Caso clínico
Fractura de esternón. Presentación de un caso
Sternal fracture. Case report
Fernando Karel Fonseca Sosa
Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente «Celia Sánchez Manduley, Manzanillo, Granma, Cuba
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Tricobezoar extraído de la paciente.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tricobezoar de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. Es posible apreciar que el tricobezoar adoptó la forma del fondo gástrico. Se visualiza la cola del tricobezoar cubierta de bilis; dicho segmento del bezoar se encontraba en la primera y segunda porciones del duodeno, y corresponde a un síndrome de Rapunzel.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Fernán Salinas, Luis Enrique Sánchez-Sierra, Lena Lanza, Tebni Ochoa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Fernán" "apellidos" => "Salinas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis Enrique" "apellidos" => "Sánchez-Sierra" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Lena" "apellidos" => "Lanza" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Tebni" "apellidos" => "Ochoa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0379389316301429?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03793893/0000006900000005/v2_201708270040/S0379389316301429/v2_201708270040/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Fractura de esternón. 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En la <span class="elsevierStyleItalic">Ilíada</span> y en la <span class="elsevierStyleItalic">Odisea</span>, durante el sitio de Troya, Homero menciona 30 traumatismos torácicos con una mortalidad letal. El trauma torácico es aquel que se produce sobre la caja torácica, pulmones, corazón, grandes vasos intratorácicos y resto de estructuras mediastínicas. Es una de las principales causas de muerte en todos los grupos de edad, afectando mayoritariamente las personas de edad productiva en el mundo. Las lesiones torácicas pueden producirse de forma aislada o en asociación con múltiples lesiones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Cuba el trauma se encuentra entre las primeras causas de muerte en la población menor de 40 años; las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito, las caídas y los accidentes de trabajo, deportivos o del hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tórax, por su situación y extensión, resulta una de las regiones más afectadas por los traumatismos, los cuales ocupan un lugar prominente en la traumatología, tanto en lo que se refiere a frecuencia como a mortalidad, particularmente en las lesiones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas del esternón son poco frecuentes, pero aún más lo son las fracturas que se presentan de manera aislada. La morbimortalidad está dada por las lesiones orgánicas asociadas, principalmente de grandes vasos. En el escenario clínico inmediato, son limitados los casos que requerirán tratamiento quirúrgico. En la actualidad no existe una técnica estandarizada de reparación de las fracturas esternales. Serán necesarios estudios comparativos, para considerar una técnica superior a la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se presenta una paciente con diagnóstico de fractura esternal simple desplazada que fue intervenida quirúrgicamente de forma urgente. Se decide presentar el siguiente caso pues a pesar de ser conocido, su incidencia es muy baja, y el escaso número de series estudiadas unido a la diversidad de las técnicas quirúrgicas propuestas dificultan la selección de una que ofrezca los mejores resultados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presentación del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina Y.M.M de 26 años de edad, HC: 460474, color de la piel mestiza, de procedencia rural, con antecedentes de esquizofrenia paranoide desde hace 7 años, con tratamiento médico de levomepromazina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) ½ tab. 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm, difenhidramina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) 1 tab. 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>am y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm además del diazepam (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) 1 tab. 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>am y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm. Es remitida desde su área de salud por haber saltado desde un puente de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en un intento suicida.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos positivos al interrogatorio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en el tórax, que le dificultaba los movimientos de flexión del tronco, así como dolor intenso en ambas piernas que impedía la bipedestación.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos positivos al examen físico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparato respiratorio: deformidad torácica en la cual se palpa el saliente del fragmento inferior de la fractura.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SOMA: paciente en decúbito supino forzado con herida a nivel supramaleolar tibial de ambas piernas y deformidad en varo en el tercio inferior de ambas piernas con dolor intenso a la palpación, sin lesión neurovascular.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complementarios de urgencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina: 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l; leucograma: 8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l; glucemia: 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulograma: coágulo retráctil, tiempo de coagulación 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, plaquetas 193<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parcial de orina: no hematuria macroscópica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrocardiograma: normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecografía abdominal: no lesión visceral, no líquido libre en cavidad abdominal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx de cráneo (AP y lateral): no signos radiológicos de solución de continuidad ósea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx de tórax (AP) acostada: no signos radiológicos de solución de continuidad ósea, no alteraciones mediastínicas, no alteraciones pleuropulmonares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx de tórax (lateral) sentada: solución de continuidad ósea del esternón, con cabalgamiento anterior del fragmento inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx de tibia (AP y lateral): solución de continuidad ósea con varios fragmentos libres a nivel del tercio distal de la tibia de ambas piernas. Solución de continuidad ósea a nivel del tercio medio del peroné de ambas piernas.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió intervenir quirúrgicamente de urgencia a la paciente con el diagnóstico de fractura esternal simple desplazada. Se realizó reducción de la fractura y osteosíntesis con alambre quirúrgico n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la recuperación anestésica se ingresó en el servicio de ortopedia y traumatología para el tratamiento médico-quirúrgico de las fracturas expuestas de ambas piernas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucionó satisfactoriamente y fue egresada a los 14 días de la intervención quirúrgica con seguimiento en consulta externa por cirugía general y ortopedia y traumatología.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Ayes-Valladares y Tatiana Alvarado, la incidencia de fractura esternal secundaria a traumatismo cerrado de tórax en un periodo de 12 años y 10 meses fue de 1,24%, lo que coincide con otros reportes (0,45-6,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entidad que nos ocupa tiene una incidencia muy baja en nuestro medio. En Cuba los reportes de series de fracturas de esternón son prácticamente nulos. Resulta de opinión unánime en la bibliografía consultada que esta es una entidad poco frecuente, lo que dificulta el estudio de series de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología de estas fracturas viene a menudo enmascarada por los síntomas de lesiones concomitantes. Los enfermos se quejan de dolor, que se agudiza al respirar, toser, estornudar o a los movimientos o esfuerzos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración podemos encontrar localmente tumefacción y equimosis, una herida o erosión; pero lo más llamativo es el dolor electivo a la presión a nivel de la fractura o fisura.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas con cabalgamiento tienen los mismos síntomas de dolor espontáneo y provocado a la presión, tumefacción, equimosis y disnea. Además de estos síntomas encontramos una deformación y, por palpación, el saliente de uno de los fragmentos, generalmente el inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las herramientas diagnósticas de gabinete se cuenta con electrocardiograma, ecocardiograma y TAC de tórax simple y con contraste intravenoso. El medio diagnóstico ideal, por su bajo costo, rapidez y sencillez, continúa siendo la radiografía de tórax lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de las fracturas esternales incluyen secuelas a corto y largo plazos. Las primeras incluyen dolor torácico postraumático, sobre todo en las fracturas aisladas que solo requieren tratamiento médico, teniendo una duración de 8 a 12 semanas para todos los grupos etarios. Las complicaciones a largo plazo incluyen la no consolidación de la fractura y la seudoartrosis.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es excelente para las fracturas esternales aisladas: la mayoría de los pacientes se recuperan en un periodo de 10,4 semanas. La mortalidad global de las fracturas del esternón es del 0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, dos tercios de las fracturas del esternón tienen lesiones concomitantes con una mortalidad asociada que va de 25-45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico inmediato es controversial. Su principal indicación es la inestabilidad ventilatoria producida por la fractura. De realizarse la cirugía, no existe una técnica estandarizada para la corrección de la fractura del esternón. La tendencia es la de realizar disección circunferencial que incluye a los músculos pectorales, ligadura de los vasos mamarios, y afrontamiento de los bordes con alambre quirúrgico, con la desventaja de comprometer su irrigación local. Se describe también la disección anterior limitada y la fijación con placas y tornillo, lo que preserva la irrigación y garantiza la cicatrización óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> consideran que la cirugía es una opción viable en pacientes con deformidad ósea, fracturas inestables y dolor severo.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que en nuestro caso realizamos tratamiento quirúrgico como indicación ante la deformidad torácica y la paciente evolucionó de forma favorable sin complicaciones a corto y a largo plazos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protección de personas y animales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres887046" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873068" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres887047" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec873067" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-09-05" "fechaAceptado" => "2016-10-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec873068" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fractura de esternón" 1 => "Reducción" 2 => "Osteosíntesis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec873067" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sternal fracture" 1 => "Reduction" 2 => "Osteosynthesis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En Cuba los reportes de series de fracturas de esternón son prácticamente nulos. Resulta de opinión unánime en la bibliografía consultada que esta es una entidad poco frecuente.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentar un caso tratado pues a pesar de ser conocido, su incidencia es muy baja, y el escaso número de series estudiadas unido a la diversidad de las técnicas quirúrgicas propuestas dificultan la selección de una que ofrezca los mejores resultados.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente femenina de 26 años de edad con antecedentes de esquizofrenia paranoide que saltó desde un puente de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en un intento suicida. Por los antecedentes y la clínica se diagnosticó una fractura esternal simple desplazada y fracturas expuestas de ambos miembros inferiores. Decidimos intervenir quirúrgicamente de urgencia la fractura esternal. Realizamos reducción de la fractura y osteosíntesis con alambre quirúrgico n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5. La evolución fue satisfactoria hasta el egreso hospitalario.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizamos tratamiento quirúrgico como indicación de la deformidad torácica y la paciente evolucionó de forma favorable sin complicaciones a corto y a largo plazos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In Cuba the reports of sternal fractures series are practically null. It is the unanimous opinion in the consulted bibliography that this it is a not very frequent entity.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To present a treated case that in spite of being known, their incidence is very low, and the scarce number of studied series together to the diversity of the techniques surgical proposals hinders the selection of one that offers the best results.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Method</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Female patient of 26 years of age with antecedents of paranoid schizophrenia that jumped from a bridge of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m in a suicidal intent. For the antecedents and the clinical was diagnosed a sternal fracture displaced simple and exposed fractures of both inferior members. We decided to intervene surgically of urgency the sternal fracture. We carried out reduction of the fracture and osteosynthesis with surgical wire No. 5. The progression was satisfactory till the hospital discharge.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We carry out surgical treatment as indication of the thoracic deformity and the patient evolved in a favourable way without complications to short and long term.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 62645 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Solución de continuidad ósea del esternón, con cabalgamiento anterior del fragmento inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 705 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 111276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comienzo de la reducción y osteosíntesis de la fractura.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 124408 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimiento quirúrgico finalizado.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cirugía torácica. 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| 2021 Octubre | 172 | 17 | 189 |
| 2021 Septiembre | 149 | 13 | 162 |
| 2021 Agosto | 168 | 12 | 180 |
| 2021 Julio | 190 | 13 | 203 |
| 2021 Junio | 169 | 12 | 181 |
| 2021 Mayo | 259 | 13 | 272 |
| 2021 Abril | 952 | 42 | 994 |
| 2021 Marzo | 445 | 16 | 461 |
| 2021 Febrero | 287 | 16 | 303 |
| 2021 Enero | 278 | 64 | 342 |
| 2020 Diciembre | 270 | 74 | 344 |
| 2020 Noviembre | 296 | 124 | 420 |
| 2020 Octubre | 238 | 70 | 308 |
| 2020 Septiembre | 279 | 105 | 384 |
| 2020 Agosto | 210 | 62 | 272 |
| 2020 Julio | 254 | 60 | 314 |
| 2020 Junio | 246 | 26 | 272 |
| 2020 Mayo | 244 | 19 | 263 |
| 2020 Abril | 214 | 13 | 227 |
| 2020 Marzo | 246 | 8 | 254 |
| 2020 Febrero | 261 | 16 | 277 |
| 2020 Enero | 250 | 9 | 259 |
| 2019 Diciembre | 198 | 6 | 204 |
| 2019 Noviembre | 209 | 14 | 223 |
| 2019 Octubre | 281 | 28 | 309 |
| 2019 Septiembre | 305 | 10 | 315 |
| 2019 Agosto | 242 | 10 | 252 |
| 2019 Julio | 184 | 22 | 206 |
| 2019 Junio | 156 | 18 | 174 |
| 2019 Mayo | 216 | 47 | 263 |
| 2019 Abril | 223 | 37 | 260 |
| 2019 Marzo | 141 | 5 | 146 |
| 2019 Febrero | 163 | 4 | 167 |
| 2019 Enero | 133 | 8 | 141 |
| 2018 Diciembre | 111 | 4 | 115 |
| 2018 Noviembre | 103 | 13 | 116 |
| 2018 Octubre | 156 | 14 | 170 |
| 2018 Septiembre | 107 | 7 | 114 |
| 2018 Agosto | 93 | 1 | 94 |
| 2018 Julio | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Junio | 30 | 3 | 33 |
| 2018 Mayo | 37 | 6 | 43 |
| 2018 Abril | 41 | 2 | 43 |
| 2018 Marzo | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Octubre | 42 | 4 | 46 |
| 2017 Septiembre | 60 | 1 | 61 |
| 2017 Agosto | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Julio | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Mayo | 1 | 4 | 5 |
| 2017 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Marzo | 1 | 5 | 6 |
| 2017 Febrero | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
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