Evaluación de costo/efectividad de tres combinaciones fijas de acetaminofén y opiáceos para el manejo del dolor agudo en Colombia

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Actualmente existen múltiples alternativas para el manejo del dolor agudo. Las combinaciones de analgésicos se han utilizado tradicionalmente para controlar el dolor agudo y crónico, y cada vez más la analgesia multimodal se recomienda para el control del dolor posoperatorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Las directrices más recientes del American Society of Anesthesiologists recomiendan el uso de técnicas multimodales (p.ej., 2 o más analgésicos u otros medicamentos con efectos sinérgicos) para proporcionar una mejor analgesia reduciendo dosis y previniendo episodios adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Las combinaciones recomendadas incluyen una combinación de opiáceos con un anestésico local o un medicamento de otra clase farmacológica. Sumado a lo anterior, se tiene evidencia que demuestra que la administración de analgésicos opiáceos en intervalos fijos es más efectiva para el alivio del dolor que las dosis a necesidad, además de que se tienen presentaciones de dosis que permiten una liberación más lenta del fármaco, ofreciendo un nivel de analgesia más duradero y estable.El valor estimado del mercado de analgésicos, en 2009, superó los $27 millardos de dólares en Estados Unidos, del cual casi el 30% correspondió a opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En Colombia no se tiene un estimado de este costo pero, a pesar de que el precio de los medicamentos analgésicos es menor en comparación con otras clases terapéuticas, la alta prevalencia del dolor agudo y la frecuencia del uso de estos medicamentos pueden tener un efecto importante en los presupuestos de cualquier sistema de salud.Además de los aspectos clínicos de efectividad y seguridad en medicamentos, los pacientes, los clínicos y los encargados de la toma de decisiones en el sistema de salud deben considerar escenarios prácticos que les permitan usar la evidencia disponible y el contexto adecuado para que esas decisiones sean las más acertadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Debido a que el uso de opiáceos para el alivio del dolor moderado a severo continúa en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, es necesario determinar la razón de costo-efectividad de las diferentes combinaciones de medicamentos disponibles para el manejo del dolor agudo en Colombia, lo que permitirá informar a los tomadores de decisiones y así optimizará el uso de los recursos de la salud. Basado en lo anterior, el objetivo de este análisis fue comparar la costo-efectividad de: 1)acetaminofén 500mg + codeína 30mg (AC), 2)acetaminofén 500mg + hidrocodona 5mg (AH) y 3)acetaminofén 325mg + tramadol 37,5mg (AT) para el manejo del dolor agudo moderado a severo en Colombia, ya que son los medicamentos que usualmente se usan para el manejo del dolor agudo moderado y severo en el país.Materiales y métodosSe realizó un análisis de costo-efectividad, usando el número necesario a tratar (NNT) como medida de desenlace. El NNT se define como el número de personas que es necesario tratar para evitar un episodio específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En el caso del control de dolor su interpretación puede variar, pero generalmente se reporta como el número necesario a tratar para lograr una reducción porcentual predeterminada en el puntaje de la Escala Visual Análoga (EVA) informado por el paciente. Con el fin de realizar estimaciones conservadoras y ser consistentes con la literatura publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, en este estudio se tomaron desenlaces en NNT que presentaron reducción de la EVA de al menos un 50% en el dolor informado por el paciente entre 4 a 6h luego de la administración del medicamento, de acuerdo al reporte de eficacia de la Liga de Analgésicos de Oxford, publicada en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Por tanto, los valores utilizados para los análisis corresponden a datos extraídos de la literatura publicada. Los NNT fueron utilizados como medida de desenlace, dado que constituye una medida de beneficio cuando el efecto de la intervención es inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. De acuerdo a la fuente de los NNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, su construcción se realiza tomando como comparador un grupo con placebo, haciendo que el cálculo de la diferencia de efectividad entre las combinaciones fijas de acetaminofén y opiáceos sea similar a una comparación indirecta. Dado que los NNT obtenidos en la literatura no describen los valores utilizados para su cálculo, fue necesario tomar su valor como única referencia y calcular la diferencia de NNT entre las diferentes combinaciones de dosis fijas.Dado que las formulaciones disponibles en Colombia de los 3 medicamentos evaluados en este artículo no son idénticas a las reportadas en la tabla de eficacia de la Liga de Analgésicos de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, para ajustar el modelo a la información disponible se consideraron los siguientes supuestos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Para las combinaciones de acetaminofén 500mg + codeína 30mg y acetaminofén 325mg + tramadol 37,5mg se determinó que el NNT de cada tableta de estas combinaciones es equivalente a 2 tabletas de la misma combinación. Así, el NNT para la combinación de acetaminofén + codeína, en la Tabla de Analgesia de Oxford está disponible el NNT para la formulación de acetaminofén 1.000mg + codeína 60mg, mientras que la formulación disponible en Colombia es acetaminofén 500mg + codeína 30mg, de allí que fue necesario multiplicar el número de tabletas por 2 para poder emplear el NNT mencionado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Para el caso de acetaminofén 500mg + hidrocodona 5mg, no existe información en la Liga de Analgésicos de Oxford, y no se obtuvo información por parte del laboratorio farmacéutico que comercializa esta molécula en Colombia. Por estas razones y de acuerdo a la evidencia disponible en la literatura, se consideraron los siguientes supuestos para realizar el análisis del modelo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a.Una dosis de 75mg de tramadol + 650mg de acetaminofén provee una analgesia comparable a 10mg de hidrocodona + 650mg de acetaminofén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b.Dadas las formulaciones de tramadol + acetaminofén y de hidrocodona + acetaminofén comercializadas en Colombia, puede decirse que la relación de equivalencia en tabletas es una tableta de tramadol de 37,5mg + 325mg acetaminofén frente a una tableta de 5mg de hidrocodona + 500mg de acetaminofén. La equianalgesia supuesta para estas 2 combinaciones es consistente con el valor de NNT del primero, el cual se encuentra entre 2,3 y 3,0, de acuerdo a la tabla de Oxford. Con el propósito de realizar las comparaciones de costo/efectividad entre los diferentes medicamentos, se tomó para el caso de hidrocodona + acetaminofén el límite inferior de dicho intervalo, es decir, 2,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Este supuesto es el más conservador. Sin embargo, se usaron ambos valores en los análisis de sensibilidad.</li></ul></li></ul>Respecto a la seguridad de estos medicamentos, y teniendo en cuenta que el modelo se realizó con el objetivo de evaluar el efecto en el manejo del dolor agudo únicamente, se consideró que la probabilidad y los costos asociados con el manejo de los episodios adversos de estos medicamentos para uso agudo son similares entre los diferentes comparadores y no afectan el modelo. Este supuesto es también conservador, dado que sí existen diferencias respecto al uso de los efectos adversos, particularmente cuando su uso se vuelve más crónico. Un ejemplo es el caso de la hidrocodona, que presenta un mayor riesgo de inducir abuso y dependencia a opiáceos.Medición del dolor: Escala Visual AnálogaLa cuantificación de la intensidad del dolor se estima a través de escalas de autorreporte. Entre estas, la más usada es la EVA, que mide en una escala de 1 a 10 (0-100mm) el dolor percibido, donde 1 significa «ausencia de dolor» y 10 el «máximo dolor imaginable». La EVA permite evaluar no solo la intensidad del dolor, sino también su evolución. En una revisión sistemática de 74 estudios que evaluó el uso de diferentes instrumentos para medir y reportar el dolor se encontró que 56 (75,7%) de esos estudios usaron la EVA para medir y reportar cambios en dolor, y que definieron como diferencias clínicamente relevantes variaciones de puntaje absolutas entre 10 y 40mm, que representan una diferencia de mejoría en porcentaje entre el 15 y el 50% del dolor percibido por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Estimación de costosTeniendo en cuenta que el mayor costo asociado con el manejo del dolor agudo es el precio de los analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> y que la variación en otros costos es poco probable entre las 3 alternativas de este modelo, en este análisis únicamente se incluyeron dichos costos directos de los medicamentos para evaluar la razón de costo-efectividad de estas combinaciones. Se consideraron 2 escenarios según la fuente de los precios de los medicamentos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Canal institucional (CI), que representan el precio institucional, es decir, el precio promedio ponderado que pagan las entidades promotoras de salud (EPS) e instituciones prestadoras de salud (IPS), y</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Canal al por menor (CM), que es el precio al por menor y representa el precio usualmente pagado por el paciente.</li></ul>Para el primer caso (CI), los precios de AC (acetaminofén 500mg + codeína 30mg), AT (acetaminofén 325mg + tramadol 37,5mg) y AH (acetaminofén 500mg + hidrocodona 5mg) fueron tomados de los listados de precios del Sistema Integrado de Precios de Medicamentos (SISMED) 2011 del Ministerio de Salud. Para el escenario con precios al por menor (CM) se tomó la información de precios por tableta de IMS Consulting Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> promedio móvil de 12meses para noviembre de 2011, haciendo la corrección para un margen de farmacia del 10% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Análisis estadísticoEl análisis de costo-efectividad se realizó tomando como referencia el tratamiento con AC. La perspectiva de este análisis es la de tercer pagador. Dado que para Colombia no existe un umbral definido de costo/efectividad, se construyeron curvas de aceptabilidad con diferentes valores de disposición a pagar, entendiéndose dicha disposición como la cantidad monetaria que un paciente estaría dispuesto a pagar por aumentar en una unidad la efectividad clínica lograda con una intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Para ello fue necesario construir las razones de costo/efectividad incremental, donde se estimó la diferencia de costos y la diferencia de efectividades clínicas de las alternativas a evaluar, dando como resultado cuánto se está pagando por cada unidad adicional de efectividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Finalmente, se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos usando simulaciones de Monte Carlo con 10.000 repeticiones de números aleatorios provenientes de una distribución normal de los parámetros del modelo, tomando el valor promedio de precios, sus valores mínimos y máximos, y el valor medio de NNT con su respectivo intervalo de confianza.Para efectos de las simulaciones se empleó el programa Office® Excel 2010. Para la elaboración de las curvas de aceptabilidad se empleó SPSS® Versión 15.ResultadosEl costo estimado del tratamiento de cada combinación y su efectividad medida en NNT se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el primer escenario (CI), usando los valores correspondientes al precio promedio de compra institucional y sus respectivos NNT, las estimaciones puntuales de las combinaciones de AH ($4.772, NNT 2,3) y AT ($5.342, NNT 2,6) resultaron más costosas y menos efectivas que AC ($1.816, NNT 2,2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En el segundo escenario (CM), usando el precio al por menor, se presenta un incremento general del precio de los medicamentos que reduce la diferencia entre las razones de costo-efectividad. Sin embargo, en las estimaciones puntuales la combinación AC persiste como la alternativa costo-efectiva frente a las otras 2 alternativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Usando la combinación AC como el tratamiento de referencia, la razón de costo-efectividad incremental (ICER) es la diferencia de costos de la intervención más costosa y la menos costosa dividida por la diferencia de efectividades clínicas de las intervenciones contempladas:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>que equivale a $19.600 (CI) y $29.460 (CM) pesos colombianos por dosis para AH y $5.065 (CI) y $8.790 (CM) para AT. A pesar de que estos valores parecen relativamente bajos, se debe considerar que este es el cálculo del costo adicional por dosis en el que el paciente incurriría para aumentar el nivel de efectividad (disminuir en 0,1 el NNT). En promedio, un paciente con dolor agudo puede requerir 3 dosis diarias y extender su tratamiento en 2 a 3 días, incrementando de manera importante las diferencias en costos.El análisis de sensibilidad probabilístico evidenció que las observaciones simuladas se ubican entre el primer y el cuarto cuadrante del plano de costo-efectividad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>). Lo anterior se interpreta como un mayor costo del tratamiento comparador frente al tratamiento de referencia, con una distribución relativa desde un menor beneficio (cuarto cuadrante) a un mayor beneficio (primer cuadrante). En estas circunstancias, cuando los resultados se dispersan en diferentes cuadrantes se recomienda usar curvas de aceptabilidad, las cuales estiman la probabilidad de que el tratamiento comparador sea más o menos efectivo bajo un umbral de costos, que usualmente representa la disposición a pagar. Los resultados muestran que usando AC como referente, la combinación de AH es una alternativa más costosa y menos efectiva en un 60% de las simulaciones efectuadas; en el 40% de las simulaciones restantes y dependiendo del umbral que se elija según la disposición a pagar para reducir en 0,1 el NNT, implica un costo adicional de $10.000 para un 10% y hasta $40.000 pesos para el 40% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el caso de AT, usando AC como referente, cerca del 80% de las simulaciones se ubicaron en el cuarto cuadrante, es decir, AT es una alternativa más costosa y menos efectiva. En el 20% de las simulaciones restantes y según el umbral definido por la disposición a pagar para reducir en 0,1 el NNT, el costo adicional está en el orden de $15.000 pesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónDiferentes estudios han evidenciado la subvaloración del manejo del dolor agudo. El inadecuado control del dolor plantea la necesidad de generar conocimiento frente al manejo terapéutico que permita un mejor uso de medicamentos analgésicos a las dosis e intervalos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">18</a>.Al realizar una búsqueda de literatura en torno al análisis de costo/efectividad del uso de combinaciones de opiáceos más acetaminofén en dosis fija en el manejo del dolor agudo a nivel mundial, no se encontraron artículos donde se hicieran dichas comparaciones. Sin embargo, si existe literatura en torno a comparaciones del uso de opiáceos frente a combinaciones fijas, las cuales se centran en mostrar diferencias en efectividad y en efectos adversos entre los tratamientos a comparar. Lo anterior muestra la necesidad de estudiar en profundidad los efectos clínicos entre combinaciones fijas de opiáceos más acetaminofén en el dolor agudo y los posibles impactos económicos tanto para los pacientes como para los sistemas de salud en el uso de estos medicamentos en el manejo del dolor.En este análisis de costo-efectividad de las combinaciones fijas de acetaminofén y opiáceos para el manejo del dolor agudo moderado o severo en Colombia, desde la perspectiva del sistema de salud, se encontró que la formulación de AC tiene un menor costo y mayor efectividad para reducir el dolor agudo moderado-severo en las primeras 4-6h después de la administración de una dosis única, comparada con AH y AT. Las simulaciones adicionales realizadas en el análisis de sensibilidad indican que la combinación de AC tiene la mayor probabilidad de ser costo-efectiva cuando se compara con las otras 2 alternativas disponibles en Colombia. Es importante diferenciar el costo-efectividad, que evalúa el «valor» de las intervenciones, del impacto presupuestal, que determina el efecto sobre los recursos disponibles y la capacidad de pago.Los resultados permiten concluir que a pesar de que cualquiera de las combinaciones son potencialmente costo-efectivas, dependiendo del umbral de costo-efectividad definido por quien toma la decisión, estas diferencias para obtener los beneficios mencionados pueden tener un costo adicional importante. Por ejemplo, si en un año un asegurador tiene 10.000 pacientes que requirieron uno de estos medicamentos para el manejo del dolor agudo, el costo adicional del manejo de estos pacientes para obtener el mismo beneficio en reducción del dolor puede estar entre $588.000.000 (CI) y $883.800.000 (CM) para AH y $151.950.000 (CI) y $263.700.000 (CM) para AT usando la combinación AC como el tratamiento de referencia.Los resultados de este estudio presentan limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, dada la variedad en la causa del dolor y la ausencia de evidencia segmentada según el tipo de dolor a nivel poblacional en Colombia, nuestras estimaciones de la eficacia de los tratamientos se basan en categorías de intensidad de dolor (leve, moderado y severo) y no en la naturaleza u origen del mismo. Este estudio supone que los episodios adversos para cada medicamento son equivalentes, por lo que las medidas de costo y efectividad no tienen en cuenta episodios adversos. Análisis futuros de tipo prospectivo, que incluyan información a nivel individual en los que se puedan capturar las características clínicas de los pacientes y los fármacos utilizados, podrían resolver estas limitaciones.Es probable que se estén subestimando algunos efectos importantes de los tratamientos que pueden influir en la selección del tratamiento, más allá de la eficacia y los costos reportados. Un ejemplo es el caso del tratamiento con hidrocodona, que presenta un riesgo mayor de generar abuso y dependencia a los opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">19–24</a>, lo cual representaría un mayor uso de recursos al sistema y potencialmente un deterioro de la calidad de vida del paciente a largo plazo, los cuales no están siendo considerados en nuestro modelo. En tercer lugar, al no contar con información específica de la población colombiana respecto a la efectividad y seguridad de estos tratamientos, el cálculo del NNT de las formulaciones comerciales disponibles en Colombia se basa en cálculos y aproximaciones que podrían afectar los resultados puntuales, aunque fueron considerados para los análisis de sensibilidad. En este sentido, en el país son necesarios estudios clínicos que informen sobre la efectividad y la seguridad de estos medicamentos para estimar directamente los valores de NNT con las formulaciones nacionales, y estudios de costos que permitan evaluar de manera integral el efecto del uso de estos medicamentos en la utilización y los costos asociados con otros recursos que no fueron considerados en este análisis.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónFinanciado por Sanofi-Aventis de Colombia S.A.Conflicto de interesesJuan Diego Misas es empleado de Sanofi-Aventis (Colombia)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847156" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841988" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847155" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841989" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medición del dolor: Escala Visual Análoga" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estimación de costos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-23" "fechaAceptado" => "2014-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841988" "palabras" => array:5 [ 0 => "Economía Farmacéutica" 1 => "Analgésicos Opioides" 2 => "Dolor Agudo" 3 => "Salud Pública" 4 => "Colombia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841989" "palabras" => array:5 [ 0 => "Economics, Pharmaceutical" 1 => "Analgesics, Opioid" 2 => "Acute Pain" 3 => "Public Health" 4 => "Colombia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoComparar diferencias en costo-efectividad de 3 formulaciones comercializadas en Colombia (acetaminofén 500mg + codeína 30mg [AC], acetaminofén 500mg + hidrocodona 5mg [AH] y acetaminofén 325mg + tramadol 37,5mg [AT]) indicadas para el tratamiento del dolor agudo moderado-severo. Materiales y métodosAnálisis de costo-efectividad, usando el NNT como medida de desenlace. Los costos fueron evaluados en 2 canales específicos: canal institucional (CI), representado por los costos relacionados con el medicamento consignados en SISMED 2011, y canal al por menor (CM), que representa los precios al consumidor tomados de IMS promedio anual 2011 más margen de farmacia (10%). Se calcularon las razones de costo-efectividad incremental (RCEI) para las 3 formulaciones en cada canal (CI y CM). Los valores de las intervenciones fueron expresados en pesos colombianos. ResultadosLos precios/NNT para cada formulación fueron $1.816 COP/2,2 para AC, $4.772 COP/2,3 para AH y $5.342/2,6 para AT. Con base en estos datos y tomando AC como el comparador, las RCEI para las otras formulaciones fueron: en el CM, $5.065COP para la formulación AT y $19.600COP para la formulación AH; en el CI, $8.790COP para la formulación AT y $29.460COP para la formulación AH. El análisis de sensibilidad probabilístico evidencia que las observaciones simuladas se ubican entre el primer y el cuarto cuadrante del plano de costo-efectividad, tomando como referente AC. ConclusiónEl análisis, desde la perspectiva del tercer pagador y el paciente, permite concluir que la formulación AC tiene un menor costo y mayor efectividad para reducir el dolor en las primeras 4-6h, comparada con AH y AT es sus indicadores específicos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo compare the cost–effectiveness of three different formulations indicated for moderate and severe acute pain, commercialized in Colombia [acetaminophen500 mg + codeine 30 mg (AC), acetaminophen 500 mg + hydrocodone 5 mg (AH) andacetaminophen 325 mg + tramadol 37.5 mg (AT)]. Materials and methodsCost–effectiveness analysis using the NNT as the health outcome indicator. The costs were evaluated in two specific settings: Institutional Channel (IC), rep-resenting the cost for the Colombian Ministry of Health (SISMED 2011); Retail Channel (RC), representing consumer prices, obtained from the IMS annual average for 2011, plus an adjustment to include the average profit margin for pharmacies (10%). The incremental cost effectiveness ratios (ICER) were calculated for the three formulations and the two settings(IC and RC). The intervention values are expressed in Colombian pesos (COP). ResultsThe prices/NNT for each formulation were $1816 COP/2.2 for AC, $4772 COP/2.3 for AH and $5342/2.6 for AT. Using these data and taking AC as the comparator, the ICER for the other formulations shows the following results: in the RC, $5065 COP for AT and $19,600COP for AH; in the IC setting, $8790 COP for AT and $29,460 COP for AH. The probabilistic sensitivity analysis demonstrated that the majority of simulation results fell between the1st and 4th quadrants of the cost–effectiveness matrix, using AC as a reference. ConclusionThe analysis, from the payer and patient perspectives, demonstrates that the AC formulation has a lower cost and is more effective in reducing pain within the first 4–6 h after administration, compared with the AH and AT formulations in their specific indications." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "Fuente: autores." 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Investigación científica y tecnológica

Cost/effectiveness evaluation of three fixed combinations of acetaminophen and opioids in the management of acute pain in Colombia

Rafael Alfonso Cristanchoa,b,

Autor para correspondencia

ralfonso@random-web.org
juandiegomisas@yahoo.com

Autor para correspondencia: Health Economics Advisor Sanofi aventis de Colombia Traversal 23 No. 97-73 Piso 9 Bogotá, Colombia.

, Andrés I. Vecinoa,c, Juan Diego Misasd

a RANDOM Foundation, Bogotá, Colombia

b University of Washington, Seattle, Estados Unidos

c Johns Hopkins University-School of Public Health, Baltimore, Estados Unidos

d Departamento Médico, Sanofi-Aventis de Colombia, Bogotá, Colombia

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Actualmente existen m&#250;ltiples alternativas para el manejo del dolor agudo&#46; Las combinaciones de analg&#233;sicos se han utilizado tradicionalmente para controlar el dolor agudo y cr&#243;nico&#44; y cada vez m&#225;s la analgesia multimodal se recomienda para el control del dolor posoperatorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Las directrices m&#225;s recientes del <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> recomiendan el uso de t&#233;cnicas multimodales &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; 2 o m&#225;s analg&#233;sicos u otros medicamentos con efectos sin&#233;rgicos&#41; para proporcionar una mejor analgesia reduciendo dosis y previniendo episodios adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las combinaciones recomendadas incluyen una combinaci&#243;n de opi&#225;ceos con un anest&#233;sico local o un medicamento de otra clase farmacol&#243;gica&#46; Sumado a lo anterior&#44; se tiene evidencia que demuestra que la administraci&#243;n de analg&#233;sicos opi&#225;ceos en intervalos fijos es m&#225;s efectiva para el alivio del dolor que las dosis a necesidad&#44; adem&#225;s de que se tienen presentaciones de dosis que permiten una liberaci&#243;n m&#225;s lenta del f&#225;rmaco&#44; ofreciendo un nivel de analgesia m&#225;s duradero y estable&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor estimado del mercado de analg&#233;sicos&#44; en 2009&#44; super&#243; los &#36;27 millardos de d&#243;lares en Estados Unidos&#44; del cual casi el 30&#37; correspondi&#243; a opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En Colombia no se tiene un estimado de este costo pero&#44; a pesar de que el precio de los medicamentos analg&#233;sicos es menor en comparaci&#243;n con otras clases terap&#233;uticas&#44; la alta prevalencia del dolor agudo y la frecuencia del uso de estos medicamentos pueden tener un efecto importante en los presupuestos de cualquier sistema de salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los aspectos cl&#237;nicos de efectividad y seguridad en medicamentos&#44; los pacientes&#44; los cl&#237;nicos y los encargados de la toma de decisiones en el sistema de salud deben considerar escenarios pr&#225;cticos que les permitan usar la evidencia disponible y el contexto adecuado para que esas decisiones sean las m&#225;s acertadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Debido a que el uso de opi&#225;ceos para el alivio del dolor moderado a severo contin&#250;a en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; es necesario determinar la raz&#243;n de costo-efectividad de las diferentes combinaciones de medicamentos disponibles para el manejo del dolor agudo en Colombia&#44; lo que permitir&#225; informar a los tomadores de decisiones y as&#237; optimizar&#225; el uso de los recursos de la salud&#46; Basado en lo anterior&#44; el objetivo de este an&#225;lisis fue comparar la costo-efectividad de&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;AC&#41;&#44; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; hidrocodona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;AH&#41; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>acetaminof&#233;n 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; tramadol 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;AT&#41; para el manejo del dolor agudo moderado a severo en Colombia&#44; ya que son los medicamentos que usualmente se usan para el manejo del dolor agudo moderado y severo en el pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de costo-efectividad&#44; usando el n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; como medida de desenlace&#46; El NNT se define como el n&#250;mero de personas que es necesario tratar para evitar un episodio espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el caso del control de dolor su interpretaci&#243;n puede variar&#44; pero generalmente se reporta como el n&#250;mero necesario a tratar para lograr una reducci&#243;n porcentual predeterminada en el puntaje de la Escala Visual An&#225;loga &#40;EVA&#41; informado por el paciente&#46; Con el fin de realizar estimaciones conservadoras y ser consistentes con la literatura publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en este estudio se tomaron desenlaces en NNT que presentaron reducci&#243;n de la EVA de al menos un 50&#37; en el dolor informado por el paciente entre 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h luego de la administraci&#243;n del medicamento&#44; de acuerdo al reporte de eficacia de la Liga de Analg&#233;sicos de Oxford&#44; publicada en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por tanto&#44; los valores utilizados para los an&#225;lisis corresponden a datos extra&#237;dos de la literatura publicada&#46; Los NNT fueron utilizados como medida de desenlace&#44; dado que constituye una medida de beneficio cuando el efecto de la intervenci&#243;n es inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo a la fuente de los NNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; su construcci&#243;n se realiza tomando como comparador un grupo con placebo&#44; haciendo que el c&#225;lculo de la diferencia de efectividad entre las combinaciones fijas de acetaminof&#233;n y opi&#225;ceos sea similar a una comparaci&#243;n indirecta&#46; Dado que los NNT obtenidos en la literatura no describen los valores utilizados para su c&#225;lculo&#44; fue necesario tomar su valor como &#250;nica referencia y calcular la diferencia de NNT entre las diferentes combinaciones de dosis fijas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las formulaciones disponibles en Colombia de los 3 medicamentos evaluados en este art&#237;culo no son id&#233;nticas a las reportadas en la tabla de eficacia de la Liga de Analg&#233;sicos de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; para ajustar el modelo a la informaci&#243;n disponible se consideraron los siguientes supuestos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las combinaciones de acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y acetaminof&#233;n 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; tramadol 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se determin&#243; que el NNT de cada tableta de estas combinaciones es equivalente a 2 tabletas de la misma combinaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; el NNT para la combinaci&#243;n de acetaminof&#233;n &#43; code&#237;na&#44; en la Tabla de Analgesia de Oxford est&#225; disponible el NNT para la formulaci&#243;n de acetaminof&#233;n 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; mientras que la formulaci&#243;n disponible en Colombia es acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; de all&#237; que fue necesario multiplicar el n&#250;mero de tabletas por 2 para poder emplear el NNT mencionado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso de acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; hidrocodona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; no existe informaci&#243;n en la Liga de Analg&#233;sicos de Oxford&#44; y no se obtuvo informaci&#243;n por parte del laboratorio farmac&#233;utico que comercializa esta mol&#233;cula en Colombia&#46; Por estas razones y de acuerdo a la evidencia disponible en la literatura&#44; se consideraron los siguientes supuestos para realizar el an&#225;lisis del modelo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol &#43; 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetaminof&#233;n provee una analgesia comparable a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocodona &#43; 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetaminof&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las formulaciones de tramadol &#43; acetaminof&#233;n y de hidrocodona &#43; acetaminof&#233;n comercializadas en Colombia&#44; puede decirse que la relaci&#243;n de equivalencia en tabletas es una tableta de tramadol de 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg acetaminof&#233;n frente a una tableta de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocodona &#43; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetaminof&#233;n&#46; La equianalgesia supuesta para estas 2 combinaciones es consistente con el valor de NNT del primero&#44; el cual se encuentra entre 2&#44;3 y 3&#44;0&#44; de acuerdo a la tabla de Oxford&#46; Con el prop&#243;sito de realizar las comparaciones de costo&#47;efectividad entre los diferentes medicamentos&#44; se tom&#243; para el caso de hidrocodona &#43; acetaminof&#233;n el l&#237;mite inferior de dicho intervalo&#44; es decir&#44; 2&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este supuesto es el m&#225;s conservador&#46; Sin embargo&#44; se usaron ambos valores en los an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la seguridad de estos medicamentos&#44; y teniendo en cuenta que el modelo se realiz&#243; con el objetivo de evaluar el efecto en el manejo del dolor agudo &#250;nicamente&#44; se consider&#243; que la probabilidad y los costos asociados con el manejo de los episodios adversos de estos medicamentos para uso agudo son similares entre los diferentes comparadores y no afectan el modelo&#46; Este supuesto es tambi&#233;n conservador&#44; dado que s&#237; existen diferencias respecto al uso de los efectos adversos&#44; particularmente cuando su uso se vuelve m&#225;s cr&#243;nico&#46; Un ejemplo es el caso de la hidrocodona&#44; que presenta un mayor riesgo de inducir abuso y dependencia a opi&#225;ceos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medici&#243;n del dolor&#58; Escala Visual An&#225;loga</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la intensidad del dolor se estima a trav&#233;s de escalas de autorreporte&#46; Entre estas&#44; la m&#225;s usada es la EVA&#44; que mide en una escala de 1 a 10 &#40;0-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; el dolor percibido&#44; donde 1 significa &#171;ausencia de dolor&#187; y 10 el &#171;m&#225;ximo dolor imaginable&#187;&#46; La EVA permite evaluar no solo la intensidad del dolor&#44; sino tambi&#233;n su evoluci&#243;n&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 74 estudios que evalu&#243; el uso de diferentes instrumentos para medir y reportar el dolor se encontr&#243; que 56 &#40;75&#44;7&#37;&#41; de esos estudios usaron la EVA para medir y reportar cambios en dolor&#44; y que definieron como diferencias cl&#237;nicamente relevantes variaciones de puntaje absolutas entre 10 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que representan una diferencia de mejor&#237;a en porcentaje entre el 15 y el 50&#37; del dolor percibido por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estimaci&#243;n de costos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el mayor costo asociado con el manejo del dolor agudo es el precio de los analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y que la variaci&#243;n en otros costos es poco probable entre las 3 alternativas de este modelo&#44; en este an&#225;lisis &#250;nicamente se incluyeron dichos costos directos de los medicamentos para evaluar la raz&#243;n de costo-efectividad de estas combinaciones&#46; Se consideraron 2 escenarios seg&#250;n la fuente de los precios de los medicamentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Canal institucional</span> &#40;CI&#41;&#44; que representan el precio institucional&#44; es decir&#44; el precio promedio ponderado que pagan las entidades promotoras de salud &#40;EPS&#41; e instituciones prestadoras de salud &#40;IPS&#41;&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Canal al por menor</span> &#40;CM&#41;&#44; que es el precio al por menor y representa el precio usualmente pagado por el paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el primer caso &#40;CI&#41;&#44; los precios de AC &#40;acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; AT &#40;acetaminof&#233;n 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; tramadol 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y AH &#40;acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; hidrocodona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; fueron tomados de los listados de precios del Sistema Integrado de Precios de Medicamentos &#40;SISMED&#41; 2011 del Ministerio de Salud&#46; Para el escenario con precios al por menor &#40;CM&#41; se tom&#243; la informaci&#243;n de precios por tableta de IMS Consulting Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> promedio m&#243;vil de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para noviembre de 2011&#44; haciendo la correcci&#243;n para un margen de farmacia del 10&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de costo-efectividad se realiz&#243; tomando como referencia el tratamiento con AC&#46; La perspectiva de este an&#225;lisis es la de tercer pagador&#46; Dado que para Colombia no existe un umbral definido de costo&#47;efectividad&#44; se construyeron curvas de aceptabilidad con diferentes valores de disposici&#243;n a pagar&#44; entendi&#233;ndose dicha disposici&#243;n como la cantidad monetaria que un paciente estar&#237;a dispuesto a pagar por aumentar en una unidad la efectividad cl&#237;nica lograda con una intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para ello fue necesario construir las razones de costo&#47;efectividad incremental&#44; donde se estim&#243; la diferencia de costos y la diferencia de efectividades cl&#237;nicas de las alternativas a evaluar&#44; dando como resultado cu&#225;nto se est&#225; pagando por cada unidad adicional de efectividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;sticos usando simulaciones de Monte Carlo con 10&#46;000 repeticiones de n&#250;meros aleatorios provenientes de una distribuci&#243;n normal de los par&#225;metros del modelo&#44; tomando el valor promedio de precios&#44; sus valores m&#237;nimos y m&#225;ximos&#44; y el valor medio de NNT con su respectivo intervalo de confianza&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para efectos de las simulaciones se emple&#243; el programa Office<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Excel 2010&#46; Para la elaboraci&#243;n de las curvas de aceptabilidad se emple&#243; SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Versi&#243;n 15&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El costo estimado del tratamiento de cada combinaci&#243;n y su efectividad medida en NNT se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En el primer escenario &#40;CI&#41;&#44; usando los valores correspondientes al precio promedio de compra institucional y sus respectivos NNT&#44; las estimaciones puntuales de las combinaciones de AH &#40;&#36;4&#46;772&#44; NNT 2&#44;3&#41; y AT &#40;&#36;5&#46;342&#44; NNT 2&#44;6&#41; resultaron m&#225;s costosas y menos efectivas que AC &#40;&#36;1&#46;816&#44; NNT 2&#44;2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el segundo escenario &#40;CM&#41;&#44; usando el precio al por menor&#44; se presenta un incremento general del precio de los medicamentos que reduce la diferencia entre las razones de costo-efectividad&#46; Sin embargo&#44; en las estimaciones puntuales la combinaci&#243;n AC persiste como la alternativa costo-efectiva frente a las otras 2 alternativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Usando la combinaci&#243;n AC como el tratamiento de referencia&#44; la raz&#243;n de costo-efectividad incremental &#40;ICER&#41; es la diferencia de costos de la intervenci&#243;n m&#225;s costosa y la menos costosa dividida por la diferencia de efectividades cl&#237;nicas de las intervenciones contempladas&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>que equivale a &#36;19&#46;600 &#40;CI&#41; y &#36;29&#46;460 &#40;CM&#41; pesos colombianos por dosis para AH y &#36;5&#46;065 &#40;CI&#41; y &#36;8&#46;790 &#40;CM&#41; para AT&#46; A pesar de que estos valores parecen relativamente bajos&#44; se debe considerar que este es el c&#225;lculo del costo adicional por dosis en el que el paciente incurrir&#237;a para aumentar el nivel de efectividad &#40;disminuir en 0&#44;1 el NNT&#41;&#46; En promedio&#44; un paciente con dolor agudo puede requerir 3 dosis diarias y extender su tratamiento en 2 a 3 d&#237;as&#44; incrementando de manera importante las diferencias en costos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico evidenci&#243; que las observaciones simuladas se ubican entre el primer y el cuarto cuadrante del plano de costo-efectividad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Lo anterior se interpreta como un mayor costo del tratamiento comparador frente al tratamiento de referencia&#44; con una distribuci&#243;n relativa desde un menor beneficio &#40;cuarto cuadrante&#41; a un mayor beneficio &#40;primer cuadrante&#41;&#46; En estas circunstancias&#44; cuando los resultados se dispersan en diferentes cuadrantes se recomienda usar curvas de aceptabilidad&#44; las cuales estiman la probabilidad de que el tratamiento comparador sea m&#225;s o menos efectivo bajo un umbral de costos&#44; que usualmente representa la disposici&#243;n a pagar&#46; Los resultados muestran que usando AC como referente&#44; la combinaci&#243;n de AH es una alternativa m&#225;s costosa y menos efectiva en un 60&#37; de las simulaciones efectuadas&#59; en el 40&#37; de las simulaciones restantes y dependiendo del umbral que se elija seg&#250;n la disposici&#243;n a pagar para reducir en 0&#44;1 el NNT&#44; implica un costo adicional de &#36;10&#46;000 para un 10&#37; y hasta &#36;40&#46;000 pesos para el 40&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el caso de AT&#44; usando AC como referente&#44; cerca del 80&#37; de las simulaciones se ubicaron en el cuarto cuadrante&#44; es decir&#44; AT es una alternativa m&#225;s costosa y menos efectiva&#46; En el 20&#37; de las simulaciones restantes y seg&#250;n el umbral definido por la disposici&#243;n a pagar para reducir en 0&#44;1 el NNT&#44; el costo adicional est&#225; en el orden de &#36;15&#46;000 pesos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han evidenciado la subvaloraci&#243;n del manejo del dolor agudo&#46; El inadecuado control del dolor plantea la necesidad de generar conocimiento frente al manejo terap&#233;utico que permita un mejor uso de medicamentos analg&#233;sicos a las dosis e intervalos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una b&#250;squeda de literatura en torno al an&#225;lisis de costo&#47;efectividad del uso de combinaciones de opi&#225;ceos m&#225;s acetaminof&#233;n en dosis fija en el manejo del dolor agudo a nivel mundial&#44; no se encontraron art&#237;culos donde se hicieran dichas comparaciones&#46; Sin embargo&#44; si existe literatura en torno a comparaciones del uso de opi&#225;ceos frente a combinaciones fijas&#44; las cuales se centran en mostrar diferencias en efectividad y en efectos adversos entre los tratamientos a comparar&#46; Lo anterior muestra la necesidad de estudiar en profundidad los efectos cl&#237;nicos entre combinaciones fijas de opi&#225;ceos m&#225;s acetaminof&#233;n en el dolor agudo y los posibles impactos econ&#243;micos tanto para los pacientes como para los sistemas de salud en el uso de estos medicamentos en el manejo del dolor&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este an&#225;lisis de costo-efectividad de las combinaciones fijas de acetaminof&#233;n y opi&#225;ceos para el manejo del dolor agudo moderado o severo en Colombia&#44; desde la perspectiva del sistema de salud&#44; se encontr&#243; que la formulaci&#243;n de AC tiene un menor costo y mayor efectividad para reducir el dolor agudo moderado-severo en las primeras 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica&#44; comparada con AH y AT&#46; Las simulaciones adicionales realizadas en el an&#225;lisis de sensibilidad indican que la combinaci&#243;n de AC tiene la mayor probabilidad de ser costo-efectiva cuando se compara con las otras 2 alternativas disponibles en Colombia&#46; Es importante diferenciar el costo-efectividad&#44; que eval&#250;a el &#171;valor&#187; de las intervenciones&#44; del impacto presupuestal&#44; que determina el efecto sobre los recursos disponibles y la capacidad de pago&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados permiten concluir que a pesar de que cualquiera de las combinaciones son potencialmente costo-efectivas&#44; dependiendo del umbral de costo-efectividad definido por quien toma la decisi&#243;n&#44; estas diferencias para obtener los beneficios mencionados pueden tener un costo adicional importante&#46; Por ejemplo&#44; si en un a&#241;o un asegurador tiene 10&#46;000 pacientes que requirieron uno de estos medicamentos para el manejo del dolor agudo&#44; el costo adicional del manejo de estos pacientes para obtener el mismo beneficio en reducci&#243;n del dolor puede estar entre &#36;588&#46;000&#46;000 &#40;CI&#41; y &#36;883&#46;800&#46;000 &#40;CM&#41; para AH y &#36;151&#46;950&#46;000 &#40;CI&#41; y &#36;263&#46;700&#46;000 &#40;CM&#41; para AT usando la combinaci&#243;n AC como el tratamiento de referencia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio presentan limitaciones que deben ser consideradas&#46; En primer lugar&#44; dada la variedad en la causa del dolor y la ausencia de evidencia segmentada seg&#250;n el tipo de dolor a nivel poblacional en Colombia&#44; nuestras estimaciones de la eficacia de los tratamientos se basan en categor&#237;as de intensidad de dolor &#40;leve&#44; moderado y severo&#41; y no en la naturaleza u origen del mismo&#46; Este estudio supone que los episodios adversos para cada medicamento son equivalentes&#44; por lo que las medidas de costo y efectividad no tienen en cuenta episodios adversos&#46; An&#225;lisis futuros de tipo prospectivo&#44; que incluyan informaci&#243;n a nivel individual en los que se puedan capturar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes y los f&#225;rmacos utilizados&#44; podr&#237;an resolver estas limitaciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que se est&#233;n subestimando algunos efectos importantes de los tratamientos que pueden influir en la selecci&#243;n del tratamiento&#44; m&#225;s all&#225; de la eficacia y los costos reportados&#46; Un ejemplo es el caso del tratamiento con hidrocodona&#44; que presenta un riesgo mayor de generar abuso y dependencia a los opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;24</span></a>&#44; lo cual representar&#237;a un mayor uso de recursos al sistema y potencialmente un deterioro de la calidad de vida del paciente a largo plazo&#44; los cuales no est&#225;n siendo considerados en nuestro modelo&#46; En tercer lugar&#44; al no contar con informaci&#243;n espec&#237;fica de la poblaci&#243;n colombiana respecto a la efectividad y seguridad de estos tratamientos&#44; el c&#225;lculo del NNT de las formulaciones comerciales disponibles en Colombia se basa en c&#225;lculos y aproximaciones que podr&#237;an afectar los resultados puntuales&#44; aunque fueron considerados para los an&#225;lisis de sensibilidad&#46; En este sentido&#44; en el pa&#237;s son necesarios estudios cl&#237;nicos que informen sobre la efectividad y la seguridad de estos medicamentos para estimar directamente los valores de NNT con las formulaciones nacionales&#44; y estudios de costos que permitan evaluar de manera integral el efecto del uso de estos medicamentos en la utilizaci&#243;n y los costos asociados con otros recursos que no fueron considerados en este an&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por Sanofi-Aventis de Colombia S&#46;A&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Diego Misas es empleado de Sanofi-Aventis &#40;Colombia&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precio tableta</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precio ajustado por dosis y presentaci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">NNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Institucional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Por menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Institucional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Por menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; code&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#36;913&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#36;1&#46;696&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acetaminof&#233;n 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; hidrocodona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#36;2&#46;386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acetaminof&#233;n 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; tramadol 37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01203347
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rca.2014.05.006

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2017 Abril	145	44	189
2017 Marzo	190	52	242
2017 Febrero	412	21	433
2017 Enero	160	23	183
2016 Diciembre	167	18	185
2016 Noviembre	200	27	227
2016 Octubre	238	25	263
2016 Septiembre	353	48	401
2016 Agosto	233	18	251
2016 Julio	139	25	164
2015 Diciembre	46	34	80
2015 Noviembre	208	29	237
2015 Octubre	241	37	278
2015 Septiembre	223	37	260
2015 Agosto	169	22	191
2015 Julio	272	31	303
2015 Junio	147	19	166
2015 Mayo	194	29	223
2015 Abril	480	79	559
2015 Marzo	213	70	283
2015 Febrero	225	65	290
2015 Enero	107	49	156

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