Reporte de caso
Utilidad del ultrasonido en la valoración de cuerdas vocales posterior a tiroidectomía
Use of ultrasound in the evaluation of the vocal folds following thyroidectomy
Juan Pablo Aristizabal Linares
Autor para correspondencia
Juanpablo.aristizabal@gmail.com
Autor para correspondencia. Clínica CES, Medellín, Antioquia, Colombia, Calle 58 n.o 50C-2 Prado Medellín, Colombia.
Autor para correspondencia. Clínica CES, Medellín, Antioquia, Colombia, Calle 58 n.o 50C-2 Prado Medellín, Colombia.
Anestesiólogo, Clínica CES, Medellín, Colombia
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Fuente: Imagen tomada por el autor.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del ultrasonido ha conseguido una gran importancia en la práctica diaria de la anestesia, no solamente por su utilidad para la realización de bloqueos de nervio periférico sino también en el ámbito del cuidado intensivo y el departamento de urgencias. Dentro de las grandes ventajas que nos ofrece esta ayuda diagnóstica y terapéutica están su fácil utilización a la cabecera del paciente, imágenes reproducibles y sobre todo en tiempo real.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este reporte de casos previa aprobación del comité de ética médica de la institución es describir cómo el ultrasonido puede ser útil en la valoración de la vía aérea, en particular en la evaluación de las cuerdas vocales en tiempo real, y así evaluar la integridad del nervio laríngeo recurrente después de tiroidectomía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la búsqueda de artículos se realizó una revisión sistemática en la literatura con las siguientes bases de datos, Ovid, Pubmed y Cochrane; las palabras para realizar la búsqueda fueron: «laryngeal nerve», «ultrasonography» y «thyroid». La búsqueda inicial se limitó a artículos llevados a cabo en seres humanos, metaanálisis, revisiones y artículos catalogados como aleatorizados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda principal reportó 114 artículos, de los cuales se seleccionaron solo los documentos que describían el abordaje ultrasonográfico tiroideo, estudio en la valoración de parálisis de cuerdas vocales y valoración del nervio laríngeo recurrente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de sexo femenino de 47 años de edad programada para tiroidectomía subtotal izquierda por bocio multinodular. Presenta antecedentes patológicos de hipertensión arterial primaria, dislipidemia y obesidad; clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Recibía como medicamentos metoprolol, amlodipino, furosemida, atorvastatina y fluoxetina. Examen físico: paciente con peso de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Examen de vía aérea: Mallampati II, DTM menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, apertura oral de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Glándula tiroides aumentada de tamaño ligeramente a expensas de lóbulo izquierdo, no hay desviación de línea media, ni predictores de vía aérea difícil. El resto del examen físico, sin alteraciones importantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó inducción anestésica con propofol 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, remifentanilo por TCI a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, relajación neuromuscular con succinilcolina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; se lleva a cabo intubación orotraqueal sin complicaciones. El mantenimiento anestésico se realiza con desflurano y remifentanilo. Durante el procedimiento quirúrgico es visualizado e identificado el nervio laríngeo recurrente por parte del cirujano. Al finalizar el procedimiento se la extuba despierta sin complicaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la inducción anestésica bajo visión ecográfica con transductor lineal (6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, equipo Sonosite Micromaxx) en posición perpendicular a la tráquea se identifican estructuras como los anillos traqueales, arteria carótida y yugular interna bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se desliza el transductor hacia cefálico hasta identificar cartílago tiroides y pliegues vocales. Durante la fonación se evidencia movimiento bilateral de cuerdas vocales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el procedimiento, con la paciente despierta se hace valoración ecográfica con transductor lineal y se identifican tráquea, cartílago tiroides y pliegues vocales; nuevamente se valora durante la fonación la movilidad completa bilateral de las cuerdas vocales. La paciente no presenta lesión nerviosa clínica. Es trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos sin complicaciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de sexo femenino de 49 años de edad programada para tiroidectomía subtotal por nódulo tiroideo. Presenta antecedentes patológicos de vértigo en tratamiento por otorrinolaringología; clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Antecedentes farmacológicos: dimenhidramina, metoclopramida y nimodipino. Examen físico: peso 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. 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Durante fonación se evidencia movimiento bilateral de cuerdas vocales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el procedimiento, con la paciente despierta se hace valoración ecográfica con transductor lineal y se identifican tráquea, cartílago tiroides y pliegues vocales; nuevamente se evalúa durante la fonación la movilidad completa bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). No hay lesión nerviosa clínicamente. 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En la mayoría de los casos este control de la vía aérea es conseguido a través de intubación orotraqueal; sin embargo, se han descrito las ventajas que genera el uso de la máscara laríngea, como la inspección intraoperatoria de la movilización de las cuerdas vocales bajo visión directa con fibrobroncoscopio, ya que la integridad del nervio laríngeo recurrente es crucial en estas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hillermann y Tarpey proponen el uso de tubos orotraqueales de pequeño diámetro (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno) al mismo tiempo que máscara laríngea a través de la cual se posiciona el fibrobroncoscopio. Este mecanismo permite el adecuado control de la vía aérea a la vez que la monitorización directa de la función del nervio laríngeo recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de lesión unilateral y temporal del nervio laríngeo recurrente después de cirugía tiroidea va desde el 1,4% hasta el 5,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La incidencia de lesiones permanentes oscila entre el 0,4 y el 0,9%. Existen factores de riesgo como cirugía por carcinoma tiroideo, reintervenciones, enfermedad de Graves o cirugías asociadas a linfadenectomías extensas; incluso se han descrito parálisis temporal posterior a la infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local en tiroidectomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La identificación del nervio laríngeo recurrente y la documentación de su integridad durante la cirugía se han asociado con una reducción de la posibilidad de lesión temporal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Cuando hay lesión del nervio laríngeo recurrente, esta complicación usualmente se presenta en el postoperatorio inmediato como obstrucción en la vía aérea atribuible a la disminución en el diámetro de la glotis, secundario a parálisis ipsilateral de las cuerdas vocales. Cuando hay lesión unilateral generalmente el compromiso respiratorio no es severo; sin embargo, cuando hay lesión bilateral puede producirse cierre total de la glotis y obstrucción respiratoria completa que requiere intubación orotraqueal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchos métodos descritos para la monitorización del nervio laríngeo recurrente y otros nervios como la rama externa del nervio laríngeo superior, los cuales controlan las cuerdas vocales y los músculos cricotiroideos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La gran mayoría de las técnicas requieren de estimulación directa o visualización completa. Generalmente esta función se determina por medio de: 1. Visualización directa con fibrobroncoscopio, 2. Palpación de la laringe durante estimulación del nervio laríngeo recurrente, 3. Electromiografía de los músculos laríngeos, y 4. Electromiografía a través de electrodos insertados en tubos orotraqueales. La monitorización del nervio laríngeo recurrente usualmente influye en la técnica anestésica empleada, en especial la relacionada con la decisión en el manejo de vía aérea (tubo orotraqueal o mascara laríngea) y el uso o no de relajantes neuromusculares.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el ultrasonido convencional se puede visualizar la anatomía de la vía aérea desde la región más superior hasta inclusive la pleura. Con técnicas especiales se puede ser más específico en la valoración funcional de la vía aérea y su aplicación en la anestesia. El ultrasonido posee muchas ventajas entre las cuales están que es seguro, rápido, reproducible y portátil, y que proporciona imágenes en tiempo real, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la localización superficial de la laringe, el uso del ultrasonido con transductor lineal ofrece una adecuada definición de estructuras que permiten su identificación precisa. Las partes del esqueleto laríngeo tienen diferentes apariencias sonográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Así, la tráquea es caracterizada por una alternancia entre bandas hipo e hiperecoicas que representan los anillos cartilaginosos y el ligamento anular, respectivamente. El cartílago tiroides y el cartílago cricoides muestran a lo largo de la adultez una progresiva calcificación lo cual hace cambiar levemente su apariencia sonográfica, particularmente en el sexo masculino, lo que hace más difícil la visualización de las cuerdas vocales en este género, mientras la epiglotis permanece hipoecoica todo el tiempo; de esta forma, a los 60 años de edad, todos los individuos muestran signos de calcificación parcial, el 40% de los cartílagos a nivel de las cuerdas vocales están calcificados, observándose como un fuerte eco con sombra acústica posterior; el cartílago tiroides es la mejor ventana para observar las cuerdas vocales, que son vistas formando un triángulo isósceles con una sombra traqueal central, las cuerdas son delineadas medialmente por los ligamentos vocales que son hiperecoicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuerdas vocales se aprecian como imágenes hiperecoicas lineales, las cuales se pueden observar en movimiento real durante la fonación. La membrana tirohioidea que recorre desde el borde posterior del hueso hioides hasta el borde cefálico del cartílago tiroides ofrece una ventana acústica a través de la cual se puede observar la epiglotis; esto se realiza usualmente con el transductor lineal orientado en el plano paralelo a la tráquea con ligera angulación cefálica. En la vista parasagital la epiglotis aparece como una estructura hipoecoica curvilínea y en la vista transversa se ve como una «C» invertida, relacionada anteriormente con un espacio hiperecoico triangular, espacio preepiglótico, y posteriormente con la interfaz mucosa aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas que no presentan calcificaciones del cartílago tiroides las cuerdas vocales pueden ser visualizadas fácilmente a través de él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>; por otro lado, en quienes presentan calcificaciones, las cuerdas y los cartílagos aritenoides pueden ser visualizados aun, pero algunas veces es necesaria la angulación del transductor aproximadamente a 30¿ hacia el cefálico desde la membrana cricotiroidea. Singh et al. en un estudio de 24 voluntarios con una edad media de 30 años encontraron que la mejor ventana para la visualización de las cuerdas vocales era a través del cartílago tiroides, moviendo el transductor ligeramente angulado hacia el cefálico en dirección cefalocaudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las cuerdas vocales verdaderas se observan como imágenes hipoecoicas bordeadas por imágenes lineales hiperecoicas que corresponden al ligamento vocal, estas se observan oscilar hacia medial durante la fonación. Hu et al. en un estudio de 229 pacientes entre 2 y 81 años de edad encontraron que las cuerdas vocales eran visibles en el 100% de los participantes femeninos; en los masculinos la visualización era del 100% en menores de 18 años y esta se reducía gradualmente hasta un 40% en personas de 60 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados son congruentes con un estudio de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> entre agosto de 2008 y marzo de 2010, donde incluían a 705 pacientes de los cuales 33 tenían algún grado de parálisis de cuerda vocal; el objetivo del estudio era evaluar la utilidad de ultrasonido en la movilidad de las cuerdas vocales. La edad media de los participantes en el estudio era de 48 años. El movimiento de cuerdas vocales visto a través de ultrasonido fue del 87% en total, con una discriminación del 98% para la población femenina y del 51% para la población masculina. Según estudios previos reportados en la literatura, el ultrasonido es capaz de documentar disfunción en el movimiento de las cuerdas vocales en la población pediátrica, así como alteración durante la fonación mediante modos movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La conclusión del artículo reporta el ultrasonido como alternativa para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales en más del 90% de la población femenina y aproximadamente en el 50% de la masculina.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nasolaringoscopia flexible se ha considerado el método de elección para determinar parálisis de cuerdas vocales en la población pediátrica, sin embargo presenta limitaciones en especial en los niños menores de 10 años por la poca colaboración. Aunque la TAC y la RM son de gran utilidad, no permiten la evaluación en tiempo real del movimiento de las cuerdas vocales, además del riesgo de radiación y exposición a medio de contraste. Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en un estudio en pacientes pediátricos analizaron el máximo ángulo glótico (formado por una línea entre la comisura anterior y el borde medial de los aritenoides con las cuerdas en total abducción) y el máximo ángulo aritenoide (formado por el borde medial y anterior de la comisura y el borde medial y lateral de las cuerdas) como medida cuantitativa para evaluar el grado de parálisis de cuerda vocal. Encontraron que la mayoría de los pacientes presentaban un ángulo máximo glótico de 61,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9¿, mientras que los pacientes con parálisis mostraban flacidez e inmovilidad durante la fonación y su ángulo glótico disminuía a 42,25¿. Asimismo el ángulo máximo glótico disminuía al igual que el máximo ángulo aritenoide, proponiendo estas medidas como imágenes sonográficas de utilidad en la valoración de la parálisis de cuerda vocal.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es así como definitivamente el ultrasonido tiene muchas aplicaciones clínicas, sobre todo en imágenes obtenidas en tiempo real. Estas pueden ser utilizadas dinámicamente para obtener el mayor beneficio en la valoración y aplicación de protocolos de manejo en vía aérea, no solamente en el quirófano sino también en el departamento de urgencias y cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este reporte de casos es describir la utilidad del ultrasonido en cirugías que comprometen la glándula tiroides y potencialmente el nervio laríngeo recurrente. La literatura respalda el uso de la ecografía para la valoración de las cuerdas vocales, y mediante la fonación se puede evaluar la integridad antes y después de cirugías del nervio laríngeo recurrente, haciendo este examen fácil, reproducible y en tiempo real a la cabecera del paciente.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este reporte de casos se hace la descripción de 2 pacientes sometidas a tiroidectomías por diferentes indicaciones quirúrgicas; en los 2 casos se hace una valoración previa para corroborar integridad bilateral y posterior por medio de ultrasonido con transductor lineal de la movilidad bilateral de las cuerdas vocales, aceptando integridad del nervio laríngeo recurrente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma se plantea el uso del ultrasonido como una alternativa para la evaluación en la integridad nerviosa del nervio laríngeo recurrente posterior a tiroidectomía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres354304" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335651" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres354303" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335652" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-07-10" "fechaAceptado" => "2014-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec335651" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonido" 1 => "Cuerdas vocales" 2 => "Tiroidectomia" 3 => "Nervio laríngeo recurrente" 4 => "Bloqueo nervioso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec335652" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ultrasonics" 1 => "Vocal cords" 2 => "Thyroidectomy" 3 => "Recurrente laryngeal nerve" 4 => "Nerve block" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La lesión del nervio laríngeo recurrente va desde el 1,4 al 5,1% tras cirugías que comprometen la glándula tiroides. Existen factores de riesgo como cirugías asociadas a linfadenectomía extensas, carcinoma tiroideo, enfermedad de Graves y reintervenciones. La llegada del ultrasonido a la práctica diaria ofrece ventajas como ser un examen seguro, de fácil reproducción y brindar imágenes en tiempo real entre otras. En este trabajo se hace la descripción de su uso para la valoración del nervio laríngeo recurrente mediante la visualización de las cuerdas vocales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir la utilidad del ultrasonido en tiroidectomía para la evaluación del nervio laríngeo recurrente mediante la movilidad de las cuerdas vocales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describen los casos de 2 pacientes de sexo femenino sometidas a tiroidectomía por diferentes patologías glandulares. Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico se realiza valoración de la movilidad de las cuerdas vocales en tiempo real bajo visión ecográfica. Durante la cirugía se identifica el nervio laríngeo recurrente y al finalizar el procedimiento nuevamente se revisa la integridad de cuerdas vocales mediante movilidad durante la fonación bajo visión ecográfica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ultrasonido puede ser una herramienta en la valoración del nervio laríngeo recurrente en cirugías que comprometen la glándula tiroides.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recurrent laryngeal nerve injury ranges from 1.4 to 5.1% following surgery involving the thyroid gland. Some associated risk factors include extensive lymphadenec-tomy, thyroid carcinoma, Graves’ disease and re-intervention. The introduction of ultrasound in daily practice offers advantages such as safe examination, easy reproducibility, and rendering real time imaging, inter alia. This article describes the use of ultrasound in the evaluation of the recurrent laryngeal nerve via the visualization of the vocal folds.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the use of ultrasound in thyroidectomy for evaluation of the recurrent laryngeal nerve via the vocal-fold movement.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The article discusses 2 female patients undergoing thyroidectomy due to different gland pathologies. Before the start of the surgical procedure, vocal fold mobility was evaluated in real time using ultrasound. The recurrent laryngeal nerve was identified during surgery and the integrity of the vocal fold mobility was again assessed during phonation under ultrasound visualization</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound may be a tool for the evaluation of the recurrent laryngeal nerve in surgical procedures involving the thyroid gland.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1238 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 235439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tráquea y anillos traqueales. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2024 Octubre | 57 | 4 | 61 |
| 2024 Septiembre | 49 | 3 | 52 |
| 2024 Agosto | 64 | 9 | 73 |
| 2024 Julio | 55 | 12 | 67 |
| 2024 Junio | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Mayo | 58 | 5 | 63 |
| 2024 Abril | 39 | 7 | 46 |
| 2024 Marzo | 34 | 4 | 38 |
| 2024 Febrero | 59 | 16 | 75 |
| 2024 Enero | 60 | 5 | 65 |
| 2023 Diciembre | 57 | 6 | 63 |
| 2023 Noviembre | 54 | 16 | 70 |
| 2023 Octubre | 57 | 11 | 68 |
| 2023 Septiembre | 42 | 2 | 44 |
| 2023 Agosto | 60 | 10 | 70 |
| 2023 Julio | 42 | 5 | 47 |
| 2023 Junio | 47 | 2 | 49 |
| 2023 Mayo | 84 | 12 | 96 |
| 2023 Abril | 53 | 4 | 57 |
| 2023 Marzo | 57 | 7 | 64 |
| 2023 Febrero | 50 | 1 | 51 |
| 2023 Enero | 73 | 3 | 76 |
| 2022 Diciembre | 49 | 6 | 55 |
| 2022 Noviembre | 54 | 4 | 58 |
| 2022 Octubre | 33 | 4 | 37 |
| 2022 Septiembre | 31 | 4 | 35 |
| 2022 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2022 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2022 Junio | 16 | 4 | 20 |
| 2022 Mayo | 30 | 3 | 33 |
| 2022 Abril | 25 | 12 | 37 |
| 2022 Marzo | 33 | 9 | 42 |
| 2022 Febrero | 34 | 3 | 37 |
| 2022 Enero | 55 | 9 | 64 |
| 2021 Diciembre | 31 | 7 | 38 |
| 2021 Noviembre | 36 | 10 | 46 |
| 2021 Octubre | 50 | 9 | 59 |
| 2021 Septiembre | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Agosto | 27 | 4 | 31 |
| 2021 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2021 Junio | 20 | 6 | 26 |
| 2021 Mayo | 21 | 5 | 26 |
| 2021 Abril | 69 | 17 | 86 |
| 2021 Marzo | 44 | 9 | 53 |
| 2021 Febrero | 23 | 4 | 27 |
| 2021 Enero | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2020 Noviembre | 28 | 6 | 34 |
| 2020 Octubre | 22 | 7 | 29 |
| 2020 Septiembre | 14 | 8 | 22 |
| 2020 Agosto | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Julio | 15 | 4 | 19 |
| 2020 Junio | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Mayo | 9 | 1 | 10 |
| 2020 Abril | 14 | 1 | 15 |
| 2020 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2020 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2020 Enero | 9 | 5 | 14 |
| 2019 Diciembre | 18 | 5 | 23 |
| 2019 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2019 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Mayo | 5 | 10 | 15 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Mayo | 59 | 12 | 71 |
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| 2018 Marzo | 77 | 16 | 93 |
| 2018 Febrero | 59 | 4 | 63 |
| 2018 Enero | 49 | 5 | 54 |
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| 2017 Noviembre | 58 | 5 | 63 |
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| 2017 Septiembre | 50 | 30 | 80 |
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| 2017 Marzo | 46 | 60 | 106 |
| 2017 Febrero | 143 | 27 | 170 |
| 2017 Enero | 51 | 11 | 62 |
| 2016 Diciembre | 84 | 20 | 104 |
| 2016 Noviembre | 79 | 16 | 95 |
| 2016 Octubre | 125 | 21 | 146 |
| 2016 Septiembre | 215 | 30 | 245 |
| 2016 Agosto | 110 | 22 | 132 |
| 2016 Julio | 53 | 23 | 76 |
| 2015 Diciembre | 21 | 16 | 37 |
| 2015 Noviembre | 92 | 25 | 117 |
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| 2015 Septiembre | 126 | 24 | 150 |
| 2015 Agosto | 141 | 17 | 158 |
| 2015 Julio | 117 | 20 | 137 |
| 2015 Junio | 89 | 18 | 107 |
| 2015 Mayo | 106 | 29 | 135 |
| 2015 Abril | 95 | 40 | 135 |
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| 2015 Febrero | 113 | 22 | 135 |
| 2015 Enero | 84 | 22 | 106 |
| 2014 Diciembre | 72 | 20 | 92 |
| 2014 Noviembre | 86 | 16 | 102 |
| 2014 Octubre | 95 | 30 | 125 |
| 2014 Septiembre | 126 | 51 | 177 |
| 2014 Agosto | 142 | 70 | 212 |
| 2014 Julio | 212 | 86 | 298 |
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