Trastornos alimentarios maternos y su influencia en la conducta alimentaria de sus hijas(os)

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En efecto, según Cordella y cols.2, los progenitores, mediante el establecimiento de patrones de apego inseguro y escasa elaboración psíquica conjunta de los eventos emocionales, podrían transmitir a sus hijas(os) valores, preocupaciones y conductas relacionadas con la perspectiva sobre la imagen corporal y el peso, pudiendo constituirse este hecho como factor de riesgo para la aparición de un TCA. En este trabajo se analizarán descriptivamente las dimensiones psicopatológicas y conductuales de las madres con TCA que influyen en los hábitos alimentarios de sus hijas (os), y a su vez, el impacto que este fenómeno supone en el crecimiento y desarrollo de ellas(os).Metodología Se llevó a cabo una investigación de la literatura disponible, a través de la base de datos PubMed y textos de consulta especializados, abarcando desde el año 1987 hasta el 2012, utilizando para la búsqueda palabras claves: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, mothers, pregnancy y breastfeeding. Se incluyeron, según los criterios de los DSMIII-R3 y IV-TR4 tanto los TCA completos (anorexia nerviosa restrictiva y compulsivo-purgativa y bulimia nerviosa purgativa) como los parciales (TCA no especificados, ej. trastorno por atracones). Se realizó un análisis descriptivo de la evidencia respecto a diversos aspectos de madres con historia de TCA, tales como hábitos alimentarios, psicopatología comórbida, percepciones y actitudes acerca de la imagen corporal y efectos en el período post parto. Se presenta un caso clínico ilustrativo, previo consentimiento informado de la paciente.Resultados Nuestros hallazgos, relacionados a la impronta en las conductas alimentarias de las hijas(os) de madres con historiales de TCA, arrojaron información de relieve significativo en parámetros tales como conductas alimentarias, comorbilidades psiquiátricas, sentimientos de culpa y vergüenza, vínculo madre/hija(o) y lactancia. Los TCA constituyen una preocupación para los clínicos abocados a la atención ginecoobstétrica y pediátrica, ya que las gestantes en riesgo de padecerlos pueden adoptar una imagen corporal negativa que persiste en el período postnatal con el aumento de peso adquirido durante el embarazo. Estos cambios físicos pueden reactivar conductas como la restricción alimentaria, atracones o inducción de vómitos para mantener el peso previo al embarazo5. La literatura señala una asociación específica entre los TCA infantiles y maternos. En niños con anorexia nerviosa, trastorno emocional evitativo alimentario o comer selectivo, 17% de las madres informó una historia de TCA versus 3% a 5% en muestras comunitarias6. Stein y cols.7, constataron que la alteración del comer en niños de 10 años, se asoció con la duración de la exposición al TCA de la madre. Las niñas(os) de madres con TCA manifestaron hábitos y actitudes alimentarias alteradas en comparación a los controles, pudiendo estar en alto riesgo de desarrollar un franco TCA. Field y cols.8, demostraron que niñas menores de 14 años cuyas madres poseían una historia de TCA, exhibían casi 3 veces más posibilidades que sus pares de purgar semanalmente.Conductas alimentarias Farrow y Blissett9 y Hoffman y cols.10, informaron que las madres con historia de TCA poseían comportamientos restrictivos hacia la alimentación. Otra investigación noruega11 ratificó que las madres con bulimia nerviosa y trastorno por atracones, revelaron más estilos de alimentación restrictivos y niños con problemas alimentarios que las madres sin TCA. Según Powell y cols.12, estas conductas maternas se asocian con un temperamento infantil sensible, altos niveles de control maternal sobre la alimentación y bajo estímulo para una dieta balanceada y variada, utilizando el alimento para la regulación conductual. Se ha observado que las madres que informaban más rabia y/o frustración durante la alimentación, con más probabilidad presionaban a sus hijos para comer, mientras que las más demandantes restringían más la alimentación, también los presionaban a comer y controlaban su ingesta lipídica13. La influencia de los patrones alimentarios maternos potencialmente modificables, sugiere que las interacciones alimentarias entre padres e hijos deberían ser blancos de prevención e intervención durante la infancia temprana.Comorbilidades La co-ocurrencia de trastornos psicopatológicos no sólo es agravante en el caso de presentarse en la hija(o), sino que también representa un factor preponderante de riesgo para el desarrollo de un TCA infantil al evidenciarse en la madre. García de Amusquibar y de Simone11, observaron que las madres de las pacientes con TCA presentaron más episodios de atracones, depresión, abortos provocados y un pobre vínculo afectivo con sus propias madres. Otro análisis indicó que la incidencia de bulimia nerviosa en el primer trimestre del embarazo se asoció significativamente con síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima e insatisfacción con la vida, mientras que la remisión del TCA se correlacionó con autoestima más alta y bienestar vital14. Ammaniti y cols.15, confirmaron una asociación significativa entre las características sintomáticas específicas de las madres (actitudes alimentarias alteradas, ansiedad, depresión, hostilidad), de sus hijos (ansiedad/depresión, quejas somáticas y conducta agresiva) y sus modos relacionales disfuncionales durante la alimentación. En niños con problemas alimentarios se han distinguido dos variables significativas del ambiente familiar: desorganización en los horarios de comida y fuerte control materno, mediadores de la asociación entre el TCA infantil y maternal16. Asimismo, niveles maternos más altos de comportamientos y preocupaciones en torno a su peso, se asociaron con mayor insatisfacción corporal y prevalencia de conductas para adelgazar en muchachas adolescentes17.Percepción distorsionada del peso y la imagen corporal La auto-percepción corporal distorsionada, si bien es parte de la sintomatología clínica de un TCA, no es específica de él, pues no implica necesariamente su diagnóstico ni tampoco configura un sinónimo de tal. Cooley y cols.18, incluyeron entre las variables predictoras de la auto-percepción desfavorable de la imagen corporal de sus hijas, la retroalimentación negativa de la madre y la desaprobación de su figura. Además, la tendencia de las madres a internalizar los mensajes de los medios en relación a la delgadez y belleza fue significativa para la predicción y probabilidad de tener hijas con TCA. En la infancia temprana, la referencia de figuras significativas es gravitante en la adquisición de hábitos por parte de las niñas(os), y, en sentido último, en la configuración de su identidad y autoestima. Al respecto, McCabe y cols.19, señalan que las actitudes reflejadas por madres y profesoras sobre la apariencia, la dieta y el ejercicio en pre-escolares, comunicaban a sus hijas mensajes dirigidos a perder peso, y a sus hijos a aumentar sus músculos, fomentando la insatisfacción por su imagen corporal. Los autores sugieren la aplicación de programas para las madres, profesoras y escolares con el fin de prevenir el desarrollo de TCA en esta población. Una investigación que correlacionó alteraciones en el comer entre preadolescentes de ambos sexos y variables maternas, arrojó que la mayoría de las madres prefirió cuerpos más delgados para sus hijas(os). La autoestima, el índice de masa corporal materno y las conductas alimentarias predijeron la aparición de un TCA en sus hijas20. Otro análisis mostró que la apreciación de las madres sobre el peso de sus hijas predijo conductas restrictivas en las niñas, siendo la percepción de la imagen corporal y los hábitos alimentarios predictores significativos de mayor insatisfacción corporal21, una de las manifestaciones nucleares de los TCA22.Sentimientos de culpa y vergüenza Si bien las madres que exhiben un TCA latente o clínico pueden proyectar sus aprensiones sobre la imagen corporal a sus hijas(os), al mismo tiempo pueden experimentar sentimientos de culpa y vergüenza, que aunque ocultos, pueden ser intensos y profundos, debiendo considerarse invariablemente en la prevención de la salud mental de la mujer23. Según Rortveit y cols.24, estos sentimientos de culpa se relacionan con el deseo de ser una madre lo suficientemente buena y la preocupación por no involucrar a los hijos en sus dificultades alimentarias.Vínculo madre/hija (o) De acuerdo a Bowlby25, el apego, vínculo emocional que establece la (el) niña (o) con sus padres, le proporciona la seguridad indispensable para un buen desarrollo de su personalidad. En los TCA, el apego con las madres suele ser ambivalente, del tipo evitativo en la anorexia nerviosa, suscitando suspicacia, escepticismo, retraimiento, dificultad para confiar y depender de los demás, mientras que en la bulimia nerviosa predomina el tipo ansioso, generador de relaciones interpersonales inseguras, desconfianza interpersonal y reticencia al compromiso, con gran preocupación por el posible abandono26. De hecho, Stein y cols.27, enfatizan la importancia que estriba el TCA materno en el desarrollo del mundo interno infantil. Elfhag y Linné28, distinguieron que el TCA y el comer en respuesta a emociones negativas eran más bien compartidos por madres e hijas, que por madres e hijos. Las madres más jóvenes coincidieron con sus hijas en un mayor interés hacia el cuerpo, mientras que las de mayor edad concordaron en conductas alimentarias más restrictivas. Los vínculos madrehija pueden deberse a una transmisión familiar psicológica y genética genérica específica, y a influencias ambientales ligadas al género. Los comportamientos alimentarios de los hijos parecen ser más independientes. En otra exploración, los niños que presentaron detención en su crecimiento y bajo peso para su edad poseían más probablemente madres con historia de anorexia nerviosa, siendo alimentados insuficientemente, con deprivación psicológica, además de presentar una secreción disminuida de hormona del crecimiento29. Asimismo, Russell y cols.30, detectaron que hijas(os) de madres anorécticas habían sufrido deprivación alimentaria con severa reducción del peso para la edad y la talla, transmitiendo estas madres sus preocupaciones patológicas por el tamaño corporal a sus hijas(os). La psicoterapia familiar combinada con hospitalizaciones facilitó la normalización del crecimiento en sus hijas(os), por lo que es esencial obtener la confianza de las madres anorécticas sospechosas de mal nutrirlas(os) y adoptar una aproximación terapéutica hacia la familia completa. Por otra parte, se ha constatado que las madres de hijas con TCA se encontraban más insatisfechas con el funcionamiento del sistema familiar, presentaban más TCA y pensaban que sus hijas debían perder más peso comparadas con las madres de las niñas sin TCA31.Lactancia Ha sido demostrado que un amamantamiento prolongado favorece un apego vincular positivo madre-hija(o), de suma importancia como ya fue expuesto, ayuda a la pérdida de peso postparto y proporciona a la madre una oportunidad para restablecer hábitos alimentarios saludables para su hija(o)32. Un estudio noruego33 comparó la prevalencia de lactancia en mujeres con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracones y TCA no especificado, con mujeres sin TCA durante los primeros 6 meses después del nacimiento. Casi todas las mujeres (98%) inicialmente amamantaron a sus hijos, sin diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos con y sin TCA. Sin embargo, el riesgo de cese temprano antes de los 6 meses postparto, aumentó para todos los subgrupos de madres con TCA. Respecto a la adaptación al índice de masa corporal, edad, educación, peso de nacimiento y parto pre-término, sólo las madres con anorexia nerviosa y TCA no especificado habían aumentado el riesgo de cese de amamantamiento. Estos resultados refuerzan aun más el concepto de que algunos TCA pueden influir las prácticas alimentarias tempranas de las madres y que es menester el apoyo adicional para ayudar a las mujeres con anorexia nerviosa a mantener la lactancia debido a la importancia que en ella radica. La conducta alimentaria en mujeres con TCA aparece como problemática para el embarazo, manifestándose consecuentemente desde bajo peso al nacer, hasta dificultades en la alimentación por pecho, distanciamiento afectivo y ausencia de interacción en los horarios de comidas. Aunque estos factores probablemente no causen los TCA, pueden contribuir a un ambiente facilitador en el cual la predisposición genética se exprese con mayor probabilidad. Waugh y Bulik34 señalaron que las madres con TCA tuvieron más dificultad en mantener el amamantamiento y expresaron significativamente más comentarios negativos sobre los alimentos y el comer que las madres control durante los horarios de comida. Agras y cols.35, comprobaron que las hijas de madres con TCA eran alimentadas en un horario menos regular, el alimento era usado para propósitos no nutritivos, fueron destetadas más tardíamente, demostraron afectos más negativos y alta avidez por alimentarse tempranamente en la vida. Las madres evidenciaron una preocupación significativamente mayor sobre el peso de sus hijas que aquéllas sin TCA. En efecto, en un estudio cualitativo de mujeres puérperas36 con un TCA pre-existente, para perder el peso ganado durante el embarazo, éstas mostraron un temprano regreso al comer restrictivo, drásticos regímenes de ejercicio y/o conductas de atracones y/o purgas.Comentario La evidencia apunta hacia una particular relación entre la ocurrencia de TCA en madres, ya sea como antecedente de vida y/o desorden actual, y la existencia de TCA en sus hijas (os), siendo por lo tanto un factor de riesgo para desarrollarlo. Generalmente las madres con historia de TCA persisten en exhibir hábitos alimentarios restrictivos, presentan un vínculo afectivo deficitario con sus propias madres, desarrollan más comorbilidades psiquiátricas, tales como depresión y ansiedad, y en algunas se observan profundos sentimientos de culpa y vergüenza por no cumplir satisfactoriamente su rol materno e inquietud por no interferir en la nutrición de sus hijas(os), debido a sus problemas alimentarios, los que habitualmente se evidencian mediante la tendencia al cese precoz de la lactancia, gran control de la ingesta de sus hijas(os), en ocasiones presión para comer, horarios irregulares de comidas, énfasis en nutrientes no procesados y orgánicos10, dieta desequilibrada y poco variada, preferencia por la delgadez y actitud crítica y descalificadora de la figura corporal de sus hijas(os)22, tal como se expone en el caso clínico descrito (tabla 1), en donde se muestra a una paciente significativamente interferida en su funcionamiento cotidiano, particularmente en su actual rol materno. A su vez, ella vivenció la influencia de su propia madre, con mensajes confundentes enfocados hacia la construcción de una corporalidad alterada relativa a aspectos alimentarios, ponderales y de su silueta y que inexorablemente y de manera similar repercutirá en mayor o menor grado en la salud física y mental de su hijo. Así como lo señalado anteriormente por Koubaa y cols.5, en la paciente del caso es factible de constatar una reactivación de su antiguo TCA, emergiendo posiblemente producto de la interacción entre distorsión de la imagen corporal latente y persistente con su estado puerperal y todos los cambios físicos que él conlleva. Además, exhibe conductas ambivalentes frente a la lactancia, ya que si bien por un lado dice estar preocupada por la interrupción de la lactancia, por otro rechaza el contacto con su hijo a la hora de amamantarlo, delegando esta responsabilidad en su madre. Esta actitud de lejanía afectiva con su hijo va en directo detrimento de la configuración de un apego seguro, con riesgo de constituirse el vínculo materno-infantil en uno de carácter evitativo o ansioso, con todas las consecuencias negativas ya mencionadas.<img alt="Tabla 1. Caso clínico" src="219v85n06-90376605fig1.jpg"></img> Los padres son fuertes comunicadores de las presiones socioculturales. Se ha comprobado que sus influencias verbales y estímulo activo poseen gran impacto en las preocupaciones corporales de sus hijas(os) y en sus conductas alimentarias37. El análisis de las características individuales de la niña (o), de la madre y de su relación durante el desarrollo de los patrones alimentarios en los primeros 3 años de vida, es extremadamente importante en la evaluación clínica de los TCA tempranos. Blissett y Haycraft38 establecieron que las prácticas alimentarias controladas se relacionan con síntomas de TCA en grupos no clínicos de padres y madres, destacando que la preocupación y la dificultad respecto al comer pueden ser transmitidas dentro de las familias. No obstante, Cordella y cols.2, no detectaron diferencias significativas al comparar los puntajes de las subescalas del Inventario de Desórdenes Alimentarios-239 al evaluar díadas madres e hijas(os) adolescentes con y sin TCA, infiriendo que no hubo diferencias relevantes entre las conductas, actitudes y creencias relacionadas al alimento. Se ha demostrado que la ocurrencia de un TCA previo y durante el embarazo, aumenta el riesgo para las dificultades de alimentación en la (el) niña(o), revistiendo importantes implicancias para la prevención y la intervención temprana de las dificultades alimentarias infantiles y futuras investigaciones en este campo40,41. En virtud de lo anterior, van Wezel-Meijler y Wit29, advierten que con la creciente capacidad para inducir fertilidad en pacientes anorécticas, se deberían tomar seriamente en cuenta los efectos de un TCA materno en sus hijas(os). Aunque von Soest y Wichstrøm42, señalan que la maternidad ejerce en general, un efecto positivo en los TCA, la lactancia representa un período crítico de adaptación para las madres con TCA por la combinación de los temores que conlleva la maternidad, los cambios en la silueta corporal y agravados por las variaciones de peso durante el embarazo, pudiendo exacerbarse su sintomatología y dar lugar a una depresión postparto que, más aun, involucra la aparición de actitudes irresponsables de rechazo a la hija(o), con la emergencia de complicaciones médicas y/o psicopatológicas que conllevan inclusive un riesgo vital, tanto para la paciente como para la (el) lactante43-45. Según Micali y cols.46, los TCA maternos afectan la alimentación infantil y por ende el crecimiento y desarrollo desde el primer año de vida, por lo que los profesionales de la salud, ya sean pediatras, gineco-obstetras, médicos de familia, de atención primaria y otros miembros del equipo sanitario que se encuentran en contacto más estrecho con este tipo de pacientes, deberían permanecer alertas a estas manifestaciones para realizar una pesquisa diagnóstica precoz y poder manejarlas con un efectivo establecimiento de la alianza terapéutica, con énfasis en la psicoeducación, abordaje familiar y perentoria derivación a un equipo multidisciplinario en el cual ciertamente el especialista psiquiatra posee un rol relevante.Conclusiones Los TCA son desórdenes psicopatológicos multi-causales en cuya etiopatogenia emerge un reconocido influjo ambiental, en el cual cobra especial relevancia el contexto de desarrollo desde la infancia temprana. En este sentido, la impronta que establece un vínculo madre-hija (o) adquiere una relevancia trascendental, siendo muchas veces determinante en la eventual aparición de una patología alimentaria. Más aun, cuando la madre padece un trastorno de este tipo, la amenaza de provocar conductas alimentarias anormales e inclusive otro tipo de afecciones orgánicas y/o mentales en su progenie se torna todavía más patente. Es necesario por tanto acentuar la necesidad de su detección prematura, permitiendo enfocar una mejor aproximación terapéutica, preconizando una investigación permanente en la temática.Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.<hr></hr> Recibido el 14 de septiembre de 2013. Última versión aceptada el 14 de septiembre de 2014. Rosa Behar A. E-mail: <a href="mailto:rositabehar@vtr.net" class="elsevierStyleCrossRefs">rositabehar@vtr.net</a>" "pdfFichero" => "219v85n06a90376605pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec474141" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trastornos de la conducta alimentaria, hijos de madres con trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, embarazo, lactancia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec474142" "palabras" => array:1 [ 0 => "Eating disorders, children of mothers with eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, pregnancy, breastfeeding" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => " Antecedentes: Existe concluyente evidencia de la influencia de madres con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en sus hijas (os). 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Conclusiones: Existe una particular relación entre la presencia de un TCA materno y su ocurrencia en hijas (os), considerándose un factor de riesgo para su desarrollo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => " Background: There is conclusive evidence about the influence of mothers with eating disorders (ED) on their children. Objective: To describe different aspects about mothers with ED and its implications in the feeding, growing and development in their children. Method: A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. 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Maternal eating disorders and their influence on eating behavior of the children: a review of the literature

Rosa Behar A.a, Marcelo Arancibia M.b

a Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.

b Alumno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

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podr&#237;an transmitir a sus hijas&#40;os&#41; valores&#44; preocupaciones y conductas relacionadas con la perspectiva sobre la imagen corporal y el peso&#44; pudiendo constituirse este hecho como factor de riesgo para la aparici&#243;n de un TCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este trabajo se analizar&#225;n descriptivamente las dimensiones psicopatol&#243;gicas y conductuales de las madres con TCA que influyen en los h&#225;bitos alimentarios de sus hijas &#40;os&#41;&#44; y a su vez&#44; el impacto que este fen&#243;meno supone en el crecimiento y desarrollo de ellas&#40;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se llev&#243; a cabo una investigaci&#243;n de la literatura disponible&#44; a trav&#233;s de la base de datos PubMed y textos de consulta especializados&#44; abarcando desde el a&#241;o 1987 hasta el 2012&#44; utilizando para la b&#250;squeda palabras claves&#58; <span class="elsevierStyleItalic">eating disorders&#44; anorexia nervosa&#44; bulimia nervosa&#44; mothers&#44; pregnancy </span>y <span class="elsevierStyleItalic">breastfeeding&#46; </span>Se incluyeron&#44; seg&#250;n los criterios de los DSMIII-R<span class="elsevierStyleSup">3</span> y IV-TR<span class="elsevierStyleSup">4</span> tanto los TCA completos &#40;anorexia nerviosa restrictiva y compulsivo-purgativa y bulimia nerviosa purgativa&#41; como los parciales &#40;TCA no especificados&#44; ej&#46; trastorno por atracones&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la evidencia respecto a diversos aspectos de madres con historia de TCA&#44; tales como h&#225;bitos alimentarios&#44; psicopatolog&#237;a com&#243;rbida&#44; percepciones y actitudes acerca de la imagen corporal y efectos en el per&#237;odo post parto&#46; Se presenta un caso cl&#237;nico ilustrativo&#44; previo consentimiento informado de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros hallazgos&#44; relacionados a la impronta en las conductas alimentarias de las hijas&#40;os&#41; de madres con historiales de TCA&#44; arrojaron informaci&#243;n de relieve significativo en par&#225;metros tales como conductas alimentarias&#44; comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; sentimientos de culpa y verg&#252;enza&#44; v&#237;nculo madre&#47;hija&#40;o&#41; y lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los TCA constituyen una preocupaci&#243;n para los cl&#237;nicos abocados a la atenci&#243;n ginecoobst&#233;trica y pedi&#225;trica&#44; ya que las gestantes en riesgo de padecerlos pueden adoptar una imagen corporal negativa que persiste en el per&#237;odo postnatal con el aumento de peso adquirido durante el embarazo&#46; Estos cambios f&#237;sicos pueden reactivar conductas como la restricci&#243;n alimentaria&#44; atracones o inducci&#243;n de v&#243;mitos para mantener el peso previo al embarazo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La literatura se&#241;ala una asociaci&#243;n espec&#237;fica entre los TCA infantiles y maternos&#46; En ni&#241;os con anorexia nerviosa&#44; trastorno emocional evitativo alimentario o comer selectivo&#44; 17&#37; de las madres inform&#243; una historia de TCA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#37; a 5&#37; en muestras comunitarias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Stein y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; constataron que la alteraci&#243;n del comer en ni&#241;os de 10 a&#241;os&#44; se asoci&#243; con la duraci&#243;n de la exposici&#243;n al TCA de la madre&#46; Las ni&#241;as&#40;os&#41; de madres con TCA manifestaron h&#225;bitos y actitudes alimentarias alteradas en comparaci&#243;n a los controles&#44; pudiendo estar en alto riesgo de desarrollar un franco TCA&#46; Field y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; demostraron que ni&#241;as menores de 14 a&#241;os cuyas madres pose&#237;an una historia de TCA&#44; exhib&#237;an casi 3 veces m&#225;s posibilidades que sus pares de purgar semanalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Conductas alimentarias</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Farrow y Blissett<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Hoffman y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; informaron que las madres con historia de TCA pose&#237;an comportamientos restrictivos hacia la alimentaci&#243;n&#46; Otra investigaci&#243;n noruega<span class="elsevierStyleSup">11</span> ratific&#243; que las madres con bulimia nerviosa y trastorno por atracones&#44; revelaron m&#225;s estilos de alimentaci&#243;n restrictivos y ni&#241;os con problemas alimentarios que las madres sin TCA&#46; Seg&#250;n Powell y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; estas conductas maternas se asocian con un temperamento infantil sensible&#44; altos niveles de control maternal sobre la alimentaci&#243;n y bajo est&#237;mulo para una dieta balanceada y variada&#44; utilizando el alimento para la regulaci&#243;n conductual&#46; Se ha observado que las madres que informaban m&#225;s rabia y&#47;o frustraci&#243;n durante la alimentaci&#243;n&#44; con m&#225;s probabilidad presionaban a sus hijos para comer&#44; mientras que las m&#225;s demandantes restring&#237;an m&#225;s la alimentaci&#243;n&#44; tambi&#233;n los presionaban a comer y controlaban su ingesta lip&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La influencia de los patrones alimentarios maternos potencialmente modificables&#44; sugiere que las interacciones alimentarias entre padres e hijos deber&#237;an ser blancos de prevenci&#243;n e intervenci&#243;n durante la infancia temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidades</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La co-ocurrencia de trastornos psicopatol&#243;gicos no s&#243;lo es agravante en el caso de presentarse en la hija&#40;o&#41;&#44; sino que tambi&#233;n representa un factor preponderante de riesgo para el desarrollo de un TCA infantil al evidenciarse en la madre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Garc&#237;a de Amusquibar y de Simone<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; observaron que las madres de las pacientes con TCA presentaron m&#225;s episodios de atracones&#44; depresi&#243;n&#44; abortos provocados y un pobre v&#237;nculo afectivo con sus propias madres&#46; Otro an&#225;lisis indic&#243; que la incidencia de bulimia nerviosa en el primer trimestre del embarazo se asoci&#243; significativamente con s&#237;ntomas de ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; baja autoestima e insatisfacci&#243;n con la vida&#44; mientras que la remisi&#243;n del TCA se correlacion&#243; con autoestima m&#225;s alta y bienestar vital<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ammaniti y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; confirmaron una asociaci&#243;n significativa entre las caracter&#237;sticas sintom&#225;ticas espec&#237;ficas de las madres &#40;actitudes alimentarias alteradas&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; hostilidad&#41;&#44; de sus hijos &#40;ansiedad&#47;depresi&#243;n&#44; quejas som&#225;ticas y conducta agresiva&#41; y sus modos relacionales disfuncionales durante la alimentaci&#243;n&#46; En ni&#241;os con problemas alimentarios se han distinguido dos variables significativas del ambiente familiar&#58; desorganizaci&#243;n en los horarios de comida y fuerte control materno&#44; mediadores de la asociaci&#243;n entre el TCA infantil y maternal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; niveles maternos m&#225;s altos de comportamientos y preocupaciones en torno a su peso&#44; se asociaron con mayor insatisfacci&#243;n corporal y prevalencia de conductas para adelgazar en muchachas adolescentes<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Percepci&#243;n distorsionada del peso y la imagen corporal</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La auto-percepci&#243;n corporal distorsionada&#44; si bien es parte de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de un TCA&#44; no es espec&#237;fica de &#233;l&#44; pues no implica necesariamente su diagn&#243;stico ni tampoco configura un sin&#243;nimo de tal&#46; Cooley y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; incluyeron entre las variables predictoras de la auto-percepci&#243;n desfavorable de la imagen corporal de sus hijas&#44; la retroalimentaci&#243;n negativa de la madre y la desaprobaci&#243;n de su figura&#46; Adem&#225;s&#44; la tendencia de las madres a internalizar los mensajes de los medios en relaci&#243;n a la delgadez y belleza fue significativa para la predicci&#243;n y probabilidad de tener hijas con TCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la infancia temprana&#44; la referencia de figuras significativas es gravitante en la adquisici&#243;n de h&#225;bitos por parte de las ni&#241;as&#40;os&#41;&#44; y&#44; en sentido &#250;ltimo&#44; en la configuraci&#243;n de su identidad y autoestima&#46; Al respecto&#44; McCabe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; se&#241;alan que las actitudes reflejadas por madres y profesoras sobre la apariencia&#44; la dieta y el ejercicio en pre-escolares&#44; comunicaban a sus hijas mensajes dirigidos a perder peso&#44; y a sus hijos a aumentar sus m&#250;sculos&#44; fomentando la insatisfacci&#243;n por su imagen corporal&#46; Los autores sugieren la aplicaci&#243;n de programas para las madres&#44; profesoras y escolares con el fin de prevenir el desarrollo de TCA en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una investigaci&#243;n que correlacion&#243; alteraciones en el comer entre preadolescentes de ambos sexos y variables maternas&#44; arroj&#243; que la mayor&#237;a de las madres prefiri&#243; cuerpos m&#225;s delgados para sus hijas&#40;os&#41;&#46; La autoestima&#44; el &#237;ndice de masa corporal materno y las conductas alimentarias predijeron la aparici&#243;n de un TCA en sus hijas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Otro an&#225;lisis mostr&#243; que la apreciaci&#243;n de las madres sobre el peso de sus hijas predijo conductas restrictivas en las ni&#241;as&#44; siendo la percepci&#243;n de la imagen corporal y los h&#225;bitos alimentarios predictores significativos de mayor insatisfacci&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; una de las manifestaciones nucleares de los TCA<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sentimientos de culpa y verg&#252;enza </span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Si bien las madres que exhiben un TCA latente o cl&#237;nico pueden proyectar sus aprensiones sobre la imagen corporal a sus hijas&#40;os&#41;&#44; al mismo tiempo pueden experimentar sentimientos de culpa y verg&#252;enza&#44; que aunque ocultos&#44; pueden ser intensos y profundos&#44; debiendo considerarse invariablemente en la prevenci&#243;n de la salud mental de la mujer<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Seg&#250;n Rortveit y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; estos sentimientos de culpa se relacionan con el deseo de ser una madre lo suficientemente buena y la preocupaci&#243;n por no involucrar a los hijos en sus dificultades alimentarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;nculo madre&#47;hija &#40;o&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo a Bowlby<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; el apego&#44; v&#237;nculo emocional que establece la &#40;el&#41; ni&#241;a &#40;o&#41; con sus padres&#44; le proporciona la seguridad indispensable para un buen desarrollo de su personalidad&#46; En los TCA&#44; el apego con las madres suele ser ambivalente&#44; del tipo evitativo en la anorexia nerviosa&#44; suscitando suspicacia&#44; escepticismo&#44; retraimiento&#44; dificultad para confiar y depender de los dem&#225;s&#44; mientras que en la bulimia nerviosa predomina el tipo ansioso&#44; generador de relaciones interpersonales inseguras&#44; desconfianza interpersonal y reticencia al compromiso&#44; con gran preocupaci&#243;n por el posible abandono<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; De hecho&#44; Stein y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; enfatizan la importancia que estriba el TCA materno en el desarrollo del mundo interno infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Elfhag y Linn&#233;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; distinguieron que el TCA y el comer en respuesta a emociones negativas eran m&#225;s bien compartidos por madres e hijas&#44; que por madres e hijos&#46; Las madres m&#225;s j&#243;venes coincidieron con sus hijas en un mayor inter&#233;s hacia el cuerpo&#44; mientras que las de mayor edad concordaron en conductas alimentarias m&#225;s restrictivas&#46; Los v&#237;nculos madrehija pueden deberse a una transmisi&#243;n familiar psicol&#243;gica y gen&#233;tica gen&#233;rica espec&#237;fica&#44; y a influencias ambientales ligadas al g&#233;nero&#46; Los comportamientos alimentarios de los hijos parecen ser m&#225;s independientes&#46; En otra exploraci&#243;n&#44; los ni&#241;os que presentaron detenci&#243;n en su crecimiento y bajo peso para su edad pose&#237;an m&#225;s probablemente madres con historia de anorexia nerviosa&#44; siendo alimentados insuficientemente&#44; con deprivaci&#243;n psicol&#243;gica&#44; adem&#225;s de presentar una secreci&#243;n disminuida de hormona del crecimiento<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Asimismo&#44; Russell y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; detectaron que hijas&#40;os&#41; de madres anor&#233;cticas hab&#237;an sufrido deprivaci&#243;n alimentaria con severa reducci&#243;n del peso para la edad y la talla&#44; transmitiendo estas madres sus preocupaciones patol&#243;gicas por el tama&#241;o corporal a sus hijas&#40;os&#41;&#46; La psicoterapia familiar combinada con hospitalizaciones facilit&#243; la normalizaci&#243;n del crecimiento en sus hijas&#40;os&#41;&#44; por lo que es esencial obtener la confianza de las madres anor&#233;cticas sospechosas de mal nutrirlas&#40;os&#41; y adoptar una aproximaci&#243;n terap&#233;utica hacia la familia completa&#46; Por otra parte&#44; se ha constatado que las madres de hijas con TCA se encontraban m&#225;s insatisfechas con el funcionamiento del sistema familiar&#44; presentaban m&#225;s TCA y pensaban que sus hijas deb&#237;an perder m&#225;s peso comparadas con las madres de las ni&#241;as sin TCA<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Lactancia</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Ha sido demostrado que un amamantamiento prolongado favorece un apego vincular positivo madre-hija&#40;o&#41;&#44; de suma importancia como ya fue expuesto&#44; ayuda a la p&#233;rdida de peso postparto y proporciona a la madre una oportunidad para restablecer h&#225;bitos alimentarios saludables para su hija&#40;o&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un estudio noruego<span class="elsevierStyleSup">33</span> compar&#243; la prevalencia de lactancia en mujeres con anorexia nerviosa&#44; bulimia nerviosa&#44; trastorno por atracones y TCA no especificado&#44; con mujeres sin TCA durante los primeros 6 meses despu&#233;s del nacimiento&#46; Casi todas las mujeres &#40;98&#37;&#41; inicialmente amamantaron a sus hijos&#44; sin diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los subgrupos con y sin TCA&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de cese temprano antes de los 6 meses postparto&#44; aument&#243; para todos los subgrupos de madres con TCA&#46; Respecto a la adaptaci&#243;n al &#237;ndice de masa corporal&#44; edad&#44; educaci&#243;n&#44; peso de nacimiento y parto pre-t&#233;rmino&#44; s&#243;lo las madres con anorexia nerviosa y TCA no especificado hab&#237;an aumentado el riesgo de cese de amamantamiento&#46; Estos resultados refuerzan aun m&#225;s el concepto de que algunos TCA pueden influir las pr&#225;cticas alimentarias tempranas de las madres y que es menester el apoyo adicional para ayudar a las mujeres con anorexia nerviosa a mantener la lactancia debido a la importancia que en ella radica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La conducta alimentaria en mujeres con TCA aparece como problem&#225;tica para el embarazo&#44; manifest&#225;ndose consecuentemente desde bajo peso al nacer&#44; hasta dificultades en la alimentaci&#243;n por pecho&#44; distanciamiento afectivo y ausencia de interacci&#243;n en los horarios de comidas&#46; Aunque estos factores probablemente no causen los TCA&#44; pueden contribuir a un ambiente facilitador en el cual la predisposici&#243;n gen&#233;tica se exprese con mayor probabilidad&#46; Waugh y Bulik<span class="elsevierStyleSup">34</span> se&#241;alaron que las madres con TCA tuvieron m&#225;s dificultad en mantener el amamantamiento y expresaron significativamente m&#225;s comentarios negativos sobre los alimentos y el comer que las madres control durante los horarios de comida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Agras y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; comprobaron que las hijas de madres con TCA eran alimentadas en un horario menos regular&#44; el alimento era usado para prop&#243;sitos no nutritivos&#44; fueron destetadas m&#225;s tard&#237;amente&#44; demostraron afectos m&#225;s negativos y alta avidez por alimentarse tempranamente en la vida&#46; Las madres evidenciaron una preocupaci&#243;n significativamente mayor sobre el peso de sus hijas que aqu&#233;llas sin TCA&#46; En efecto&#44; en un estudio cualitativo de mujeres pu&#233;rperas<span class="elsevierStyleSup">36</span> con un TCA pre-existente&#44; para perder el peso ganado durante el embarazo&#44; &#233;stas mostraron un temprano regreso al comer restrictivo&#44; dr&#225;sticos reg&#237;menes de ejercicio y&#47;o conductas de atracones y&#47;o purgas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evidencia apunta hacia una particular relaci&#243;n entre la ocurrencia de TCA en madres&#44; ya sea como antecedente de vida y&#47;o desorden actual&#44; y la existencia de TCA en sus hijas &#40;os&#41;&#44; siendo por lo tanto un factor de riesgo para desarrollarlo&#46; Generalmente las madres con historia de TCA persisten en exhibir h&#225;bitos alimentarios restrictivos&#44; presentan un v&#237;nculo afectivo deficitario con sus propias madres&#44; desarrollan m&#225;s comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; tales como depresi&#243;n y ansiedad&#44; y en algunas se observan profundos sentimientos de culpa y verg&#252;enza por no cumplir satisfactoriamente su rol materno e inquietud por no interferir en la nutrici&#243;n de sus hijas&#40;os&#41;&#44; debido a sus problemas alimentarios&#44; los que habitualmente se evidencian mediante la tendencia al cese precoz de la lactancia&#44; gran control de la ingesta de sus hijas&#40;os&#41;&#44; en ocasiones presi&#243;n para comer&#44; horarios irregulares de comidas&#44; &#233;nfasis en nutrientes no procesados y org&#225;nicos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; dieta desequilibrada y poco variada&#44; preferencia por la delgadez y actitud cr&#237;tica y descalificadora de la figura corporal de sus hijas&#40;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; tal como se expone en el caso cl&#237;nico descrito &#40;tabla 1&#41;&#44; en donde se muestra a una paciente significativamente interferida en su funcionamiento cotidiano&#44; particularmente en su actual rol materno&#46; A su vez&#44; ella vivenci&#243; la influencia de su propia madre&#44; con mensajes confundentes enfocados hacia la construcci&#243;n de una corporalidad alterada relativa a aspectos alimentarios&#44; ponderales y de su silueta y que inexorablemente y de manera similar repercutir&#225; en mayor o menor grado en la salud f&#237;sica y mental de su hijo&#46; As&#237; como lo se&#241;alado anteriormente por Koubaa y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en la paciente del caso es factible de constatar una reactivaci&#243;n de su antiguo TCA&#44; emergiendo posiblemente producto de la interacci&#243;n entre distorsi&#243;n de la imagen corporal latente y persistente con su estado puerperal y todos los cambios f&#237;sicos que &#233;l conlleva&#46; Adem&#225;s&#44; exhibe conductas ambivalentes frente a la lactancia&#44; ya que si bien por un lado dice estar preocupada por la interrupci&#243;n de la lactancia&#44; por otro rechaza el contacto con su hijo a la hora de amamantarlo&#44; delegando esta responsabilidad en su madre&#46; Esta actitud de lejan&#237;a afectiva con su hijo va en directo detrimento de la configuraci&#243;n de un apego seguro&#44; con riesgo de constituirse el v&#237;nculo materno-infantil en uno de car&#225;cter evitativo o ansioso&#44; con todas las consecuencias negativas ya mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Caso cl&#237;nico" src="219v85n06-90376605fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los padres son fuertes comunicadores de las presiones socioculturales&#46; Se ha comprobado que sus influencias verbales y est&#237;mulo activo poseen gran impacto en las preocupaciones corporales de sus hijas&#40;os&#41; y en sus conductas alimentarias<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; El an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas individuales de la ni&#241;a &#40;o&#41;&#44; de la madre y de su relaci&#243;n durante el desarrollo de los patrones alimentarios en los primeros 3 a&#241;os de vida&#44; es extremadamente importante en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los TCA tempranos&#46; Blissett y Haycraft<span class="elsevierStyleSup">38</span> establecieron que las pr&#225;cticas alimentarias controladas se relacionan con s&#237;ntomas de TCA en grupos no cl&#237;nicos de padres y madres&#44; destacando que la preocupaci&#243;n y la dificultad respecto al comer pueden ser transmitidas dentro de las familias&#46; No obstante&#44; Cordella y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no detectaron diferencias significativas al comparar los puntajes de las subescalas del Inventario de Des&#243;rdenes Alimentarios-2<span class="elsevierStyleSup">39</span> al evaluar d&#237;adas madres e hijas&#40;os&#41; adolescentes con y sin TCA&#44; infiriendo que no hubo diferencias relevantes entre las conductas&#44; actitudes y creencias relacionadas al alimento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha demostrado que la ocurrencia de un TCA previo y durante el embarazo&#44; aumenta el riesgo para las dificultades de alimentaci&#243;n en la &#40;el&#41; ni&#241;a&#40;o&#41;&#44; revistiendo importantes implicancias para la prevenci&#243;n y la intervenci&#243;n temprana de las dificultades alimentarias infantiles y futuras investigaciones en este campo<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; En virtud de lo anterior&#44; van Wezel-Meijler y Wit<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; advierten que con la creciente capacidad para inducir fertilidad en pacientes anor&#233;cticas&#44; se deber&#237;an tomar seriamente en cuenta los efectos de un TCA materno en sus hijas&#40;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque von Soest y Wichstr&#248;m<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; se&#241;alan que la maternidad ejerce en general&#44; un efecto positivo en los TCA&#44; la lactancia representa un per&#237;odo cr&#237;tico de adaptaci&#243;n para las madres con TCA por la combinaci&#243;n de los temores que conlleva la maternidad&#44; los cambios en la silueta corporal y agravados por las variaciones de peso durante el embarazo&#44; pudiendo exacerbarse su sintomatolog&#237;a y dar lugar a una depresi&#243;n postparto que&#44; m&#225;s aun&#44; involucra la aparici&#243;n de actitudes irresponsables de rechazo a la hija&#40;o&#41;&#44; con la emergencia de complicaciones m&#233;dicas y&#47;o psicopatol&#243;gicas que conllevan inclusive un riesgo vital&#44; tanto para la paciente como para la &#40;el&#41; lactante<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n Micali y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; los TCA maternos afectan la alimentaci&#243;n infantil y por ende el crecimiento y desarrollo desde el primer a&#241;o de vida&#44; por lo que los profesionales de la salud&#44; ya sean pediatras&#44; gineco-obstetras&#44; m&#233;dicos de familia&#44; de atenci&#243;n primaria y otros miembros del equipo sanitario que se encuentran en contacto m&#225;s estrecho con este tipo de pacientes&#44; deber&#237;an permanecer alertas a estas manifestaciones para realizar una pesquisa diagn&#243;stica precoz y poder manejarlas con un efectivo establecimiento de la alianza terap&#233;utica&#44; con &#233;nfasis en la psicoeducaci&#243;n&#44; abordaje familiar y perentoria derivaci&#243;n a un equipo multidisciplinario en el cual ciertamente el especialista psiquiatra posee un rol relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los TCA son des&#243;rdenes psicopatol&#243;gicos multi-causales en cuya etiopatogenia emerge un reconocido influjo ambiental&#44; en el cual cobra especial relevancia el contexto de desarrollo desde la infancia temprana&#46; En este sentido&#44; la impronta que establece un v&#237;nculo madre-hija &#40;o&#41; adquiere una relevancia trascendental&#44; siendo muchas veces determinante en la eventual aparici&#243;n de una patolog&#237;a alimentaria&#46; M&#225;s aun&#44; cuando la madre padece un trastorno de este tipo&#44; la amenaza de provocar conductas alimentarias anormales e inclusive otro tipo de afecciones org&#225;nicas y&#47;o mentales en su progenie se torna todav&#237;a m&#225;s patente&#46; Es necesario por tanto acentuar la necesidad de su detecci&#243;n prematura&#44; permitiendo enfocar una mejor aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#44; preconizando una investigaci&#243;n permanente en la tem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Potenciales conflictos de inter&#233;s&#58; </span>Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento&#47;asentimiento informado&#44; comit&#233; de &#233;tica&#44; financiamiento&#44; estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses seg&#250;n corresponda&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 14 de septiembre de 2013&#46; &#218;ltima versi&#243;n aceptada el 14 de septiembre de 2014&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Rosa Behar A&#46;<br></br> E-mail&#58; <a href="mailto&#58;rositabehar&#64;vtr&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs">rositabehar&#64;vtr&#46;net</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 03704106
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	252	13	265
2024 Septiembre	380	29	409
2024 Agosto	355	22	377
2024 Julio	309	5	314
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2024 Enero	298	18	316
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2022 Octubre	320	37	357
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2017 Diciembre	3	0	3
2017 Noviembre	10	2	12
2017 Octubre	8	0	8
2017 Septiembre	5	0	5
2017 Agosto	6	1	7
2017 Julio	11	0	11
2017 Junio	9	9	18
2017 Mayo	14	2	16
2017 Abril	13	1	14
2017 Marzo	12	34	46
2017 Febrero	8	2	10
2017 Enero	10	1	11
2016 Diciembre	17	7	24
2016 Noviembre	17	8	25
2016 Octubre	34	8	42
2016 Septiembre	16	3	19
2016 Agosto	22	2	24
2016 Julio	35	1	36
2016 Junio	68	15	83
2016 Mayo	69	19	88
2016 Abril	58	22	80
2016 Marzo	46	12	58
2016 Febrero	50	22	72
2016 Enero	63	17	80
2015 Diciembre	55	21	76
2015 Noviembre	63	21	84
2015 Octubre	81	33	114
2015 Septiembre	72	18	90
2015 Agosto	81	12	93
2015 Julio	81	12	93
2015 Junio	55	10	65
2015 Mayo	63	14	77
2015 Abril	84	26	110
2015 Marzo	42	12	54
2015 Febrero	32	8	40
2015 Enero	2	2	4

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