En los últimos años la estética se ha convertido en motivo de consulta odontológica frecuente. Los pacientes creen que la estética de la sonrisa depende de los dientes; sin embargo, al realizar la evaluación clínica, el profesional puede detectar inconformidad estética del paciente condicionada por factores del medio bucal como los tejidos blandos del periodonto de protección, específicamente la encía aumentada o la inserción muy baja de la mucosa de los frenillos labiales, lo que puede ocasionar que los pacientes manifiesten ver sus dientes de tamaño reducido; además al sonreír pueden exponer gran cantidad de encía. A continuación se expone el caso de una paciente mujer que acude a consulta por inconformidad estética en la sonrisa y tamaño dental; tras la valoración intraoral se diagnostica gingivitis localizada asociada a placa bacteriana y presencia de frenillo papilar alargado, provocando apariencia de dientes cortos o pequeños. Se decide realizar procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para reposicionar los tejidos blandos y mejorar la armonía, respetando espacios biológicos, utilizando terapia con láser de alta intensidad considerando las ventajas de su uso como tiempo de intervención menor, no requerir anestesia local, menor sangrado, tiempo de cicatrización más corto y haciendo innecesario el uso de suturas al compararle con la cirugía convencional con bisturí. Al finalizar el procedimiento la paciente manifiesta satisfacción y ausencia de dolor. Tras control posquirúrgico a los 15 días se aprecia ausencia de edema en el tejido gingival, reposicionamiento de la inserción del frenillo labial superior y borde libre de encía marginal en los órganos dentarios anterosuperiores reposicionados en sentido apical.
In recent years, aesthetics has become a common reason for a dental visit. Patients believe that the aesthetics of the smile depends on the teeth. However, when the clinical evaluation is carried out, the professional can also detect aesthetic dissatisfaction of a patient, conditioned by factors of the oral environment, such as periodontium soft tissue, in particular the increased gingiva or low insertion of the mucosa of the labial frenulum. These may cause patients to believe that their teeth are reduced in size, due to much more gum being exposed when they smile.
The clinical case is presented of a female patient who made a dental appointment because of aesthetic dissatisfaction with her smile and dental size. After the intraoral assessment was carried out, a diagnosis was made of a localized gingivitis associated with plaque and presence of an elongated papillary frenum, giving the appearance of short or small teeth. It was decided to perform a minimally invasive surgical procedure to generate the reposition of soft tissues and improve harmony, respecting biological spaces. High-power laser therapy was performed, due to the advantages of its use, such as reduced intervention time, no requirement of local anesthesia, less bleeding, shorter healing time, and unnecessary use of sutures, compared with conventional surgery carried out with scalpel. Immediately after the procedure, the patient felt satisfaction and no pain. On day 15 post-surgery it was observed that there was no swelling of gingival tissue, reposition of the insertion of the upper frenum, and free edge of marginal gingiva in anterior-superior teeth in an apical direction.
La odontología evoluciona constantemente; sin embargo, el objetivo de rehabilitación del sistema dentofacial de manera funcional se combina con la necesidad de satisfacer los requerimientos estéticos para lograr la armonía esperada por el paciente, que día tras día se interesa aún más por su aspecto físico que repercute en su estado emocional. Según algunos autores como Goldstein y Lancaster, muchos individuos sienten insatisfacción estética respecto a sus dientes y su sonrisa1–3, de tal manera que al instaurar un tratamiento bucal con fines estéticos no solo se persigue el objetivo de lograr mejorar la apariencia de órganos dentarios, sino también la localización de los tejidos blandos circundantes, pues parte de la armonía y estética final de la cavidad bucal depende de ello4. Cuando es necesario acondicionar los tejidos periodontales circundantes por razones estéticas, en donde se aprecian coronas clínicas cortas combinadas con la presencia de línea de sonrisa alta, generando exposición de gran cantidad de encía al hablar o sonreír5,6, es posible recurrir al alargamiento coronario, definido como el incremento en la longitud de la corona clínica mediante procedimiento resectivo de encía conocido como gingivoplastia, el cual no altera el ancho biológico7,8 y se complementa con la frenillectomía, que es un procedimiento quirúrgico conservador que permite realizar cortes tisulares específicos a nivel de la mucosa para reposicionar la inserción de los frenillos labiales altos y de adherencia fibrosa gruesa, evitando que interfieran con la normal función del labio superior, comprometan la estética y generen retracciones gingivales. Este procedimiento permite incidir en forma de V, para reposicionar la inserción del frenillo con la garantía de conservar suficiente encía adherida9,10. Tanto el alargamiento coronal mediante gingivoplastia como la frenillectomía labial son 2 procedimientos comunes en el campo de la cirugía oral y periodontal11. Estos procedimientos quirúrgicos convencionales pueden generar rechazo por el paciente, debido al tiempo de intervención prologando y el curso del postoperatorio; sin embargo, en el campo odontológico actual, con el advenimiento de la terapia láser de alta intensidad y su aplicación en procedimientos quirúrgicos, se logra controlar estos factores con una técnica poco invasiva, menos dolorosa, efectiva, rápida, precisa y segura desde el punto de vista biológico, generando mayor interés y expectativas por parte del paciente, pues sin duda alguna la opción de un tratamiento que genera efectos favorables en menor tiempo constituye una propuesta tentadora12. En caso de realizar alargamiento coronal y frenectomía con láser de alta intensidad se busca hacer un procedimiento resectivo de la encía marginal y papilar, además de la colocación de la inserción del frenillo en la línea mucogingival una distancia de aproximadamente 3mm de la papila interdental situada entre órganos dentarios 1.1 y 2.1. Utilizamos las ventajas que ofrece el láser de alta intensidad, a diferencia de la cirugía convencional con bisturí, mediante un corte preciso en poco tiempo, con reducción de la hemorragia e inflamación en los tejidos, asepsia y analgesia, lo cual se debe a que los vasos sanguíneos cuyos diámetros sean menores al del haz del rayo láser se vaporizan13–15. El objetivo de este trabajo es la presentación de un caso clínico realizado con láser de alta intensidad en el que se logra generar satisfacción en la paciente, ya que se realiza alargamiento coronal en sector anterosuperior y reposicionamiento del frenillo labial superior para mejorar la percepción estética de los dientes anterosuperiores respetando el espacio biológico, mediante una técnica que es menos traumática para el paciente, requiere de poco tiempo, poca cantidad de anestesia y no requiere de sutura, además de acortar los tiempos de cicatrización y generar menor dolor por sus propiedades analgésicas.
PreoperatorioPaciente mujer de 16 años, sin antecedentes médicos de relevancia, que se presentó en la consulta odontológica por inconformidad estética gingival en el sector anterosuperior. Refirió que desde que finalizó el tratamiento de ortodoncia con aparatología fija no se encuentra conforme con el tamaño de sus dientes, ya que los percibe de un menor tamaño, y durante actividades como hablar o sonreír expone mucha encía, por lo cual consultó para una solución estética. Al examen físico intraoral se apreció línea de sonrisa gingival alta, con inserción de frenillo labial superior en la papila gingival, luego se procedió a la valoración del estado periodontal; la encía se encontró con leve enrojecimiento, tamaño gingival aumentado y a la palpación la encía marginal y papilar localizada en el sector anterosuperior presentó consistencia blanda y depresible. Al sondeo periodontal se presentó una profundidad en caras vestibular y palatina de 3mm y en caras proximales de 4mm, se detectó leve sangrado pero no pérdida de los niveles de inserción, por lo que se diagnosticó gingivitis localizada asociada a placa bacteriana. Atendiendo a criterios clínicos se concluyó que el biotipo periodontal es grueso con papilas cortas e incisivos ligeramente cuadrados16; además de la presencia de frenillo labial superior de tipo papilar alargado (fig. 1). Se solicitó consentimiento informado a la representante legal de la menor, y se procedió a iniciar tratamiento con fase higiénica, motivación, enseñanza de cepillado, control de la placa bacteriana, raspado y alisado radicular con tartrectótomos (Hu-Friedy®) y ultrasónica (Cavitron®). Luego se procedió a instaurar tratamiento de gingivoplastia con láser de alta intensidad de diodo de arseniuro de galio aluminio (AsGaAl) a una dosimetría de 3w, a nivel de la encía marginal de órganos dentarios número 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4; además se realizó reposición del frenillo labial superior por medio de frenillectomía.
Descripción del procedimiento
Tras la valoración del estado periodontal, y una vez controlados los factores locales, se inició el procedimiento quirúrgico con láser de alta intensidad. Se procedió a colocar anestésico tipo lidocaína (Roxicaína®) en spray en la mucosa al nivel de encía papilar de los órganos dentarios 1.4 al 2.4, se infiltró con lidocaína al 2% (Roxicaína®) mediante técnica submucosa superficial al nivel de la encía marginal, utilizando una cantidad de 0,9ml del tubo. Luego se direccionó al haz de luz del láser de alta intensidad de forma biselada, ligeramente angulada siguiendo el contorno gingival desde la línea media hacia la hemiarcada derecha, y posteriormente hacia la hemiarcada izquierda (fig. 2) Finalizada la gingivoplastia se reposicionó la inserción de frenillo labial superior. Se direccionó el haz de luz de láser perpendicular a la base del frenillo labial superior y se procedió al corte del tejido fibromucoso; el procedimiento se demoró aproximadamente 15min (figs. 3 y 4).
Postoperatorio
La paciente inmediatamente después de la cirugía manifiestó satisfacción, ya que el procedimiento no fue traumático para esta, no hubo sangrado ni colocación de suturas, el tiempo fue corto si se tiene en cuenta que se hizo el procedimiento de alargamiento de coronas en todo el sector anterosuperior y frenillectomía labial superior.
SeguimientoNo se prescribieron fármacos de tipo analgésico o antibiótico. Se sugirió el uso de aplicación de hielo extraoral para controlar la sensación de ardor que se podría presentar durante el primer día del procedimiento. Se realizó control posquirúrgico a los 15 días, en el que se evidenció ausencia de edema en el tejido gingival y la aparición de tejido de cicatrización (fig. 4). La paciente no refirió percepción dolorosa durante el curso del postoperatorio; además refirió comodidad durante la función y conformidad con los resultados estéticos obtenidos con el procedimiento quirúrgico. Se observó reposicionamiento de la inserción del frenillo labial superior a una distancia de aproximadamente 2mm del borde de la papila interdental situada entre los órganos dentarios 1.1 y 2.1. Al evaluar el borde libre de encía marginal se apreció reposición apical a una distancia de aproximadamente 1,5mm de la línea amelocementaria en los órganos dentarios 1.1 y 2.1, mientras que se logró una reposición de aproximadamente 1mm en los dientes 1.2, 1.3, 1.4, 2.2, 2.3, 2.4. Esta es otra de las ventajas, ya que durante el procedimiento quirúrgico se logra precisar hasta dónde se desea retirar el tejido marginal, respetando desde luego el espacio biológico.
DiscusiónAl realizar intervenciones con láser de alta intensidad en cirugía los pacientes experimentan menos dolor postoperatorio17,18; además la dosis de analgésicos que se prescribe para el control del dolor postoperatorio suele ser menor en comparación con las dosis utilizadas con otras técnicas como la convencional con bisturí19. Otra de las ventajas de utilizar láser de alta intensidad es la reducción del sangrado y el tiempo de cicatrización, así como la posibilidad de realizar el procedimiento en un campo operatorio con cantidad disminuida de microorganismos debido a la actividad antimicrobiana del láser20–23. Algunos autores18 reportan por medio de 3 controles realizados durante una semana que al realizar alargamiento coronal con láser de diodo sus pacientes refieren ausencia de dolor y evidente recuperación, lo que sugiere la posibilidad de lograr cicatrización y recuperación de los pacientes en menor tiempo, lo que puede favorecer los procedimientos restaurativos como toma de impresión y posterior colocación de restauraciones protésicas en caso de ser necesarias24. La reposición del tejido después de la gingivoplastia es frecuente; sin embargo, al comparar la técnica láser con la convencional Mavrogianni refiere que después de un seguimiento de 6 meses existe menor recurrencia en la gingivoplastia realizada con láser de alta intensidad25.
Durante la consulta odontológica la colocación de la anestesia es uno de los procedimientos que puede convertirse en un factor estresante, por lo que se hace necesario considerar la necesidad y cantidad de anestésico en el momento de intervenir quirúrgicamente con láser o con bisturí en tejidos periodontales. En la literatura se reporta que la necesidad de anestesia infiltrativa en cirugía con láser de alta intensidad es poca o nula26, ya que solo con anestésico tópico se puede realizar el procedimiento, lo cual es importante para minimizar la experiencia traumática, especialmente en pacientes pediátricos27. En pacientes jóvenes y niños la frenillectomía labial superior es posible sin utilizar técnicas anestésicas invasivas, es decir, solo emplear anestésico tópico sin complicaciones28–32, lo cual permite obtener mejor aceptación por parte del paciente, así como reducir el tiempo y estrés del procedimiento33–40.
ConclusiónConsiderando los resultados obtenidos en el manejo del caso clínico actual se puede concluir que la terapia con láser de alta intensidad para realizar procedimientos quirúrgicos estéticos, como la gingivoplastia y frenillectomía, constituye una buena alternativa a la técnica convencional, ya que el láser de alta intensidad generó beneficios como menor duración del procedimiento, simplicidad de la técnica, menor dolor trans y postoperatorio, sangrado mínimo, menor tiempo de cicatrización y mayor comodidad de la paciente.
FinanciaciónUniversidad de Cartagena.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
A la Universidad de Cartagena por la adquisición de bases de datos científicas que permitieron la obtención de los artículos que sirvieron de soporte teórico en la presentación del caso clínico.