Reflexión
Aplicaciones de la ecografía perioperatoria y de cuidado crítico
Applications of perioperative and critical care ultrasound
Julián Esteban Quintana Puerta
Autor para correspondencia
julianestebanquintana@gmail.com
Avenida El Poblado, Edificio Sudameris, piso 20, Sindicato Antioqueño de Anestesiología, Medellín, Colombia.
Avenida El Poblado, Edificio Sudameris, piso 20, Sindicato Antioqueño de Anestesiología, Medellín, Colombia.
Médico Universidad CES, Anestesiólogo Universidad CES, Vocal académico Sociedad Antioqueña de Anestesiología, Medellín, Colombia
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La ecografía por el clínico incluye 3 grandes usos: para hacer diagnóstico, para guiar procedimientos y para hacer tamización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En anestesia, en medicina del dolor y en cuidados intensivos son relevantes los primeros 2. Vamos a revisar de manera muy somera qué aplicaciones son útiles en anestesia; para una descripción más detallada, se recomienda consultar las bibliografías respectivas. Vale la pena recordar también que el objetivo es reconocer patrones y hacer diagnósticos inmediatos, mas no hacer ecografía cuantitativa o reemplazar las ecografías formales o los medios diagnósticos más avanzados. Utilizaremos una secuencia ABCDE, como la que guía el manejo del paciente con trauma, utilizada también en algunos de los cursos que difunden la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">A: vía aérea</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ecografía es fácil verificar el tamaño de la tráquea y el tubo apropiado, si hay desviaciones significativas, y es posible estar viendo el esófago durante toda la intubación, para descartar una intubación esofágica; incluso, con algunas maniobras específicas (llenar el balón con agua), se puede verificar el paso del tubo por las cuerdas. Antes de una inducción de secuencia rápida es posible medir el volumen gástrico y valorar la probabilidad de regurgitación. En cuidados intensivos, donde la sinusitis bacteriana es causa frecuente de fiebre en el paciente intubado, es posible hacer un diagnóstico ecográfico. La ecografía también es útil para guiar procedimientos percutáneos, como traqueostomía y cricotirotomía, en especial a través de masas vascularizadas, intentando evitar al máximo los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">B: ecografía pulmonar y torácica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía pulmonar, desarrollada en los últimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tiene diversas utilidades. Inicialmente, si se documenta la expansión de ambos pulmones, verificando el <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> o deslizamiento pleural se garantiza la intubación que se realizó en A, y así mismo se descarta una intubación monobronquial. En un paciente politraumatizado, o después de un procedimiento como un acceso vascular, se puede descartar un neumotórax con la presencia de este deslizamiento pleural, con un valor predictivo negativo del 100% (aunque para diagnosticarlo con seguridad, la ausencia de este deslizamiento no es lo suficientemente específica y tienen que asociarse otros signos ecográficos: <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span> y, posiblemente, líneas A). Con modo M, se puede verificar la movilidad diafragmática después de un bloqueo interescalénico. Se pueden observar derrames pleurales y cuantificar su volumen, y mucho más avanzado es el uso para el diagnóstico de edema agudo de pulmón, SDRA y consolidaciones. También en B, algunos protocolos incluyen en el estudio del paciente hipoxémico la ecografía venosa de miembros inferiores y algunas ventanas ecocardiográficas de ventrículo derecho, en búsqueda de signos de embolismo pulmonar. En la UCI y para el clínico en general, la ecografía puede guiar con mayor seguridad para el paciente la práctica de la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,7-9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>: circulación</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen protocolos para el paciente en choque, para hacer diagnóstico y para guiar la reanimación. Con unas pocas ventanas de ecocardiografía transtorácica es posible diferenciar la causa del choque en pacientes con hipotensión; se pueden ver derrames pericárdicos y trastornos grandes de la contractilidad global y segmentaria, que pueden explicar las alteraciones del paciente (descartando así eventos isquémicos agudos, fallo cardíaco y las valvulopatías muy significativas), y encontrar signos de tromboembolismo pulmonar masivo (recordar que no descarta los embolismos con menor compromiso hemodinámico); se puede determinar el estado de volemia, y de manera dinámica estar verificando la respuesta a volumen del paciente (haciendo una ecografía de cava inferior, para medir su tamaño y su colapsabilidad, así como buscando signos de congestión en la ecografía pulmonar a medida que se infunde volumen, con la presencia de múltiples líneas B), y a continuación encontrar las posibles fuentes de sangrado (haciendo un FAST-E para encontrar líquido peritoneal, unas ventanas pulmonares para descartar derrame pleural o hemotórax, y haciendo una ecografía de aorta para encontrar un aneurisma de aorta abdominal que pueda estar roto). Existen incluso protocolos para el paciente en paro cardíaco, donde con mínimas interrupciones del masaje se buscan activamente causas tratables. También como parte de la C, está el acceso vascular con ecografía, con mayor evidencia en la yugular interna pero útil también en la subclavia y en la femoral, así como para el acceso arterial; disminuye el tiempo de realización del procedimiento, y se sugiere que disminuye las complicaciones mecánicas e infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10-17</span></a>. La ecocardiografía transesofágica tiene utilidad demostrada en anestesia cardiovascular, cuidado intensivo e incluso, en cirugía mayor; sirve para refinar diagnósticos preoperatorios, para guiar al cirujano en algunos procedimientos y para la monitorización hemodinámica intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">D: déficit neurológico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neuroanestesiólogos y neurointensivistas ya están familiarizados con el doppler transcraneal como herramienta de diagnóstico y monitorización intraoperatoria. Pero se han documentado otras aplicaciones que son útiles para el clínico en el paciente agudo; con un transductor de alta frecuencia se puede ver la reacción pupilar a la luz (útil en los pacientes con edema palpebral, a quienes no se les pueden abrir los ojos) y se puede hacer diagnóstico de papiledema, útil en el paciente en quien se sospecha hipertensión endocraneana. También con un transductor curvo se puede observar la línea media en muchos pacientes, de manera mucho más rápida y accesible que una tomografía, pudiendo en segundos evidenciar hematomas con efecto de masa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,20</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">E: algunos otros usos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio ya se han difundido algunos usos del ultrasonido, que incluyen el manejo del dolor agudo, y algunas aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en dolor crónico. Se utiliza en anestesia regional, con evidencia de disminución en el tiempo de realización del bloqueo, disminución de la latencia, y en algunos casos disminución de la dosis de anestésico local; se piensa que también mejora la seguridad y la efectividad de los bloqueos. La presencia de la ecografía también ha permitido mayor difusión de algunos bloqueos, como el del plano transverso abdominal y el paravertebral. Su uso en neuroaxial, en maternas y en otras poblaciones ha facilitado la realización del procedimiento en algunos estudios, por lo que es una buena alternativa para la columna difícil de abordar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>. En dolor crónico, aunque el estándar de oro es la fluoroscopia, cada vez se publican más procedimientos guiados con ultrasonografía. Así mismo, el ultrasonido musculoesquelético ayuda a refinar diagnósticos en patologías de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos procedimientos que los clínicos hacen usualmente a ciegas, como la paracentesis o el drenaje de abscesos, se pueden guiar con ecografía, posiblemente con mayor seguridad para el paciente. También se predica el uso de la ecografía por el clínico en la UCI para diagnóstico de patologías de vesícula (colecistitis acalculosa), tracto urinario, tracto gastrointestinal, tejidos blandos, fracturas y patologías del cuello, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres329673" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311571" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres329672" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec311572" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "A: vía aérea" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "B: ecografía pulmonar y torácica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "C: circulación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "D: déficit neurológico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "E: algunos otros usos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-02-19" "fechaAceptado" => "2013-12-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec311571" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonido" 1 => "Anestesia de Conducción" 2 => "Ultrasonografía" 3 => "Dolor" 4 => "Dispositivo de accesos vasculares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec311572" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonics" 1 => "Anesthesia, Conduction" 2 => "Ultrasonography" 3 => "Pain" 4 => "Vascular access devices" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como una extensión del examen físico, la ecografía ‘point of care’ es hoy una herramienta con múltiples aplicaciones. Aunque ya es conocido el uso para la anestesia regional, todavía falta mucha difusión entre los anestesiólogos acerca de las diversas posibilidades que brinda la ecografía. Este artículo pretende dar un panorama general de las utilidades que tiene la ecografía en anestesia, cuidado crítico y dolor.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As an extension to the physical exam, point of care ultrasonography is a tool with multiple applications. Widely used for regional anesthesia, there is not enough diffussion among anesthesiologist of the multiple possibilities that echography gives to them. 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| 2024 Octubre | 39 | 1 | 40 |
| 2024 Septiembre | 28 | 22 | 50 |
| 2024 Agosto | 29 | 6 | 35 |
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| 2024 Febrero | 56 | 6 | 62 |
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| 2021 Septiembre | 7 | 6 | 13 |
| 2021 Agosto | 11 | 4 | 15 |
| 2021 Julio | 9 | 4 | 13 |
| 2021 Junio | 4 | 6 | 10 |
| 2021 Mayo | 6 | 6 | 12 |
| 2021 Abril | 11 | 7 | 18 |
| 2021 Marzo | 12 | 9 | 21 |
| 2021 Febrero | 6 | 7 | 13 |
| 2021 Enero | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Diciembre | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Octubre | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Septiembre | 10 | 5 | 15 |
| 2020 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2020 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Junio | 6 | 4 | 10 |
| 2020 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2020 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Marzo | 4 | 5 | 9 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Noviembre | 12 | 1 | 13 |
| 2019 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Mayo | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Mayo | 67 | 13 | 80 |
| 2018 Abril | 58 | 9 | 67 |
| 2018 Marzo | 42 | 10 | 52 |
| 2018 Febrero | 58 | 12 | 70 |
| 2018 Enero | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Diciembre | 63 | 14 | 77 |
| 2017 Noviembre | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Octubre | 36 | 13 | 49 |
| 2017 Septiembre | 33 | 35 | 68 |
| 2017 Agosto | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Julio | 43 | 18 | 61 |
| 2017 Junio | 51 | 15 | 66 |
| 2017 Mayo | 34 | 23 | 57 |
| 2017 Abril | 44 | 17 | 61 |
| 2017 Marzo | 30 | 31 | 61 |
| 2017 Febrero | 23 | 16 | 39 |
| 2017 Enero | 21 | 22 | 43 |
| 2016 Diciembre | 56 | 16 | 72 |
| 2016 Noviembre | 47 | 19 | 66 |
| 2016 Octubre | 73 | 16 | 89 |
| 2016 Septiembre | 103 | 32 | 135 |
| 2016 Agosto | 58 | 26 | 84 |
| 2016 Julio | 32 | 18 | 50 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 38 | 34 | 72 |
| 2015 Noviembre | 82 | 33 | 115 |
| 2015 Octubre | 91 | 38 | 129 |
| 2015 Septiembre | 68 | 40 | 108 |
| 2015 Agosto | 148 | 38 | 186 |
| 2015 Julio | 70 | 24 | 94 |
| 2015 Junio | 52 | 16 | 68 |
| 2015 Mayo | 164 | 21 | 185 |
| 2015 Abril | 67 | 37 | 104 |
| 2015 Marzo | 67 | 28 | 95 |
| 2015 Febrero | 52 | 19 | 71 |
| 2015 Enero | 64 | 28 | 92 |
| 2014 Diciembre | 72 | 21 | 93 |
| 2014 Noviembre | 73 | 21 | 94 |
| 2014 Octubre | 63 | 36 | 99 |
| 2014 Septiembre | 63 | 25 | 88 |
| 2014 Agosto | 68 | 26 | 94 |
| 2014 Julio | 71 | 35 | 106 |
| 2014 Junio | 170 | 81 | 251 |
| 2014 Mayo | 558 | 94 | 652 |
| 2014 Abril | 101 | 62 | 163 |
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