Cirugía de hombro en posición en silla de playa: prevención de complicaciones isquémicas | Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología

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Esta última se utilizó como autoinjerto óseo (congelado en nitrógeno líquido y reimplantado) con el objeto de lograr una mejor cobertura del cotilo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Bahamonde Muñoz, Gabriel García-Huidobro, José Ignacio Laso Errázuriz, Diego Diaz Tocornal, Cristóbal Alegría Fuentes, Lucas Eduardo Ritacco, Pierluca Zecchetto" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Bahamonde Muñoz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Gabriel" "apellidos" => "García-Huidobro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Ignacio" "apellidos" => "Laso Errázuriz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Diaz Tocornal" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Cristóbal" "apellidos" => "Alegría Fuentes" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Lucas Eduardo" "apellidos" => "Ritacco" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Pierluca" "apellidos" => "Zecchetto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716454815000200?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07164548/0000005700000001/v2_201606280020/S0716454815000200/v2_201606280020/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión y actualización de tema" "titulo" => "Cirugía de hombro en posición en silla de playa: prevención de complicaciones isquémicas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "33" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Ana María Espinoza Ugarte, Carlos Bollini" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Espinoza Ugarte" "email" => array:1 [ 0 => "espinozaugarte@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Bollini" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Clínica Alemana, Santiago, Chile" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires, Argentina" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autora para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Shoulder arthroscopy in a beach chair position: Prevention of ischaemic complications" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1517 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 149906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente sentado en ángulo de 80°." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn la actualidad la cirugía artroscópica de hombro (CAH) es un procedimiento quirúrgico frecuente, que permite resolver en forma mínimamente invasiva la mayoría de las lesiones del hombro. Se asocia a bajo riesgo de complicaciones, y por lo mismo, muchas veces se realiza en el ámbito de la cirugía ambulatoria. Dependiendo de la dolencia, las preferencias y formación del cirujano, se realiza con los pacientes en decúbito lateral o en posición en «silla de playa» (PSP), siendo esta última la posición más frecuentemente utilizada por los cirujanos. La PSP varía de 30 a 90° entre el respaldo de la mesa quirúrgica y el plano horizontal, lo que depende del requerimiento de cada cirujano para facilitar el acto quirúrgico.Durante la última década se reportaron 6 pacientes operados de hombro, que evolucionaron con resultados catastróficos secundarios a isquemia neurológica, todos en PSP y bajo anestesia general (AG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">1–3</a>. Actualmente suman 23 los casos conocidos, entre reportes de casos provenientes de la literatura médica e información de compañías de seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,5</a>.Es probable que la aparición de complicaciones neurológicas isquémicas en esta población quirúrgica sea multifactorial, no obstante, tenemos que saber que sentar a un paciente anestesiado no es del todo inocuo. El impacto de la PSP sobre la presión arterial (PA) y la presión de perfusión cerebral (PPC) no está del todo definida, pero la literatura de la cual disponemos reporta significativas caídas de la saturación regional cerebral de oxígeno (ScO2) al adoptar esta posición bajo AG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>.La CAH recluta un grupo bastante heterogéneo de pacientes, que comprende desde pacientes jóvenes deportistas a pacientes mayores portadores de diversos grados de limitación de sus reservas fisiológicas. Con este último grupo debemos tener especial consideración, posicionando a nuestros pacientes con un menor ángulo al sentarlos, siendo rigurosos en la monitorización hemodinámica y menos tolerantes frente a la hipotensión (a veces solicitada por el cirujano para obtener una mejor visión). Lo anterior también es válido en pacientes sanos, ya que entre los casos reportados existen pacientes sin factores de riesgo.Hemos querido revisar este tema ya que, aunque sea una complicación poco frecuente, no solo se traduce en un resultado devastador para pacientes y familiares, sino que posee un alto costo para los médicos involucrados por sus implicancias médico-legales, sociales y profesionales.Isquemia cerebral perioperatoria, generalidades y factores de riesgoLa isquemia cerebral perioperatoria o «stroke»’ se define como un déficit neurológico global o focal de origen cerebrovascular, que persiste más de 24h (o que se interrumpe por muerte del paciente dentro de las 24h), en el contexto de un paciente quirúrgico. El stroke es una complicación grave que se asocia a morbimortalidad y que se ve más frecuentemente asociado a cirugía cardíaca, vascular y neuroquirúrgica, con una incidencia del 2,2-5,2%. En el resto de la población quirúrgica la incidencia fluctúa entre un 0,05-2,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,7</a>. La mayoría de los strokes perioperatorios son de origen isquémico, exceptuando la cirugía cardíaca en que son principalmente de origen embólico. En el ámbito de la cirugía ortopédica, la artroplastia de cadera se asociaba a un mayor riesgo, sobre todo en pacientes con enfermedades predisponentes, pero actualmente también figura la cirugía de hombro en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.La mortalidad asociada al stroke perioperatorio (26-60%), es más del doble que la de los strokes ocurridos en un contexto no quirúrgico (13-46%). Lo anterior estaría dado por el estado de inflamación que desencadena el estímulo quirúrgico, lo que empeora los fenómenos isquémicos. Pacientes con antecedente de stroke previo poseen una mortalidad más elevada aun, estimándose en un 87%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. Probablemente los pacientes que poseen daño endotelial previo (aunque sea una condición subclínica) poseen mayor riesgo de isquemia ya que el endotelio posee un rol fundamental en el control del tono vascular cerebral y fenómenos inflamatorios al liberar óxido nítrico, prostaciclinas y otras sustancias mediadoras. Dado lo anterior, el endotelio «disfuncionante» será más proclive a la rotura de placa, al vasoespasmo y a la trombosis, lo que se suma a toda la respuesta neuroendocrina e inflamatoria del contexto quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,7</a>.Dentro de los factores de riesgo identificados están: pacientes añosos, stroke previo, fibrilación auricular, enfermedad cardiovascular y/o metabólica. La hipotensión intraoperatoria no se ha identificado como factor de riesgo o factor etiológico frecuente, responsable de isquemia cerebral. Lo anterior se entiende porque en el período intraoperatorio los pacientes son continuamente monitorizados y los períodos de hipotensión son fenómenos aislados que rápidamente se pesquisan y se revierten. La hipotensión mantenida probablemente sí posee otro impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. La hipotensión intraoperatoria sí es un factor de riesgo para pacientes que cursan con «zonas de penumbra» en casos de enfermedad cerebrovascular en período agudo, estenosis carotídea crítica y teóricamente en pacientes que presentan anomalías anatómicas como incompetencia del polígono de Willis o ausencia de una carótida. Existe evidencia que demuestra que hasta un 45% de la población presenta anomalías del polígono de Willis o un polígono incompleto, como también un 8% puede presentar ausencia de una carótida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>.Isquemia cerebral asociada a posición en «silla de playa»La PSP para CAH se practica desde la década de los ochenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a> y en EE. UU. 2 tercios de los cirujanos prefieren esta posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>. En el año 2003 se reportan 2 casos de daño neurológico asociado a esta posición, un caso de pérdida de visión y oftalmoplejía y otro caso que evolucionó con afasia y hemiparesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>. Dos años después Pohl y Cullen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a> reportaron una serie de 4 casos con resultado neurológicos graves, 3 con isquemia cerebral y uno con isquemia medular. Todos eran pacientes en edad media de la vida (47-53 años), 2 sin antecedentes mórbidos y 2 con antecedentes de cardiopatía, pero totalmente asintomáticos al momento de la cirugía, todos bajo AG y ventilación mecánica, y con un período intraoperatorio sin incidentes. El año 2012 se publica otro caso de isquemia cerebral focal en que se demostró la presencia de una anormalidad anatómica que pudo favorecer el stroke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>.Friedman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a> publicaron el resultado de una encuesta que realizaron a 267 cirujanos pertenecientes a la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo. Se reportaron 8 casos de daño neurológico, todos en PSP, estimándose una incidencia del 0.00461%. Durante el año 2011 la Sociedad Americana de Anestesiología, en el análisis que realiza periódicamente de casos médico-legales cerrados, publica que el 24% de las lesiones neurológicas cervicales ocurren en cirugías con pacientes sentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>.Actualmente se conocen 23 casos de stroke asociado a PSP en CAH. Los datos han sido obtenidos de publicaciones médicas o aportados por compañías de seguro, pero desconocemos la verdadera incidencia por el subreporte existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. Por otro lado, puede existir déficit neurológico sin llegar al stroke; existe evidencia que demuestra la asociación entre transtornos neurocognitivos y períodos de desaturación cerebral (DcO2) intraoperatoria en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>.Cambios hemodinámicos en posición en «silla de playa» bajo anestesia generalEn individuos sin anestesia, los cambios hemodinámicos que ocurren frente a cambios de posición son discretos, ya que existe compensación mediada por el sistema nervioso simpático. Si bien se produce una reducción del gasto cardíaco y de la PA de un 20% y una caída de la PPC de un 15%, estas variaciones se compensan rápidamente con el aumento de la resistencia vascular sistémica y el incremento de la frecuencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,11</a>.En pacientes bajo AG no ocurre lo mismo; por un lado las respuestas reflejas del sistema nervioso simpático que regulan la PA están inhibidas, y por otro, existe una disminución del retorno venoso secundario a la vasodilatación que generan los fármacos anestésicos. Lo anterior genera redistribución de flujo venoso principalmente en las extremidades inferiores, caída de la precarga, del gasto cardíaco, de la PA media (PAM) y de la PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,11,12</a>. A lo anterior hay que sumar otro factor que acentúa la disminución del retorno venoso y está dado por el aumento de la presión intratorácica que genera la ventilación mecánica. Otro factor que también han sido involucrado y puede contribuir a la disminución del retorno venoso proveniente del cerebro es la obstrucción mecánica de la venas yugulares secundario a flexión lateral de la cabeza o compresión externa por collar de fijación. Lo anterior teóricamente también puede generar aumento de la presión intracraneal y vasoconstricción arterial secundaria. La hiperflexión anteroposterior también se ha asociado a cuadriplejía en otro tipo de cirugías y en trabajos en animales de experimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>.Es difícil establecer un límite inferior de PAM para mantener asegurada la autorregulación cerebral, ya que existe mucha variabilidad interindividual, pero se sugiere no tolerar caídas de presiones sistólicas más allá de los 90mmHg o mayores a un 20% de la PA basal. Clásicamente se ha planteado que la autorregulación de flujo cerebral (mecanismo que mantiene el flujo cerebral estable) se mantiene con PAM de 50-150mmHg en pacientes sanos. Actualmente se plantea que la PAM mínima necesaria para mantener la autorregulación cerebral es de 70mmHg en sujetos normotensos, PAM menores se relacionan con una caída lineal de la PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">13,14</a>. Existen condiciones desconocidas que pueden generar mayor riesgo de isquemia, como puede ocurrir en pacientes con cuadros subclínicos de estenosis arterial o población con malformaciones vasculares. Existe evidencia de que hasta un 45% de la población puede presentar estas variaciones anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,15</a>.Por todo lo anteriormente descrito podemos darnos cuenta que la CAH en PSP posee efectos importantes sobre el gasto cardíaco y la PPC. Posicionar a estos pacientes requiere de un trabajo coordinado en equipo, que no solo se preocupa de una buena exposición quirúrgica, sino también de tener el menor impacto hemodinámico posible.Medición de presión arterialLa pregunta que habría que plantearse es ¿por qué si la PA es un parámetro que se monitoriza permanentemente durante el período intraoperatorio, se reportan casos de isquemia cerebral? Probablemente la respuesta es que uno de los factores determinantes ha sido la hipotensión mantenida sin diagnóstico, por error en la lectura la PAM. Habitualmente la tendencia para no obstruir el flujo de la vía venosa y la lectura de la oximetría de pulso es poner el manguito de PA en la pantorrilla. Al sentar a un paciente anestesiado y tomar la PA en el brazo o en la pierna, se produce un gradiente hidrostático que origina una diferencia entre la presión existente en el cerebro y la obtenida más distalmente. A mayor distancia (en la línea vertical) entre el cerebro y el sitio donde está ubicado el manguito de presión, mayor será el gradiente y mayor la diferencia de presión obtenida (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). En decúbito lateral esta diferencia no es importante y entre el tobillo y el brazo la diferencia probablemente no superará los 5-10mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Actualmente se aconseja hacer una corrección en la medición de la PA, considerando la distancia entre el cerebro y el sitio de medición. La presión debe ser medida a la altura del corazón o cerebro ya que el gradiente genera un diferencia de 0,77mmHg por cada 1cm de diferencia (o 1mmHg por cada 1,25cm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17–19</a>. Por lo tanto, si en PSP existe una distancia de 30-40cm entre el conducto auditivo externo (CAE) y el punto medio del manguito de presión en el brazo, la diferencia de presión puede alcanzar 20-30mmHg, y si entre el CAE y la pantorrilla hay 60-70cm, la diferencia puede llegar a ser de 45-55mmHg. En otras palabras, para mantener una PAM cerebral de 60-70mmHg es necesaria una PAM braquial de 80-90mmHg. Sin embargo, no hay consenso entre los diferentes autores ya que existen 2 teorías al respecto: la teoría del circuito cerrado o «sifón» y la del circuito abierto o «cascada de agua». El circuito cerrado o «sifón» plantea la existencia de una columna constante de flujo tanto a nivel arterial como venoso y el efecto de la gravedad se compensa con el impacto sobre los 2 sistemas, lo que mantendría el flujo y la PAM sin variación, por lo que la corrección de la PA sería irrelevante. En cambio la teoría del «circuito abierto» o cascada de agua, que es la más aceptada, plantea que sí existe una diferencia según el gradiente hidrostático generado y la corrección de presión debe realizarse si la PA se mide en un lugar distante del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>.A mayor ángulo de posición, tendremos mayor impacto hemodinámico y mayor gradiente hidrostático entre el cerebro y el sitio de medición de PA (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Si el gradiente aumenta y no se hace corrección en la lectura de la PA se estará sobrevalorando la PPC y el riego de isquemia aumenta.Medición de la perfusión cerebralDurante la última década y posterior al reporte de los casos de isquemia cerebral en pacientes en PSP, se han publicado numerosos trabajos que han centrado el estudio en medir la disponibilidad de oxígeno al cerebro en relación con los cambios de posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>. La variable más frecuentemente evaluada es la ScO2, medida mediante métodos no invasivos como el uso del «near infra red spectroscopy» (NIRS) y/o también medición directa de saturación de oxígeno en el bulbo yugular.El NIRS mide oxigenación cerebral regional a través de medición transcutánea. Los sensores son puestos en zonas vulnerables frente a los cambios de demanda y aporte de O2, como la corteza frontal, y se define como cambio significativo un caída mayor o igual al 20% del valor basal o menor al 55% como valor absoluto. Estos sensores determinan la saturación cerebral gracias a la cantidad de luz que absorbe la hemoglobina en el cerebro y nos dan información acerca de la perfusión cerebral en esa área puntual, ya que el flujo cerebral no necesariamente se mantiene homogéneo en todo el cerebro. El aparato analiza y mide la relación entre los 2 tipos de hemoglobina, realiza la sustracción entre la señal superficial y profunda para obtener como resultado la saturación regional de oxígeno de hemoglobina en la corteza frontal. En el cerebro la relación entre sangre venosa y arterial es de 85:15, la ScO2 mide más bien la saturación cerebral venosa, reflejando también el balance entre aporte y demanda cerebral. Los valores obtenidos de ScO2 dependen de las variables que influyen en el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">21,22</a>. Existe discusión si NIRS realmente es capaz de predecir eventos isquémicos, ya que el valor calculado por el monitor asume una relación fija entre saturación arterial y venosa cerebral, valor que puede variar en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>. Se han reportado discordancias entre la medición de saturación de O2 cerebral medida en de bulbo yugular comparada con NIRS. Jeong et al. describieron que NIRS fue concordante solo en un 30% de los casos en que las mediciones de saturaciones venosas de bulbo fueron menores al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>.Los distintos trabajos realizados para medir cambios en PSP han demostrado resultados dispares, pero esto puede estar dado por la variabilidad de factores presentes: momento de mediciones, número de mediciones, magnitud del ángulo de la posición, tipo de anestesia, variabilidad de PAM, lugar de medición de PAM, número pequeño de pacientes, etc. No obstante, por el momento la información disponible demuestra que hasta un 80% de la población en PSP bajo AG y ventilación mecánica puede evolucionar con caídas de saturación venosa cerebral mayor al 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">20–25</a>.Murphy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a> compararon 2 grupos de pacientes sometidos a CAH, 134 pacientes. Un grupo en decúbito lateral y otro en PSP (todos en ángulo de 80-90°; se eliminaron los pacientes en ángulos menores). Todos los pacientes recibieron AG y se les midió ScO2 con NIRS. El grupo PSP presentó un 80,3% de eventos de DcO2 comparado con un 0% en el grupo decúbito lateral. La duración de los períodos de DcO2 varió de 3seg a 9min. Ningún paciente evolucionó con signos de isquemia. Posteriormente estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a> encontraron un 56% de DcO2 en pacientes en PSP y de estos el 68% coincidió con períodos de hipotensión. El 76% de los pacientes requirió fenilefrina para subir la PAM.Tange et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">28</a> no encontraron diferencias en 30 pacientes en los que se midió ScO2 y en quienes la PAM se mantuvo sobre 60mmHg. Se midió ScO2 en decúbito supino, en el paciente sentado en ángulo de 30° y posteriormente en 60°. Probablemente estos resultados se pueden explicar porque no hubo ángulos mayores a 60° y porque la medición de ScO2 no fue continua, durando 5min en relación con cada cambio.Moerman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a> encontraron una caída significativa de la ScO2, en el 80% de un grupo de 20 pacientes en PSP de ángulo de 60-70°. El 30% presentó además una caída menor del 50% de saturación. Hubo correlación con caída del CO2 telespirado.Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a> midieron episodios de DcO2 en 27 pacientes bajo AG más hipotensión controlada, manteniendo PAM de 60-65mmHg medida a nivel del CAE. Encontraron que un 7,4% (2 pacientes) presentaron DcO2 en PSP, los 2 pacientes evolucionaron con PAM menores de 60mmHg al momento de la DcO2, lo que se revirtió al subir la PAM. El valor promedio de ScO2 en los pacientes anestesiados antes de sentarlos fue del 74% y en PSP fue del 67%. Al inducir hipotensión en PSP los valores de ScO2 se mantuvieron en un 66% y no hubo alteración en las pruebas neurocognitivas. La PAM sí presentó una caída importante al sentar a los pacientes y al inducir hipotensión. La baja incidencia de DcO2 se puede explicar por la definición de DcO2 que los autores plantearon (caída mayor al 80% sobre valor basal) y además porque la PA fue rigurosamente medida a nivel del CAE.Pants et al. publicaron un metaanálisis que evaluó la utilidad del NIRS en CAH en PSP. Incluyeron 9 artículos, con un total de 340 pacientes. Encontraron una incidencia del 29% de DcO2 y establecieron una relación entre el número de eventos y el ángulo de PSP. A mayor ángulo mayor incidencia de eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>.Actualmente se considera que la monitorización con NIRS es una herramienta útil para pesquisar caídas de saturación de oxígeno cerebral y mayor riesgo de isquemia, sin embargo, hay que tener presente que este monitor posee limitaciones y no considera todas las variables que pudiesen favorecer una isquemia cerebral.Impacto de la técnica anestésica sobre los resultadosTambién durante los últimos años, se han publicado trabajos que evalúan el impacto de las distintas técnicas anestésicas sobre los resultados, pero es difícil obtener datos «duros» en relación con una complicación tan poco frecuente y de etiología multifactorial.En relación con la anestesia regional (AR) se ha tratado de demostrar su rol «protector» cuando se usa como técnica anestésica acompañado de sedación en ventilación espontánea. Lo anterior se ve reflejado en trabajos que demuestran un menor impacto hemodinámico sistémico y regional cerebral. Teóricamente habría una preservación de la autorregulación cerebral y una menor caída del retorno venoso al no estar presente el efecto de la ventilación mecánica y de altas concentraciones de fármacos vasodilatadores. Sin embargo, si el bloqueo de plexo interescalénico no logra dar una excelente calidad de anestesia o el paciente requiere de una sedación profunda, también pueden existir cambios hemodinámicos. La sedación además puede comprometer la ventilación, lo que puede sumarse a diversos grados de parálisis diafragmáticas secundarias al bloqueo interescalénico. Hay que tener presente que la literatura también reporta complicaciones propias del bloqueo de plexo interescalénico en el ámbito hemodinámico: hasta un 13-24% de la población puede evolucionar con hipotensión y bradicardia, llegando incluso a la asistolia. Lo anterior se debería a la activación del reflejo de Bezold Jarisch que también se describe en pacientes bajo anestesia raquídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>.Aguirre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a> publicaron un trabajo en 90 pacientes, en que compararon la incidencia DcO2 mediante NIRS y su relación con cambios neurocognitivos en pacientes en PSP en 65°. Un grupo recibió AG y otro grupo bloqueo interescalénico más sedación con propofol y remifentanil (AR). En ambos grupos la PAM se mantuvo entre 100 y 80mmHg (medidas a nivel del corazón), lo que se logró mediante indicación de fármacos vasoactivos para subir o bajar dicho parámetro. La incidencia de DcO2 fue de un 71% para AG comparado con un 2,2% para AR. Estos autores incluso encuentran un incremento de la ScO2 que se describió al comparar el valor basal con el valor después de 5min de PSP en el grupo AR. El perfil hemodinámico fue favorable para el grupo AR al igual que los resultados neurocognitivos. Se demostró un claro deterioro de las pruebas neurocognitivas en el grupo con AG. Los pacientes que evolucionaron con DcO2 mostraron un mayor deterioro de los resultados en comparación con aquellos que no presentaron DcO2. Contrariamente a este grupo, otros autores no encontraron alteración de pruebas cognitivas en un grupo de 50 pacientes que recibieron AG con sevofluorano en PSP a pesar de un 18% de DcO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>. Asimismo, Koh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">33</a> compararon AG con AR más sedación con propofol en 60 pacientes en PSP, sin hipotensión controlada y con un protocolo de tratamiento implementado para tratar DcO2. Encontraron una incidencia del 57% de episodios de DcO2 en el grupo con AG, en comparación con el 0% en el grupo con AR.Yadeau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a> evaluaron el impacto de la AR más sedación con propofol, sobre la ScO2 en 99 pacientes en PSP e hipotensión controlada. Encontraron una incidencia de hipotensión del 99%, pero solo un 10% presentó DcO2. Los autores explican que si bien hay impacto sobre la PAM, la autorregulación cerebral se mantendría y por eso la caída de ScO2 es menor que la reportada en pacientes bajo AG. Sin embargo, esta cohorte corresponde a un grupo de pacientes menores de 50 años y el protocolo de hipotensión controlada no se estandarizó y los vasoconstrictores se utilizaron según el criterio del anestesiólogo presente. En la línea de evaluar el efecto de la AR, Yadeau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a> analizaron 4.169 casos de CAH en PSP bajo régimen de cirugía ambulatoria del Hospital for Special Surgery de New York (3.000 casos retrospectivos y 1.169 prospectivos). El 96% de los pacientes se operaron con AR más sedación en ventilación espontánea, el 2,5% recibió AR más AG y el 1,5% solo con AG. El 61% recibió fármacos hipotensivos, siendo los más utilizados metoprolol y/o labetalol o hidralazina para obtener cifras de presión más bajas para que el cirujano tuviese mejor visualización. La PA se midió en forma no invasiva en el brazo contralateral, definiendo hipotensión como presión sistólica menor de 90mmHg, o PAM menor de 60mmHg o caída de más del 30% del valor basal. El 47% de los pacientes presentó hipotensión y no hubo reporte de casos de stroke. Posteriormente Rohrbaugh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a> no encontraron eventos neurológicos en 15.014 pacientes. Esta publicación reúne la experiencia de 11 años en CAH en PSP en pacientes bajo AR (bloqueo interescalénico), sedados con propofol y en ventilación espontánea. Los datos fueron obtenidos de la base de datos en que se registran todas las complicaciones asociadas a anestesia en los campus de la Universidad de Pittsburgh y desde la base de datos que registra las readmisiones no programadas.En relación con la AG Jeong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a> compararon 2 técnicas diferentes de AG en pacientes en PSP. Un grupo recibió AG inhalatoria con sevofluorano y el otro grupo AG intravenosa con propofol. El primer grupo presentó una menor caída de la PAM después de sentar al paciente y un mejor perfil en las mediciones de saturación de oxígeno en bulbo yugular (en decúbito y en PSP) comparado con el segundo grupo. La caída de saturación venosa en bulbo yugular fue de un 16% en grupo con sevofluorano comparado con un 71% en el grupo con propofol. Ningún paciente presentó DcO2 menores al 40% (valor crítico asociado a isquemia cerebral) en el grupo con sevofluorano, comparado con un 29% del grupo con propofol. De los pacientes que presentaron caída de la saturación de oxígeno en bulbo yugular bajo el 50%, un 27% de los pacientes presentó hipotensión, un 27% tuvo caída de la ScO2 (NIRS) más hipotensión y un 7% solo caída de la SrO2. El 40% de los pacientes con saturación de oxígeno en bulbo yugular bajo el 50%, no presentó ni hipotensión ni caída de la ScO2.También se han comparado grupos evaluando el efecto del aumento del CO2 telespirado y su relación con incidencia de DcO2. Murphy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a> compararon un grupo control con CO2 de 30-32mmHg frente a otro grupo con CO2 de 40-42mmHg. Describieron una incidencia de DcO2 del 56 y 9% respectivamente. Todos pacientes sentados en ángulo de 80 a 90°. Picton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">37</a> compararon 2 estrategias de ventilación mecánica y midieron su impacto sobre la ScO2, encontrando que el aumento de la Fi02 de 0,3 a 1 en el paciente en PSP produjo un incremento de la ScO2 en un 5% y al subir la capnometrías de 30 a 45mmHg se produjo un incremento adicional de un 9% más. Este grupo no encontró diferencias entre la técnicas con desfluorano comparado propofol.En suma, la AR más sedación en ventilación espontánea se asocia a menor incidencia de DcO2 en los trabajos publicados. De la misma forma, la estrategia de mantener CO2 telespirado sobre 40mmHg en pacientes bajo AG se asocia a menor caída de la ScO2. Probablemente la suma de hipotensión más hipocapnia contribuyeron en la aparición de casos de isquemia en PSP.Conclusiones y sugerenciasLa isquemia cerebral en pacientes de CAH en PSP es una complicación grave, devastadora poco frecuente y de etiología multifactorial. Los pacientes bajo efecto de AG que adoptan PSP poseen caída del gasto cardíaco, de la PA y de la PPC. Si esta caída de presión se mantiene en el tiempo, estos pacientes poseen teóricamente mayor riesgo de hipoperfusión cerebral y daño isquémico. La decisión de sentar a un paciente debe considerar a todo el equipo quirúrgico conciliando una buena exposición quirúrgica con el menor impacto hemodinámico posible. La medición fidedigna de la PA es fundamental y se debe tener en mente que en PSP la PA medida distalmente no traduce en forma precisa la PPC. Especial cuidado se debe tener con pacientes con disminución conocida de la reserva cerebrovascular, pero no olvidando a los pacientes «sanos» que podrían tener también algún factor anatómico desconocido que predisponga a la isquemia. El rol protector de la AR no está del todo establecido, pero su menor impacto sobre la hemodinamia y sobre eventos de DcO2 podría asociarse a mejores resultados. El NIRS es una herramienta que nos sirve para pesquisar eventos de DcO2, pero su capacidad de predecir isquemia cerebral en PSP aún es discutida.A la luz de la evidencia actual se puede establecer y sugerir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.La PSP en pacientes bajo AG produce cambios hemodinámicos que afectan la PPC. La PAM debería mantenerse sobre 70mmHg y no deberían tolerarse caídas sobre el 20% del valor basal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La magnitud del ángulo de la PSP es un factor importante al favorecer mayores cambios hemodinámicos. Se sugieren ángulos menores a 45°.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La medición de la PAM en PSP debe ser obtenida en la parte más cercana al cerebro. La PA NO debe medirse en las extremidades inferiores durante PSP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Frente a pacientes con factores de riesgo de hipoperfusión cerebral lo ideal es medir PA en forma invasiva y poner transductor a la altura del CAE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.La cabeza debe ser posicionada con rigurosidad evitando compresiones externas e hiperflexiones en el sentido lateral y anteroposterior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.La AR es una buena alternativa anestésica ya que se asocia a menor porcentaje de DcO2, pero debe ser realizada en equipos con experiencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.El CO2 telespirado debería mantenerse sobre los 40mmHg en pacientes en ventilación mecánica ya que se asocia a menor incidencia de DcO2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.La monitorización con NIRS es útil al detectar DcO2, pero su sensibilidad no es del 100%.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Causa preocupación el reporte de casos de isquemia cerebral asociados a morbimortalidad. Este artículo hace una revisión de la literatura referente a estos casos, realizando un análisis de los factores involucrados y de los cambios que ocurren al sentar a un paciente bajo el efecto de la anestesia general y/o regional. Es muy importante que el equipo quirúrgico comprenda las limitaciones de la técnica y concilie una buena exposición quirúrgica junto con el menor impacto hemodinámico. Actualmente se sugiere sentar a los pacientes con ángulos no mayores a 45°, evitar errores en la lectura de la presión arterial, que traduzcan un adecuado flujo sanguíneo cerebral. Cuando se mide oxigenación cerebral mediante NIRS (ScO2) las mayores caídas de los valores se asocian a anestesia general en ventilación mecánica con hiperventilación y en ángulos de posición de 80-90°. La anestesia regional se asocia a menores caídas de ScO2, pero requiere de un equipo con experiencia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Shoulder arthroscopic surgery performed in the beach chair position is common and is associated with good results. The report of cases of cerebral ischaemia associated with morbidity and mortality is a cause for concern. This article presents a review of the literature concerning these cases, as well as an analysis of the factors involved and the changes that occur in patients when the beach chair position is used under general or regional anaesthesia. It is very important that the surgical team understands the limitations of the technique, and combines a good surgical exposure along with the least haemodynamic impact. Beach chair positions with angles not greater than 45°, are now suggested in order avoid errors in the blood pressure reading, which may lead to an adequate cerebral blood flow. When measuring cerebral oxygenation using NIRS (ScO2), the biggest drops in the values are associated with general anaesthesia and mechanical ventilation with hyperventilation and position angles of 80-90 degrees. Regional anaesthesia is associated with lower falls of ScO2, but requires an experienced team." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1517 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 149906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente sentado en ángulo de 80°." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1068 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 124303 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente sentado en ángulo de 45°." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Visual loss and ophthalmoplegia after shoulder surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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Revisión y actualización de tema

Cirugía de hombro en posición en silla de playa: prevención de complicaciones isquémicas

Shoulder arthroscopy in a beach chair position: Prevention of ischaemic complications

Ana María Espinoza Ugartea,

Autor para correspondencia

espinozaugarte@gmail.com

Autora para correspondencia.

, Carlos Bollinib

a Clínica Alemana, Santiago, Chile

b Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires, Argentina

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lo que depende del requerimiento de cada cirujano para facilitar el acto quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada se reportaron 6 pacientes operados de hombro&#44; que evolucionaron con resultados catastr&#243;ficos secundarios a isquemia neurol&#243;gica&#44; todos en PSP y bajo anestesia general &#40;AG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Actualmente suman 23 los casos conocidos&#44; entre reportes de casos provenientes de la literatura m&#233;dica e informaci&#243;n de compa&#241;&#237;as de seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que la aparici&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas isqu&#233;micas en esta poblaci&#243;n quir&#250;rgica sea multifactorial&#44; no obstante&#44; tenemos que saber que sentar a un paciente anestesiado no es del todo inocuo&#46; El impacto de la PSP sobre la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41; no est&#225; del todo definida&#44; pero la literatura de la cual disponemos reporta significativas ca&#237;das de la saturaci&#243;n regional cerebral de ox&#237;geno &#40;ScO2&#41; al adoptar esta posici&#243;n bajo AG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAH recluta un grupo bastante heterog&#233;neo de pacientes&#44; que comprende desde pacientes j&#243;venes deportistas a pacientes mayores portadores de diversos grados de limitaci&#243;n de sus reservas fisiol&#243;gicas&#46; Con este &#250;ltimo grupo debemos tener especial consideraci&#243;n&#44; posicionando a nuestros pacientes con un menor &#225;ngulo al sentarlos&#44; siendo rigurosos en la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y menos tolerantes frente a la hipotensi&#243;n &#40;a veces solicitada por el cirujano para obtener una mejor visi&#243;n&#41;&#46; Lo anterior tambi&#233;n es v&#225;lido en pacientes sanos&#44; ya que entre los casos reportados existen pacientes sin factores de riesgo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos querido revisar este tema ya que&#44; aunque sea una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; no solo se traduce en un resultado devastador para pacientes y familiares&#44; sino que posee un alto costo para los m&#233;dicos involucrados por sus implicancias m&#233;dico-legales&#44; sociales y profesionales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Isquemia cerebral perioperatoria&#44; generalidades y factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia cerebral perioperatoria o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;stroke&#187;</span>&#8217; se define como un d&#233;ficit neurol&#243;gico global o focal de origen cerebrovascular&#44; que persiste m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o que se interrumpe por muerte del paciente dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en el contexto de un paciente quir&#250;rgico&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span> es una complicaci&#243;n grave que se asocia a morbimortalidad y que se ve m&#225;s frecuentemente asociado a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; vascular y neuroquir&#250;rgica&#44; con una incidencia del 2&#44;2-5&#44;2&#37;&#46; En el resto de la poblaci&#243;n quir&#250;rgica la incidencia fluct&#250;a entre un 0&#44;05-2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los <span class="elsevierStyleItalic">strokes</span> perioperatorios son de origen isqu&#233;mico&#44; exceptuando la cirug&#237;a card&#237;aca en que son principalmente de origen emb&#243;lico&#46; En el &#225;mbito de la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; la artroplastia de cadera se asociaba a un mayor riesgo&#44; sobre todo en pacientes con enfermedades predisponentes&#44; pero actualmente tambi&#233;n figura la cirug&#237;a de hombro en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad asociada al <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span> perioperatorio &#40;26-60&#37;&#41;&#44; es m&#225;s del doble que la de los s<span class="elsevierStyleItalic">trokes</span> ocurridos en un contexto no quir&#250;rgico &#40;13-46&#37;&#41;&#46; Lo anterior estar&#237;a dado por el estado de inflamaci&#243;n que desencadena el est&#237;mulo quir&#250;rgico&#44; lo que empeora los fen&#243;menos isqu&#233;micos&#46; Pacientes con antecedente de <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span> previo poseen una mortalidad m&#225;s elevada aun&#44; estim&#225;ndose en un 87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Probablemente los pacientes que poseen da&#241;o endotelial previo &#40;aunque sea una condici&#243;n subcl&#237;nica&#41; poseen mayor riesgo de isquemia ya que el endotelio posee un rol fundamental en el control del tono vascular cerebral y fen&#243;menos inflamatorios al liberar &#243;xido n&#237;trico&#44; prostaciclinas y otras sustancias mediadoras&#46; Dado lo anterior&#44; el endotelio &#171;disfuncionante&#187; ser&#225; m&#225;s proclive a la rotura de placa&#44; al vasoespasmo y a la trombosis&#44; lo que se suma a toda la respuesta neuroendocrina e inflamatoria del contexto quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los factores de riesgo identificados est&#225;n&#58; pacientes a&#241;osos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span> previo&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; enfermedad cardiovascular y&#47;o metab&#243;lica&#46; La hipotensi&#243;n intraoperatoria no se ha identificado como factor de riesgo o factor etiol&#243;gico frecuente&#44; responsable de isquemia cerebral&#46; Lo anterior se entiende porque en el per&#237;odo intraoperatorio los pacientes son continuamente monitorizados y los per&#237;odos de hipotensi&#243;n son fen&#243;menos aislados que r&#225;pidamente se pesquisan y se revierten&#46; La hipotensi&#243;n mantenida probablemente s&#237; posee otro impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n intraoperatoria s&#237; es un factor de riesgo para pacientes que cursan con &#171;zonas de penumbra&#187; en casos de enfermedad cerebrovascular en per&#237;odo agudo&#44; estenosis carot&#237;dea cr&#237;tica y te&#243;ricamente en pacientes que presentan anomal&#237;as anat&#243;micas como incompetencia del pol&#237;gono de Willis o ausencia de una car&#243;tida&#46; Existe evidencia que demuestra que hasta un 45&#37; de la poblaci&#243;n presenta anomal&#237;as del pol&#237;gono de Willis o un pol&#237;gono incompleto&#44; como tambi&#233;n un 8&#37; puede presentar ausencia de una car&#243;tida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Isquemia cerebral asociada a posici&#243;n en &#171;silla de playa&#187;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PSP para CAH se practica desde la d&#233;cada de los ochenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en EE&#46; UU&#46; 2 tercios de los cirujanos prefieren esta posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el a&#241;o 2003 se reportan 2 casos de da&#241;o neurol&#243;gico asociado a esta posici&#243;n&#44; un caso de p&#233;rdida de visi&#243;n y oftalmoplej&#237;a y otro caso que evolucion&#243; con afasia y hemiparesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s Pohl y Cullen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> reportaron una serie de 4 casos con resultado neurol&#243;gicos graves&#44; 3 con isquemia cerebral y uno con isquemia medular&#46; Todos eran pacientes en edad media de la vida &#40;47-53 a&#241;os&#41;&#44; 2 sin antecedentes m&#243;rbidos y 2 con antecedentes de cardiopat&#237;a&#44; pero totalmente asintom&#225;ticos al momento de la cirug&#237;a&#44; todos bajo AG y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y con un per&#237;odo intraoperatorio sin incidentes&#46; El a&#241;o 2012 se publica otro caso de isquemia cerebral focal en que se demostr&#243; la presencia de una anormalidad anat&#243;mica que pudo favorecer el <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Friedman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron el resultado de una encuesta que realizaron a 267 cirujanos pertenecientes a la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo&#46; Se reportaron 8 casos de da&#241;o neurol&#243;gico&#44; todos en PSP&#44; estim&#225;ndose una incidencia del 0&#46;00461&#37;&#46; Durante el a&#241;o 2011 la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a&#44; en el an&#225;lisis que realiza peri&#243;dicamente de casos m&#233;dico-legales cerrados&#44; publica que el 24&#37; de las lesiones neurol&#243;gicas cervicales ocurren en cirug&#237;as con pacientes sentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se conocen 23 casos de <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span> asociado a PSP en CAH&#46; Los datos han sido obtenidos de publicaciones m&#233;dicas o aportados por compa&#241;&#237;as de seguro&#44; pero desconocemos la verdadera incidencia por el subreporte existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otro lado&#44; puede existir d&#233;ficit neurol&#243;gico sin llegar al <span class="elsevierStyleItalic">stroke</span>&#59; existe evidencia que demuestra la asociaci&#243;n entre transtornos neurocognitivos y per&#237;odos de desaturaci&#243;n cerebral &#40;DcO2&#41; intraoperatoria en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cambios hemodin&#225;micos en posici&#243;n en &#171;silla de playa&#187; bajo anestesia general</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos sin anestesia&#44; los cambios hemodin&#225;micos que ocurren frente a cambios de posici&#243;n son discretos&#44; ya que existe compensaci&#243;n mediada por el sistema nervioso simp&#225;tico&#46; Si bien se produce una reducci&#243;n del gasto card&#237;aco y de la PA de un 20&#37; y una ca&#237;da de la PPC de un 15&#37;&#44; estas variaciones se compensan r&#225;pidamente con el aumento de la resistencia vascular sist&#233;mica y el incremento de la frecuencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes bajo AG no ocurre lo mismo&#59; por un lado las respuestas reflejas del sistema nervioso simp&#225;tico que regulan la PA est&#225;n inhibidas&#44; y por otro&#44; existe una disminuci&#243;n del retorno venoso secundario a la vasodilataci&#243;n que generan los f&#225;rmacos anest&#233;sicos&#46; Lo anterior genera redistribuci&#243;n de flujo venoso principalmente en las extremidades inferiores&#44; ca&#237;da de la precarga&#44; del gasto card&#237;aco&#44; de la PA media &#40;PAM&#41; y de la PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46; A lo anterior hay que sumar otro factor que acent&#250;a la disminuci&#243;n del retorno venoso y est&#225; dado por el aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica que genera la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Otro factor que tambi&#233;n han sido involucrado y puede contribuir a la disminuci&#243;n del retorno venoso proveniente del cerebro es la obstrucci&#243;n mec&#225;nica de la venas yugulares secundario a flexi&#243;n lateral de la cabeza o compresi&#243;n externa por collar de fijaci&#243;n&#46; Lo anterior te&#243;ricamente tambi&#233;n puede generar aumento de la presi&#243;n intracraneal y vasoconstricci&#243;n arterial secundaria&#46; La hiperflexi&#243;n anteroposterior tambi&#233;n se ha asociado a cuadriplej&#237;a en otro tipo de cirug&#237;as y en trabajos en animales de experimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil establecer un l&#237;mite inferior de PAM para mantener asegurada la autorregulaci&#243;n cerebral&#44; ya que existe mucha variabilidad interindividual&#44; pero se sugiere no tolerar ca&#237;das de presiones sist&#243;licas m&#225;s all&#225; de los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o mayores a un 20&#37; de la PA basal&#46; Cl&#225;sicamente se ha planteado que la autorregulaci&#243;n de flujo cerebral &#40;mecanismo que mantiene el flujo cerebral estable&#41; se mantiene con PAM de 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes sanos&#46; Actualmente se plantea que la PAM m&#237;nima necesaria para mantener la autorregulaci&#243;n cerebral es de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en sujetos normotensos&#44; PAM menores se relacionan con una ca&#237;da lineal de la PPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Existen condiciones desconocidas que pueden generar mayor riesgo de isquemia&#44; como puede ocurrir en pacientes con cuadros subcl&#237;nicos de estenosis arterial o poblaci&#243;n con malformaciones vasculares&#46; Existe evidencia de que hasta un 45&#37; de la poblaci&#243;n puede presentar estas variaciones anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anteriormente descrito podemos darnos cuenta que la CAH en PSP posee efectos importantes sobre el gasto card&#237;aco y la PPC&#46; Posicionar a estos pacientes requiere de un trabajo coordinado en equipo&#44; que no solo se preocupa de una buena exposici&#243;n quir&#250;rgica&#44; sino tambi&#233;n de tener el menor impacto hemodin&#225;mico posible&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Medici&#243;n de presi&#243;n arterial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta que habr&#237;a que plantearse es &#191;por qu&#233; si la PA es un par&#225;metro que se monitoriza permanentemente durante el per&#237;odo intraoperatorio&#44; se reportan casos de isquemia cerebral&#63; Probablemente la respuesta es que uno de los factores determinantes ha sido la hipotensi&#243;n mantenida sin diagn&#243;stico&#44; por error en la lectura la PAM&#46; Habitualmente la tendencia para no obstruir el flujo de la v&#237;a venosa y la lectura de la oximetr&#237;a de pulso es poner el manguito de PA en la pantorrilla&#46; Al sentar a un paciente anestesiado y tomar la PA en el brazo o en la pierna&#44; se produce un gradiente hidrost&#225;tico que origina una diferencia entre la presi&#243;n existente en el cerebro y la obtenida m&#225;s distalmente&#46; A mayor distancia &#40;en la l&#237;nea vertical&#41; entre el cerebro y el sitio donde est&#225; ubicado el manguito de presi&#243;n&#44; mayor ser&#225; el gradiente y mayor la diferencia de presi&#243;n obtenida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; En dec&#250;bito lateral esta diferencia no es importante y entre el tobillo y el brazo la diferencia probablemente no superar&#225; los 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se aconseja hacer una correcci&#243;n en la medici&#243;n de la PA&#44; considerando la distancia entre el cerebro y el sitio de medici&#243;n&#46; La presi&#243;n debe ser medida a la altura del coraz&#243;n o cerebro ya que el gradiente genera un diferencia de 0&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diferencia &#40;o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por cada 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; si en PSP existe una distancia de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm entre el conducto auditivo externo &#40;CAE&#41; y el punto medio del manguito de presi&#243;n en el brazo&#44; la diferencia de presi&#243;n puede alcanzar 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si entre el CAE y la pantorrilla hay 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la diferencia puede llegar a ser de 45-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En otras palabras&#44; para mantener una PAM cerebral de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es necesaria una PAM braquial de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso entre los diferentes autores ya que existen 2 teor&#237;as al respecto&#58; la teor&#237;a del circuito cerrado o &#171;sif&#243;n&#187; y la del circuito abierto o &#171;cascada de agua&#187;&#46; El circuito cerrado o &#171;sif&#243;n&#187; plantea la existencia de una columna constante de flujo tanto a nivel arterial como venoso y el efecto de la gravedad se compensa con el impacto sobre los 2 sistemas&#44; lo que mantendr&#237;a el flujo y la PAM sin variaci&#243;n&#44; por lo que la correcci&#243;n de la PA ser&#237;a irrelevante&#46; En cambio la teor&#237;a del &#171;circuito abierto&#187; o cascada de agua&#44; que es la m&#225;s aceptada&#44; plantea que s&#237; existe una diferencia seg&#250;n el gradiente hidrost&#225;tico generado y la correcci&#243;n de presi&#243;n debe realizarse si la PA se mide en un lugar distante del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mayor &#225;ngulo de posici&#243;n&#44; tendremos mayor impacto hemodin&#225;mico y mayor gradiente hidrost&#225;tico entre el cerebro y el sitio de medici&#243;n de PA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Si el gradiente aumenta y no se hace correcci&#243;n en la lectura de la PA se estar&#225; sobrevalorando la PPC y el riego de isquemia aumenta&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medici&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada y posterior al reporte de los casos de isquemia cerebral en pacientes en PSP&#44; se han publicado numerosos trabajos que han centrado el estudio en medir la disponibilidad de ox&#237;geno al cerebro en relaci&#243;n con los cambios de posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La variable m&#225;s frecuentemente evaluada es la ScO2&#44; medida mediante m&#233;todos no invasivos como el uso del &#171;near infra red spectroscopy&#187; &#40;NIRS&#41; y&#47;o tambi&#233;n medici&#243;n directa de saturaci&#243;n de ox&#237;geno en el bulbo yugular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NIRS mide oxigenaci&#243;n cerebral regional a trav&#233;s de medici&#243;n transcut&#225;nea&#46; Los sensores son puestos en zonas vulnerables frente a los cambios de demanda y aporte de O2&#44; como la corteza frontal&#44; y se define como cambio significativo un ca&#237;da mayor o igual al 20&#37; del valor basal o menor al 55&#37; como valor absoluto&#46; Estos sensores determinan la saturaci&#243;n cerebral gracias a la cantidad de luz que absorbe la hemoglobina en el cerebro y nos dan informaci&#243;n acerca de la perfusi&#243;n cerebral en esa &#225;rea puntual&#44; ya que el flujo cerebral no necesariamente se mantiene homog&#233;neo en todo el cerebro&#46; El aparato analiza y mide la relaci&#243;n entre los 2 tipos de hemoglobina&#44; realiza la sustracci&#243;n entre la se&#241;al superficial y profunda para obtener como resultado la saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno de hemoglobina en la corteza frontal&#46; En el cerebro la relaci&#243;n entre sangre venosa y arterial es de 85&#58;15&#44; la ScO2 mide m&#225;s bien la saturaci&#243;n cerebral venosa&#44; reflejando tambi&#233;n el balance entre aporte y demanda cerebral&#46; Los valores obtenidos de ScO2 dependen de las variables que influyen en el equilibrio entre la oferta y la demanda de ox&#237;geno cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Existe discusi&#243;n si NIRS realmente es capaz de predecir eventos isqu&#233;micos&#44; ya que el valor calculado por el monitor asume una relaci&#243;n fija entre saturaci&#243;n arterial y venosa cerebral&#44; valor que puede variar en PSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han reportado discordancias entre la medici&#243;n de saturaci&#243;n de O2 cerebral medida en de bulbo yugular comparada con NIRS&#46; Jeong et al&#46; describieron que NIRS fue concordante solo en un 30&#37; de los casos en que las mediciones de saturaciones venosas de bulbo fueron menores al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos trabajos realizados para medir cambios en PSP han demostrado resultados dispares&#44; pero esto puede estar dado por la variabilidad de factores presentes&#58; momento de mediciones&#44; n&#250;mero de mediciones&#44; magnitud del &#225;ngulo de la posici&#243;n&#44; tipo de anestesia&#44; variabilidad de PAM&#44; lugar de medici&#243;n de PAM&#44; n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#44; etc&#46; No obstante&#44; por el momento la informaci&#243;n disponible demuestra que hasta un 80&#37; de la poblaci&#243;n en PSP bajo AG y ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede evolucionar con ca&#237;das de saturaci&#243;n venosa cerebral mayor al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Murphy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compararon 2 grupos de pacientes sometidos a CAH&#44; 134 pacientes&#46; Un grupo en dec&#250;bito lateral y otro en PSP &#40;todos en &#225;ngulo de 80-90&#176;&#59; se eliminaron los pacientes en &#225;ngulos menores&#41;&#46; Todos los pacientes recibieron AG y se les midi&#243; ScO2 con NIRS&#46; El grupo PSP present&#243; un 80&#44;3&#37; de eventos de DcO2 comparado con un 0&#37; en el grupo dec&#250;bito lateral&#46; La duraci&#243;n de los per&#237;odos de DcO2 vari&#243; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Ning&#250;n paciente evolucion&#243; con signos de isquemia&#46; Posteriormente estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> encontraron un 56&#37; de DcO2 en pacientes en PSP y de estos el 68&#37; coincidi&#243; con per&#237;odos de hipotensi&#243;n&#46; El 76&#37; de los pacientes requiri&#243; fenilefrina para subir la PAM&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tange et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> no encontraron diferencias en 30 pacientes en los que se midi&#243; ScO2 y en quienes la PAM se mantuvo sobre 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se midi&#243; ScO2 en dec&#250;bito supino&#44; en el paciente sentado en &#225;ngulo de 30&#176; y posteriormente en 60&#176;&#46; Probablemente estos resultados se pueden explicar porque no hubo &#225;ngulos mayores a 60&#176; y porque la medici&#243;n de ScO2 no fue continua&#44; durando 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en relaci&#243;n con cada cambio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> encontraron una ca&#237;da significativa de la ScO2&#44; en el 80&#37; de un grupo de 20 pacientes en PSP de &#225;ngulo de 60-70&#176;&#46; El 30&#37; present&#243; adem&#225;s una ca&#237;da menor del 50&#37; de saturaci&#243;n&#46; Hubo correlaci&#243;n con ca&#237;da del CO2 telespirado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> midieron episodios de DcO2 en 27 pacientes bajo AG m&#225;s hipotensi&#243;n controlada&#44; manteniendo PAM de 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg medida a nivel del CAE&#46; Encontraron que un 7&#44;4&#37; &#40;2 pacientes&#41; presentaron DcO2 en PSP&#44; los 2 pacientes evolucionaron con PAM menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al momento de la DcO2&#44; lo que se revirti&#243; al subir la PAM&#46; El valor promedio de ScO2 en los pacientes anestesiados antes de sentarlos fue del 74&#37; y en PSP fue del 67&#37;&#46; Al inducir hipotensi&#243;n en PSP los valores de ScO2 se mantuvieron en un 66&#37; y no hubo alteraci&#243;n en las pruebas neurocognitivas&#46; La PAM s&#237; present&#243; una ca&#237;da importante al sentar a los pacientes y al inducir hipotensi&#243;n&#46; La baja incidencia de DcO2 se puede explicar por la definici&#243;n de DcO2 que los autores plantearon &#40;ca&#237;da mayor al 80&#37; sobre valor basal&#41; y adem&#225;s porque la PA fue rigurosamente medida a nivel del CAE&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pants et al&#46; publicaron un metaan&#225;lisis que evalu&#243; la utilidad del NIRS en CAH en PSP&#46; Incluyeron 9 art&#237;culos&#44; con un total de 340 pacientes&#46; Encontraron una incidencia del 29&#37; de DcO2 y establecieron una relaci&#243;n entre el n&#250;mero de eventos y el &#225;ngulo de PSP&#46; A mayor &#225;ngulo mayor incidencia de eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera que la monitorizaci&#243;n con NIRS es una herramienta &#250;til para pesquisar ca&#237;das de saturaci&#243;n de ox&#237;geno cerebral y mayor riesgo de isquemia&#44; sin embargo&#44; hay que tener presente que este monitor posee limitaciones y no considera todas las variables que pudiesen favorecer una isquemia cerebral&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Impacto de la t&#233;cnica anest&#233;sica sobre los resultados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado trabajos que eval&#250;an el impacto de las distintas t&#233;cnicas anest&#233;sicas sobre los resultados&#44; pero es dif&#237;cil obtener datos &#171;duros&#187; en relaci&#243;n con una complicaci&#243;n tan poco frecuente y de etiolog&#237;a multifactorial&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la anestesia regional &#40;AR&#41; se ha tratado de demostrar su rol &#171;protector&#187; cuando se usa como t&#233;cnica anest&#233;sica acompa&#241;ado de sedaci&#243;n en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Lo anterior se ve reflejado en trabajos que demuestran un menor impacto hemodin&#225;mico sist&#233;mico y regional cerebral&#46; Te&#243;ricamente habr&#237;a una preservaci&#243;n de la autorregulaci&#243;n cerebral y una menor ca&#237;da del retorno venoso al no estar presente el efecto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de altas concentraciones de f&#225;rmacos vasodilatadores&#46; Sin embargo&#44; si el bloqueo de plexo interescal&#233;nico no logra dar una excelente calidad de anestesia o el paciente requiere de una sedaci&#243;n profunda&#44; tambi&#233;n pueden existir cambios hemodin&#225;micos&#46; La sedaci&#243;n adem&#225;s puede comprometer la ventilaci&#243;n&#44; lo que puede sumarse a diversos grados de par&#225;lisis diafragm&#225;ticas secundarias al bloqueo interescal&#233;nico&#46; Hay que tener presente que la literatura tambi&#233;n reporta complicaciones propias del bloqueo de plexo interescal&#233;nico en el &#225;mbito hemodin&#225;mico&#58; hasta un 13-24&#37; de la poblaci&#243;n puede evolucionar con hipotensi&#243;n y bradicardia&#44; llegando incluso a la asistolia&#46; Lo anterior se deber&#237;a a la activaci&#243;n del reflejo de Bezold Jarisch que tambi&#233;n se describe en pacientes bajo anestesia raqu&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aguirre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron un trabajo en 90 pacientes&#44; en que compararon la incidencia DcO2 mediante NIRS y su relaci&#243;n con cambios neurocognitivos en pacientes en PSP en 65&#176;&#46; Un grupo recibi&#243; AG y otro grupo bloqueo interescal&#233;nico m&#225;s sedaci&#243;n con propofol y remifentanil &#40;AR&#41;&#46; En ambos grupos la PAM se mantuvo entre 100 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;medidas a nivel del coraz&#243;n&#41;&#44; lo que se logr&#243; mediante indicaci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos para subir o bajar dicho par&#225;metro&#46; La incidencia de DcO2 fue de un 71&#37; para AG comparado con un 2&#44;2&#37; para AR&#46; Estos autores incluso encuentran un incremento de la ScO2 que se describi&#243; al comparar el valor basal con el valor despu&#233;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de PSP en el grupo AR&#46; El perfil hemodin&#225;mico fue favorable para el grupo AR al igual que los resultados neurocognitivos&#46; Se demostr&#243; un claro deterioro de las pruebas neurocognitivas en el grupo con AG&#46; Los pacientes que evolucionaron con DcO2 mostraron un mayor deterioro de los resultados en comparaci&#243;n con aquellos que no presentaron DcO2&#46; Contrariamente a este grupo&#44; otros autores no encontraron alteraci&#243;n de pruebas cognitivas en un grupo de 50 pacientes que recibieron AG con sevofluorano en PSP a pesar de un 18&#37; de DcO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Asimismo&#44; Koh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> compararon AG con AR m&#225;s sedaci&#243;n con propofol en 60 pacientes en PSP&#44; sin hipotensi&#243;n controlada y con un protocolo de tratamiento implementado para tratar DcO2&#46; Encontraron una incidencia del 57&#37; de episodios de DcO2 en el grupo con AG&#44; en comparaci&#243;n con el 0&#37; en el grupo con AR&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yadeau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> evaluaron el impacto de la AR m&#225;s sedaci&#243;n con propofol&#44; sobre la ScO2 en 99 pacientes en PSP e hipotensi&#243;n controlada&#46; Encontraron una incidencia de hipotensi&#243;n del 99&#37;&#44; pero solo un 10&#37; present&#243; DcO2&#46; Los autores explican que si bien hay impacto sobre la PAM&#44; la autorregulaci&#243;n cerebral se mantendr&#237;a y por eso la ca&#237;da de ScO2 es menor que la reportada en pacientes bajo AG&#46; Sin embargo&#44; esta cohorte corresponde a un grupo de pacientes menores de 50 a&#241;os y el protocolo de hipotensi&#243;n controlada no se estandariz&#243; y los vasoconstrictores se utilizaron seg&#250;n el criterio del anestesi&#243;logo presente&#46; En la l&#237;nea de evaluar el efecto de la AR&#44; Yadeau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> analizaron 4&#46;169 casos de CAH en PSP bajo r&#233;gimen de cirug&#237;a ambulatoria del Hospital for Special Surgery de New York &#40;3&#46;000 casos retrospectivos y 1&#46;169 prospectivos&#41;&#46; El 96&#37; de los pacientes se operaron con AR m&#225;s sedaci&#243;n en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; el 2&#44;5&#37; recibi&#243; AR m&#225;s AG y el 1&#44;5&#37; solo con AG&#46; El 61&#37; recibi&#243; f&#225;rmacos hipotensivos&#44; siendo los m&#225;s utilizados metoprolol y&#47;o labetalol o hidralazina para obtener cifras de presi&#243;n m&#225;s bajas para que el cirujano tuviese mejor visualizaci&#243;n&#46; La PA se midi&#243; en forma no invasiva en el brazo contralateral&#44; definiendo hipotensi&#243;n como presi&#243;n sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; o PAM menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o ca&#237;da de m&#225;s del 30&#37; del valor basal&#46; El 47&#37; de los pacientes present&#243; hipotensi&#243;n y no hubo reporte de casos de <span class="elsevierStyleItalic">stroke&#46;</span> Posteriormente Rohrbaugh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> no encontraron eventos neurol&#243;gicos en 15&#46;014 pacientes&#46; Esta publicaci&#243;n re&#250;ne la experiencia de 11 a&#241;os en CAH en PSP en pacientes bajo AR &#40;bloqueo interescal&#233;nico&#41;&#44; sedados con propofol y en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Los datos fueron obtenidos de la base de datos en que se registran todas las complicaciones asociadas a anestesia en los campus de la Universidad de Pittsburgh y desde la base de datos que registra las readmisiones no programadas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la AG Jeong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> compararon 2 t&#233;cnicas diferentes de AG en pacientes en PSP&#46; Un grupo recibi&#243; AG inhalatoria con sevofluorano y el otro grupo AG intravenosa con propofol&#46; El primer grupo present&#243; una menor ca&#237;da de la PAM despu&#233;s de sentar al paciente y un mejor perfil en las mediciones de saturaci&#243;n de ox&#237;geno en bulbo yugular &#40;en dec&#250;bito y en PSP&#41; comparado con el segundo grupo&#46; La ca&#237;da de saturaci&#243;n venosa en bulbo yugular fue de un 16&#37; en grupo con sevofluorano comparado con un 71&#37; en el grupo con propofol&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; DcO2 menores al 40&#37; &#40;valor cr&#237;tico asociado a isquemia cerebral&#41; en el grupo con sevofluorano&#44; comparado con un 29&#37; del grupo con propofol&#46; De los pacientes que presentaron ca&#237;da de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno en bulbo yugular bajo el 50&#37;&#44; un 27&#37; de los pacientes present&#243; hipotensi&#243;n&#44; un 27&#37; tuvo ca&#237;da de la ScO2 &#40;NIRS&#41; m&#225;s hipotensi&#243;n y un 7&#37; solo ca&#237;da de la SrO2&#46; El 40&#37; de los pacientes con saturaci&#243;n de ox&#237;geno en bulbo yugular bajo el 50&#37;&#44; no present&#243; ni hipotensi&#243;n ni ca&#237;da de la ScO2&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han comparado grupos evaluando el efecto del aumento del CO2 telespirado y su relaci&#243;n con incidencia de DcO2&#46; Murphy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> compararon un grupo control con CO2 de 30-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg frente a otro grupo con CO2 de 40-42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Describieron una incidencia de DcO2 del 56 y 9&#37; respectivamente&#46; Todos pacientes sentados en &#225;ngulo de 80 a 90&#176;&#46; Picton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> compararon 2 estrategias de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y midieron su impacto sobre la ScO2&#44; encontrando que el aumento de la Fi02 de 0&#44;3 a 1 en el paciente en PSP produjo un incremento de la ScO2 en un 5&#37; y al subir la capnometr&#237;as de 30 a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se produjo un incremento adicional de un 9&#37; m&#225;s&#46; Este grupo no encontr&#243; diferencias entre la t&#233;cnicas con desfluorano comparado propofol&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; la AR m&#225;s sedaci&#243;n en ventilaci&#243;n espont&#225;nea se asocia a menor incidencia de DcO2 en los trabajos publicados&#46; De la misma forma&#44; la estrategia de mantener CO2 telespirado sobre 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes bajo AG se asocia a menor ca&#237;da de la ScO2&#46; Probablemente la suma de hipotensi&#243;n m&#225;s hipocapnia contribuyeron en la aparici&#243;n de casos de isquemia en PSP&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones y sugerencias</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia cerebral en pacientes de CAH en PSP es una complicaci&#243;n grave&#44; devastadora poco frecuente y de etiolog&#237;a multifactorial&#46; Los pacientes bajo efecto de AG que adoptan PSP poseen ca&#237;da del gasto card&#237;aco&#44; de la PA y de la PPC&#46; Si esta ca&#237;da de presi&#243;n se mantiene en el tiempo&#44; estos pacientes poseen te&#243;ricamente mayor riesgo de hipoperfusi&#243;n cerebral y da&#241;o isqu&#233;mico&#46; La decisi&#243;n de sentar a un paciente debe considerar a todo el equipo quir&#250;rgico conciliando una buena exposici&#243;n quir&#250;rgica con el menor impacto hemodin&#225;mico posible&#46; La medici&#243;n fidedigna de la PA es fundamental y se debe tener en mente que en PSP la PA medida distalmente no traduce en forma precisa la PPC&#46; Especial cuidado se debe tener con pacientes con disminuci&#243;n conocida de la reserva cerebrovascular&#44; pero no olvidando a los pacientes &#171;sanos&#187; que podr&#237;an tener tambi&#233;n alg&#250;n factor anat&#243;mico desconocido que predisponga a la isquemia&#46; El rol protector de la AR no est&#225; del todo establecido&#44; pero su menor impacto sobre la hemodinamia y sobre eventos de DcO2 podr&#237;a asociarse a mejores resultados&#46; El NIRS es una herramienta que nos sirve para pesquisar eventos de DcO2&#44; pero su capacidad de predecir isquemia cerebral en PSP a&#250;n es discutida&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia actual se puede establecer y sugerir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PSP en pacientes bajo AG produce cambios hemodin&#225;micos que afectan la PPC&#46; La PAM deber&#237;a mantenerse sobre 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y no deber&#237;an tolerarse ca&#237;das sobre el 20&#37; del valor basal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud del &#225;ngulo de la PSP es un factor importante al favorecer mayores cambios hemodin&#225;micos&#46; Se sugieren &#225;ngulos menores a 45&#176;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PAM en PSP debe ser obtenida en la parte m&#225;s cercana al cerebro&#46; La PA NO debe medirse en las extremidades inferiores durante PSP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a pacientes con factores de riesgo de hipoperfusi&#243;n cerebral lo ideal es medir PA en forma invasiva y poner transductor a la altura del CAE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cabeza debe ser posicionada con rigurosidad evitando compresiones externas e hiperflexiones en el sentido lateral y anteroposterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una buena alternativa anest&#233;sica ya que se asocia a menor porcentaje de DcO2&#44; pero debe ser realizada en equipos con experiencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CO2 telespirado deber&#237;a mantenerse sobre los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica ya que se asocia a menor incidencia de DcO2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n con NIRS es &#250;til al detectar DcO2&#44; pero su sensibilidad no es del 100&#37;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07164548
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rchot.2016.02.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	253	9	262
2024 Septiembre	311	15	326
2024 Agosto	314	19	333
2024 Julio	332	29	361
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2023 Agosto	250	10	260
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2023 Abril	207	15	222
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2021 Agosto	113	40	153
2021 Julio	68	24	92
2021 Junio	74	39	113
2021 Mayo	78	45	123
2021 Abril	206	88	294
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2017 Febrero	101	11	112
2017 Enero	60	10	70
2016 Diciembre	50	21	71
2016 Noviembre	64	21	85
2016 Octubre	88	29	117
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2016 Agosto	85	18	103
2016 Julio	63	11	74
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