La encefalopatía anóxica tras la parada cardiorrespiratoria (PCR) se produce por falta de aporte de oxígeno y nutrientes en el cerebro. El objetivo de este caso clínico es adaptar el plan de cuidados de enfermería a las necesidades del paciente.
MétodoSe seleccionó a un paciente mediante la técnica de muestreo intencional ingresado para rehabilitación en la unidad de daño cerebral rehabilitable. Se analizó su historia clínica para la recogida de datos demográficos/clínicos con consentimiento previo.
ResultadosSe trata de un varón de 60 años con diagnóstico de encefalopatía anóxica tras PCR con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia e infarto agudo de miocardio. Se ha efectuado un plan de cuidados adaptado a sus necesidades con la taxonomía enfermera de la NANDA-NIC-NOC. Se identificaron los siguientes diagnósticos de enfermería: 00016 deterioro de la eliminación urinaria; 00014 incontinencia fecal; 00091 deterioro de la movilidad en cama; 00047 riesgo de deterioro de la integridad cutánea; 00102 déficit de autocuidado: alimentación; 00108 déficit de autocuidado: baño/higiene; 00109 déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento; 00103 deterioro de la deglución; 00039 riesgo de aspiración; 00051 deterioro de la comunicación verbal; 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas; 00032 patrón respiratorio ineficaz; 00092 intolerancia a la actividad; 00155 riesgo de caída; 00090 deterioro de la habilidad para la traslación.
ConclusionesConsideramos importante conocer desde el punto de vista enfermero cuáles son los cuidados especiales que precisa este tipo de pacientes.
Anoxic encephalopathy after cardiac-respiratory arrest is caused by lack of oxygen and nutrient supply to the brain. The aim of this case report is to adapt the nursing care plan to the needs of the patient.
MethodA patient was selected by means of intentional sampling. This patient was admitted to the brain injury unit for rehabilitation. With the consent of the patient’ tutor, the medical records were used to collect demographic and clinical data.
ResultsThe patient was a 60 year-old male, diagnosed with anoxic encephalopathy after cardiorespiratory arrest. He had a history of arterial hypertension, dyslipidemia, and acute myocardial infarction. A care plan was prepared for this patient based on the NANDA-NIC-NOC diagnostic taxonomy. The following nursing diagnoses were identified: 00016 Impaired urinary elimination; 00014 Fecal incontinence; 00091 Impaired bed mobility; 00047 Risk for impaired skin integrity; 00102 Self-care deficit: feeding; 00108 Self-care deficit bathing/Hygiene; 00109 Self-care deficit: Dress/grooming; 00110 Self-Care deficit: toileting; 00103 Impaired swallowing; 00039 Risk of respiratory aspiration; 00051 impaired verbal communication; 00031 Ineffective cleaning of the airways; 00032 Ineffective breathing pattern; 00092 Activity intolerance; 00155 Fall hazards; 00090 Impairment on the ability for the mobility.
ConclusionsIt is important, from a nursing point of view, to know what special care that these patients required.
La encefalopatía anóxica tras parada cardiorrespiratoria (PCR) se produce por la falta de oxígeno y nutrientes al cerebro por un determinado periodo de tiempo. La mayoría de estos casos aparecen tras la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar1. Se ha visto que tras una PCR solo un 1,4% de los supervivientes no presentan ningún tipo de secuela neurológica2. Sin embargo, se estima que el 64% de los individuos reanimados tras una PCR sufren alteraciones neurológicas3.
Las células cerebrales son altamente sensibles a la falta de oxígeno, algunas mueren ante la falta de este en menos de 5min dando lugar a una hipoxia cerebral que puede causar la muerte o daño cerebral grave reversible o irreversible4. El pronóstico dependerá del grado de la lesión y del tiempo que haya estado el cerebro sin aporte de oxígeno. Si el periodo de tiempo fue breve el pronóstico del daño cerebral será «reversible»5. Las principales complicaciones de la encefalopatía anóxica van desde que el paciente sufra un estado vegetativo permanente donde conserva funciones vitales (como respirar, ciclo de vigilia-sueño), hasta la aparición de ulceras por presión, infecciones respiratorias y desnutrición. Muchos de estos pacientes tras la encefalopatía anóxica presentan movimientos anormales como fasciculaciones o espasmos, y en algunos casos pueden aparecer hasta crisis epilépticas6.
Metodología/caso clínicoSe seleccionó a un paciente mediante la técnica de muestreo intencional ingresado en 2012 para rehabilitación en la unidad de daño cerebral rehabilitable de un centro sociosanitario. Se analizó su historia clínica para la recogida de datos demográficos/clínicos con consentimiento previo del tutor del paciente.
Descripción del casoVarón de 60 años de nacionalidad ucraniana, derivado a la unidad de daño cerebral rehabilitable del centro sanitario de media-larga estancia con diagnóstico principal de encefalopatía anóxica (encefalopatía difusa de grado moderado-importante) secundaria a parada cardiorrespiratoria de unos 15min. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia e infarto agudo de miocardio en 2011. No tenía reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Al ingreso presenta constantes vitales dentro de los límites normales: tensión arterial 110/60mmHg; frecuencia cardiaca 68 lpm; saturación de oxígeno 100% con oxigenoterapia.
Se efectuó valoración de enfermería al ingreso, basada en el modelo de Virginia Henderson7.
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Necesidad de oxigenación:
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Presenta traqueostomía con cánula de plata del número 6.
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Porta oxigenoterapia continua a 12 l/min por mascarilla de alto flujo con dispositivo Venturi especial para traqueostomía.
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Necesidad de alimentarse/hidratarse:
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Portador de SNG de silicona 14Fr.
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Presenta disfagia orofaríngea, con tolerancia de dieta túrmix de consistencia pudding, sin realizar Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) desde su hospital de referencia.
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Ingesta hídrica con espesante, consistencia pudding.
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Dependiente total para esta actividad.
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Necesidad de eliminación:
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Incontinente doble, precisa pañal.
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Al ingreso presenta deposiciones diarreicas.
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Necesidad de movimiento y postura:
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Vida cama-sillón.
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No es colaborador en las transferencias.
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Índice de Barthel: 0 «dependiente total».
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Necesidad de dormir/descansar:
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No presenta alteración de este patrón.
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No tratamiento farmacológico para la conciliación del sueño.
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Necesidad de vestirse/desvestirse:
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Dependiente para esta actividad.
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Necesidad de termorregulación:
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Sin alteración.
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Necesidad de higiene:
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Dependiente para esta actividad.
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Índice de Braden-Bergstrom: 10 «alto riesgo de sufrir úlcera por presión»;
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Presenta eritema en la zona púbica, relacionado con la presión y la presencia de deposiciones diarreicas.
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Necesidad de seguridad:
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Porta contención mecánica en cama (contención abdominal y de miembros superiores) por riesgo de retirada de SNG y de caída.
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Portador de catéter venoso central (subclavia derecha); acudirá a su hospital de referencia el día 30 de marzo de 2012 para valorar su retirada.
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Necesidad de comunicación:
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Consciente y alerta al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS):11.
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Presenta afasia, junto con problemas de origen lingüístico, al ser de nacionalidad ucraniana; responde a nombre, nomina, comprende parcialmente, no repite. Obedece a órdenes sencillas de forma fluctuante.
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Casado, tiene una hermana que colabora en los cuidados, recibe visitas de amigos.
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Necesidad de creencias/valores:
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No manifiesta creencias religiosas ni espirituales.
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Necesidad de trabajar/realizarse:
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Trabajaba en la construcción.
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Necesidad de ocio/necesidad de aprender:
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Imposibilidad para valorar estas necesidades.
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Mediante la lectura de la historia clínica del paciente, y a partir de la anamnesis, se elaboró un plan de cuidados de enfermería inicial en función de los problemas identificados usando las taxonomías NANDA, NIC y NOC8 (tabla 1).Tras la valoración continuada del paciente y en función de su evolución, se individualizó el plan de cuidados de enfermería de acuerdo con las necesidades que se iban presentando.
Plan de cuidados según la taxonomía diagnóstica NANDA-NIC-NOC
| NANDA | NOC | NIC |
| 00016 Deterioro de la eliminación urinariaR/C-deterioro sensitivo motorM/P-incontinenciaProblema de independencia | 0503 Eliminación urinaria | 0590 Manejo de la eliminación urinaria |
| 00014 Incontinencia fecalR/C-inmovilidadM/P-incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.Problema de independencia | 0501 Eliminación intestinal | 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal |
| 00091 Deterioro de la movilidad en camaR/C-deterioro del estado físicoM/P-deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la camaProblema de independencia | 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica0212 Movimiento coordinado | 0740 Cuidados del paciente encamado1806 Ayuda en el autocuidado: transferencias |
| 00047 Riesgo-deterioro de la integridad cutáneaR/C-factores mecánicosProblema de independencia | 1101 Integridad tisular: piel y membranas | 0740 Cuidado del paciente encamado3590 vigilancia de la piel.3540 Prevención de UPP |
| 00102 Déficit de autocuidado: alimentaciónR/C-deterioro neuromuscularM/P-incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la bocaProblema de autonomía | 1010 Autocuidado: alimentación | 1056 Nutrición enteral por SNG.1860 terapia de la deglución |
| 00108 Déficit de autocuidado baño/higieneR/C-deterioro neuromuscularM/P-incapacidad para acceder al cuarto de bañoProblema de autonomía | 0301 Autocuidado: baño | 1801 Ayuda en el autocuidado: baño/higiene1610 baño |
| 00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamientoR/C-deterioro neuromuscularM/P-incapacidad para ponerse/quitarse la ropaProblema de autonomía | 0302 Autocuidado: vestir | 1802 Ayuda en el autocuidado: vestir/arreglo personal1630 vestir |
| 00103 Deterioro de la degluciónR/C-deterioro neuromuscularM/P-tosProblema de colaboración | 1918 Prevención de aspiración1010 Estado de la deglución | 1056 Alimentación enteral por sonda |
| 00039 Riesgo de aspiraciónR/C-factores mecánicosProblema de independencia | 1010 Estado de deglución0403 Estado respiratorio: ventilación | 1056 Nutrición enteral por sonda3140 Manejo de las vías aéreas1710 Mantenimiento de la salud bucal |
| 00051 Deterioro de la comunicación verbalR/C-alteraciones del sistema nervioso centralM/P-dificultad para comprender los pensamientos verbalmenteProblema de colaboración | 0903 Comunicación: expresiva | 5520 Facilitar el aprendizaje |
| 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreasR/C-vía aérea artificialM/P-excesiva cantidad de esputoProblema de independencia | 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de la vía aérea | 3180 Manejo de la vía aérea artificial3160 Aspiración de las vías aéreas |
| 00032 Patrón respiratorio ineficazR/C-disfunción neuromuscularM/P-disneaProblema de independencia | 0403 Estado respiratorio: ventilación0802 Signos vitales | 3350 Monitorización respiratoria |
| 0092 Intolerancia a la actividadR/C-inmovilidadM/P-presión arterial anormal en la respuesta a la actividadProblema de colaboración | 0005 Tolerancia a la actividad | 0180 Manejo de la energía.6680 Monitorización de signos vitales |
| 00155 Riesgo de caídaR/C-Disminución del estado mentalProblema de colaboración | 1909 Conducta de prevención de caídas | 6490 Prevención de caídas |
| 00090 Deterioro de la habilidad para la traslaciónR/C-deterioro neuromuscularM/P-incapacidad para trasladarse de la cama a la sillaProblema de colaboración | 0210 Realización de la transferencia | 1806 Ayuda en el autocuidado: transferencias |
Fuente: Johnson8.
El paciente fue dado de alta al domicilio con su esposa tras 6 meses de hospitalización. Al alta los criterios de resultado evolucionaron positivamente. Analizando la evolución de diagnósticos de enfermería (DdE) como: «(00032) patrón respiratorio ineficaz» y «(00031) limpieza ineficaz de las vías aéreas» desde el ingreso hasta el momento actual (6 meses) se lograron controlar las secreciones respiratorias y retirar la cánula de traqueostomía, con lo cual se resuelven estos DdE. En el DdE «(00103) deterioro de la deglución» el paciente presentó una evolución satisfactoria, tras la retirada de la cánula de traqueostomía se consiguió la retirada de la SNG y la correcta tolerancia por vía oral a todas las consistencias y volúmenes, controlada por el MECV-V, de forma que estos DdE se resolvieron. En cuanto al DdE «(00092) intolerancia a la actividad» el resultado del índice de Barthel continúa siendo dependiente total (25), con una ligera evolución, mejorando en algunas actividades como en la alimentación (ayuda parcial), en las transferencias (mínima ayuda) y en el aseo/vestido (ayuda parcial), por lo tanto mejorando en los DdE «(00102) déficit de autocuidados: alimentación», «(00108) déficit de autocuidado: baño/higiene» y en «(00109) déficit de autocuidados: vestido/acicalamiento» y gracias a la leve mejoría funcional también se ha visto disminuido el riesgo de padecer UPP, valorado por la escala de Braden-Bergstrom, manteniendo el DdE de «(00047) riesgo de deterioro de la integridad cutánea» (tabla 2)8.
Evolución del paciente desde el ingreso hasta el alta
| Diagnóstico de enfermería inicial | Criterios de resultado NOC al ingreso | Evolución de criterios de resultado NOC al alta |
| 00032 Patrón respiratorio ineficaz | 0403 Estado respiratorio: ventilación (portador de cánula de traqueostomía). Indicador: movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas, Likert 2 | 0403 Estado respiratorio: ventilación (cierre de traqueostoma). Indicador: movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas, Likert 5 |
| 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas | ||
| 00103 Deterioro de la deglución | 1010 Estado de deglución. Indicador: capacidad de masticación, Likert 1 (nutrición enteral por SNG y MECV-V. Disfagia a líquidos consistencia néctar a volúmenes bajos) | 1010 Estado de deglución. Indicador: capacidad de masticación, Likert 5 (retirada SNG y MECV-V. Tolerancia vía oral a todas consistencias y volúmenes) |
| 00102 Déficit de autocuidado: alimentación | 1010 Autocuidado: alimentación. Indicador: come, Likert 1 | 1010 Autocuidado: alimentación. Indicador: come, Likert 4 |
| 00092 Intolerancia a la actividad | 0005 Tolerancia a la actividad. Indicador: esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, Likert 1 | 0005 Tolerancia a la actividad. Indicador: esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, Likert 4 |
| 00091 Deterioro de la movilidad en cama | 0212 Movimiento coordinado. Indicador: control del movimiento. Likert 1 | 0212 Movimiento coordinado. Indicador: control del movimiento. Likert 3 |
| 00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento | 0302 Autocuidado: vestir. Indicador: se viste, Likert 1 | 0302 Autocuidado: vestir. Indicador: se viste, Likert 3 |
El presente caso clínico fue diseñado para adaptar un plan de cuidados de enfermería a las necesidades de un paciente con encefalopatía anóxica secundaria a parada cardiorrespiratoria ingresado en una unidad de daño cerebral rehabilitable. El plan de cuidados de enfermería elaborado en función de los problemas identificados usando las taxonomías NANDA, NIC y NOC nos ha permitido individualizar los cuidados enfermeros y conseguir unos resultados medibles, proporcionando una valoración continua de la evolución de los DdE activados inicialmente. Además, el conocimiento adquirido sobre el proceso fisiopatológico de la encefalopatía postanóxica favoreció a la identificación de las necesidades reales y contribuyó para prestar unos cuidados enfermeros de calidad e individualizados al paciente atendido.
Con el presente trabajo podemos justificar la importancia del lenguaje estandarizado NANDA-NOC-NIC en el sistema informático de trayectorias clínicas (herramienta de gestión de cuidados enfermeros proporcionado por nuestro centro), que nos permite organizar metodológicamente el trabajo enfermero, facilitando el registro y mejorando la calidad asistencial de los profesionales de enfermería, constituyendo, por lo tanto, un programa imprescindible para la práctica clínica habitual, una vez que contribuye a una mejor coordinación entre los distintos profesionales, y así a una mayor continuidad de los cuidados enfermeros proporcionados al paciente y a la familia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todo el personal de enfermería de la Unidad de Daño Cerebral Rehabilitable (S. Rafael) de la Fundación Instituto San José de Madrid, sin cuya colaboración la realización de este trabajo no hubiera sido posible.