Investigación científica y tecnológica
Remifentanilo vs. analgesia epidural para el manejo del dolor agudo relacionado con el trabajo de parto. Revisión sistemática y meta-análisis
Remifentanil vs. epidural analgesia for the management of acute pain associated with labour. Systematic review and meta-analysis
Víctor Hugo González Cárdenasa,
, Fredy Danilo Munar Gonzálezb, Wilson Javier Gómez Barajasc, Angélica María Cardonad, Byron Rafael Roseroe, Álvaro José Manriquef
Autor para correspondencia
vhgonzalez@fucsalud.edu.co
vhgc79@gmail.com
Autor para correspondencia Cra 52 No. 67A-71. Oficina de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá, Colombia.
vhgc79@gmail.com
Autor para correspondencia Cra 52 No. 67A-71. Oficina de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá, Colombia.
a Médico anestesiólogo, epidemiólogo clínico y máster en anestesia y analgesia regional, líder del Grupo de Investigación Deorum Opus del Hospital Infantil Universitario de San José y la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS); anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José; instructor FUCS; docente clínico Universidad de la Sabana - Posgrado Anestesiología, Bogotá, Colombia. Ganador segundo puesto en el Concurso Luis Cerezo del XXX Congreso Colombiano de Anestesiología y I Global TIVA - Cartagena de Indias, Colombia, 2013
b Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José; instructor FUCS, Bogotá, Colombia
c Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José; instructor FUCS; docente clínico Universidad de la Sabana - Posgrado Anestesiología, Bogotá, Colombia
d Médico, residente de Anestesiología, Posgrado FUCS (actualmente Anestesióloga del Hospital Infantil Universitario de San José), Bogotá, Colombia
e Médico, residente de Anestesiología, Posgrado FUCS (actualmente Anestesiólogo del Hospital Universitario de San José), Bogotá, Colombia
f Médico, residente de Anestesiología, Posgrado FUCS, Bogotá, Colombia
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Sin embargo, su uso está restringido en pacientes con contraindicaciones absolutas y en aquellas que no lo autorizan por su naturaleza invasiva y no exenta de eventuales complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. En consecuencia, diversos autores han escrito sobre la necesidad de una alternativa equivalente para las pacientes que no puedan beneficiarse de su aplicación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de opiáceos intravenosos y en técnicas regionales durante el trabajo de parto es bastante controversial debido, por un lado, a la inducción de depresión respiratoria en la gestante y, por otro, a eventuales complicaciones respiratorias, cardiovasculares y de la perfusión tisular en el recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>. En la última década, el masivo empleo del potente opiáceo remifentanilo en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> ha desencadenado múltiples revisiones y editoriales en los que se resalta la fortaleza del perfil de este medicamento para el control del dolor relacionado con el trabajo de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; no obstante, debido a su bajo poder epidemiológico no se había podido estructurar recomendación alguna. A partir de 2008, con la publicación de Volmanen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se inició una etapa experimental en la que se pretendió evaluar la eficacia del remifentanilo y su equivalencia con analgesia epidural.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio consiste en establecer la equivalencia en términos de eficacia y seguridad del remifentanilo intravenoso en comparación con la analgesia epidural para el tratamiento del dolor agudo relacionado con el trabajo de parto, y efectuar una recomendación al respecto. Para conseguir este objetivo se recurrió a una revisión sistemática y meta-análisis. La pregunta de este trabajo de investigación fue: «El remifentanilo ¿es tan efectivo y seguro como la analgesia epidural para el dolor relacionado con el trabajo de parto?».</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio analítico con un diseño de revisión sistemática y meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados y controlados con analgesia epidural, realizado bajo la metodología de la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, según recomendaciones de la Declaración PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y evaluación con la herramienta R-Amstar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de selección</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios:</span> experimentos clínicos aleatorizados controlados con analgesia epidural.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes incluidos:</span> mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia obstétrica.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervenciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definieron 2 grupos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo remifentanilo:</span> pacientes asignadas a la intervención analgésica con remifentanilo intravenoso, independiente de la técnica específica empleada (analgesia controlada por el paciente [PCA, por sus siglas en inglés] o infusión o combinación de PCA e infusión).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo epidural:</span> pacientes asignadas a la intervención analgésica con analgesia epidural, independiente de la técnica específica empleada (analgesia epidural controlada por el paciente [PCAE, por sus siglas en inglés] o infusión o combinación de PCAE e infusión).</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Desenlaces</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor:</span> evaluación de la intensidad del dolor mediante escala visual análoga (EVA) de 0 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, resumida con medias y desviación estándar según cada estudio y desarrollada de acuerdo con el protocolo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros desenlaces evaluados según la definición de cada estudio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones: bradicardia fetal, depresión respiratoria, cesárea, parto instrumentado, náuseas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductas: sedación, test de Apgar y pH de la arteria umbilical.</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Identificación de los estudios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda se realizó en las siguientes fuentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primarias:</span> PubMed, Embase, Lilacs, Cochrane, Ebsco.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Secundarias:</span> ACP Journal Club, NHS Centre for Reviews and Dissemination; National Library of Medicine Health Service Research, Scirus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tesis de grado y literatura gris:</span> SIGLEá, NTIS, Pascal y Cinhal, New York Academy of Sciences Grey Sources, Clinical Medicine Netprints, Collection Index to Theses Canada Portal Networked Digital Library of Theses and Dissertations, Australian Digital Theses Program ProQuest, NHMRC Science.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda de trabajos inscritos y en desarrollo en la plataforma de la Organización Mundial de la Salud (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/trialsearch">www.who.int/trialsearch</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los artículos hallados en la revisión sistemática se procedió a culminar la búsqueda con una estrategia de bola de nieve y búsqueda manual en red anexa a citas bibliográficas de cada artículo incluido.</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon estrategias de búsqueda para cada una de las bases de datos citadas. Estas se desarrollaron a partir de la generada para Medline - PubMed <span class="elsevierStyleItalic">(«remifentanil» [Supplementary Concept] or «remifentanil» [All Fields]) and («labour» [All Fields] or «work» [MeSH Terms] or «work» [All Fields] or «labor» [All Fields] or «labor, obstetric» [MeSH Terms] or «labor» [All Fields]) and («obstetric» [All Fields]) or «obstetric labor» [All Fields]) and (Clinical Trial [ptyp] or Randomized Controlled Trial [ptyp]).</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior sin restricción de fecha ni idioma.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recolección y análisis de datos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Identificación y selección de estudios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada título fue evaluado por el grupo revisor y clasificado como relevante, irrelevante o incierto. Cada título clasificado como relevante o incierto llevó a la evaluación de sus resúmenes. Cuando se confirmó su relevancia, se revisó el artículo completo. Posteriormente, un grupo de 3 revisores seleccionó independientemente cada artículo que cumplía con los criterios previstos. La extracción y el análisis de cada estudio estuvieron libres de enmascaramiento, y las discrepancias se solucionaron de común acuerdo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Extracción y manejo de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres investigadores extrajeron de forma independiente los datos incluidos como variables del protocolo, así como la metodología empleada en cada estudio en particular. Los datos se registraron en un formato Excel específico y se calculó el estadístico Kappa para evaluar la concordancia interevaluadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Las discordancias se solucionaron con la revisión de los datos y de común acuerdo entre evaluadores. El ingreso de datos a RevMan 5.1 fue realizado por un autor (VHGC) y no se emplearon técnicas de enmascaramiento.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluación de la calidad de la revisión sistemática</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la calidad de la revisión sistemática y sustentar la confianza o prudencia en las recomendaciones generadas a partir de ella, se implementó la herramienta R-Amstar. Esta fue aplicada por 2 revisores expertos, uno de ellos externo al estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluación de riesgo de sesgo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de 3 investigadores, cada uno por separado, evaluó de manera independiente el riesgo de sesgo en formato específico según criterios de Cochrane. La evaluación incluyó: hipótesis, enmascaramiento, estrategia de aleatorización, pérdidas del seguimiento o retiros, análisis y cálculo del tamaño de muestra.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntajes en cada caso se obtuvieron según el porcentaje de cumplimiento de los ítems evaluados en cada una de las estrategias de calificación de la calidad del ensayo clínico. La evaluación se realizó con los datos publicados electrónicamente en cada caso.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Medida del efecto de los tratamientos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para desenlaces continuos (puntos de escala visual análoga) se usó la diferencia media entre los grupos evaluados, para desenlaces nominales dicotómicos se calculó el <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y para los estimadores se calcularon intervalos de confianza al 95% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manejo de datos no conocidos (publicación) o perdidos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser necesario, se intentó contactar con los autores de los estudios incluidos con el fin de recuperar los datos perdidos. Cuando no se logró, estos se calcularon (en este caso en particular, el cálculo de desviaciones estándar a partir de cuartiles) y analizaron por sensibilidad y subgrupo de estudio. Si, a pesar de esto, fue imposible obtener los datos perdidos, el análisis se realizó solo con los datos disponibles.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Evaluación de heterogeneidad</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó mediante la heterogeneidad metodológica y/o heterogeneidad clínica y/o heterogeneidad gráfica (<span class="elsevierStyleItalic">forrest plot</span> o gráfico de bosque), además de los estadísticos I<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Q de Cochrane (ji<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como heterogeneidad estadística hallar una Q de Cochrane (ji<span class="elsevierStyleSup">2</span>) menor que 0,1 o una I<span class="elsevierStyleSup">2</span> mayor que el 50%.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Evaluación del sesgo de publicación</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basada en una estrategia dual que compromete la valoración específica de la metodología de los estudios y/o el análisis de la gráfica del embudo <span class="elsevierStyleItalic">(funnel plot)</span>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Resumen de los datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se empleó el programa <span class="elsevierStyleItalic">Review Manager</span> (RevMan 5.1) de la Colaboración Cochrane, de distribución gratuita. El análisis cuantitativo de los datos se realizó por protocolo. Se tomó la media de las diferencias para los desenlaces continuos y se estimó su IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%, se calculó el OR para datos dicotómicos con su IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%, basado en un modelo de efectos aleatorios para las estimaciones colectivas.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Análisis de subgrupos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó para todos los desenlaces, diferenciados por el tipo de intervención (grupo remifentanilo y grupo epidural) y por el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el análisis.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Análisis de sensibilidad</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis de sensibilidad se orientaron a investigar la causa de la heterogeneidad y el posible efecto del sesgo sobre los resultados.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Resultados</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisión sistemática revisó literatura mundial publicada hasta el 29 de febrero de 2012, con una estrategia abierta a la evaluación de evidencia experimental capaz de proveer soporte científico para proponer recomendaciones sobre aplicación de remifentanilo para el manejo del dolor relacionado con el trabajo de parto.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la central de registro de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, al 29 de febrero de 2012 aparecieron 4 estudios activos con respecto a remifentanilo; 2 de ellos evaluaban la efectividad, la equivalencia y la seguridad del uso de remifentanilo vs. analgesia epidural para el dolor relacionado con el trabajo de parto, pero no estaban disponibles a la fecha (corresponden a los estudios NCT00801047 y EUCTR2007-000808-32-NL).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de seleccionar los artículos que serían analizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,20-22</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), los estudios incluidos se relacionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>; en total se excluyeron 116, de los cuales anexamos la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> con aquellos que no entraron en el análisis y correspondieron a la base de PubMed y Lilacs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,23-46</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los 4 estudios incluidos (concordancia de selección interobservador, Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) (50%) se clasificaron como con «bajo riesgo de sesgo» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar la <span class="elsevierStyleItalic">equivalencia</span>, en los estudios evaluados se realizaron análisis horarios de la intensidad del dolor con respecto al nivel basal previo al inicio de la terapia analgésica específica (con remifentanilo o epidural) en los 2 grupos de intervención (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hora 0, al analizar los datos de los 4 estudios se halló importante heterogeneidad (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01); al analizar, por subgrupos, los estudios con baja probabilidad de sesgo no se encontró heterogeneidad (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3); al incluir solo datos de los estudios con alto riesgo de sesgo se observó heterogeneidad (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05); en ninguna de las mediciones se hallaron diferencias estadísticas al comparar los niveles basales de dolor (hora 0, según valores de p para todos los estudios incluidos, independientemente del riesgo de sesgo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,19), estudios con bajo riesgo de sesgo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,84) y estudios con alto riesgo de sesgo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las horas 1, 2 y 3 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4–7</a>) de la medición de dolor se encontró heterogeneidad al examinar todos los estudios incluidos en el análisis (hora 1: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008; hora 2: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002; hora 3: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61%, pero Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11: discordancia en contra de heterogeneidad). Al analizar por subgrupo la hora 1, incluyendo solo los estudios con bajo riesgo de sesgo, no se observó heterogeneidad (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75); allí se presentó una importante diferencia en la intensidad del dolor entre los 2 grupos (diferencia media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,11 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,75 a 2,45, con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001 a favor de epidural).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmó ausencia de heterogeneidad al final del trabajo de parto (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,44); al analizar las diferencias en la intensidad con ambas terapias en el momento del parto no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (diferencia media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–0,04; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: –0,85 a 0,77; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,92) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar el resultado independiente de la heterogeneidad de los estudios, se sugiere una importante diferencia estadística para las 3 primeras horas a favor del uso de analgesia epidural (diferencias medias a la hora 1: 1,9 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,5 a 2,22; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001); a la hora 2: 3,63 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 2,64 a 4,63; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001); a la hora 3: 2,57 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,17 a 2,45; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0003).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la eficacia del tratamiento se analizó la intensidad del dolor a diferentes horas, tomando como control el nivel de dolor antes de la intervención (basal). Al evaluar heterogeneidad para las diferentes horas, esta se confirmó (grupo de remifentanilo para la hora 1: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001; hora 3: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93% y Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001; hora final: I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96%, pero Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0045">figs. 9–11</a>). Al realizar análisis por subgrupos a la hora<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 para estudios de bajo riesgo de sesgo también se halló heterogeneidad (I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93%, pero Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). Con base en las medidas resumen de los 4 estudios, a pesar de encontrar heterogeneidad, se sugiere que se observaron contrastes significativos para la diferencia media del dolor. Así: hora 1: –0,9 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: −1,07 a −0,72; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001); hora 3: −3,26 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: −4,01 a −2,51; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001) y hora final −3,47 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: −4,29 a −2,65; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar la incidencia de episodios adversos relacionados con ambos medicamentos, se pudo aislar la investigación de desenlaces de importante interés médico. Esta se dividió en los que comprometen el producto y los que comprometen a la gestante en trabajo de parto.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desenlaces maternos en estudio fueron: depresión respiratoria, sedación, náuseas, parto instrumentado y cesárea. Los desenlaces del producto fueron: bradicardia fetal, Apgar y pH de la arteria umbilical.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de los 2 grupos se presentaron alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, puntaje Apgar o en el pH de la arteria umbilical. En algunos casos, la valoración de ciertos episodios adversos se comenta en la sección de resultados y análisis, como hallados en rango de normalidad y sin diferencias entre ambos grupos de intervención. Dichas conclusiones se basaron en la lectura individual de cada artículo y no en un valor metaanalítico producto de esta revisión.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maternas no presentaron importantes niveles de depresión respiratoria ni sedación; 3 de los 4 estudios referenciaron el número de maternas que exhibieron náuseas y al metaanalizar los datos (Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,51 y I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0%) se halló una mayor incidencia en el grupo de remifentanilo (21 vs. 9, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la incidencia de parto instrumentado teniendo en cuenta una heterogeneidad limítrofe (Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08 y I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61%) se halló una tendencia similar (8 vs. 5, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,46). Al analizar por subgrupos y excluir el estudio de Douma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (debido a una mayor incidencia en el grupo epidural) se confirmó, mediante un OR de 5,43 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,89 a 33,16; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07 y ausencia de heterogeneidad Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,69 y I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0%), la no mayor incidencia de instrumentación en el grupo de remifentanilo; dichos datos se consideraron limítrofes y de análisis clínico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0070">figs. 14 y 15</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la incidencia de cesárea entre grupos, previo análisis de heterogeneidad (Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,94; I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0%), no se observó ninguna diferencia estadística entre ambos grupos (7 vs. 6, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,79) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la valoración de satisfacción, Douma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> no presentan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de comparación, y en su trabajo, al evaluar 20 pacientes con una escala de 0 a 10 (donde 0 corresponde a altamente insatisfecho y 10 a altamente satisfecho) hallaron importantes valores a las horas 1, 2, 3 y hora final (grupo remifentanilo: 8,6, 7,4, 7,3 y 8,0; grupo epidural: 8,3, 8,6, 7,3 y 8,3). Para el estudio de Volmanen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, la satisfacción se atribuyó a un puntaje de alivio del dolor que iba de 0 a 4, donde 0 fue «no mejoría» y 4 «completa mejoría»; en su artículo publicaron valores de 2,5 (2,2-2,9) vs. 2,8 (2,3-3,5) entre el grupo de remifentanilo y el grupo de epidural, no presentando diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11) y valorándose el puntaje 2 y 3 como un alivio de moderado a bueno. Cabe aclarar que ninguna de las 2 intervenciones recibió el apelativo «completa mejoría». Para El-Kerdawy y Farouk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, la satisfacción valorada por el paciente fue de 2,8 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) para el grupo epidural y de 3,1 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) para el remifentanilo, y no hallaron diferencias estadísticamente significativas; en su investigación valoraron la satisfacción con una escala de 1 a 4, que fue descrita como de pobre a excelente. Podría concluirse de sus observaciones que tanto remifentanilo como analgesia epidural se correlacionaron con una buena satisfacción para ambos tratamientos. Este ítem no fue valorado por Sołek-Pastuszka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó la probabilidad de sesgos de publicación para los datos de dolor referenciados a diferentes horas y se encontró baja probabilidad de sesgos derivados de simetría gráfica en todos los ítems; la probabilidad de sesgos para los datos reportados a la hora 2 es incierta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>). De la misma forma se evaluó por gráfico de embudo la probabilidad de sesgos de publicación para la incidencia de náuseas, parto instrumentado y cesárea, concluyéndose baja probabilidad en los datos presentados de cada estudio debido a su simetría (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0085">figs. 17 y 18</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta R-Amstar fue implementada por 2 evaluadores por separado. Se observó un puntaje medio de 41 de un total de 44, lo cual representa un cumplimiento de los estándares del Amstar del 93,18%, lo cual tipifica a esta revisión sistemática como ranking A y de alto grado de confianza y relevancia clínica para sus recomendaciones.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Discusión</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remifentanilo disminuyó la intensidad del dolor significativamente en cada estudio. Al agrupar los datos, fue imposible concluir estadísticamente un valor resumen debido a su heterogeneidad; a pesar de esto, hallamos disminución clínica del dolor (entre 3 y 4 puntos EVA) a diversas horas con respecto a la hora 0 de la intervención. Si bien para dicha hipótesis es ideal la formulación de un control o placebo, no es ético abstenerse de administrar analgesia obstétrica; por tal motivo, la razón más cercana de efectividad fue estudiar la respuesta al dolor antes y después de la intervención.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar remifentanilo y epidural en términos de efectividad, sugerimos no equivalencia. Encontramos una eficiencia marcada de epidural, a pesar de que dicho análisis es limitado por la heterogeneidad de los datos a ciertas horas.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de remifentanilo (0,2 a 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg por dosis PCA) al ser analizadas por sensibilidad no demostraron una correlación dosis-eficacia que modificara el efecto analgésico o los episodios adversos. Otros estudios que han analizado dicha problemática lo han demostrado con diferentes dosis (0,2 a 0,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) y similar eficacia analgésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,31,33,34,37–39</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remifentanilo y epidural fueron equivalentes al final del parto. Dicha hipótesis se puede basar en una cobertura analgésica epidural incompleta por anatomía o por duración del efecto de la dosis única aplicada en algunos estudios.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de López-Millán et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, las pacientes se consideraron «satisfechas» o «muy satisfechas» con la aplicación de remifentanilo en PCA; en esta revisión, cada estudio con diferente escala halló una importante correlación entre remifentanilo y buena satisfacción, equivalente a la presente con analgesia epidural.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos de seguridad, solo con náuseas hallamos diferencias estadísticas que nos permiten concluir que el remifentanilo se comporta como un factor de riesgo para náuseas durante el trabajo de parto. Al analizar parto instrumentado concluimos que el grupo remifentanilo presentó similar incidencia que el grupo epidural. Creemos que se debe ampliar el número de pacientes a tratar para determinar con fuerza el efecto del remifentanilo sobre este efecto adverso. Consideramos que el remifentanilo presenta similar incidencia y riesgo de cesárea que la analgesia epidural.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión respiratoria neonatal es baja cuando se emplea remifentanilo en la fase uno del trabajo de parto; de hecho, Ross et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> demostraron una acelerada eliminación en neonatos sometidos a cirugía programada o procedimientos diagnósticos, y varios artículos han reportado incrementada la bradicardia neonatal con remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,49,50</span></a>, pero ninguno lo asocia con importante compromiso en el pH de la arterial umbilical o alteración del Apgar.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio, la probabilidad de presentar complicaciones maternas o fetales es similar para los pacientes tratados con remifentanilo o analgesia epidural, lo cual es concordante con lo publicado por Aristizábal y Londoño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aval para el manejo del dolor agudo no quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> abre la puerta a la ponencia de una alternativa al manejo convencional de la analgesia obstétrica en nuestro país. La idea de promover su uso en modo PCA cuando la paciente presente contraindicación al manejo estándar sugiere la necesidad de investigación clínica que asegure dosis eficientes y seguras. Nuestro estudio aporta a la comunidad científica hallazgos alentadores y admite, bajo un criterio anestesiológico fundamentado, la elección de una alternativa probablemente efectiva y segura durante el trabajo de parto. Sugerimos la realización de experimentos controlados aleatorizados, y el desarrollo de un estudio secuencial de experimentos clínicos bajo las recomendaciones del grupo de Wetterslev et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusión</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en los resultados de este estudio, el remifentanilo para analgesia obstétrica podría ser efectivo en el tratamiento de dolor relacionado con el trabajo de parto, generando una disminución de hasta 5 puntos EVA en diferentes ensayos y horas específicas. Aun así, faltan ensayos clínicos aleatorizados y controlados no heterogéneos para comprobar dicha hipótesis. Remifentanilo vs. analgesia epidural no demostró equivalencia por análisis estadístico o clínico, pero tampoco descartó la eficacia del tratamiento. En términos de seguridad, el remifentanilo mostró el mismo margen terapéutico que la analgesia epidural para las principales adversidades materno-fetales esperadas; la única medida que exhibió un incremento en su incidencia y riesgo fueron las náuseas, razón por la cual, si se considera emplear como opción analgésica en trabajo de parto, recomendamos la aplicación de las normas de la Organización Mundial de la Salud para profilaxis y tratamiento de náuseas relacionadas con opiáceos, además de la aplicación de una monitorización rigurosa de forma mandatoria para asegurar los mejores resultados.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la evaluación de la satisfacción se debe realizar con una escala adaptada universalmente para evitar aproximaciones analíticas por sensibilidad y evitar así cuestionamientos subjetivos frente a una medición cuantitativa que polarice el uso de remifentanilo en el trabajo de parto.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Protección de personas y animales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Financiación</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">División de Investigaciones y Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS).</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres370907" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => 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epidural.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la eficacia, la equivalencia y la seguridad del remifentanilo vs. analgesia epidural en analgesia obstétrica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión sistemática y meta-análisis de experimentos clínicos siguiendo la metodología Cochrane.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No hallamos equivalencia con respecto a analgesia epidural, pero sí eficacia en el grupo de remifentanilo a diferentes horas de evaluación. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos, salvo para las náuseas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El remifentanilo puede no ser equivalente a la analgesia epidural, pero podría disminuir la intensidad del dolor consonante con los niveles de satisfacción de cada artículo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Remifentanil has an attractive pharmacological profile for use in obstetric analgesia as a technique for mass application, with similar benefits and satisfaction as epidural analgesia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the efficacy, equivalence and safety of remifentanil vs. epidural analgesia in obstetrics.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systematic review and meta-analysis of clinical trials using the Cochrane methodology.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No equivalence was found in relation to epidural analgesia; however, efficacy was found in the remifentanil group at different time points during the evaluation. The incidence of adverse effects was similar in the two groups, except for nausea.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Remifentanil is not equivalent to epidural analgesia but could certainly decrease the intensity of pain.</p>" ] ] "multimedia" => array:21 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1896 "Ancho" => 2106 "Tamanyo" => 148218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proceso de selección de los artículos incluidos. Los artículos incluidos aparecen relacionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>; los excluidos de la base de datos de PubMed y Lilacs aparecen referenciados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p> <p id="spar0200" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 186575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor, grupo remifentanilo vs. epidural en todos los estudios en la hora 0.</p> <p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 3222 "Tamanyo" => 204355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor, grupo remifentanilo vs. epidural en los estudios con bajo riesgo de sesgo en la hora 1.</p> <p id="spar0220" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 619 "Ancho" => 3224 "Tamanyo" => 153491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor, grupo remifentanilo vs. epidural en todos los estudios en la hora 2.</p> <p id="spar0225" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 628 "Ancho" => 3224 "Tamanyo" => 148524 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor, grupo remifentanilo vs. epidural en todos los estudios en la hora 3.</p> <p id="spar0230" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 619 "Ancho" => 3224 "Tamanyo" => 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elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 3223 "Tamanyo" => 209244 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad del dolor, grupo remifentanilo (subgrupo de estudios de bajo riesgo de sesgo: Douma y Volmanen): comparación del efecto analgésico entre la hora 1 y la hora 0.</p> <p id="spar0255" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 858 "Ancho" => 3214 "Tamanyo" => 153790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de náuseas: comparativo grupo remifentanilo vs. epidural.</p> <p id="spar0260" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 856 "Ancho" => 3214 "Tamanyo" => 152922 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de parto instrumentado: comparativo grupo remifentanilo vs. epidural.</p> <p id="spar0265" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 3249 "Tamanyo" => 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlace \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volmanen et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCA Disparo 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg, Ineficaz: Incremento así 0,1-0,2-0,33-0,5-0,7-0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc levobupivacaina 0,625% + fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/cc, infusión a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/h Levobupivacaína 0,625% + fentanilo 2μg/cc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor según EVA basal y cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta la primera hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sołek-Pastuszka et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCA Disparo 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg, ineficaz: incremento de 0,2 cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc bupivacaína 0,125% + fentanilo 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, infusión a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/h bupivacaína 0,125%, PCEA 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc intervalo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, ineficaz 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc bupivacaína 0,25% (todas las mezclas con epinefrina). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor según EVA basal y cada hora hasta el parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El-Kerdawy y Farouk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo inicial 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, PCA Disparo 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg, intervalo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, max 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, infusión 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc bupivacaína 0,25% + fentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/cc, infusión 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/h bupivacaína 0,125% + 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor según EVA basal, en la primera hora y al momento del parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Douma et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo inicia 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, PCA disparo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, intervalo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, max 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc ropivacaína 0,2%, infusión a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/h ropivacaína 0,1% + sufentanilo 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor según EVA basal y cada hora hasta la tercera hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab559869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios incluidos</p>" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia bibliográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PubMed</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ng et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (petidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Natalini et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (otros desenlaces) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volmanen et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Douma et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervenciones diferentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evron et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gospic et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Balcioglu et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Balki et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volikas et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mesolella et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volmanen et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (óxido nitroso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evron et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (meperidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Blair et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (petidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pleym et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volikas y Male \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (petidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Thurlow et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención (petidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volmanen et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Blair et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pittarello et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roelants et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Olufolabi et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lilacs</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soares et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante (revisión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aristizábal y Londoño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante (diseño) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Costa et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vale et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irrelevante por temática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab559870.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios excluidos (PubMed y Lilacs)</p>" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">COCHRANE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RIESGO DE SESGO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volmanen et al., 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++++/++++++ (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BAJO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sołek-Pastuszka et al., 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++/++++++ (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El-Kerdawy y Farouk, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++/++++++ (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Douma et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++/++++++ (84%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BAJO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab559868.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de sesgo evaluado según lista de chequeo para evaluación de sesgo en experimentos clínicos según Cochrane (concordancia interevaluador para criterios Cochrane: Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,92)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Levobupivacaine for epidural analgesia in labor: The sparing effect of epidural fentanyl" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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Duran R. - Centro de Investigaciones del Hospital Universitario de la Samaritana) y a nuestras familias (CSAP).</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/01203347/0000004200000004/v1_201409200154/S012033471400077X/v1_201409200154/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "38265" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Investigaciones científicas y tecnológicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01203347/0000004200000004/v1_201409200154/S012033471400077X/v1_201409200154/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S012033471400077X?idApp=UINPBA00004N" ]
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 56 | 8 | 64 |
| 2024 Septiembre | 57 | 6 | 63 |
| 2024 Agosto | 40 | 9 | 49 |
| 2024 Julio | 39 | 4 | 43 |
| 2024 Junio | 45 | 5 | 50 |
| 2024 Mayo | 61 | 12 | 73 |
| 2024 Abril | 52 | 11 | 63 |
| 2024 Marzo | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Febrero | 80 | 6 | 86 |
| 2024 Enero | 68 | 13 | 81 |
| 2023 Diciembre | 54 | 10 | 64 |
| 2023 Noviembre | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Octubre | 77 | 10 | 87 |
| 2023 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
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| 2023 Enero | 44 | 4 | 48 |
| 2022 Diciembre | 31 | 7 | 38 |
| 2022 Noviembre | 31 | 6 | 37 |
| 2022 Octubre | 32 | 9 | 41 |
| 2022 Septiembre | 35 | 8 | 43 |
| 2022 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2022 Julio | 24 | 12 | 36 |
| 2022 Junio | 29 | 8 | 37 |
| 2022 Mayo | 15 | 5 | 20 |
| 2022 Abril | 25 | 7 | 32 |
| 2022 Marzo | 35 | 6 | 41 |
| 2022 Febrero | 28 | 8 | 36 |
| 2022 Enero | 45 | 7 | 52 |
| 2021 Diciembre | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Noviembre | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Octubre | 44 | 17 | 61 |
| 2021 Septiembre | 47 | 12 | 59 |
| 2021 Agosto | 57 | 5 | 62 |
| 2021 Julio | 19 | 9 | 28 |
| 2021 Junio | 34 | 7 | 41 |
| 2021 Mayo | 32 | 8 | 40 |
| 2021 Abril | 81 | 23 | 104 |
| 2021 Marzo | 44 | 11 | 55 |
| 2021 Febrero | 25 | 9 | 34 |
| 2021 Enero | 39 | 8 | 47 |
| 2020 Diciembre | 23 | 10 | 33 |
| 2020 Noviembre | 38 | 7 | 45 |
| 2020 Octubre | 18 | 6 | 24 |
| 2020 Septiembre | 18 | 4 | 22 |
| 2020 Agosto | 20 | 15 | 35 |
| 2020 Julio | 15 | 13 | 28 |
| 2020 Junio | 15 | 3 | 18 |
| 2020 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2020 Abril | 17 | 6 | 23 |
| 2020 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2020 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2020 Enero | 28 | 2 | 30 |
| 2019 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2019 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2019 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Julio | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 4 | 10 | 14 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Marzo | 38 | 8 | 46 |
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| 2017 Agosto | 35 | 10 | 45 |
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| 2017 Junio | 54 | 9 | 63 |
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| 2017 Febrero | 83 | 8 | 91 |
| 2017 Enero | 37 | 11 | 48 |
| 2016 Diciembre | 159 | 18 | 177 |
| 2016 Noviembre | 215 | 13 | 228 |
| 2016 Octubre | 156 | 23 | 179 |
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| 2015 Mayo | 178 | 30 | 208 |
| 2015 Abril | 121 | 40 | 161 |
| 2015 Marzo | 129 | 41 | 170 |
| 2015 Febrero | 121 | 29 | 150 |
| 2015 Enero | 170 | 56 | 226 |
| 2014 Diciembre | 231 | 75 | 306 |
| 2014 Noviembre | 1101 | 54 | 1155 |
| 2014 Octubre | 931 | 105 | 1036 |
| 2014 Septiembre | 61 | 30 | 91 |
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