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Inicio Revista de Calidad Asistencial Efectividad de un programa de alta precoz tras parto normal
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Original
Efectividad de un programa de alta precoz tras parto normal
Effectiveness of an early discharge program after normal childbirth
M. Teulón Gonzáleza,
Autor para correspondencia
maria.teulon@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. Martínez Pilladob, M.M. Cuadrado Martínc, M.J. Rivero Martínc, J.F. Cerezuela Requenaa
a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
b Medicina Familiar y Comunitaria, Área Xestion Integrada de Pontevedra Salnés, Pontevedra, España
c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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que inclu&#237;a 3&#46;600 pacientes&#44; no se evidenciaron resultados adversos asociados al alta temprana posnatal al vincular el apoyo obst&#233;trico domiciliario con una atenci&#243;n segura y aceptable por la paciente&#46; Con el fin de asegurar una atenci&#243;n sanitaria centrada en las necesidades de las pacientes&#44; en el Hospital Universitario de Fuenlabrada &#40;Madrid&#41; se cre&#243; un equipo multidisciplinar para la implantaci&#243;n de un programa de alta precoz hospitalaria posnatal&#46; El objetivo era mejorar la efectividad del programa&#44; disminuyendo la estancia media de la hospitalizaci&#243;n del parto sin complicaciones garantizando la seguridad cl&#237;nica&#59; por tanto&#44; alcanzar una disminuci&#243;n de esa hospitalizaci&#243;n inadecuada mediante el cambio de aquellas rutinas que no aportaban valor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> a los pacientes&#46; Trasladar la asistencia hospitalaria al cuidado ambulatorio implica la necesidad de realizar cambios en los procesos asistenciales&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este programa fue puesto en marcha de forma conjunta por los servicios de pediatr&#237;a&#44; ginecolog&#237;a y obstetricia&#44; y &#225;rea de cuidados de atenci&#243;n a la mujer&#46; La iniciativa fue apoyada por la direcci&#243;n del centro&#44; que proporcion&#243; soporte estructural&#44; log&#237;stico y de profesionales para garantizar su viabilidad&#46; El programa formaba parte del Plan Estrat&#233;gico del servicio y del hospital&#44; en la l&#237;nea estrat&#233;gica de favorecer la capacitaci&#243;n de los profesionales en aquellas &#225;reas que aportan m&#225;s valor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Universitario de Fuenlabrada pertenece a la red p&#250;blica del Servicio Madrile&#241;o de Salud&#44; de nivel 2&#44; con una poblaci&#243;n de referencia de 221&#46;986 habitantes&#46; El parto vaginal sin complicaciones &#40;GRD 373&#41; es el proceso m&#225;s frecuente con ingreso &#40;estancia media&#58; 2&#44;4 d&#237;as&#41;&#46; La tasa de ces&#225;rea corresponde al 17&#37; de los partos totales&#46; Los partos sin complicaciones&#44; a partir de la explotaci&#243;n del CMBD&#44; representaban m&#225;s de la mitad de todos los partos vaginales&#46; La poblaci&#243;n diana eran pu&#233;rperas y reci&#233;n nacidos ingresados en el Hospital Universitario de Fuenlabrada tras parto sin complicaciones con puerperio inmediato en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n definidos por consenso entre el &#225;rea obst&#233;trica y pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la serie&#44; el grupo consensu&#243; indicadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; de productividad&#44; adecuaci&#243;n&#44; continuidad asistencial y seguridad cl&#237;nica con base en criterios de intervenciones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la madre&#44; se seleccionaron aquellos relacionados con gestaci&#243;n&#44; parto y puerperio&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestaci&#243;n a t&#233;rmino sin patolog&#237;a gestacional o derivada del parto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parto vaginal espont&#225;neo o con ventosa&#44; sin desgarros grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; para alivio de expulsivo&#44; espont&#225;neo o inducido&#44; con&#47;sin episiotom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puerperio sin complicaciones en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptaci&#243;n por la paciente de un seguimiento cl&#237;nico de madre e hijo as&#237; como la realizaci&#243;n de las pruebas metab&#243;licas del neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;72-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; condicionado por la validez del cribado de metabolopat&#237;as&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo social y familiar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para la inclusi&#243;n de los neonatos fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peso adecuado tras gestaci&#243;n a t&#233;rmino &#40;38-42 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ph de cord&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;15 y APGAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; sin ictericia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de complicaciones y de riesgo infeccioso &#40;fiebre materna intraparto&#59; estreptococo grupo B &#40;EGB&#41; positivo con profilaxis antibi&#243;tica incompleta o no realizad o EGB desconocido&#46; Reci&#233;n nacido anterior con sepsis por EGB&#44; infecci&#243;n orina por EGB durante el embarazo o sospecha de corioamnionitis&#44; as&#237; como bolsa rota &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa se aplic&#243; a pu&#233;rperas y reci&#233;n nacidos ingresados en el Hospital Universitario de Fuenlabrada que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n tras parto sin complicaciones con puerperio inmediato y primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida normales&#46; La participaci&#243;n fue voluntaria&#44; con ofrecimiento a toda paciente que cumpl&#237;a los criterios de inclusi&#243;n&#46; El programa fue aceptado por el comit&#233; de &#233;tica cl&#237;nica&#46; La evaluaci&#243;n de la satisfacci&#243;n de las pacientes se realiz&#243; con una encuesta con escala Likert&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n susceptible de alta precoz fueron 911 partos &#40;31&#37;&#41;&#46; Tras 16 meses&#44; fueron incluidos 188 partos&#44; que representaban el 20&#37; de los casos susceptibles de alta precoz y el 6&#44;5&#37; del total de los 2&#46;857 partos atendidos&#46; El 94&#37; de las altas precoces correspond&#237;an a partos eut&#243;cicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>177&#41;&#44; el 5&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; a parto instrumental con ventosa obst&#233;trica y el 0&#44;5&#37; a parto realizado con f&#243;rceps&#46; La estancia media de las pacientes incluidas fue 1&#44;20 d&#237;as&#44; lo que representa una disminuci&#243;n del 50&#37; de la estancia hospitalaria en las pacientes con parto sin complicaciones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La continuidad asistencial extrahospitalaria fue seguida por la totalidad de las pacientes incluidas en el programa&#46; El 94&#44;1&#37; &#40;177&#41; de las pacientes fueron alta en la inmediata consulta externa&#46; En los 11 casos restantes&#44; el 4&#44;8&#37; del total de pacientes incluidas en el programa&#44; se program&#243; una nueva consulta por indicaciones de poca gravedad &#40;ingurgitaci&#243;n mamaria&#44; episiotom&#237;a dolorosa&#44; estado an&#237;mico de la madre&#41;&#46; En los reci&#233;n nacidos&#44; el 95&#44;3&#37; fueron alta en consultas externas sin incidencias&#46; El 4&#44;7&#37; &#40;9 reci&#233;n nacidos&#41; fueron recitados para vigilar su evoluci&#243;n sin presentar otras complicaciones a&#241;adidas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 2 casos &#40;cefalea postanestesia y endometritis puerperal&#41; de reingresos maternos en hospitalizaci&#243;n antes de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que representaron un 1&#44;1&#37;&#46; De los 188 casos analizados&#44; 4 &#40;2&#37;&#41; reci&#233;n nacidos acudieron a urgencias pedi&#225;tricas en el intervalo entre el alta hospitalaria y la citaci&#243;n en consulta de alta precoz&#46; No reingres&#243; ning&#250;n neonato en el hospital&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la satisfacci&#243;n con el programa fue de 4&#44;5&#47;5&#40;DE 0&#44;91&#41;&#44; sin presentar relaci&#243;n con la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos recogidos del programa de alta precoz muestra una tasa de utilizaci&#243;n global del 20&#37; en el programa de alta precoz sobre el total de partos sin complicaciones&#44; con una distribuci&#243;n temporal irregular&#44; presentando una mayor adhesi&#243;n al programa en el a&#241;o 2013&#46; Ese resultado irregular est&#225; influido por la modificaci&#243;n del &#225;rea de hospitalizaci&#243;n en Maternidad al convertir las habitaciones dobles en otras de uso individual&#44; coincidiendo con el despliegue del programa&#46; Esta modificaci&#243;n aument&#243; el confort de las pacientes durante el ingreso y no favoreci&#243; la participaci&#243;n en un programa de alta precoz ante la alternativa de volver a una consulta externa el d&#237;a siguiente y en el mismo hospital&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n seleccionados fueron bastante conservadores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; p&#233;rdida de peso superior al 5&#37;&#41; y otros criterios no fueron definidos con precisi&#243;n &#40;&#171;inadecuada adaptaci&#243;n a vida extrauterina&#187; o &#171;lactancia no instaurada&#187;&#41;&#46; No obstante&#44; aunque podr&#237;an limitar la inclusi&#243;n de pacientes en el programa&#44; permitieron una participaci&#243;n inicial de los profesionales menos motivados al cambio&#46; La intervenci&#243;n favoreci&#243; la toma de decisiones vinculadas al desarrollo profesional de las matronas y&#44; alternativamente&#44; implicaba que los facultativos se vincular&#237;an a situaciones m&#225;s complejas&#46; Por ello&#44; alcanzar un rendimiento del 20&#37; de los casos susceptibles est&#225; en l&#237;nea con intervenciones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que inclu&#237;an una visita de revisi&#243;n al reci&#233;n nacido y consultas por la matrona&#46; Otras intervenciones similares&#44; en el hospital de Valme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; inclu&#237;an pacientes en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del parto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 188 pacientes incluidas &#40;6&#44;5&#37; sobre el total de partos&#41;&#44; no se han registrado complicaciones neonatales relevantes en relaci&#243;n con el alta temprana&#46; Tampoco ning&#250;n reingreso neonatal&#44; y &#250;nicamente 2 reingresos maternos&#44; al principio del programa&#44; en casos sin complicaciones&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y otro de cohortes observacional prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; tampoco se identificaron diferencias en las tasas de reingresos&#44; ni otras dimensiones evaluadas &#40;fatiga&#44; ansiedad o depresi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El despliegue inicial fue lento por la resistencia al cambio de pacientes y profesionales&#46; Al inicio&#44; los profesionales a&#241;ad&#237;an eventuales complicaciones m&#233;dicas y legales&#46; Por ello&#44; en el primer a&#241;o&#44; el pase de visita y las eventuales altas precoces en la hospitalizaci&#243;n obst&#233;trica eran decididas bajo responsabilidad del ginec&#243;logo adscrito al pase de planta&#46; Adem&#225;s&#44; el equipo sanitario no ten&#237;a experiencia previa en este tipo de programas de alta precoz y fue ganando confianza poco a poco&#44; como as&#237; lo demuestran los datos recogidos durante el a&#241;o 2013&#46; Ahora bien&#44; se multiplic&#243; por 4 la tasa inicial&#44; hecho vinculado a que la intervenci&#243;n potenci&#243; la comunicaci&#243;n y la retroalimentaci&#243;n de resultados durante el despliegue&#46; A partir de febrero de 2014&#44; se instaur&#243; el pase de visita cl&#237;nica para partos de bajo riesgo por la matrona&#44; incluyendo el alta precoz planificada&#46; El an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nicos con tan baja tasa de complicaciones asociadas afianz&#243; la confianza y la implicaci&#243;n del equipo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes&#44; con escasos recursos econ&#243;micos y una tasa elevada de poblaci&#243;n emigrante con escaso apoyo familiar en el domicilio&#44; fue otra barrera importante para la adhesi&#243;n al programa&#46; La coincidencia temporal con la crisis econ&#243;mica no facilit&#243; la adhesi&#243;n al programa dado que pod&#237;a interpretarse como un &#171;recorte&#187; de prestaciones en lugar de una acci&#243;n de mejora&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este programa de alta precoz constituye un ejemplo de buena pr&#225;ctica asistencial que facilit&#243; el retorno precoz de las pacientes y reci&#233;n nacidos a su entorno familiar&#44; disminuyendo la hospitalizaci&#243;n innecesaria del puerperio y garantizando una adecuada atenci&#243;n ambulatoria&#46; Por tanto&#44; estamos ante una propuesta de cambio para las pacientes al favorecer la r&#225;pida integraci&#243;n de madre e hijo al entorno familiar&#44; adem&#225;s de favorecer la toma de decisiones personales por parte de las pacientes y su entorno&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigar las causas de la no aceptaci&#243;n en aquellos casos susceptibles deber&#237;a ser un &#225;rea de inter&#233;s para la mejora del programa&#46; Creemos necesario promover acciones para mejorar la adhesi&#243;n de pacientes y profesionales sanitarios&#44; como la mejora de la informaci&#243;n durante el seguimiento prenatal y otras medidas orientadas hacia la plantilla de profesionales encargadas de ofertar el recurso&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras acciones de mejora pasan por fomentar la aceptaci&#243;n de los pacientes&#44; trasladando el seguimiento de esta consulta de alta precoz a los centros de atenci&#243;n primaria o al domicilio de los pacientes&#46; Las posibles acciones correctivas pasar&#237;an por una modificaci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n de madre e hijo &#40;edad gestacional 38-42 por &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37 semanas&#44; pH al nacimiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;15&#44; por APGAR 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; la redefinici&#243;n de t&#233;rmino &#171;adecuada adaptaci&#243;n vida extrauterina&#187; y &#171;lactancia materna instaurada&#187;&#44; combinado con una m&#225;s completa informaci&#243;n al entorno&#46; Adem&#225;s&#44; un registro de altas precoces denegadas permitir&#225; introducir nuevos indicadores de evaluaci&#243;n de resultados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inter&#233;s destacable de este programa era favorecer el cambio en la gesti&#243;n de un proceso asistencial por parte de profesionales y pacientes&#46; La autonom&#237;a de las matronas en el pase de visita a la pu&#233;rpera de bajo riesgo es un cambio importante que le da valor a la intervenci&#243;n&#46; Si le a&#241;adimos el despliegue que se ha realizado&#44; alineando el plan estrat&#233;gico del servicio con el hospital&#44; este programa podr&#237;a resultar &#250;til para otras experiencias de mejora de gesti&#243;n de procesos asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de d&#237;as de estancia del total de altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adecuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de partos incluidos en el programa de alta precoz sobre el total de partos sin complicaciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de pacientes pu&#233;rperas que acuden a consultas externas programadas tras el alta hospitalaria de parto sin complicaciones sobre el total de pu&#233;rperas incluidas en el programa &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 1 10
2024 Octubre 40 5 45
2024 Septiembre 63 8 71
2024 Agosto 43 5 48
2024 Julio 56 9 65
2024 Junio 45 13 58
2024 Mayo 43 10 53
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2024 Marzo 80 26 106
2024 Febrero 55 11 66
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2023 Diciembre 67 10 77
2023 Noviembre 60 15 75
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2023 Julio 68 5 73
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2021 Julio 50 29 79
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2018 Abril 1 0 1
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