Cierre de bolsillo subpectoral para la reconstrucción mamaria: descripción de una nueva técnica quirúrgica mediante el uso de celulosa oxidada regenerada NU-KNIT®

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Si bien existen distintos factores para elegir uno u otro timing, la necesidad de radioterapia tras la mastectomía es probablemente el factor más importante a considerar. De esta manera, en términos generales, se recomienda realizar una reconstrucción diferida en pacientes que van a recibir irradiación, mientras que en pacientes sin indicación de dicha adyuvancia, la reconstrucción inmediata es una buena alternativa.Dentro de las técnicas de reconstrucción, existen 3 grandes grupos: las que utilizan materiales aloplásticos únicamente; las que utilizan tejidos autógenos, y las que usan ambos elementos. La decisión de cuál técnica utilizar estará influenciada por factores tanto de la paciente como del cirujano y del centro hospitalario.La reconstrucción mamaria con implantes es la técnica más frecuentemente utilizada en nuestro país así como en el resto del mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1-4</a>. Si bien puede realizarse en prácticamente cualquier paciente, las mejores candidatas a este tipo de reconstrucción son aquellas con mamas de tamaño pequeño-mediano y con un bajo grado de ptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">5</a>. En términos generales, la técnica de prótesis directa estaría indicada en pacientes con mamas pequeñas en las que existe piel y músculo suficientes con los que cubrir la gran mayoría de la superficie protésica. Si esto no es posible, se debe recurrir a la expansión.Respecto al uso de prótesis y/o expansor, ya sea en forma inmediata o diferida, el sufrimiento de los colgajos cutáneos es tal vez la complicación más temida, puesto que trae consigo la exposición-infección del material aloplástico y sus consecuencias funcionales (dolor) y/o estéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">6</a>. Durante los últimos años ha habido un interés creciente en el uso de matrices dérmicas acelulares en reconstrucción mamaria, las que han sido utilizadas para proporcionar cobertura al material aloplástico cuando el bolsillo submuscular no es capaz de cubrir por entero.La celulosa oxidada regenerada fue desarrollada con fines hemostáticos y su uso se encuentra ampliamente documentado en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>. Dadas las características comerciales de esta alga vegetal, que tiene tanto un rol hemostático como bacteriostático, su uso no está limitado a áreas cruentas sangrantes.El presente trabajo tiene por objeto describir una variación de la técnica quirúrgica de reconstrucción mamaria con expansor, utilizando la celulosa oxidada (NU-KNIT®) como «pledget» en el cierre del bolsillo muscular. Junto con la descripción de dicha técnica, se presenta la casuística inicial de pacientes que han sido sometidas a esta modificación en el cierre del bolsillo muscular.Material y métodoSe realizó una revisión retrospectiva a través de la ficha clínica electrónica y de los protocolos operatorios de la totalidad de pacientes sometidas a reconstrucción mamaria diferida con expansor mamario entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015 por un solo cirujano plástico (J.V.) de la Unidad de Patología Mamaria de la Clínica Alemana de Santiago.Después de la mastectomía, 31 pacientes fueron sometidas a reconstrucción mamaria utilizando la técnica modificada del cierre de bolsillo muscular con NU-KNIT®. El tamaño del expansor se eligió basándose en el peso y la talla (IMC), el contorno de la mama, el ancho de la pared torácica y el volumen de mama resecada.Se evaluaron las complicaciones solo durante la etapa de expansión de tejido, las cuales incluyeron: necrosis de piel, contractura capsular, dehiscencia de la herida operatoria, infección, rotura del implante, seroma y hematoma. Se registraron los procedimientos de exploración no programada de expansores mamarios así como la necesidad de explantación de los mismos. La infección se definió como cambios inflamatorios locales que requirieron tratamiento antibiótico y/o intervención quirúrgica. La contractura capsular se definió según la clasificación de Baker.Modificación de la técnica quirúrgicaLa técnica quirúrgica de instalación del expansor no difiere mayormente de la publicada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">8</a>. Esta consiste en la elaboración de un bolsillo submuscular, con acceso a través del límite lateral del músculo pectoral mayor. Se realiza una disección medial e inferior para lograr la cobertura total del expansor tisular. El cierre del bolsillo muscular antes descrito, previa colocación del expansor, se realiza con material reabsorbible. Esto último no resulta siempre factible, o fácil de lograr, ya sea por lo delgado del pectoral mayor, o bien por la dificultad de la disección del mismo, momento en el cual se puede producir la rotura parcial del músculo o bien la desinserción a nivel costal del mismo. Dicha rotura o desinserción trae consigo sangrado y por tanto mayor dificultad técnica en la elaboración del bolsillo. Para logar la cobertura total del expansor, se hace necesario entonces la elaboración de un colgajo de músculo pectoral menor, recto abdominal, o serrato en el caso del borde lateral del expansor. Para evitar la elaboración de colgajos musculares distintos al pectoral mayor, hemos modificado la técnica de cierre del bolsillo muscular. La misma no tiene por objeto reemplazar el músculo pectoral mediante el uso de celulosa oxidada, sino que logra reforzar las propias fibras musculares evitando que las mismas se desgarren con la tracción necesaria durante el cierre hermético y la cobertura total del expansor subyacente. Utilizando la presentación comercial NU-KNIT®, se instalan 2 láminas de aproximadamente 2,5cm de ancho en cada uno de los bordes del abordaje del bolsillo muscular. Utilizando material reabsorbible, se procede al cierre del bolsillo, con puntos continuos tipo colchonero vertical a través de dichas láminas. De esta forma, se logra una adecuada hemostasia de los bordes musculares y el cierre hermético del bolsillo descrito. Se completa la cirugía con la instalación de un drenaje cerrado en la axila y, según la necesidad, un segundo drenaje cerrado en relación con el lecho mamario. Se realiza el cierre por planos de la mastectomía y la curación de la herida operatoria (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La expansión tisular se inicia de 3 semanas a un mes después de la cirugía con infiltraciones semanales de un 10% de la capacidad total del expansor hasta alcanzar un volumen acorde con las necesidades y deseos de reconstrucción del cirujano y de la paciente. Una vez alcanzado el volumen, se deja un periodo de aproximadamente una semana antes de sustituir el expansor por la prótesis mamaria definitiva. Tres meses más tarde, se realiza la reconstrucción del complejo aréola-pezón (CAP) y la cirugía de la mama contralateral para simetrización, cuando así lo desee la paciente.ResultadosEntre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015, un total de 31 pacientes fueron sometidas a reconstrucción mamaria diferida con expansor por uno de los autores del presente artículo, en la Unidad de Patología Mamaria de la Clínica Alemana de Santiago.Se realizaron un total de 22 reconstrucciones unilaterales y 9 reconstrucciones bilaterales, lo que constituye un total de 40 reconstrucciones mamarias diferidas con expansor. El tiempo de seguimiento promedio de las pacientes antes mencionadas fue de 16 meses (5-27 meses).Los datos demográficos, la histología tumoral, así como la neoadyuvancia y/o adyuvancia de las pacientes reconstruidas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la totalidad de las pacientes de nuestra serie, se realizó una mastectomía total (MT) sin conservación del CAP. Solo 2 pacientes fueron a la reconstrucción mamaria (instalación del expansor) en un tiempo diferente al de la mastectomía; vale decir que en las otras 29 pacientes, la instalación del expansor se llevó a cabo en el mismo tiempo de la mastectomía.Respecto del tipo de procedimientos oncológicos asociados a la instalación del expansor, se realizaron 6 MT + expansor, 29 MT con linfonodo centinela (LNC) + expansor y 5 pacientes fueron a MT + disección axilar (DAX) + expansor.Utilizando la modificación del cierre del bolsillo muscular antes descrito, se presentaron un total de 11 seromas (27,5% del total de los expansores), 2 sufrimientos de colgajo de mastectomía con dehiscencia de la herida (5% de los expansores) y una infección de la herida operatoria (2,5% de los expansores). No se registraron hematomas así como tampoco contracturas capsulares en la fase de expansión. Respecto a la necesidad de exploración quirúrgica no programada, 2 pacientes requirieron de aseo quirúrgico por dehiscencia e infección del expansor. Solo en una de estas pacientes hubo necesidad de retirar dicho expansor (2,5% del total de los expansores).A 31 de diciembre de 2015, un total de 24 (77,4%) pacientes habían terminado su proceso de expansión. El volumen medio de expansión fue de 397ml, con una desviación estándar de 64ml.DiscusiónLa reconstrucción mamaria diferida con el uso de expansor y posterior recambio a prótesis, como ya se ha dicho, es hoy por hoy el método de reconstrucción más utilizado en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1-4</a>. Si bien esta puede ser considerada una técnica «simple», comparada con aquellas que utilizan sólo tejido autógeno como base de reconstrucción, no está exenta de riesgos y potenciales complicaciones. Estas potenciales complicaciones representan un problema para el binomio médico-paciente, puesto que en casos determinados puede significar el cambio de estrategia reconstructiva. La literatura se ha hecho cargo de estas complicaciones, dividiéndolas en aquellas que se pueden observar en el postoperatorio inmediato y aquellas que se hacen presentes en el largo plazo. Dentro de las primeras, se describen el hematoma y seroma; ambas complicaciones per se no indicarían una exploración y subsecuente retiro del expansor. Ahora bien, la principal y más temida complicación de esta técnica es la exposición-infección del expansor. Es importante mencionar que la literatura habla de complicaciones de hasta un 50% en pacientes sometidas a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9-11</a>.Respecto a la casuística actualmente presentada utilizando la modificación del cierre muscular, la tasa de reexploración y pérdida del implante resultan considerablemente menores que las presentadas en la literatura, tanto en pacientes sometidas a radioterapia como en aquellas que no recibieron dicho tratamiento de adyuvancia o neoadyuvancia. La explicación a nuestra baja presentación de complicaciones, no responde necesariamente a la introducción de esta nueva técnica de cierre de colgajo muscular, siendo factible el bajo tamaño muestral como una de las respuestas a esta interrogante.En nuestra experiencia, las complicaciones del postoperatorio inmediato son porcentualmente menores que las reportadas en la literatura. Un estudio retrospectivo en población taiwanesa presenta complicaciones en la etapa de expansión mamaria de un 16,3%. Las más frecuente son: necrosis de colgajo (4,9%) y dehiscencia de herida operatoria (4,1%) que llevaron al retiro del expansor en un 5,8% de los casos. Nos atrevemos a compararnos con este trabajo, puesto que la población estudiada de 238 pacientes (230 reconstrucciones unilaterales y 8 bilaterales) se asemeja demográficamente a nuestra casuística. Esto pues, las cifras de dicha población presentan promedios de IMC menores que la población caucásica de estudios norteamericanos, con edades de presentación del cáncer más tempranas y menores porcentajes de tabaquismo asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">12</a>. Estos 3 últimos puntos la literatura los ha señalado, junto con la radioterapia, como los factores más importantes asociados a complicación en reconstrucción mamaria con expansor-prótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,13-19</a>.No cabe duda que la total cobertura muscular del expansor es fundamental para evitar complicaciones asociadas a su uso. Sin embargo, en el análisis de los resultados antes expuestos, resulta difícil separar las complicaciones derivadas de la nueva técnica descrita, respecto de las condiciones propias de las pacientes y/o de la mastectomía que den cuenta de dichas complicaciones. En la misma línea, y respecto al uso de matrices dérmicas acelulares en la reconstrucción mamaria que asegurarían la cobertura total del expansor o de la prótesis, algunos metaanálisis dan cuenta del mayor número de complicaciones asociadas al uso de matrices en la reconstrucción mamaria. Tal es el caso del trabajo de Hoppe et al., en el que se incluyen 7 trabajos comparativos entre el uso vs. no uso de matrices dérmicas acelulares en la reconstrucción mamaria, encontrando mayor riesgo de seroma, infección y explantación protésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">20,21</a>.Por otra parte, respecto a la recomendación del uso de matrices acelulares en el primer tiempo de la reconstrucción con expansor-prótesis, la literatura menciona que la cobertura submuscular completa del expansor produciría un surco mamario mal definido, una reconstrucción amorfa y carente de la ptosis natural de la mama; sin embargo, algunos grandes estudios retrospectivos han encontrado excelentes resultados estéticos prescindiendo de las matrices acelulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">21-25</a>.Lo anterior consideramos que resulta pertinente a la discusión, puesto que lograr la completa cobertura muscular del expansor es la clave para evitar las complicaciones asociadas al uso del mismo en la reconstrucción mamaria. Dicha cobertura, en muchas pacientes resulta dificultosa dadas las características anatómicas del músculo pectoral mayor o bien las condiciones de la pared torácica tras ser sometida a radioterapia.En suma, consideramos que la modificación de la técnica quirúrgica presentada representa una alternativa segura y reproducible que ayuda al cirujano a lograr un cierre total del bolsillo muscular y con ello la cobertura completa del expansor, evitando así algunas de las complicaciones descritas secundarias a una cobertura insuficiente del mismo. La presentación de estudios prospectivos que consideren un mayor número de pacientes resulta fundamental para proponer este método como la alternativa al uso de otros colgajos musculares distintos al pectoral mayor o matrices dérmicas acelulares en la fase de expansión mamaria.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores del presente trabajo declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés, así como tampoco subvención para la realización del mismo." 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Las mismas no solo tienen relación con la presencia de radioterapia perioperatoria, o factores propios de las pacientes, sino que también guardan relación con la cobertura muscular íntegra del expansor mamario. Material y métodosRevisión retrospectiva de pacientes sometidas a reconstrucción mamaria diferida utilizando una modificación de la técnica del cierre de bolsillo submuscular con celulosa oxidada regenerada NU-KNIT® de expansor mamario. Entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015 un solo cirujano plástico (J.V.) de la Unidad de Patología Mamaria de la Clínica Alemana de Santiago realizó reconstrucción con dicha técnica en 31 pacientes. Se describe la modificación de la técnica, así como los datos demográficos, histológicos y complicaciones de la fase de expansión de las mismas. ResultadosSe realizaron 40 reconstrucciones mamarias en 31 pacientes. Se presentaron 11 seromas (27,5% del total de los expansores), 2 sufrimientos de colgajo cutáneo con dehiscencia de la herida (5% de los expansores) y una infección de la herida operatoria (2,5% de los expansores). Dos pacientes requirieron aseo quirúrgico por dehiscencia e infección. Una paciente requirió explantación del expansor (2,5% del total de los expansores). DiscusiónLa modificación de la técnica quirúrgica representa una alternativa segura y reproducible para lograr un cierre total del bolsillo muscular y con ello la cobertura completa del expansor, evitando así algunas de las complicaciones descritas secundarias a una cobertura insuficiente del mismo." 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Between January 1, 2014 and December 31, 2015 one plastic surgeon (J.V.), from the Breast Pathology Unit at Clínica Alemana de Santiago, performed reconstruction surgeries with this technique in 31 patients. In the present article, the technique modification, demographic data, histological data and the complications which arose during the expansion phase of the same, will be described. Results40 breast reconstructions were performed in 31 patients. 11 seromas (27.5% of total expanders), 2 sufferings of skin flap wound dehiscence (5% expanders) and 1 wound infection (2.5% of expanders) were presented. Two patients required surgical debridement due to surgical dehiscence and infection. One patient required explantation of the expander (2.5% of total expanders). DiscussionThe modification of the surgical technique represents a safe and reproducible alternative to achieve a complete closure of the muscular pocket and thus a complete coverage of the expander, consequently; avoiding some of the secondary complications drawn from an insufficient coverage of the expander." 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Closure of the sub pectoral pocket for breast reconstruction: Description of a new surgical technique using oxidized regenerated cellulose NU-KNIT™

José Tomás Gantz V.a, Javier Villalón Q.a,b, Víctor Salazar P.c,

Autor para correspondencia

vsalazarpierotic@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Fernando Cadiz V.a, Sebastián Pradenas B.d, Militza Romagnoli R.c, Juan Allamand T.c, Gustavo Vial O.c, María Santos C.c, Felipe Fuster C.c, Diego Mauricio Fischer P.c, Martin Castillo M.c, Matias Rivera O.c

a Unidad de Patología Mamaria, Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago, Chile

b Unidad de Patología Mamaria, Clínica Alemana de Santiago, Santiago, Chile

c Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

d Servicio de Cirugía Adultos, Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n mamaria puede llevarse a cabo de forma inmediata despu&#233;s de la mastectom&#237;a o de forma diferida&#46; Si bien existen distintos factores para elegir uno u otro <span class="elsevierStyleItalic">timing</span>&#44; la necesidad de radioterapia tras la mastectom&#237;a es probablemente el factor m&#225;s importante a considerar&#46; De esta manera&#44; en t&#233;rminos generales&#44; se recomienda realizar una reconstrucci&#243;n diferida en pacientes que van a recibir irradiaci&#243;n&#44; mientras que en pacientes sin indicaci&#243;n de dicha adyuvancia&#44; la reconstrucci&#243;n inmediata es una buena alternativa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n&#44; existen 3 grandes grupos&#58; las que utilizan materiales alopl&#225;sticos &#250;nicamente&#59; las que utilizan tejidos aut&#243;genos&#44; y las que usan ambos elementos&#46; La decisi&#243;n de cu&#225;l t&#233;cnica utilizar estar&#225; influenciada por factores tanto de la paciente como del cirujano y del centro hospitalario&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n mamaria con implantes es la t&#233;cnica m&#225;s frecuentemente utilizada en nuestro pa&#237;s as&#237; como en el resto del mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Si bien puede realizarse en pr&#225;cticamente cualquier paciente&#44; las mejores candidatas a este tipo de reconstrucci&#243;n son aquellas con mamas de tama&#241;o peque&#241;o-mediano y con un bajo grado de ptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales&#44; la t&#233;cnica de pr&#243;tesis directa estar&#237;a indicada en pacientes con mamas peque&#241;as en las que existe piel y m&#250;sculo suficientes con los que cubrir la gran mayor&#237;a de la superficie prot&#233;sica&#46; Si esto no es posible&#44; se debe recurrir a la expansi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de pr&#243;tesis y&#47;o expansor&#44; ya sea en forma inmediata o diferida&#44; el sufrimiento de los colgajos cut&#225;neos es tal vez la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#44; puesto que trae consigo la exposici&#243;n-infecci&#243;n del material alopl&#225;stico y sus consecuencias funcionales &#40;dolor&#41; y&#47;o est&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un inter&#233;s creciente en el uso de matrices d&#233;rmicas acelulares en reconstrucci&#243;n mamaria&#44; las que han sido utilizadas para proporcionar cobertura al material alopl&#225;stico cuando el bolsillo submuscular no es capaz de cubrir por entero&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celulosa oxidada regenerada fue desarrollada con fines hemost&#225;ticos y su uso se encuentra ampliamente documentado en la literatura m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dadas las caracter&#237;sticas comerciales de esta alga vegetal&#44; que tiene tanto un rol hemost&#225;tico como bacteriost&#225;tico&#44; su uso no est&#225; limitado a &#225;reas cruentas sangrantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo tiene por objeto describir una variaci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica de reconstrucci&#243;n mamaria con expansor&#44; utilizando la celulosa oxidada &#40;NU-KNIT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; como &#171;pledget&#187; en el cierre del bolsillo muscular&#46; Junto con la descripci&#243;n de dicha t&#233;cnica&#44; se presenta la casu&#237;stica inicial de pacientes que han sido sometidas a esta modificaci&#243;n en el cierre del bolsillo muscular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva a trav&#233;s de la ficha cl&#237;nica electr&#243;nica y de los protocolos operatorios de la totalidad de pacientes sometidas a reconstrucci&#243;n mamaria diferida con expansor mamario entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015 por un solo cirujano pl&#225;stico &#40;J&#46;V&#46;&#41; de la Unidad de Patolog&#237;a Mamaria de la Cl&#237;nica Alemana de Santiago&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la mastectom&#237;a&#44; 31 pacientes fueron sometidas a reconstrucci&#243;n mamaria utilizando la t&#233;cnica modificada del cierre de bolsillo muscular con NU-KNIT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El tama&#241;o del expansor se eligi&#243; bas&#225;ndose en el peso y la talla &#40;IMC&#41;&#44; el contorno de la mama&#44; el ancho de la pared tor&#225;cica y el volumen de mama resecada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron las complicaciones solo durante la etapa de expansi&#243;n de tejido&#44; las cuales incluyeron&#58; necrosis de piel&#44; contractura capsular&#44; dehiscencia de la herida operatoria&#44; infecci&#243;n&#44; rotura del implante&#44; seroma y hematoma&#46; Se registraron los procedimientos de exploraci&#243;n no programada de expansores mamarios as&#237; como la necesidad de explantaci&#243;n de los mismos&#46; La infecci&#243;n se defini&#243; como cambios inflamatorios locales que requirieron tratamiento antibi&#243;tico y&#47;o intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La contractura capsular se defini&#243; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Baker&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modificaci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica de instalaci&#243;n del expansor no difiere mayormente de la publicada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta consiste en la elaboraci&#243;n de un bolsillo submuscular&#44; con acceso a trav&#233;s del l&#237;mite lateral del m&#250;sculo pectoral mayor&#46; Se realiza una disecci&#243;n medial e inferior para lograr la cobertura total del expansor tisular&#46; El cierre del bolsillo muscular antes descrito&#44; previa colocaci&#243;n del expansor&#44; se realiza con material reabsorbible&#46; Esto &#250;ltimo no resulta siempre factible&#44; o f&#225;cil de lograr&#44; ya sea por lo delgado del pectoral mayor&#44; o bien por la dificultad de la disecci&#243;n del mismo&#44; momento en el cual se puede producir la rotura parcial del m&#250;sculo o bien la desinserci&#243;n a nivel costal del mismo&#46; Dicha rotura o desinserci&#243;n trae consigo sangrado y por tanto mayor dificultad t&#233;cnica en la elaboraci&#243;n del bolsillo&#46; Para logar la cobertura total del expansor&#44; se hace necesario entonces la elaboraci&#243;n de un colgajo de m&#250;sculo pectoral menor&#44; recto abdominal&#44; o serrato en el caso del borde lateral del expansor&#46; Para evitar la elaboraci&#243;n de colgajos musculares distintos al pectoral mayor&#44; hemos modificado la t&#233;cnica de cierre del bolsillo muscular&#46; La misma no tiene por objeto reemplazar el m&#250;sculo pectoral mediante el uso de celulosa oxidada&#44; sino que logra reforzar las propias fibras musculares evitando que las mismas se desgarren con la tracci&#243;n necesaria durante el cierre herm&#233;tico y la cobertura total del expansor subyacente&#46; Utilizando la presentaci&#243;n comercial NU-KNIT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; se instalan 2 l&#225;minas de aproximadamente 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho en cada uno de los bordes del abordaje del bolsillo muscular&#46; Utilizando material reabsorbible&#44; se procede al cierre del bolsillo&#44; con puntos continuos tipo colchonero vertical a trav&#233;s de dichas l&#225;minas&#46; De esta forma&#44; se logra una adecuada hemostasia de los bordes musculares y el cierre herm&#233;tico del bolsillo descrito&#46; Se completa la cirug&#237;a con la instalaci&#243;n de un drenaje cerrado en la axila y&#44; seg&#250;n la necesidad&#44; un segundo drenaje cerrado en relaci&#243;n con el lecho mamario&#46; Se realiza el cierre por planos de la mastectom&#237;a y la curaci&#243;n de la herida operatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n tisular se inicia de 3 semanas a un mes despu&#233;s de la cirug&#237;a con infiltraciones semanales de un 10&#37; de la capacidad total del expansor hasta alcanzar un volumen acorde con las necesidades y deseos de reconstrucci&#243;n del cirujano y de la paciente&#46; Una vez alcanzado el volumen&#44; se deja un periodo de aproximadamente una semana antes de sustituir el expansor por la pr&#243;tesis mamaria definitiva&#46; Tres meses m&#225;s tarde&#44; se realiza la reconstrucci&#243;n del complejo ar&#233;ola-pez&#243;n &#40;CAP&#41; y la cirug&#237;a de la mama contralateral para simetrizaci&#243;n&#44; cuando as&#237; lo desee la paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015&#44; un total de 31 pacientes fueron sometidas a reconstrucci&#243;n mamaria diferida con expansor por uno de los autores del presente art&#237;culo&#44; en la Unidad de Patolog&#237;a Mamaria de la Cl&#237;nica Alemana de Santiago&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron un total de 22 reconstrucciones unilaterales y 9 reconstrucciones bilaterales&#44; lo que constituye un total de 40 reconstrucciones mamarias diferidas con expansor&#46; El tiempo de seguimiento promedio de las pacientes antes mencionadas fue de 16 meses &#40;5-27 meses&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos&#44; la histolog&#237;a tumoral&#44; as&#237; como la neoadyuvancia y&#47;o adyuvancia de las pacientes reconstruidas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la totalidad de las pacientes de nuestra serie&#44; se realiz&#243; una mastectom&#237;a total &#40;MT&#41; sin conservaci&#243;n del CAP&#46; Solo 2 pacientes fueron a la reconstrucci&#243;n mamaria &#40;instalaci&#243;n del expansor&#41; en un tiempo diferente al de la mastectom&#237;a&#59; vale decir que en las otras 29 pacientes&#44; la instalaci&#243;n del expansor se llev&#243; a cabo en el mismo tiempo de la mastectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto del tipo de procedimientos oncol&#243;gicos asociados a la instalaci&#243;n del expansor&#44; se realizaron 6 MT &#43; expansor&#44; 29 MT con linfonodo centinela &#40;LNC&#41; &#43; expansor y 5 pacientes fueron a MT &#43; disecci&#243;n axilar &#40;DAX&#41; &#43; expansor&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando la modificaci&#243;n del cierre del bolsillo muscular antes descrito&#44; se presentaron un total de 11 seromas &#40;27&#44;5&#37; del total de los expansores&#41;&#44; 2 sufrimientos de colgajo de mastectom&#237;a con dehiscencia de la herida &#40;5&#37; de los expansores&#41; y una infecci&#243;n de la herida operatoria &#40;2&#44;5&#37; de los expansores&#41;&#46; No se registraron hematomas as&#237; como tampoco contracturas capsulares en la fase de expansi&#243;n&#46; Respecto a la necesidad de exploraci&#243;n quir&#250;rgica no programada&#44; 2 pacientes requirieron de aseo quir&#250;rgico por dehiscencia e infecci&#243;n del expansor&#46; Solo en una de estas pacientes hubo necesidad de retirar dicho expansor &#40;2&#44;5&#37; del total de los expansores&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 31 de diciembre de 2015&#44; un total de 24 &#40;77&#44;4&#37;&#41; pacientes hab&#237;an terminado su proceso de expansi&#243;n&#46; El volumen medio de expansi&#243;n fue de 397<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n mamaria diferida con el uso de expansor y posterior recambio a pr&#243;tesis&#44; como ya se ha dicho&#44; es hoy por hoy el m&#233;todo de reconstrucci&#243;n m&#225;s utilizado en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Si bien esta puede ser considerada una t&#233;cnica &#171;simple&#187;&#44; comparada con aquellas que utilizan s&#243;lo tejido aut&#243;geno como base de reconstrucci&#243;n&#44; no est&#225; exenta de riesgos y potenciales complicaciones&#46; Estas potenciales complicaciones representan un problema para el binomio m&#233;dico-paciente&#44; puesto que en casos determinados puede significar el cambio de estrategia reconstructiva&#46; La literatura se ha hecho cargo de estas complicaciones&#44; dividi&#233;ndolas en aquellas que se pueden observar en el postoperatorio inmediato y aquellas que se hacen presentes en el largo plazo&#46; Dentro de las primeras&#44; se describen el hematoma y seroma&#59; ambas complicaciones per se no indicar&#237;an una exploraci&#243;n y subsecuente retiro del expansor&#46; Ahora bien&#44; la principal y m&#225;s temida complicaci&#243;n de esta t&#233;cnica es la exposici&#243;n-infecci&#243;n del expansor&#46; Es importante mencionar que la literatura habla de complicaciones de hasta un 50&#37; en pacientes sometidas a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la casu&#237;stica actualmente presentada utilizando la modificaci&#243;n del cierre muscular&#44; la tasa de reexploraci&#243;n y p&#233;rdida del implante resultan considerablemente menores que las presentadas en la literatura&#44; tanto en pacientes sometidas a radioterapia como en aquellas que no recibieron dicho tratamiento de adyuvancia o neoadyuvancia&#46; La explicaci&#243;n a nuestra baja presentaci&#243;n de complicaciones&#44; no responde necesariamente a la introducci&#243;n de esta nueva t&#233;cnica de cierre de colgajo muscular&#44; siendo factible el bajo tama&#241;o muestral como una de las respuestas a esta interrogante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; las complicaciones del postoperatorio inmediato son porcentualmente menores que las reportadas en la literatura&#46; Un estudio retrospectivo en poblaci&#243;n taiwanesa presenta complicaciones en la etapa de expansi&#243;n mamaria de un 16&#44;3&#37;&#46; Las m&#225;s frecuente son&#58; necrosis de colgajo &#40;4&#44;9&#37;&#41; y dehiscencia de herida operatoria &#40;4&#44;1&#37;&#41; que llevaron al retiro del expansor en un 5&#44;8&#37; de los casos&#46; Nos atrevemos a compararnos con este trabajo&#44; puesto que la poblaci&#243;n estudiada de 238 pacientes &#40;230 reconstrucciones unilaterales y 8 bilaterales&#41; se asemeja demogr&#225;ficamente a nuestra casu&#237;stica&#46; Esto pues&#44; las cifras de dicha poblaci&#243;n presentan promedios de IMC menores que la poblaci&#243;n cauc&#225;sica de estudios norteamericanos&#44; con edades de presentaci&#243;n del c&#225;ncer m&#225;s tempranas y menores porcentajes de tabaquismo asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos 3 &#250;ltimos puntos la literatura los ha se&#241;alado&#44; junto con la radioterapia&#44; como los factores m&#225;s importantes asociados a complicaci&#243;n en reconstrucci&#243;n mamaria con expansor-pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13-19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda que la total cobertura muscular del expansor es fundamental para evitar complicaciones asociadas a su uso&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis de los resultados antes expuestos&#44; resulta dif&#237;cil separar las complicaciones derivadas de la nueva t&#233;cnica descrita&#44; respecto de las condiciones propias de las pacientes y&#47;o de la mastectom&#237;a que den cuenta de dichas complicaciones&#46; En la misma l&#237;nea&#44; y respecto al uso de matrices d&#233;rmicas acelulares en la reconstrucci&#243;n mamaria que asegurar&#237;an la cobertura total del expansor o de la pr&#243;tesis&#44; algunos metaan&#225;lisis dan cuenta del mayor n&#250;mero de complicaciones asociadas al uso de matrices en la reconstrucci&#243;n mamaria&#46; Tal es el caso del trabajo de Hoppe et al&#46;&#44; en el que se incluyen 7 trabajos comparativos entre el uso vs&#46; no uso de matrices d&#233;rmicas acelulares en la reconstrucci&#243;n mamaria&#44; encontrando mayor riesgo de seroma&#44; infecci&#243;n y explantaci&#243;n prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; respecto a la recomendaci&#243;n del uso de matrices acelulares en el primer tiempo de la reconstrucci&#243;n con expansor-pr&#243;tesis&#44; la literatura menciona que la cobertura submuscular completa del expansor producir&#237;a un surco mamario mal definido&#44; una reconstrucci&#243;n amorfa y carente de la ptosis natural de la mama&#59; sin embargo&#44; algunos grandes estudios retrospectivos han encontrado excelentes resultados est&#233;ticos prescindiendo de las matrices acelulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21-25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior consideramos que resulta pertinente a la discusi&#243;n&#44; puesto que lograr la completa cobertura muscular del expansor es la clave para evitar las complicaciones asociadas al uso del mismo en la reconstrucci&#243;n mamaria&#46; Dicha cobertura&#44; en muchas pacientes resulta dificultosa dadas las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del m&#250;sculo pectoral mayor o bien las condiciones de la pared tor&#225;cica tras ser sometida a radioterapia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; consideramos que la modificaci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica presentada representa una alternativa segura y reproducible que ayuda al cirujano a lograr un cierre total del bolsillo muscular y con ello la cobertura completa del expansor&#44; evitando as&#237; algunas de las complicaciones descritas secundarias a una cobertura insuficiente del mismo&#46; La presentaci&#243;n de estudios prospectivos que consideren un mayor n&#250;mero de pacientes resulta fundamental para proponer este m&#233;todo como la alternativa al uso de otros colgajos musculares distintos al pectoral mayor o matrices d&#233;rmicas acelulares en la fase de expansi&#243;n mamaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del presente trabajo declaran no tener ning&#250;n tipo de conflicto de inter&#233;s&#44; as&#237; como tampoco subvenci&#243;n para la realizaci&#243;n del mismo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mama&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades&#44; n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a tumoral&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma ductal in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma ductal infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma lobulillar in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma lobulillar infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia neoadyuvante&#44; n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia adyuvante&#44; n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03793893
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rchic.2016.10.012

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