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Artículo original
Síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo: experiencia de 10 años de un programa de etapificación quirúrgica
Hypoplastic left heart syndrome: 10 year experience with staged surgical management
Gonzalo Urcelaya,
Autor para correspondencia
urcelay@med.puc.cl

Autor para correspondencia. Lira 85, 5.° piso, División de Pediatría. Santiago, Chile. Tel.: +02 2354 3753.
, Francisca Arancibiaa, Javiera Retamala, Daniel Springmullera, Cristián Claveríaa, Francisco Garaya, Patricia Franginia, Rodrigo Gonzálezb, Felipe Heussera, Claudio Arretzc, Pamela Zeladaa, Pedro Beckerb
a Departamento de Cardiología y Enfermedades Respiratorias, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b División de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
c Hospital Roberto del Rio, Santiago, Chile
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de los ni&#241;os afectados fallece dentro del primer mes de vida&#44; siendo la principal causa de mortalidad neonatal por cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El manejo del SHCI ha significado un desaf&#237;o mayor en la historia de la cirug&#237;a de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; El a&#241;o 1981 el Dr&#46; William Norwood report&#243; la primera paliaci&#243;n quir&#250;rgica satisfactoria en SHCI&#44; y posteriormente en 1983 describi&#243; la etapificaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con la operaci&#243;n de Fontan como etapa definitiva&#44; en la cual el ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; funciona como ventr&#237;culo sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En 1990 Bridges describe la incorporaci&#243;n de la anastomosis cavopulmonar bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; u operaci&#243;n de Glenn bidireccional &#40;GBD&#41;&#44; como una etapa intermedia en pacientes de alto riesgo para la operaci&#243;n de Fontan&#46; Hoy en d&#237;a esta paliaci&#243;n quir&#250;rgica en 3 etapas &#40;operaci&#243;n de Norwood en per&#237;odo neonatal&#44; operaci&#243;n de GBD a los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; operaci&#243;n de Fontan a los 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#41; constituye la principal v&#237;a de tratamiento en ni&#241;os con SHCI&#44; en la mayor&#237;a de los grandes centros cardioquir&#250;rgicos pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados quir&#250;rgicos de esta cardiopat&#237;a han mejorado en forma importante en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; lo cual puede atribuirse tanto a modificaciones en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; como a una mejor comprensi&#243;n de los desaf&#237;os en el cuidado postoperatorio de estos pacientes&#46; Uno de los m&#225;s importantes avances quir&#250;rgicos ha sido la incorporaci&#243;n en la operaci&#243;n de Norwood de un conducto entre el VD y la arteria pulmonar &#40;AP&#41;&#44; o shunt de Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; esta modificaci&#243;n en la fuente de flujo pulmonar se introdujo como una alternativa al shunt de Blalock-Taussig &#40;SBT&#41; modificado derecho cl&#225;sico&#46; La operaci&#243;n de Norwood-Sano se asocia a mayor estabilidad hemodin&#225;mica postoperatoria inmediata&#44; mejor funci&#243;n ventricular y mayor sobrevida inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En la actualidad la mortalidad quir&#250;rgica de las diversas etapas&#44; seg&#250;n lo reportado por diversas series internacionales&#44; var&#237;a entre el 10 y el 30&#37; en la operaci&#243;n de Norwood<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; del 2 al 5&#37; en la operaci&#243;n de GBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y del 3 al 5&#37; en la operaci&#243;n de Fontan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con una sobrevida actuarial a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 50 al 54&#37;&#44; y a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 38 al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; A nivel nacional&#44; nuestro grupo report&#243; una mortalidad quir&#250;rgica del 24&#37; en la operaci&#243;n de Norwood en pacientes con distintas formas de coraz&#243;n univentricular&#44; incluyendo aquellos con forma cl&#225;sica de SHCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El Hospital Cl&#237;nico de la Pontificia Universidad Cat&#243;lica de Chile inici&#243; el a&#241;o 2000 un programa cardioquir&#250;rgico en etapas para SHCI&#59; en 2003 incorporamos la modificaci&#243;n de Sano a la operaci&#243;n de Norwood&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo fueron analizar los resultados inmediatos y alejados de todos los pacientes con diagn&#243;stico de SHCI evaluados en nuestro centro en el per&#237;odo 2000-2010&#44; analizando su morbilidad&#44; la mortalidad quir&#250;rgica y la mortalidad global&#59; se analizan adem&#225;s factores de riesgo de mal pron&#243;stico quir&#250;rgico y global para esta patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; el registro de pacientes ingresados al Hospital Cl&#237;nico de la Pontificia Universidad Cat&#243;lica de Chile con diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a cong&#233;nita entre enero de 2000 y junio de 2010&#44; identific&#225;ndose los portadores de SHCI seg&#250;n definici&#243;n propuesta por la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Nomenclature of Paediatric and Congenital Heart Disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De manera retrospectiva se obtuvieron los antecedentes cl&#237;nicos y quir&#250;rgicos de cada paciente desde las fichas cl&#237;nicas&#44; protocolos operatorios e informes de ecocardiograf&#237;as realizadas en nuestra instituci&#243;n&#46; Se registraron datos demogr&#225;ficos&#44; anat&#243;micos&#44; cl&#237;nicos&#44; quir&#250;rgicos&#44; complicaciones perioperatorias y mortalidad&#46; La actualizaci&#243;n de la informaci&#243;n se obtuvo a trav&#233;s de los controles de seguimiento cl&#237;nico&#44; contacto con m&#233;dicos tratantes y&#47;o registro de mortalidad de pacientes portadores de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#59; la informaci&#243;n de mortalidad fue corroborada mediante la obtenci&#243;n del certificado de defunci&#243;n correspondiente en la oficina virtual del Registro Civil e Identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas generales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada paciente se registr&#243; informaci&#243;n demogr&#225;fica y perinatal &#40;edad gestacional y peso de nacimiento&#41;&#44; as&#237; como la forma de presentaci&#243;n al diagn&#243;stico&#44; diagn&#243;stico antenatal de cardiopat&#237;a&#44; y la presencia de malformaciones extracard&#237;acas y s&#237;ndromes gen&#233;ticos asociados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Datos anat&#243;micos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n anat&#243;mica se obtuvo de manera retrospectiva mediante la revisi&#243;n de los informes ecocardiogr&#225;ficos y los hallazgos quir&#250;rgicos correspondientes descritos en los protocolos operatorios&#46; A cada paciente se le asign&#243; una de 4 posibles categor&#237;as anat&#243;micas de acuerdo al <span class="elsevierStyleItalic">International Paediatric and Congenital Cardiac Code</span> &#40;IPCCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; atresia mitral y atresia a&#243;rtica &#40;AM&#47;AA&#41;&#44; estenosis mitral y estenosis a&#243;rtica &#40;EM&#47;EA&#41;&#44; atresia mitral y estenosis a&#243;rtica &#40;AM&#47;EA&#41;&#44; y estenosis mitral y atresia a&#243;rtica &#40;EM&#47;AA&#41;&#46; Se registr&#243; para cada paciente el tama&#241;o de la aorta ascendente&#44; la presencia o ausencia de coartaci&#243;n a&#243;rtica&#44; las caracter&#237;sticas del septum interauricular &#40;en especial&#44; existencia de septum interauricular restrictivo&#44; definido por ecocardiograf&#237;a y comportamiento cl&#237;nico&#41;&#44; la presencia o ausencia de insuficiencia tricusp&#237;dea&#44; la presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular derecha&#44; y eventuales anomal&#237;as del retorno venoso pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Datos quir&#250;rgicos y postoperatorio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detalles de la t&#233;cnica quir&#250;rgica han sido descritos previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se registr&#243; el tipo de cirug&#237;a realizada&#44; la edad a la cirug&#237;a&#44; el tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; el pinzamiento a&#243;rtico y el paro circulatorio con hipotermia profunda&#44; as&#237; como el momento del cierre esternal &#40;primario o diferido&#41;&#46; Se analiz&#243; la frecuencia de complicaciones durante el postoperatorio&#46; Se defini&#243; como s&#237;ndrome de hipod&#233;bito &#40;SH&#41; al cuadro cl&#237;nico caracterizado por acidosis metab&#243;lica&#44; oligoanuria&#44; mala perfusi&#243;n distal y&#47;o hipotensi&#243;n&#44; que haya requerido de manejo espec&#237;fico&#46; Se registr&#243; la presencia de otras complicaciones &#40;arritmias&#44; fracaso de extubaci&#243;n&#44; infecciones&#44; falla renal y par&#225;lisis de cuerdas vocales&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Definici&#243;n de mortalidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; como mortalidad operatoria la muerte ocurrida dentro de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya sea que el fallecimiento se presentara dentro o fuera del hospital&#46; La muerte ocurrida posterior a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as postoperatorios se consider&#243; mortalidad interetapas&#44; ya sea que el fallecimiento se presentara dentro o fuera del hospital&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo de variables continuas presentadas como mediana y rango&#46; Algunas variables continuas fueron dicotomizadas para crear variables categ&#243;ricas&#44; para su posterior an&#225;lisis&#46; Las variables categ&#243;ricas son presentadas como n&#250;mero y frecuencias&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis estad&#237;stico con software SPSS &#40;IBM&#41; versi&#243;n 19&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis con test de Mann-Whitney de comparaci&#243;n de medianas en variables continuas y test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer en variables categ&#243;ricas&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis univariado de factores de riesgo para mortalidad operatoria y global&#46; Los factores de riesgo significativos en el modelo univariado fueron incluidos en el an&#225;lisis multivariado&#44; con modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#46; Los factores de riesgo se muestran como odds ratio &#40;OR&#41; y su respectivo intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Se calcul&#243; sobrevida actuarial con m&#233;todo de Kaplan-Meier al grupo total y por subgrupos&#44; y se realiz&#243; comparaci&#243;n de curvas con test de Log-Rank&#46; Se consider&#243; como estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Facultad de Medicina&#44; Pontificia Universidad Cat&#243;lica de Chile&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; un total de 76 pacientes con diagn&#243;stico de SHCI ingresados en nuestra Instituci&#243;n en el per&#237;odo estudiado&#46; Se observ&#243; un aumento progresivo del n&#250;mero de ingresos por a&#241;o&#44; con un promedio de 5 ingresos por a&#241;o en el per&#237;odo 2000-2005 y 10&#44;2 ingresos por a&#241;o en el per&#237;odo 2006 a junio de 2010&#46; Las caracter&#237;sticas generales de los pacientes&#44; incluyendo caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; antropom&#233;tricas y perinatales&#44; se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente al diagn&#243;stico fue diagn&#243;stico antenatal &#40;55&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de shock cardiog&#233;nico &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; soplo card&#237;aco &#40;9&#44;2&#37;&#41; y cianosis &#40;9&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 76 pacientes identificados&#44; 65 fueron intervenidos quir&#250;rgicamente&#59; los motivos por los cuales 11&#47;76 pacientes &#40;14&#44;5&#37;&#41; no fueron operados fueron&#58; presencia de s&#237;ndrome malformativo o genopat&#237;a &#40;4&#47;11&#41;&#44; patolog&#237;a grave del sistema nervioso central &#40;3&#47;11&#41;&#44; falla org&#225;nica m&#250;ltiple &#40;3&#47;11&#41; y prematurez &#40;1&#47;11&#41;&#46; Todos estos pacientes fallecieron en una mediana de 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango 7-172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 65 pacientes sometidos a cirug&#237;a&#44; el procedimiento realizado fue operaci&#243;n de Norwood con modificaci&#243;n de Sano en 50 casos &#40;77&#37;&#41;&#44; Norwood con SBT en 11 casos &#40;17&#37;&#41;&#44; procedimiento h&#237;brido en 2 casos &#40;3&#37;&#41;&#44; y otra cirug&#237;a en 2 casos &#40;3&#37;&#41; &#40;reparaci&#243;n de coartaci&#243;n a&#243;rtica en un caso y anastomosis de Damus-Kaye-Stansel en otro&#41;&#46; La mortalidad operatoria en la primera etapa quir&#250;rgica fue de 15&#47;65 &#40;23&#37;&#41;&#58; 13 pacientes sometidos a cirug&#237;a de Norwood y 2 pacientes sometidos a procedimiento h&#237;brido&#46; La mortalidad en la operaci&#243;n de Norwood fue de 13&#47;61 &#40;21&#44;3&#37;&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la primera cirug&#237;a se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Dentro de las complicaciones postoperatorias de la primera etapa destacan el SH y la falla renal como las m&#225;s frecuentes&#46; La mediana de estad&#237;a en unidad de cuidados intensivos fue de 13&#44;5 &#40;2-86&#41; d&#237;as&#44; y la de hospitalizaci&#243;n total&#44; de 20 &#40;4-86&#41; d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 50 pacientes que sobrevivieron al per&#237;odo postoperatorio de la primera etapa quir&#250;rgica se registr&#243; una mortalidad interetapas de 5 pacientes &#40;7&#44;7&#37;&#41;&#46; De los 45 pacientes sobrevivientes&#44; 3 de ellos cambiaron de centro de referencia&#44; traslad&#225;ndose a continuar su etapificaci&#243;n en otro centro asistencial&#44; y un paciente fue sometido a reparaci&#243;n biventricular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron sometidos a operaci&#243;n de GBD 41 pacientes&#46; La mortalidad operatoria en esta cirug&#237;a fue de 2&#47;41 &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#46; La mortalidad interetapa en este momento de la evoluci&#243;n fue de un caso &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; Al momento del an&#225;lisis de la casu&#237;stica&#44; 18 pacientes se encontraban en etapa de GBD&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completaron la anastomosis cavopulmonar total con operaci&#243;n de Fontan 20 pacientes&#46; La mortalidad operatoria en esta etapa fue de 2&#47;20 &#40;10&#37;&#41;&#46; La mortalidad posterior a la cirug&#237;a de Fontan es de un caso &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes operados&#44; la sobrevida actuarial fue del 64&#37; a un a&#241;o y del 57&#37; a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la que se grafica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En el an&#225;lisis por subgrupo anat&#243;mico de los pacientes operados no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas en sobrevida actuarial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis univariado de factores de riesgo de mortalidad operatoria y global mostr&#243; que la presencia de aorta ascendente diminuta &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y la obstrucci&#243;n al retorno venoso pulmonar&#44; ya sea por comunicaci&#243;n interauricular restrictiva&#44; como por anomal&#237;as del drenaje venoso pulmonar obstructivas&#44; resultaron factores de riesgo significativos para mortalidad operatoria y global&#46; La ausencia de diagn&#243;stico antenatal result&#243; ser un factor de riesgo significativo de mortalidad operatoria para la primera etapa en el an&#225;lisis univariado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3a</a>&#41;&#46; Al realizar an&#225;lisis multivariado se obtiene como factores de riesgo significativo de mortalidad operatoria y global solamente la presencia de aorta ascendente diminuta&#44; y la restricci&#243;n al retorno venoso pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3b</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se analiz&#243; la mortalidad operatoria de la cirug&#237;a para la primera etapa por per&#237;odos&#44; dividiendo los procedimientos realizados entre la primera parte del programa &#40;2000-2005&#41; y la segunda parte &#40;2005-2010&#41;&#46; La mortalidad operatoria en la primera etapa fue del 36&#37;&#44; con una tendencia a la disminuci&#243;n en el segundo per&#237;odo al 15&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Esta relaci&#243;n se grafica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del SHCI contin&#250;a hoy en d&#237;a siendo uno de los principales desaf&#237;os en cardiocirug&#237;a pedi&#225;trica&#46; La experiencia lograda en los &#250;ltimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; incluyendo una mejor&#237;a en el manejo m&#233;dico y quir&#250;rgico de esta patolog&#237;a&#44; ha significado una preferencia en la mayor&#237;a de los centros a nivel mundial por la etapificaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la operaci&#243;n de Norwood para SHCI tiene una mortalidad significativamente mayor que la de otras cirug&#237;as realizadas en el per&#237;odo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un elemento importante en dicha operaci&#243;n&#44; que ha recibido especial atenci&#243;n y que en parte podr&#237;a explicar una mejor&#237;a en los resultados quir&#250;rgicos&#44; es la elecci&#243;n del tipo de fuente de flujo pulmonar &#40;SBT modificado versus conducto de Sano&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Heart Network</span> condujo un estudio comparativo llamado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Single Ventricle Reconstruction&#187;</span> en 15 centros norteamericanos&#44; cuyos resultados fueron publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este estudio&#44; 555 pacientes en quienes se realiz&#243; la operaci&#243;n de Norwood para SHCI o patolog&#237;as asociadas a VD fueron aleatoriamente designados para recibir el conducto entre VD-AP &#40;Sano&#41; o SBT como fuente de flujo pulmonar&#46; El logro primario&#44; sobrevida libre de trasplante a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses postaleatorizaci&#243;n&#44; fue significativamente mayor en el grupo Sano que en el grupo SBT &#40;74&#37; vs 64&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; A mayor per&#237;odo de seguimiento&#44; sin embargo&#44; la sobrevida entre ambos grupos no demostr&#243; diferencias significativas&#44; existiendo solo una tendencia a mejores resultados en el grupo Sano&#46; Es muy probable que el flujo continuo hacia el pulm&#243;n generado por el SBT determine menor presi&#243;n diast&#243;lica a&#243;rtica&#44; menor perfusi&#243;n coronaria&#44; y aumento en la relaci&#243;n entre flujo pulmonar y flujo sist&#233;mico&#46; Sin embargo&#44; es necesario contar con estudios con mayor tiempo de seguimiento para poder evaluar los factores potencialmente delet&#233;reos del conducto de Sano&#44; como podr&#237;an ser el da&#241;o al VD generado por una ventriculotom&#237;a&#44; y AP potencialmente m&#225;s peque&#241;as y distorsionadas&#44; elementos importantes a considerar en pacientes con etapificaci&#243;n univentricular hacia la v&#237;a de Fontan&#46; Estudios recientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pediatric Heart Network SVR Extension Study&#41;</span> sugieren que en pacientes con SHCI el tipo de shunt escogido en la operaci&#243;n de Norwood impacta la funci&#243;n del VD previo a la etapa de Fontan&#44; y en aquellos en que se elige el conducto de Sano existir&#237;a un deterioro en la funci&#243;n del VD&#44; al parecer como reflejo de remodelamiento del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes es importante considerar este factor&#44; lo cual deber&#225; ser motivo de futuros estudios&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta mortalidad inicial en la operaci&#243;n de Norwood&#44; algunos centros en la d&#233;cada de los noventa desarrollaron una opci&#243;n alternativa&#44; conocida como &#171;procedimiento h&#237;brido&#187; &#40;por la combinaci&#243;n de un procedimiento quir&#250;rgico y uno por cateterismo intervencional&#41;&#44; que consiste en implante de un stent en el ductus arterioso para mantenerlo abierto&#44; asociado a regulaci&#243;n del flujo pulmonar mediante cerclajes en las ramas pulmonares&#44; y septostom&#237;a del septum interauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La v&#237;a &#171;h&#237;brida&#187; para SHCI ha sido desarrollada en centros con alta mortalidad en la operaci&#243;n de Norwood&#44; por su eventual menor mortalidad en la etapa inicial y su potencial ventaja en cuanto a evitar el paro circulatorio y la hipotermia profunda inherentes a la operaci&#243;n de Norwood<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que los elementos anat&#243;micos fundamentales del SHCI permanecen sin haber cambiado luego de la primera etapa de la v&#237;a hibrida&#44; la operaci&#243;n que necesariamente se debe realizar en la etapa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de esta v&#237;a es t&#233;cnicamente m&#225;s compleja comparada con el GBD habitual de la v&#237;a Norwood&#44; que tiene una baja incidencia de morbimortalidad&#46; La etapa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la v&#237;a hibrida se transforma en una gran operaci&#243;n que incluye reconstrucci&#243;n del arco a&#243;rtico&#44; retiro de cerclajes y plastia de las AP&#44; y creaci&#243;n del shunt cavopulmonar bidireccional&#46; Posterior a la etapa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; ambas estrategias convergen en una operaci&#243;n de Fontan com&#250;n&#46; Los resultados reportados demuestran una sobrevida similar postetapa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en ambas v&#237;as&#44; cercana al 80&#37;&#44; aunque con mayor incidencia de reintervenci&#243;n y menor calibre de las ramas pulmonares&#44; en pacientes que siguieron la v&#237;a h&#237;brida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En nuestra serie solo 2 pacientes siguieron esta v&#237;a&#44; dado que se ha optado como v&#237;a preferencial de paliaci&#243;n quir&#250;rgica la operaci&#243;n de Norwood&#44; habi&#233;ndose reservado la v&#237;a h&#237;brida solo para los peores casos anat&#243;micos y&#47;o fisiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados expuestos por nuestro grupo reflejan la experiencia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de un programa cardioquir&#250;rgico para el tratamiento del SHCI en un &#250;nico centro&#46; La mortalidad operatoria y global observada en la serie es similar a la reportada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10-14</span></a>&#44; y comparable a los resultados reportados por Ohye et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se observa tambi&#233;n una tendencia a una disminuci&#243;n en mortalidad operatoria en la operaci&#243;n de Norwood&#44; que es la que concentra la mayor mortalidad en la etapificaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; en la segunda mitad del per&#237;odo estudiado&#46; Esto probablemente es atribuible a muchos factores&#44; entre ellos la mejor&#237;a en la estabilizaci&#243;n preoperatoria&#44; y mayor experiencia en el manejo postoperatorio inmediato&#46; El cambio de t&#233;cnica entre SBT y conducto de Sano no result&#243; ser un factor significativo en esta disminuci&#243;n&#44; probablemente dado el bajo n&#250;mero de pacientes sometidos a cirug&#237;a con SBT en los comienzos de nuestro programa&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de la sobrevida actuarial en los pacientes que recibieron tratamiento quir&#250;rgico es necesario incluir la mortalidad operatoria de la operaci&#243;n de Norwood&#44; mortalidad inter etapas y muertes tard&#237;as post-Fontan&#46; En nuestra serie&#44; la sobrevida a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es del 57&#37;&#44; cifra comparable a lo reportado en la literatura para esta patolog&#237;a&#44; aunque se requiere un mayor seguimiento para confirmar estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la b&#250;squeda de factores de riesgo de mortalidad operatoria y global se identific&#243; la presencia de una aorta ascendente diminuta como factor de riesgo significativo&#46; Esto puede explicarse por la dificultad en la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica de la aorta en la cirug&#237;a de primera etapa&#44; con el consiguiente riesgo de alteraciones de la geometr&#237;a que pudieran determinar alteraciones de la perfusi&#243;n coronaria en este grupo&#44; as&#237; como mayor riesgo de isquemia mioc&#225;rdica ya superada la etapa de Norwood que pudiera llevar a muerte s&#250;bita o disfunci&#243;n ventricular a largo plazo&#46; Se identific&#243; tambi&#233;n la restricci&#243;n al retorno venoso pulmonar como un factor de riesgo de mortalidad operatoria y global&#44; lo que es concordante con lo reportado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Se cree que esto est&#225; relacionado con la presencia de hipertensi&#243;n venosa pulmonar que produce alteraciones de grado variable en la vasculatura pulmonar&#44; en algunos casos desde la etapa prenatal&#44; lo que es especialmente delet&#233;reo en la fisiolog&#237;a de Fontan&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable que un 55&#37; de nuestros pacientes tuvieron diagn&#243;stico prenatal de su patolog&#237;a&#59; en teor&#237;a&#44; el diagn&#243;stico antenatal ofrecer&#237;a varias ventajas&#44; especialmente el evitar la presentaci&#243;n cl&#225;sica de cardiopat&#237;as obstructivas izquierdas relacionada con el cierre del ductus arterioso&#44; cuya consecuencia es un SH agudo&#44; con acidosis metab&#243;lica y falla multiorg&#225;nica secundaria&#46; Sin embargo&#44; de manera similar a lo reportado en series internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la presencia de diagn&#243;stico antenatal no mostr&#243; impacto en la mortalidad operatoria ni global&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados demuestran la evoluci&#243;n que ha presentado la paliaci&#243;n univentricular en SHCI en nuestro grupo&#44; como consecuencia de las modificaciones introducidas en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; cuidados pre y postoperatorio&#44; y seguimiento a mediano plazo&#44; todo lo cual da cuenta de una mayor experiencia del equipo a cargo del programa&#46; A medida que mejora la mortalidad quir&#250;rgica inicial en la operaci&#243;n de Norwood&#44; se hace necesario concentrar esfuerzos en mejorar la mortalidad interetapas&#44; que en esta serie fue del 7&#44;7&#37; entre las etapas <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; y del 2&#44;4&#37; entre las etapas <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Como ha sido demostrado por otros grupos&#44; esto es lograble con la introducci&#243;n de programas de seguimiento adecuados y medidas de vigilancia estricta de estos pacientes posterior al alta&#44; incluyendo programas de monitorizaci&#243;n domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace 3 d&#233;cadas el SHCI era considerado una cardiopat&#237;a cong&#233;nita letal&#44; y en nuestro pa&#237;s no exist&#237;a experiencia en el manejo quir&#250;rgico de esta enfermedad&#46; Los resultados presentados demuestran el progreso logrado en nuestro centro cardioquir&#250;rgico en los &#250;ltimos a&#241;os en el manejo de esta patolog&#237;a&#44; destacando una mortalidad operatoria en la operaci&#243;n de Norwood del 21&#44;3&#37;&#44; con una mortalidad en la primera etapa quir&#250;rgica del 23&#37;&#46; Destaca adem&#225;s una mejor&#237;a en mortalidad en la primera etapa quir&#250;rgica&#44; desde un 36&#37; en la primera mitad de la serie al 15&#37; en la segunda mitad&#44; y una sobrevida a 5 a&#241;os de los ni&#241;os tratados cercana al 60&#37;&#46; Esto se compara favorablemente con resultados obtenidos en grandes centros pedi&#225;tricos en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; y Europa&#46; Importantes desaf&#237;os se presentan&#44; especialmente en cuanto a mejorar la mortalidad operatoria&#44; la mortalidad interetapas&#44; y la morbimortalidad a largo plazo en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento&#47;asentimiento informado&#44; comit&#233; de &#233;tica&#44; financiaci&#243;n&#44; estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses seg&#250;n corresponda&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;42&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Prematurez</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome gen&#233;tico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;9&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Malformaciones extracard&#237;acas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Peso de nacimiento &#40;g&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;260 &#40;1&#46;760-4&#46;310&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad gestacional &#40;semanas&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;5 &#40;34-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad al diagn&#243;stico &#40;d&#237;as&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas anat&#243;micas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Subgrupo anat&#243;mico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AM&#47;AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39 &#40;51&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EM&#47;EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EM&#47;AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;18&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AM&#47;EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Septum interauricular restrictivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;11&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anomal&#237;as del drenaje venoso pulmonar</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia tricusp&#237;dea m&#225;s que leve</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n sist&#243;lica de VD</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coartaci&#243;n a&#243;rtica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;77&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aorta ascendente &#40;mm&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;55 &#40;1&#44;7-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aorta ascendente menor de 2 mm</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas generales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;0-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de CEC &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">199 &#40;0-294&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de pinzamiento a&#243;rtico &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75 &#40;0-159&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de PCHP &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;0-102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas del per&#237;odo postoperatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cierre esternal diferido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56 &#40;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de estern&#243;n abierto &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;0-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de estad&#237;a en UCI &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;5 &#40;2-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de estad&#237;a hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;4-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones del per&#237;odo postoperatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de hipod&#233;bito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;13&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Falla de extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;18&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Falla renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;26&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis de cuerda vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;24&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad operatoria<br>primera etapa</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad global</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2 &#40;0&#44;4-10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;0&#44;89-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia diagn&#243;stico prenatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;9 &#40;1&#44;2-185&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;97 &#40;0&#44;7-5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Forma anat&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8 &#40;0&#44;2-2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1 &#40;0&#44;4-2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aorta ascendente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;6 &#40;1&#44;1-28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;1 &#40;1&#44;8-127&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CIA restrictiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;7 &#40;1&#44;1-29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;1&#44;6-110&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia tricusp&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37 &#40;0&#44;1-1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;04 &#40;0&#44;4-2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n de VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;73 &#40;0&#44;02-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2 &#40;0&#44;47-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SBT vs Sano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1 &#40;0&#44;1-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1 &#40;0&#44;7-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad operatoria primera etapa</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad global</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia diagn&#243;stico prenatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aorta ascendente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CIA restrictiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03704106
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rchipe.2015.07.026
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