Carta al Director
Calidad de los antecedentes personales en la historia clínica electrónica hospitalaria
Quality of individual health history in in-patient electronic medical records
J.A. Expósito-Tiradoa, G. Vergara-Díazb,
, R. Guerrero-Vázquezc, A. Vázquez-Gonzálezd, J.L. Márquez-Galáne, J. Garnacho-Monterof, A. Díaz-Martínezg
Autor para correspondencia
a UGC Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
b UGC Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c UGC Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Unidad de Calidad, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
e UGC Enfermedades Digestivas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
f UGC Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
g Servicio de Documentación Clínica, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
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Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en el área de la salud están aportando una serie de ventajas, pero también suponen nuevas amenazas, no solo de seguridad de la información, sino de recogida de información errónea o no adecuada. No existen estudios específicos que versen sobre la calidad de los «antecedentes» recogidos en historias clínicas digitales en la literatura consultada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, hemos desarrollado un estudio observacional descriptivo transversal de la información que versa sobre los «antecedentes familiares» (AF) y «antecedentes personales» (AP) en las historias clínicas de nuestro hospital, durante el primer semestre de 2012. Su objetivo es analizar la utilización de dichos apartados a efectos de: comprobar una correcta recogida de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, incluyendo la cumplimentación de los ítems exigidos en el proceso de acreditación de competencias profesionales de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; la no inclusión, en dichos apartados, de datos personales protegidos por la legislación y, tras su análisis, establecer recomendaciones sobre el buen uso de dichos apartados, dirigidas al personal de unidades de gestión clínica del hospital, así como, en general, al personal sanitario que realice informes clínicos. Se han analizado todos los ítems incluidos en el <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) en un total de 720 historias clínicas y realizado un análisis descriptivo de los datos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultados se recogen AF en el apartado correspondiente en el 49,9% de los casos. Se incluyen los AP en el apartado de AF solo en el 2,5%. Se utiliza para incluir otra información en el 2%. Se registra la existencia o ausencia de alergias a medicamentos, sustancias o materiales empleados en la atención sanitaria en el 75%. Se registra la valoración de la presencia de hábitos tóxicos adictivos (tabaco, alcohol, drogas…) en el 50%. Se registra el tiempo de evolución de procesos o el momento del diagnóstico inicial en años (por ejemplo «hace 2 años») en lugar de la fecha exacta, en el 9,9%. Está incluida, en AP, la historia clínica de otro proceso distinto al que motiva la consulta en el 3,5%. Está recogida información sobre identificación personal solo en el 1,3%, y se objetiva información de especial sensibilidad o protección en el 2,1%. Está incluida información de anamnesis en el apartado de exploración (del proceso que motiva la consulta) en el 5,8%. El tratamiento actual del paciente se encuentra recogido en el apartado de AP en el 35%. Las recomendaciones sobre el buen uso del apartado de antecedentes en historias clínicas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No incluir AP ni otra información en el apartado de los AF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la existencia o ausencia de alergias del paciente, según recomienda la ACSA, en el 100% de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la valoración de la presencia o ausencia de hábitos tóxicos adictivos, según recomienda la ACSA, en el 100% de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar el tiempo de evolución o el tiempo de aparición de un proceso, en fechas específicas, para facilitar la valoración del mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No introducir información de identificación personal (teléfono, dirección de correo postal o electrónico…) en el apartado de AP. Si se necesita por motivos asistenciales concretos incluirla en otro apartado, por ejemplo, en el «plan de actuación».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser precavidos al registrar información de especial sensibilidad o protección en las historias clínicas (datos sobre ideología, afiliación sindical, religión, creencias, origen racial, salud y vida sexual).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No incluir información de anamnesis, exploración, etc. del proceso que motiva la consulta, ni registrar los datos del tratamiento actual del paciente en el apartado de AP. Dicha información debe incluirse en sus respectivos apartados.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que los profesionales que realizan informes clínicos han de conocer estas recomendaciones para aplicarlas en su práctica clínica habitual, y que debe auditarse periódicamente la recogida de la información clínica en la historia clínica electrónica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apartado de antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recogida de AF: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inclusión en el apartado correcto: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización del apartado para incluir otra información: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si anterior respuesta afirmativa: especificar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apartado de antecedentes personales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro la existencia o ausencia de alergias a medicamentos, sustancias o materiales empleados en la atención sanitaria: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n 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proceso que motiva la consulta… en este apartado: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inclusión de otro proceso que no es el que motiva la consulta: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información de identificación personal: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información de especial sensibilidad o protección: sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la anterior respuesta es afirmativa: especificar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab635749.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables Recogidas: check-list</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 168 | 6 | 174 |
| 2024 Septiembre | 299 | 15 | 314 |
| 2024 Agosto | 200 | 12 | 212 |
| 2024 Julio | 151 | 11 | 162 |
| 2024 Junio | 192 | 10 | 202 |
| 2024 Mayo | 250 | 12 | 262 |
| 2024 Abril | 231 | 14 | 245 |
| 2024 Marzo | 229 | 25 | 254 |
| 2024 Febrero | 179 | 6 | 185 |
| 2024 Enero | 225 | 9 | 234 |
| 2023 Diciembre | 155 | 9 | 164 |
| 2023 Noviembre | 263 | 14 | 277 |
| 2023 Octubre | 362 | 18 | 380 |
| 2023 Septiembre | 375 | 2 | 377 |
| 2023 Agosto | 302 | 4 | 306 |
| 2023 Julio | 260 | 16 | 276 |
| 2023 Junio | 265 | 7 | 272 |
| 2023 Mayo | 303 | 8 | 311 |
| 2023 Abril | 168 | 10 | 178 |
| 2023 Marzo | 278 | 6 | 284 |
| 2023 Febrero | 170 | 5 | 175 |
| 2023 Enero | 148 | 5 | 153 |
| 2022 Diciembre | 93 | 12 | 105 |
| 2022 Noviembre | 180 | 10 | 190 |
| 2022 Octubre | 238 | 18 | 256 |
| 2022 Septiembre | 141 | 32 | 173 |
| 2022 Agosto | 171 | 36 | 207 |
| 2022 Julio | 118 | 19 | 137 |
| 2022 Junio | 97 | 8 | 105 |
| 2022 Mayo | 112 | 14 | 126 |
| 2022 Abril | 110 | 18 | 128 |
| 2022 Marzo | 115 | 21 | 136 |
| 2022 Febrero | 81 | 7 | 88 |
| 2022 Enero | 75 | 11 | 86 |
| 2021 Diciembre | 67 | 17 | 84 |
| 2021 Noviembre | 113 | 11 | 124 |
| 2021 Octubre | 110 | 30 | 140 |
| 2021 Septiembre | 70 | 20 | 90 |
| 2021 Agosto | 92 | 6 | 98 |
| 2021 Julio | 59 | 13 | 72 |
| 2021 Junio | 104 | 17 | 121 |
| 2021 Mayo | 94 | 6 | 100 |
| 2021 Abril | 251 | 36 | 287 |
| 2021 Marzo | 197 | 11 | 208 |
| 2021 Febrero | 149 | 29 | 178 |
| 2021 Enero | 104 | 16 | 120 |
| 2020 Diciembre | 120 | 13 | 133 |
| 2020 Noviembre | 111 | 20 | 131 |
| 2020 Octubre | 109 | 13 | 122 |
| 2020 Septiembre | 128 | 12 | 140 |
| 2020 Agosto | 108 | 22 | 130 |
| 2020 Julio | 100 | 23 | 123 |
| 2020 Junio | 107 | 16 | 123 |
| 2020 Mayo | 140 | 22 | 162 |
| 2020 Abril | 124 | 12 | 136 |
| 2020 Marzo | 163 | 16 | 179 |
| 2020 Febrero | 149 | 11 | 160 |
| 2020 Enero | 118 | 24 | 142 |
| 2019 Diciembre | 103 | 21 | 124 |
| 2019 Noviembre | 106 | 12 | 118 |
| 2019 Octubre | 150 | 7 | 157 |
| 2019 Septiembre | 189 | 9 | 198 |
| 2019 Agosto | 166 | 16 | 182 |
| 2019 Julio | 165 | 21 | 186 |
| 2019 Junio | 174 | 54 | 228 |
| 2019 Mayo | 226 | 71 | 297 |
| 2019 Abril | 301 | 21 | 322 |
| 2019 Marzo | 181 | 10 | 191 |
| 2019 Febrero | 169 | 7 | 176 |
| 2019 Enero | 121 | 7 | 128 |
| 2018 Diciembre | 90 | 5 | 95 |
| 2018 Noviembre | 164 | 12 | 176 |
| 2018 Octubre | 245 | 19 | 264 |
| 2018 Septiembre | 190 | 16 | 206 |
| 2018 Agosto | 99 | 2 | 101 |
| 2018 Julio | 90 | 1 | 91 |
| 2018 Junio | 118 | 1 | 119 |
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| 2018 Marzo | 55 | 2 | 57 |
| 2018 Febrero | 30 | 0 | 30 |
| 2018 Enero | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Diciembre | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Octubre | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Septiembre | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Julio | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Junio | 26 | 12 | 38 |
| 2017 Mayo | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Abril | 17 | 24 | 41 |
| 2017 Marzo | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Febrero | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Diciembre | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Noviembre | 44 | 6 | 50 |
| 2016 Octubre | 0 | 5 | 5 |
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| 2016 Mayo | 0 | 8 | 8 |
| 2016 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Febrero | 53 | 0 | 53 |
| 2015 Enero | 16 | 3 | 19 |
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