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Reporte de caso
Impacto del manejo con neuroestimulación en un paciente con síndrome doloroso complejo y cambios tróficos severos. Reporte de caso
Impact of the use of neurostimulation for the management of a patient with complex pain syndrome and severe trophic changes. Case report
Mario H. Villegas Pinedaa, Christian Herrerab, Tatiana León Martínezc, Vasco Ordoñez Fernándezc,
Autor para correspondencia
vasof82@hotmail.com
vasof82@gmail.com

Autor para correspondencia: Departamento de Anestesiología, Escuela de Medicina, Hospital Universitario del Valle. Calle 5 # 36-08 piso 4, Cali, Colombia.
a Anestesiólogo especialista en dolor, Coordinador Clínica del Dolor, Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia
b Anestesiólogo especialista en dolor, Clínica del Dolor, Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia
c Residente 2.° año, Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle, Cali, Colombia
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Se da m&#225;s frecuentemente en mujeres que en hombres con una relaci&#243;n 4&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y existe gran asociaci&#243;n con eventos desencadenantes de tipo traum&#225;tico&#44; siendo las fracturas &#243;seas las lesiones asociadas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La fisiopatolog&#237;a del SDRC a&#250;n no ha sido completamente entendida&#46; M&#250;ltiples mecanismos desempe&#241;an un papel importante en su g&#233;nesis y mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Diversos tratamientos se han propuesto para el alivio del dolor&#44; la recuperaci&#243;n funcional y la mejor&#237;a psicol&#243;gica&#59; sin embargo&#44; suele ser de dif&#237;cil manejo y la funcionalidad de la extremidad afectada puede verse comprometida de no ser tratada tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Informaci&#243;n del paciente</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 55 a&#241;os de edad&#44; vendedor ambulante&#44; sin antecedentes m&#233;dicos de importancia&#44; quien present&#243; ca&#237;da accidental desde un metro de altura con traumatismo a nivel de la mano derecha hace 8 a&#241;os&#46; Posteriormente present&#243; edema y dolor de la extremidad&#44; fue valorado por ortopedia&#44; quienes realizaron un diagn&#243;stico de &#171;esguince de mu&#241;eca&#187; y ordenaron colocaci&#243;n de f&#233;rula&#44; antiinflamatorios y terapia f&#237;sica&#44; sin mejor&#237;a de su cuadro&#44; por el cual volvi&#243; a consultar por dolor persistente y edema progresivo que oblig&#243; a retirar la inmovilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hallazgos cl&#237;nicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente refiri&#243; hiperestesia e hiperalgesia persistente a nivel de los dermatomas C5-C8&#44; escala verbal an&#225;loga de 5&#47;10&#44; aumento del edema que compromet&#237;a mano&#44; antebrazo y brazo y limitaci&#243;n funcional del extremo distal del miembro superior derecho con cambios en la coloraci&#243;n de la piel circundante&#46; Con estos hallazgos se hizo una impresi&#243;n diagn&#243;stica de SDRC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>y se inici&#243; tratamiento con amitriptilina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;noche&#44; carbamacepina 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; acetaminof&#233;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6&#160;h y tramadol 4 capsulas&#47;d&#237;a&#44; sin mejor&#237;a importante y con abandono de la consulta de seguimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente consult&#243; nuevamente despu&#233;s de 3 a&#241;os por presentar nuevo traumatismo&#44; que intensific&#243; los s&#237;ntomas&#46; El paciente presentaba atrofia a nivel ungueal&#44; ausencia de vello &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; diaforesis en la zona comprometida y marcada alodinia&#44; adem&#225;s de los s&#237;ntomas previamente descritos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Intervenci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; dar manejo&#44; en esta reca&#237;da&#44; con prednisolona por 10 d&#237;as&#44; hidrocodona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8&#160;h y un bloqueo simp&#225;tico cervical &#40;BSC&#41;&#46; Se le realizaron 2 BSC ipsilaterales y se continu&#243; con la medicaci&#243;n oral&#44; refiriendo mejor&#237;a subjetiva del 50&#37;&#46; Sin embargo&#44; meses despu&#233;s de la realizaci&#243;n de los procedimientos volvi&#243; a consultar por reaparici&#243;n del s&#237;ndrome&#44; por lo cual se decidi&#243; intentar una prueba con neuroestimulador y continuar manejo solo con hidrocodona&#44; gabapentina y acetaminof&#233;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; prueba de neuroestimulador &#40;NE&#41; con mejor&#237;a del 100&#37; del dolor y disminuci&#243;n marcada del edema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados y seguimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez terminada la prueba&#44; el paciente refiri&#243; dolor 10&#47;10 con reaparici&#243;n de toda la sintomatolog&#237;a descrita anteriormente&#44; por esta raz&#243;n se orden&#243; implantaci&#243;n definitiva de NE&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de un mes del implante de NE definitivo&#44; se evidenci&#243; mejor&#237;a del dolor referida por el paciente como &#171;de un 100&#37;&#187;&#46; Se observ&#243; una marcada disminuci&#243;n del edema y retorno progresivo al aspecto normal de la mano con disminuci&#243;n de su limitaci&#243;n funcional&#46; Con la intervenci&#243;n de terapia f&#237;sica y luego de un a&#241;o&#44; el paciente fue retornando progresivamente a su vida laboral y el &#225;rea afectada adquiri&#243; sus caracter&#237;sticas casi normales con una leve limitaci&#243;n residual para la flexi&#243;n de los dedos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversas teor&#237;as sobre los sucesos celulares y bioqu&#237;micos que podr&#237;an dar origen a un SDRC&#46; Se mencionan mecanismos perif&#233;ricos que incluyen la hipoxia axonal y de tejidos circundantes secundaria a vasoconstricci&#243;n relacionada con un desbalance en la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico e incremento en la producci&#243;n de endotelina-1&#44; interleucinas proinflamatorias &#40;IL&#160;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El diagn&#243;stico del SDRC se basa en los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos al momento de su primera evaluaci&#243;n&#46; La Asociaci&#243;n Internacional para el Estudio del Dolor &#40;IASP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ha propuesto desde 1994 unos criterios diagn&#243;sticos para guiar al cl&#237;nico en su identificaci&#243;n y clasificaci&#243;n temprana con una gran sencillez y exactitud en los par&#225;metros a buscar&#46; M&#225;s recientemente&#44; Harden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> propuso unos criterios diagn&#243;sticos basados espec&#237;ficamente en las caracter&#237;sticas sintomatol&#243;gicas de este complejo sindrom&#225;tico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRC comparte similitudes en t&#233;rminos de tratamiento y manejo con el dolor de origen neurop&#225;tico&#46; Son usualmente utilizados para este fin antidepresivos tric&#237;clicos&#44; inhibidores de la receptaci&#243;n de serotonina&#44; noradrenalina&#44; anticonvulsivantes de primera y segunda generaci&#243;n y&#44; ocasionalmente&#44; relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> que fue la primera l&#237;nea de manejo para nuestro paciente&#44; cuya respuesta cl&#237;nica fue muy pobre&#46; Los opioides pueden tener un papel limitado en el manejo del dolor refractario caracter&#237;stico de esta entidad&#46; El manejo concomitante con esteroides puede ser efectivo&#44; dado su efecto antiinflamatorio&#44; especialmente en las fases tempranas&#46; El paciente inicialmente recibi&#243; opioide sin mejor&#237;a y uso de esteroides ya de manera tard&#237;a lo cual puede ser un punto para la falla terap&#233;utica con medicamentos&#46; Usualmente los tratamientos intervencionistas se indican cuando la terapia convencional falla en el control del dolor &#40;persistencia de dolor &#62;&#160;4&#47;10 en la escala visual an&#225;loga&#41; y los s&#237;ntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se ha indicado que la inmovilizaci&#243;n de la extremidad pudiera tener relaci&#243;n con la aparici&#243;n del SDRC&#44; como ocurri&#243; en este caso&#44; ya que se incrementa la presi&#243;n y las quejas tempranas de compresi&#243;n son factores predictivos de SDRC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros trabajos sobre estimulaci&#243;n el&#233;ctrica para el manejo de SDRC fueron basados en la teor&#237;a de la compuerta del dolor descrita por Melzak y Wall<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; que proponen que la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica intermitente de las fibras A-alfa y beta localizadas en las columnas dorsales medulares se traducir&#237;a en una rotura del c&#237;rculo vicioso de retransmisi&#243;n central de nociceptores perif&#233;ricos en las fibras <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; No existe actualmente una evidencia contundente sobre la utilidad de la NE medular para el manejo del SDRC&#46; Ya que algunos de estos procedimientos de NE son relativamente nuevos&#44; la evidencia disponible sobre su utilizaci&#243;n y costo efectividad es a&#250;n escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas de nuestro paciente corresponden a la presentaci&#243;n cl&#225;sica de un SDRC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; en donde el manejo con m&#250;ltiples medicamentos y terapia f&#237;sica no ofrecieron mejor&#237;a importante&#44; por lo que se decidi&#243; el manejo mediante BSC&#44; con mejor&#237;a parcial&#46; La decisi&#243;n de utilizar un NE en este caso se bas&#243; en el &#233;xito transitorio de esta &#250;ltima intervenci&#243;n y su posterior reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Existen reportes de caso que pueden sustentar la utilizaci&#243;n de este tratamiento intervencionista cuando existe una falla en el tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios bloqueos simp&#225;ticos&#44; bloqueos regionales intravenosos y bloqueos epidurales pueden ser dados de manera ambulatoria&#46; Sin embargo&#44; la respuesta a los bloqueos simp&#225;ticos var&#237;a y parece ser m&#225;s efectiva que el placebo en duraci&#243;n&#44; pero no en la magnitud del alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La NE se ha considerado el tratamiento final del SDRC&#44; tanto por estimulaci&#243;n de la m&#233;dula espinal para el tipo de SDRC <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> como por estimulaci&#243;n del nervio perif&#233;rico para el SDRC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Forouzanfar investig&#243; los efectos a largo plazo del NE cervical y lumbar en pacientes con SDRC <span class="elsevierStyleSmallCaps">I&#44;</span> encontrando que la intensidad del dolor se redujo a 6 meses&#44; uno y 2 a&#241;os despu&#233;s de la implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Kemler realiz&#243; un estudio a 2 a&#241;os para evaluar el impacto del NE en SDRC&#44; encontrando una reducci&#243;n del dolor y una mejora en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se pueden observar otros resultados favorables con la NE en SDRC como ausencia de hiperpatia&#44; normalizaci&#243;n de la sostenibilidad de la temperatura&#44; mejoramiento de la funcionalidad cuando se combina con fisioterapia y una notable disminuci&#243;n en el consumo de analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; El paciente presenta mejor&#237;a de todos sus s&#237;ntomas despu&#233;s del procedimiento intervencionista&#44; solo con disminuci&#243;n leve en la movilidad de los dedos en flexi&#243;n y extensi&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; podr&#237;amos indicar que la NE puede ejercer un impacto notable sobre la evoluci&#243;n del SDRC en pacientes en quienes se observa reca&#237;da en s&#237;ntomas a pesar del manejo&#44; incluso mediante estrategias cl&#225;sicas de tipo intervencionista&#46; La aparici&#243;n y desarrollo r&#225;pido de cambios tr&#243;ficos asociados podr&#237;a ser una indicaci&#243;n para la decisi&#243;n temprana de esta intervenci&#243;n&#44; debido a su repercusi&#243;n funcional y psicol&#243;gica sobre estos pacientes que usualmente se encuentran en una etapa productiva de su vida&#46; Gracias al manejo terap&#233;utico&#44; este paciente present&#243; mejor&#237;a de sus s&#237;ntomas con vuelta a su vida laboral&#46; El paciente contin&#250;a en manejo por cl&#237;nica del dolor y con consentimiento sobre publicaci&#243;n de su caso&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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