La cricotiroidotomía percutánea por dilatación es considerada una técnica de acceso rápido a la vía aérea en situaciones de urgencia, principalmente en casos de «no intubación/no ventilación»; sin embargo, también puede constituir una técnica para asegurar de manera preventiva y temporal la vía aérea en casos de obstrucción de la misma a nivel glótico o supraglótico, en pacientes a quienes se realizarán intervenciones de la lesión obstructiva o procedimientos definitivos para control de la vía aérea.
Caso clínicoSe presenta el caso de una paciente de 90 años con cuadro de disnea y disfagia, con una lesión tumoral multilobular friable y con áreas de necrosis, indicativa de carcinoma, con compromiso de vallécula izquierda, epiglotis y glotis, con ocupación del 90% de esta última. Se programa para traqueostomía urgente, y ante el riesgo inminente de obstrucción, pérdida de la vía aérea y muerte durante la intervención quirúrgica, se decidió realizar una cricotiroidotomía percutánea previa a la traqueostomía. No hubo complicaciones relacionadas con la vía aérea durante el procedimiento ni en el transoperatorio.
ConclusiónLa cricotiroidotomía percutánea por dilatación es un procedimiento rápido y puede ser una herramienta valiosa para asegurar la vía aérea en casos de obstrucción crítica supraglótica en pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente y tienen riesgo de pérdida de la permeabilidad de la misma. En este artículo se reporta un caso exitoso de su utilización y se revisa la evidencia existente sobre el uso preventivo de la cricotiroidotomía y los desenlaces obtenidos en este contexto.
Percutaneous dilational cricothyrotomy is considered a quick technique to access the airway during urgent situations, especially “cannot intubate/cannot ventilate” scenarios; nevertheless it can also constitute a technique to temporarily and preventative secure the airway in cases of glotic or supraglotic obstruction, in patients in whom interventions of the obstructive lesion or definitive procedures for airway control will be done.
Clinical caseThis is a report of a 90 year old patient with symptoms of dyspnea and dysphagia, with a multilobar, friable lesion, with areas of necrosis, suggestive of carcinoma, with involvement of left vallecula, epiglottis and glotis, with 90% occupation of the latter. It is decided to make an urgent tracheostomy. At the time of surgery, in the face of the imminent risk of obstruction, loss of the airway patency and death during the surgical intervention, it was decided to make a percutaneous cricothyrotomy previous to the tracheostomy. There were no complications associated with the airway neither during the procedure nor in the perioperative period.
ConclusionPercutaneous dilational cricothyrotomy is a quick procedure and can become a valuable tool in securing the airway in cases of critical supraglottic obstruction in patients who will be taken to surgery and carry a risk of loss of permeability of the airway; in this article we make a report of a succesful case of it utilization and we review the available evidence on the preventive use of cricothyrotomy and the outcomes in this context.
Los desenlaces adversos relacionados con eventos respiratorios constituyen una de las principales causas de «lesión relacionada con la anestesia» según el Closed Claims Project de la ASA. Hubo 3 mecanismos responsables de la mayorÃa de los eventos adversos respiratorios: intubación difÃcil (23%), ventilación inadecuada (22%) e intubación esofágica (13%)1. En un análisis de quejas contra el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra entre 1995 y 2007, el 12% de las relacionadas con anestesia pertenecÃa a problemas con la vÃa aérea (VA) o la respiración, que constituyeron el 53% de las muertes en este perÃodo2. Durante los intentos de manejo de la VA pueden presentarse 3 escenarios: en el primero, la VA puede controlarse fácilmente con ventilación con máscara facial, pero la intubación traqueal no es posible; el segundo es menos común, puesto que el paciente no se puede ventilar con máscara, pero puede intubarse; el tercero constituye el escenario de no intubación y no ventilación, que es el verdadero problema; según la literatura, entre un 0,05 y un 0,35% de los pacientes son imposibles de intubar y aproximadamente de 0,01 a 2 por 10.000 pacientes son difÃciles de ventilar e intubar3. En esta última situación la cricotiroidotomÃa percutánea es la técnica de elección propuesta en los algoritmos de VA difÃcil, por la facilidad y la rapidez para su realización. Sin embargo, también puede constituir una técnica para asegurar de manera preventiva y temporal la VA en casos de obstrucción de la misma a nivel glótico o supraglótico, en pacientes a quienes se realizarán intervenciones de la lesión obstructiva o procedimientos definitivos para control de la VA.
Caso clÃnicoPaciente de 90 años, de sexo femenino, ama de casa, ingresa en el Hospital Universitario San Vicente Fundación por cuadro de 20 dÃas de evolución de astenia, fiebre subjetiva, disfagia progresiva para lÃquidos y sólidos, disnea, tos con expectoración verdosa y pérdida de 24kg de peso en los 4 meses previos. Trae el reporte de una endoscopia de vÃas digestivas superiores, que describe orofaringe con lesión tumoral indicativa de carcinoma. Tiene antecedente de extabaquismo pesado y EPOC sin clasificación espirométrica, tratamiento con bromuro de ipratropio, beclometasona y salbutamol. Al ingreso la saturación de oxÃgeno es del 92% al ambiente. ParaclÃnicos al ingreso: cuadro hemático, glucosa, función renal, ionograma, TTP, TP e INR dentro de los lÃmites normales. La tomografÃa de cuello reporta una gran masa heterogénea que afecta la región supraglótica en el lado izquierdo, se extiende a la lÃnea media y compromete pliegues ariepiglóticos, obliterando significativamente la luz de la VA.
El examen fÃsico describe una paciente sin dificultad respiratoria, desaturación ni estridor, disfónica, edéntula parcial, con piezas restantes en mal estado, sin trismus ni limitación de la apertura oral, Mallampati III.
La paciente es hospitalizada para realizar gastrostomÃa endoscópica; adicionalmente, OtorrinolaringologÃa realiza laringoscopia indirecta, visualizando una obstrucción del 70% de la VA, por lo que considera necesaria traqueostomÃa, pero la paciente se niega al procedimiento. Se decide realizar fibronasolaringoscopia para caracterizar adecuadamente la lesión. Esta se realiza un dÃa después; se encuentra vallécula izquierda ocupada por lesión tumoral multilobular friable con áreas fácilmente sangrantes y otras necróticas, que obstruye el 90% de la VA, de predominio en el lado izquierdo, y que no permite la visualización de la epiglotis. La glotis se observa ocupada en un 90% por la lesión tumoral, con evidencia de movilización adecuada del pliegue vocal derecho. Con estos hallazgos se determina un riesgo inminente de obstrucción de la VA superior y se explica de nuevo a la paciente los riesgos de no realizar el procedimiento; finalmente, acepta la traqueostomÃa. Se pasa sonda nasogástrica como medida temporal para alimentación enteral.
Tres dÃas después, la paciente es trasladada a quirófano para realizar traqueostomÃa quirúrgica. Ante el reporte por fibronasolaringoscopia previa de obstrucción del 90% de la VA, se decide no realizar intentos de intubación por laringoscopia directa; inicialmente se hace fibrobroncoscopia con equipo neonatal, bajo anestesia tópica y bloqueo translarÃngeo y glosofarÃngeo, pero resulta imposible avanzar hasta la glotis por la presencia de una masa gigante en la hipofaringe. Se decide entonces llevar a cabo una cricotiroidotomÃa percutánea previa a la traqueostomÃa, por alto riesgo de pérdida de la VA y muerte durante la realización de la misma. Con monitorÃa ASA básica, utilizando un kit de Melker y con técnica de Seldinger, se instala cánula de cricotiroidotomÃa, sin complicaciones. Una vez asegurada la VA se realiza inducción anestésica y traqueostomÃa quirúrgica bajo anestesia general con incisión cervical transversa 1cm por debajo del cartÃlago cricoides. Tampoco se presentaron complicaciones en el transoperatorio. La saturación de oxÃgeno al final del procedimiento era de 98% al ambiente, con buena evolución posoperatoria. Al dÃa siguiente la paciente se programa para biopsia de la lesión larÃngea, pero se niega a dicho procedimiento y, tras 8 dÃas de hospitalización, solicita el alta voluntaria.
Se contó con la autorización del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario San Vicente Fundación.
DiscusiónLa cricotiroidotomÃa percutánea por dilatación forma parte determinante de los algoritmos en el manejo urgente de la VA4–8. Este procedimiento permite el acceso a la VA entre el borde inferoanterior del cartÃlago tiroides y el borde anterosuperior del cricoides, zona considerada como la más accesible del árbol respiratorio por debajo de la glotis9.
Frente a la traqueostomÃa, la cricotiroidotomÃa percutánea ofrece las ventajas de ser una técnica más sencilla, segura, rápida, menos invasiva y con menor probabilidad de sangrado10,11, por eso se enfatiza en ella durante la enseñanza y el entrenamiento del personal médico12. El uso de la técnica de Seldinger para realizar este procedimiento añade una mayor seguridad, al reducir la posibilidad de mala posición de la aguja o la cánula y el daño a los vasos circundantes13.
Además del escenario de «no intubación/no ventilación», existen situaciones en las que la cricotiroidotomÃa podrÃa ser una opción de rescate: 3 intentos fallidos de intubación endotraqueal, incluyendo al menos uno por un anestesiólogo experimentado, fallo de técnicas fibroópticas de intubación, o incapacidad para asegurar la VA tras 10min desde el inicio de la inducción de secuencia rápida y la aplicación del inductor. Otras indicaciones para cricotiroidotomÃa percutánea se presentan en el Servicio de Urgencias o en el ámbito prehospitalario, para el control inmediato de la VA de pacientes con politrauma, trauma maxilofacial, cervical, espinal, craneal, en los cuales la intubación naso u orotraqueal ha sido imposible o está contraindicada; finalmente, está indicada en procedimientos quirúrgicos que involucran la tráquea, la laringe, la epiglotis y la base de la lengua10,12.
Una indicación menos convencional pero igualmente útil para el uso de la cricotiroidotomÃa percutánea se presenta en aquellos pacientes con lesiones glóticas o supraglóticas con compromiso obstructivo importante de la VA, que serán llevados a intervención quirúrgica y tienen riesgo de pérdida de la permeabilidad de la misma. En una serie de casos seleccionados durante 22 meses en una institución hospitalaria donde se realizaron 21.915 anestesias generales, con intubación traqueal en 15.377 pacientes, se logró evitar la realización de traqueostomÃa de urgencia en 11 pacientes con VA muy difÃcil; estos pacientes se manejaron con inserción profiláctica de catéter transtraqueal (técnica de cricotiroidotomÃa alterna a aquella por dilatación) y ventilación jet pulmonar, lo cual aseguró un adecuado aporte de oxÃgeno durante la intubación traqueal y facilitó mucho el manejo del paciente14. Nguyen et al. en 2009 reportaron dos 2 casos de cricotiroidotomÃa percutánea realizada de forma urgente y prehospitalaria en pacientes con obstrucción severa de la VA superior, de origen neoplásico. En ambos casos se utilizó la técnica de Seldinger y se logró una adecuada ventilación de los pacientes, y en uno de estos casos el paciente fue llevado a traqueostomÃa quirúrgica definitiva una vez ingresó en la institución hospitalaria15. Más recientemente, Duwat et al. reportaron la realización de cricotiroidotomÃa percutánea en 2 pacientes con imposibilidad para intubar y ventilar en quirófano, antes de la traqueostomÃa quirúrgica. En uno de los casos se utilizó el set de Melker y en el otro el set Quicktrach I. Ambos pacientes sobrevivieron con el uso de la técnica percutánea y pudieron ser sometidos al procedimiento quirúrgico sin dificultades16.
En nuestro medio, los equipos de mayor disponibilidad son el set de Melker (Melker Emergency Cricothyrotomy Catheter Set, Cook Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.) y el set Quicktrach II (VBM Medical, Noblesville, IN, EE. UU.). Sin embargo, existen más dispositivos disponibles para este propósito. El set de Melker resulta más familiar para el anestesiólogo ya que para su inserción se utiliza la técnica de Seldinger, usada de manera rutinaria en otros procedimientos realizados por el anestesiólogo en su práctica, lo cual permite una mayor recordación y, teóricamente, una mayor tasa de éxito. Un estudio tipo «crossover» en cadáver fresco mostró que el paso de la guÃa metálica no aumentó el tiempo para asegurar la VA, comparado con la técnica quirúrgica17. El Quicktrach II está diseñado para realizar una inserción simple sin guÃa, a través de un dispositivo cortante tipo trocar que crea una luz a través de la membrana cricotiroidea, lo que supone un menor tiempo para su inserción; se han reportado más dificultades y complicaciones con este tipo de sets, incluyendo falla para acceder a la VA, múltiples intentos de canulación, falsas rutas, lesión de la pared traqueal posterior, lesión mediastinal, neumotórax y sangrado grave10.
Una revisión sistemática reciente recogió resultados de varios estudios, en los que se comparó sets comerciales basados en técnica de Seldinger con otro(s) no basado(s) en dicha técnica, al comparar el set de Melker con el Quicktrach I y II no se encontró diferencia significativa en las tasas de éxito para aseguramiento de la VA entre estos dispositivos18. El tiempo promedio para lograr una VA permeable para el set de Melker fue desde 28 hasta 135s, mientras que para el set Quicktrach fue desde 13 hasta 78s; los tiempos varÃan de acuerdo con el tipo de paciente y la experiencia del operador de cada trabajo18. La mayorÃa de los estudios en esta materia cuentan con pocos pacientes y son muy heterogéneos (modelos animales, humanos, cadáveres, maniquÃes, entre otros), lo cual dificulta establecer conclusiones precisas.
En cuanto a las contraindicaciones relativas y absolutas, la cricotiroidotomÃa percutánea debe realizarse con extrema precaución en menores de 10 años y no debe llevarse a cabo en menores de 6 años. Enfermedades larÃngeas preexistentes, como cáncer, inflamación aguda o crónica o epiglotitis, generan una mayor tasa de morbilidad cuando se realiza cricotiroidotomÃa. La distorsión de la anatomÃa normal del cuello por enfermedad o trauma puede hacer imposible la técnica11; en el contexto de una cricotiroidotomÃa profiláctica, es necesario determinar adecuadamente la extensión de la lesión obstructiva mediante estudios de imagen, puesto que el compromiso de los cartÃlagos tiroides o cricoides precluye la realización de este procedimiento antes de una traqueostomÃa quirúrgica.
La tasa de complicaciones reportada es de un 10-40%, complicaciones tempranas incluyen imposibilidad de asegurar la VA, hemorragia, colocación inapropiada o fallida de la cánula, enfisema subcutáneo y mediastinal, duración prolongada del procedimiento, neumotórax y obstrucción de la VA. También puede ocurrir: perforación esofágica o mediastinal, lesión de cuerdas vocales, broncoaspiración o disrupción larÃngea10. Las complicaciones a largo plazo no son objeto de este artÃculo. En población pediátrica, la tasa de complicaciones es más alta, siendo el neumotórax la complicación más común (5-7%)11.
ConclusionesLa cricotiroidotomÃa percutánea por dilatación es un procedimiento rápido que puede salvar la vida de un paciente en quien han fallado intentos previos de intubación y que adicionalmente presenta imposibilidad para ventilación con máscara facial, pero además puede ser una herramienta valiosa para asegurar la VA en casos de obstrucción crÃtica supraglótica en pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente y tienen riesgo de pérdida de la permeabilidad de la VA y, por lo tanto, de un escenario de no ventilación/no intubación. La literatura existente al respecto soporta este uso, con desenlaces positivos para los pacientes, lo que motiva a recordarlo como un contexto en el cual la cricotiroidotomÃa tiene buenas posibilidades de aplicación y altas probabilidades de éxito.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artÃculo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.