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; posteriormente se difundi&#243; el proceso al resto de enfermeras&#46; A pesar de las intervenciones el proceso segu&#237;a dando algunos problemas que originaron quejas de las enfermeras de ATC sobre su funcionamiento y algunas reclamaciones de pacientes&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Unidad Funcional de Gesti&#243;n de Riesgos &#40;UGRS&#41; del &#193;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se identific&#243; el proceso de ATC como de riesgo para la seguridad del paciente&#58; Es un proceso que a&#250;n estando dise&#241;ado&#44; requiere de una coordinaci&#243;n eficaz&#44; para evitar que se retrase la atenci&#243;n al paciente o que este reclame la asistencia al servicio de emergencia a&#250;n siendo una atenci&#243;n programada y no urgente&#44; adem&#225;s de los problemas anteriormente mencionados&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2009 se decide crear un grupo de trabajo formado por enfermeras de ATC y asistenciales&#44; un experto en sistema de informaci&#243;n&#44; una subdirectora asistencial y la responsable de calidad del &#225;rea&#44; con el objetivo de realizar un an&#225;lisis de la situaci&#243;n sobre el proceso en la actualidad&#44; que se llev&#243; acabo a trav&#233;s de un DAFO&#46; Esta herramienta se utiliza para analizar una situaci&#243;n tanto desde la perspectiva interna &#40;fortalezas y debilidades&#41; como externa &#40;oportunidades y las amenazas del entorno&#41;&#46; El DAFO evidenci&#243; problemas&#44; como&#58; desconocimiento del proceso por parte de suplentes y otros profesionales&#44; dificultades con el env&#237;o de los informes o informes mal cumplimentados&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello el equipo de trabajo decide desarrollar un proyecto de mejora con el objetivo de garantizar una atenci&#243;n segura y libre de fallos en los cuidados ofertados a los pacientes en su domicilio los fines de semana&#59; dicho proyecto se desarrolla en las siguientes fases&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redise&#241;ar&#47;mejorar el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El nuevo proceso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; incluye la automatizaci&#243;n&#44; consiguiendo&#44; a trav&#233;s de la elaboraci&#243;n de un aplicativo inform&#225;tico que los datos de los informes de derivaci&#243;n de los d&#237;as festivos o de fin de semana registrados en la Historia Electr&#243;nica de salud de los pacientes en un protocolo inform&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; se exporten mediante sentencias <span class="elsevierStyleItalic">Structured Query Language</span> &#40;SQL&#41; a un gestor de bases de datos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; desde el que se pueden generar&#44; en formato electr&#243;nico&#44; los informes correspondientes al periodo solicitado&#46; Posteriormente cada responsable de grupo los env&#237;a por correo electr&#243;nico a las enfermeras de ATC y estas desde el ordenador de su casa&#44; al tener acceso al correo institucional pueden recibir los informes sin necesidad de desplazarse a recogerlos&#46; SQL es un lenguaje inform&#225;tico que permite interrogar mediante &#171;sentencias&#187; la base de datos en la que se registra la informaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; En el &#193;rea 4&#44; este procedimiento basado en sentencias SQL se utiliza de manera sistem&#225;tica para la investigaci&#243;n y en los programas de mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n del AMFE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a> al nuevo proceso&#46; Algunos miembros del equipo de trabajo ya conoc&#237;an la herramienta AMFE y al resto se le dio una breve formaci&#243;n&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AMFE es una herramienta preventiva&#44; simple y sistem&#225;tica&#44; de identificaci&#243;n de las debilidades potenciales de un dise&#241;o o proceso&#44; que ya hab&#237;amos utilizado anteriormente en el &#225;rea con el proceso de Anticoagulaci&#243;n Oral9 y que nos hab&#237;a resultado muy &#250;til&#46; Permite identificar los fallos potenciales&#44; as&#237; como los posibles efectos&#59; posibilita igualmente priorizar el riesgo&#44; seg&#250;n la gravedad&#44; la probabilidad de que se produzcan y las posibilidades de detecci&#243;n que tenemos en nuestro medio&#59; por &#250;ltimo el AMFE propone acciones para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de aplicaci&#243;n fue la siguiente&#58; a&#41; se identificaron los posibles fallos de cada paso del proceso y se averiguaron las causas y efectos de los fallos&#46; Se analiz&#243; primero de manera individual y posteriormente&#44; por consenso&#59; todos los datos se iban registrando en el AMFE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; b&#41; se analizaron los riesgos y se puntuaron&#44; seg&#250;n los criterios de ocurrencia de la causa&#44; gravedad del efecto y posibilidad de detecci&#243;n de los modos de fallo&#46; Para el criterio de ocurrencia&#58; se asign&#243; la mayor puntuaci&#243;n - 10- cuando se consideraba frecuente y la m&#237;nima puntuaci&#243;n -1- cuando la posibilidad era remota&#46; Para el criterio de gravedad&#44; la mayor puntuaci&#243;n - 10- se asign&#243; cuando la gravedad del efecto era &#171;catastr&#243;fica&#187; y pod&#237;a crear problemas serios de seguridad&#59; la menor puntuaci&#243;n -1- cuando la gravedad era menor&#44; siendo indetectable por el paciente&#46; Para el criterio de detecci&#243;n del fallo la m&#225;xima puntuaci&#243;n -10- se relacion&#243; con una baja posibilidad de detecci&#243;n y la m&#237;nima puntuaci&#243;n -1- con una alta probabilidad de detecci&#243;n&#46; El &#205;ndice de Priorizaci&#243;n del Riesgo IPR&#44; se obtuvo con los &#237;ndices de ocurrencia&#44; gravedad y detecci&#243;n&#59; agrup&#225;ndose posteriormente por afinidad&#46; M&#225;s tarde se determinaron las causas d&#243;nde se pod&#237;a actuar&#44; y c&#41; se propusieron acciones de mejora para cada causa de modo de fallo&#44; d&#243;nde se pudiera actuar y se definieron medidas de evaluaci&#243;n para verificar el cumplimiento de esas acciones implantadas&#59; igualmente se identific&#243; el responsable de verificar todas las acciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilotaje del nuevo proceso en dos centros de salud&#46; Que se realiz&#243; sin problemas&#44; detect&#225;ndose algunas incidencias que se pudieron resolver f&#225;cilmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboraci&#243;n del manual&#46; Con el objetivo de facilitar el manejo del programa inform&#225;tico para la recepci&#243;n de informes de derivaci&#243;n&#44; a las enfermeras de ATC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n y adiestramiento en el programa a las enfermeras de ATC y Responsables de Enfermer&#237;a de todos los centros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n en todos los centros utilizando los dos sistemas&#46; informe en papel con mensajero y el informatizado-detect&#225;ndose algunas incidencias&#44; en total 7&#44; en las cuales se intervino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n exclusiva del modelo informatizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encuesta de satisfacci&#243;n a las enfermeras de ATC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El redise&#241;o del proceso&#44; implantado en todos los centros de salud del &#225;rea&#44; ha proporcionado mejoras como la automatizaci&#243;n del mismo anteriormente mencionada&#44; asegurando la recepci&#243;n de todos los informes y evitando que pacientes viesen retardada su atenci&#243;n en el domicilio los fines de semana o esta tuviese que ser realizada por los servicios de emergencia&#46; El proceso es m&#225;s eficiente&#58; no se necesitan mensajeros y las enfermeras no invierten tiempo en recoger los informes&#46; No se han producido nuevas reclamaciones de pacientes y ha mejorado la satisfacci&#243;n de las enfermeras de ATC&#44; conocida a trav&#233;s de una encuesta&#44; que proporcion&#243; los siguientes resultados&#58; el 80&#37; de las enfermeras de ATC dice estar satisfecha con el nuevo proceso&#46; Lo que m&#225;s valoraron es&#58; poder recibir en tiempo real los avisos a domicilio desde el ordenador de su centro&#44; el no tener que desplazarse a recoger los avisos a &#250;ltima hora de los viernes o anterior a festivo y el no depender del mensajero &#40;olvidos de recoger informes&#8230;&#41;&#59; a la pregunta de lo que debe mejorar a&#250;n&#44; indicaron&#58; incluir una cuarta fecha &#40;de momento el aplicativo inform&#225;tico estaba dise&#241;ado para poderlo utilizarlo en 3 festivos consecutivos y en la actualidad se ha ampliado hasta cuatro&#41;&#44; el poder acceder a los informes desde el ordenador de casa &#40;las enfermeras e ATC pod&#237;an recibir los informes en el ordenador de su casa puesto que tienen acceso al correo institucional&#44; pero acceder a la informaci&#243;n de la HCI solo fue posible desde los ordenadores de los centros de salud&#44; tal y como lo hemos explicado anteriormente&#41; y que no falte material en los domicilios&#46; Al aplicar el AMFE se priorizaron fallos como&#58; falta material en domicilios&#44; desconocimiento del proceso&#44; no cumplimentar protocolo inform&#225;tico&#44; tel&#233;fono o direcci&#243;n incompletos o err&#243;neos y no especificar cuidados en informe&#46; Las principales acciones de mejora han tenido que ver con informar del proceso&#58; sesiones en los centros&#44; cada centro tiene programadas dos sesiones para explicar el proceso&#44; el nuevo protocolo inform&#225;tico&#44; para concienciar a las enfermeras de los centros de la importancia de la adecuaci&#243;n de las derivaciones&#44; de tener el material necesario en los domicilios&#44; de la correcta planificaci&#243;n de los cuidados y de la importancia de informar a los pacientes &#44; as&#237; como de que los datos de identificaci&#243;n del paciente&#44; direcci&#243;n y tel&#233;fono sean correctos&#59; para solucionar &#233;ste problema se les inform&#243; a las enfermeras de ATC que reflejasen &#233;stas incidencias en el apartado espec&#237;fico del informe&#44; con el objetivo de que la propietaria del proceso en la gerencia las revisase posteriormente y se las comunicase a las unidades administrativas correspondientes para que actualicen los datos en la ficha administrativa del paciente del programa inform&#225;tico&#46; Tambi&#233;n se ha incorporado el proceso en el documento de acogida a las nuevas enfermeras y se ha recomendado a los centros que lo incluyeran en su reglamento de r&#233;gimen interno&#44; igualmente se incorpor&#243; en el programa de la HCI&#59; otra acci&#243;n realizada despu&#233;s del AMFE ha sido la mejora del informe de derivaci&#243;n incorpor&#225;ndole un sistema de verificaci&#243;n para que las enfermeras que realizan la derivaci&#243;n&#44; comprueben que existe material en el domicilio&#44; as&#237; como la orden cl&#237;nica si es necesario&#59; en cu&#225;nto a la formaci&#243;n en cuidado de &#250;lceras&#44; se ha planificado un curso espec&#237;fico en el &#225;rea para 30 enfermeras y tienen c&#243;mo objetivo en el contrato programa en todos los centros&#58; un porcentaje de enfermeras que deben acudir al curso de &#250;lceras presencial que se oferta en la Agencia de Formaci&#243;n de la Consejer&#237;a de Sanidad o al que se imparte v&#237;a &#171;on line&#187;&#46; En relaci&#243;n a la evaluaci&#243;n de los indicadores del proceso&#44; que a&#250;n estando dise&#241;ados anteriormente no se monitorizaban sistem&#225;ticamente&#44; en la actualidad y desde la implantaci&#243;n del nuevo proceso s&#243;lo se han producido 27 incidencias&#44; de las cuales 15 tienen que ver con el registro inadecuado del informe de derivaci&#243;n&#44; 10 con incidencias asistenciales&#58; no tener material en el domicilio para realizar la cura y derivaciones inadecuadas y 2 incidencias por datos administrativos incorrectos de los pacientes que ya se han solucionado&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La automatizaci&#243;n del proceso ha supuesto una importante mejora y despu&#233;s de un pilotaje&#44; la implantaci&#243;n es efectiva en el 100&#37; de los centros del &#225;rea&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a AMFE&#44; nos ha sido de gran utilidad para identificar y priorizar los principales riesgos y poner en marcha acciones de mejora&#46; Lo que nos ha servido tambi&#233;n para consolidar la metodolog&#237;a AMFE&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir diciendo que ha mejorado la seguridad del proceso&#59; la eficiencia&#59; la satisfacci&#243;n de las enfermeras&#58; reciben todos los informes y adem&#225;s sin necesidad de desplazarse&#59; tenemos posibilidad de detectar errores de identificaci&#243;n de pacientes &#40;tel&#233;fono y direcci&#243;n&#41; y corregirlos en el programa inform&#225;tico y adem&#225;s no han vuelto a producirse reclamaciones de pacientes&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones que presenta el estudio&#44; est&#225;n relacionadas con la dificultad de compararnos con otros similares relacionados con la ATC de los fines de semana&#44; ya que no hemos encontrado ninguno publicado que haga referencia a este proceso en concreto&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos que nos quedan por mejorar tienen que ver fundamentalmente con&#58; la adecuaci&#243;n de las derivaciones para los fines de semana y la planificaci&#243;n de los cuidados relacionados con curas de &#250;lceras&#44; es decir que los cuidados derivados se adecuen a las recomendaciones recogidas en la Gu&#237;a del &#193;rea 4&#59; pensamos que estos aspectos mejoraran con la formaci&#243;n espec&#237;fica en &#250;lceras que se ha planificado en el &#225;rea para las enfermeras&#46; Otro aspecto importante a tener en cuenta es la necesidad de potenciar la comunicaci&#243;n entre las enfermeras de los centros y las que realizan la ATC con el objetivo de mejorar a&#250;n m&#225;s el proceso de derivaci&#243;n y la realizaci&#243;n de los cuidados&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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2021 Febrero 77 19 96
2021 Enero 78 11 89
2020 Diciembre 83 17 100
2020 Noviembre 96 12 108
2020 Octubre 59 10 69
2020 Septiembre 64 15 79
2020 Agosto 65 17 82
2020 Julio 77 19 96
2020 Junio 43 15 58
2020 Mayo 58 17 75
2020 Abril 51 13 64
2020 Marzo 63 8 71
2020 Febrero 90 11 101
2020 Enero 67 22 89
2019 Diciembre 89 25 114
2019 Noviembre 65 14 79
2019 Octubre 31 18 49
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2019 Agosto 37 20 57
2019 Julio 62 30 92
2019 Junio 126 49 175
2019 Mayo 155 75 230
2019 Abril 136 64 200
2019 Marzo 28 15 43
2019 Febrero 34 29 63
2019 Enero 26 7 33
2018 Diciembre 25 20 45
2018 Noviembre 39 24 63
2018 Octubre 49 38 87
2018 Septiembre 192 15 207
2018 Agosto 87 34 121
2018 Julio 68 41 109
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2018 Mayo 126 37 163
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2018 Marzo 59 9 68
2018 Febrero 45 5 50
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