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Guías y consensos
Algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil en pediatría
Algorithm for difficult airway management in pediatrics
Piedad Cecilia Echeverry Marína,
Autor para correspondencia
echeverrypiedad@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Thomas Engelhardtb
a Anestesióloga pediátrica, Coordinadora del Comité de Anestesia Pediátrica, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Anestesióloga del Instituto de Ortopedia Infantil Rooselvelt, Bogotá, Colombia
b Departmento de Anestesia, Royal Aberdeen Children's Hospital, Aberdeen, Reino Unido
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lo que hace que la tolerancia a la apnea sea m&#237;nima &#40;solo unos cuantos segundos&#41; y usualmente desarrollan hipoxemia significativa que los lleva a bradicardia severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Los problemas de la v&#237;a a&#233;rea no ocurren solo en los pacientes de alto riesgo&#44; pues los pacientes sanos que no tienen predictores de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil tambi&#233;n pueden complicarse cuando son manejados por personal inexperto en escenarios donde ocasionalmente se atienden ni&#241;os y no est&#225;n disponibles los recursos adecuados para cada grupo de edad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas de la v&#237;a a&#233;rea pedi&#225;trica requieren un algoritmo con estrategias sencillas que se adapten a las pol&#237;ticas locales de cada instituci&#243;n&#46; Esta revisi&#243;n proporciona un abordaje general de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; su clasificaci&#243;n en los ni&#241;os&#44; algunas sugerencias sobre el equipo m&#237;nimo necesario y una visi&#243;n general de los procedimientos que se pueden realizar cuando nos enfrentamos a una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada con el fin de evitar las complicaciones serias y las secuelas secundarias a la hipoxia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consultaron las bases de datos PubMed&#44; Bireme y MD Consult para buscar la literatura relacionada con los algoritmos publicados para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en pediatr&#237;a&#46; Se utilizaron como palabras clave&#58; algoritmo&#44; v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; ni&#241;os y pediatr&#237;a&#46; Se escogieron las publicaciones de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en idioma ingl&#233;s o espa&#241;ol y que fueran revisi&#243;n de tema&#44; revisi&#243;n sistem&#225;tica o algoritmos para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Los art&#237;culos fueron revisados por los 2 autores principales&#46; El dise&#241;o del algoritmo est&#225; basado en un consenso informal de anestesi&#243;logos pedi&#225;tricos en 2 instituciones pedi&#225;tricas &#40;Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt&#44; en Colombia&#44; y Hospital de Ni&#241;os Royal Aberdeen&#44; en el Reino Unido&#41; para manejar la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en ni&#241;os y adaptada a la disponibilidad&#44; la experiencia y la utilidad de los dispositivos que se encuentran en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura encontrada sobre algoritmo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en ni&#241;os es muy limitada&#46; Se encontr&#243; una publicaci&#243;n en la <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span> y algunos art&#237;culos que ofrecen gu&#237;as pr&#225;cticas de manejo basadas en un consenso local de expertos en instituciones pedi&#225;tricas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Por esta raz&#243;n consideramos que el algoritmo propuesto constituye un aporte novedoso y valioso a la literatura m&#233;dica&#44; adem&#225;s de ofrecer una gu&#237;a simple y sencilla de un problema que es frecuente dentro de la pr&#225;ctica de la anestesia pedi&#225;trica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en pediatr&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de rutina de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en pediatr&#237;a es usualmente f&#225;cil en manos experimentadas&#46; Los problemas con la intubaci&#243;n traqueal son m&#225;s comunes en los ni&#241;os menores de un a&#241;o con una incidencia estimada del 0&#44;6&#37;&#59; esta incidencia disminuye al 0&#44;1&#37; en los ni&#241;os en edad preescolar y al 0&#44;05&#37; en los ni&#241;os mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La dificultad para la ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial en un ni&#241;o sano con anatom&#237;a normal es extremadamente rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este aspecto es importante&#44; ya que la oxigenaci&#243;n y la prevenci&#243;n de la hipoxia siempre ser&#225;n posibles&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a a&#233;rea de los ni&#241;os se puede clasificar en 3 apartados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; v&#237;a a&#233;rea normal o inesperada&#44; v&#237;a a&#233;rea sospechosa y v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos m&#225;s comunes se presentan en la v&#237;a a&#233;rea inesperada o imprevista&#44; donde ocurre una obstrucci&#243;n aguda de la v&#237;a a&#233;rea debido a inexperiencia o debido a la ejecuci&#243;n de maniobras err&#243;neas sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46; Esta obstrucci&#243;n puede ser anat&#243;mica &#40;por los tejidos blandos o la lengua&#41; o funcional &#40;por cierre din&#225;mico de la glotis&#41;&#46; Estos pacientes generalmente tienen una v&#237;a a&#233;rea normal sin predictores de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Los problemas se presentan en forma cr&#237;tica y aguda&#44; lo cual requiere una soluci&#243;n inmediata con un algoritmo simple&#44; que se pueda aplicar en cada escenario&#44; sea pr&#225;ctico y contenga estrategias consecutivas y efectivas &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a a&#233;rea sospechosa es m&#225;s dif&#237;cil de abordar ya que requiere experiencia en el campo de la anestesia pedi&#225;trica&#59; es causada por inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; trauma&#44; cuerpos extra&#241;os o alergias&#46; Estos ni&#241;os tienen signos cl&#237;nicos o s&#237;ntomas que sugieren alguna alteraci&#243;n en la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Son comunes en cirug&#237;a de urgencia&#44; donde los ni&#241;os tienen una infecci&#243;n respiratoria activa&#44; problemas respiratorios cr&#243;nicos como asma&#44; s&#237;ndromes broncoobstructivos o un mal manejo de las secreciones respiratorias&#59; y requieren una intervenci&#243;n quir&#250;rgica de urgencia&#46; Estos pacientes tienen alto riesgo de obstrucci&#243;n aguda de la v&#237;a a&#233;rea por laringoespasmo y fallo ventilatorio perioperatorio&#44; y aunque no tienen alteraciones anat&#243;micas de la v&#237;a a&#233;rea &#40;dificultad para la intubaci&#243;n&#41;&#44; deben ser considerados como una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se encuentra la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada&#44; la cual debe ser manejada por anestesi&#243;logos pedi&#225;tricos con experiencia&#44; en instituciones donde est&#233; disponible el recurso humano y tecnol&#243;gico necesario&#46; Estos pacientes tienen malformaciones anat&#243;micas evidentes que comprometen la v&#237;a a&#233;rea y pueden ser cong&#233;nitas &#40;s&#237;ndromes gen&#233;ticos&#41; o adquiridas &#40;traumas&#44; cirug&#237;as o quemaduras&#41;&#46; Las patolog&#237;as que comprometen la tr&#225;quea y la subglotis&#44; as&#237; como las masas mediastinales anteriores&#44; son un reto aun para el anestesi&#243;logo pedi&#225;trico m&#225;s experimentado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predecir el grado de dificultad en la v&#237;a a&#233;rea de los ni&#241;os no es f&#225;cil&#44; ya que los predictores que se usan en los pacientes adultos no pueden ser aplicados a los ni&#241;os&#46; Los predictores que han mostrado buena sensibilidad y especificidad&#44; como la protrusi&#243;n mandibular&#44; la clasificaci&#243;n de Mallampati y el movimiento de la articulaci&#243;n atlantooccipital son muy dif&#237;ciles de evaluar en los ni&#241;os&#44; especialmente en los menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia intermaxilar o la brecha entre los incisivos superiores e inferiores&#44; la distancia tiromentoniana&#44; el movimiento de la articulaci&#243;n temporomandibular medido como la apertura oral &#40;la cual es adecuada si caben 2 dedos del mismo paciente en sentido vertical en su boca&#41; y las alteraciones en la mand&#237;bula&#44; como retrognatia&#44; micrognatia o prognatismo&#44; son m&#225;s f&#225;ciles de valorar en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; estos predictores pueden ser &#250;tiles cuando se complementan con la historia cl&#237;nica y un buen interrogatorio encaminado a buscar s&#237;ntomas espec&#237;ficos de problemas funcionales de la v&#237;a a&#233;rea como el estridor&#44; el ronquido&#44; la disfon&#237;a&#44; los trastornos de succi&#243;n o degluci&#243;n&#44; el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o o posiciones anormales para dormir&#46; El examen f&#237;sico est&#225; dirigido a buscar anormalidades craneofaciales&#44; s&#237;ndromes gen&#233;ticos o dimorfismos que pueden comprometer la anatom&#237;a o la fisiolog&#237;a de la v&#237;a respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La simple inspecci&#243;n nos aporta informaci&#243;n muy &#250;til&#44; sobre todo cuando el ni&#241;o llora o se est&#225; alimentando&#44; pues podemos evaluar simult&#225;neamente la apertura oral&#44; la lengua&#44; la dentadura&#44; la coordinaci&#243;n velopalatina y la permeabilidad de toda la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de obstrucci&#243;n anat&#243;mica o funcional en la v&#237;a a&#233;rea de los ni&#241;os se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial de la ventilaci&#243;n en los ni&#241;os empieza con una buena t&#233;cnica con la m&#225;scara facial y las maniobras iniciales para permeabilizar la v&#237;a a&#233;rea&#46; La pr&#225;ctica diaria y la ense&#241;anza son la piedra angular para obtener buenos resultados en el tiempo&#46; Las causas de obstrucci&#243;n funcional u obstrucci&#243;n mec&#225;nica se deben descartar&#46; En este &#250;ltimo caso es importante descartar la presencia de cuerpos extra&#241;os&#44; regurgitaci&#243;n&#44; sangre o secreciones en la v&#237;a a&#233;rea&#44; que requieren la remoci&#243;n inmediata con succi&#243;n bajo visi&#243;n directa con laringoscopia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se logre despejar la v&#237;a a&#233;rea y se garantice un adecuado plano anest&#233;sico&#44; se debe intentar la intubaci&#243;n traqueal&#46; La t&#233;cnica inicial para realizar la intubaci&#243;n siempre ser&#225; la laringoscopia directa&#44; excepto para los casos en que ya existe un antecedente m&#233;dico o quir&#250;rgico de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada que amerita un abordaje inicial con otro dispositivo&#46; La intubaci&#243;n forzada con la glotis cerrada o en un plano anest&#233;sico inadecuado se debe evitar porque produce trauma en la v&#237;a a&#233;rea y empeora la situaci&#243;n de obstrucci&#243;n con desaturaci&#243;n&#44; hipoxia y bradicardia secundaria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras causas de obstrucci&#243;n y alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea que no son f&#225;ciles de reconocer en el examen f&#237;sico de los ni&#241;os&#44; como es la estenosis subgl&#243;tica&#44; la cual debe sospecharse en todo paciente que tenga antecedente de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Estos casos requieren el uso de tubos traqueales sin bal&#243;n y de menor tama&#241;o para lograr la intubaci&#243;n traqueal&#44; y en situaciones extremas se requiere el concurso de un cirujano para realizar una dilataci&#243;n traqueal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no es posible la ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial por obstrucci&#243;n anat&#243;mica supragl&#243;tica o cuando es dif&#237;cil realizar las maniobras para permeabilizar la v&#237;a a&#233;rea&#44; se puede insertar una m&#225;scara lar&#237;ngea u otro dispositivo supragl&#243;tico con el prop&#243;sito de resolver la obstrucci&#243;n&#44; lograr ventilar y oxigenar mientras se establecen planes alternos para lograr la intubaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas funcionales de la v&#237;a a&#233;rea se pueden presentar por varias causas&#44; pero la m&#225;s frecuente es el plano anest&#233;sico inadecuado que causa laringoespasmo o broncoespasmo&#46; As&#237; mismo&#44; la r&#225;pida administraci&#243;n de un bolo de opi&#225;ceos intravenosos en ni&#241;os puede producir t&#243;rax le&#241;oso e incluso el cierre de la glotis&#44; lo que produce dificultad para la ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laringoespasmo debido a un plano anest&#233;sico inadecuado requiere un tratamiento temprano&#46; La administraci&#243;n de dosis adicionales de hipn&#243;ticos&#44; como propofol&#44; es una pr&#225;ctica com&#250;n pero que puede tener una repercusi&#243;n hemodin&#225;mica importante y producir hipotensi&#243;n severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La relajaci&#243;n muscular es m&#225;s apropiada&#44; especialmente cuando hay hipoxia severa&#44; bradicardia o un inminente colapso cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La rigidez muscular inducida por opi&#225;ceos con o sin cierre de la glotis requiere igualmente relajaci&#243;n muscular con medicamentos de acci&#243;n corta como la succinilcolina &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; siempre acompa&#241;ado de una dosis de atropina intravenosa o de rocuronio &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cuando no se dispone de acceso venoso en los ni&#241;os&#44; se puede administrar el relajante por v&#237;a intramuscular o por v&#237;a intra&#243;sea&#46; Esta &#250;ltima ruta es m&#225;s recomendada porque garantiza una acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y predecible del medicamento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de rescate de la v&#237;a a&#233;rea aparecen en el algoritmo cuando se presenta la situaci&#243;n de emergencia&#58; &#171;no se puede intubar&#44; no se puede ventilar&#187;&#46; Este caso representa el peor escenario&#44; y afortunadamente es muy raro en la anestesia pedi&#225;trica&#46; En esta situaci&#243;n se debe considerar una v&#237;a quir&#250;rgica&#44; como la traqueostom&#237;a&#44; la cricoidotom&#237;a quir&#250;rgica o la cricoidotom&#237;a con aguja&#46; En ni&#241;os menores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es preferible realizar una cricoidotom&#237;a con aguja&#44; mientras se prepara el equipo para una traqueostom&#237;a abierta realizada por un cirujano&#46; La cricoidotom&#237;a percut&#225;nea est&#225; indicada en pacientes mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; pues las estructuras de la v&#237;a a&#233;rea ya se consideran igual que en los adultos y la probabilidad de lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o la creaci&#243;n de una falsa ruta son menos probables&#46; Un cirujano pediatra u otorrino con experiencia debe estar presente en las situaciones de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada&#46; La broncoscopia r&#237;gida tambi&#233;n es una buena opci&#243;n&#44; y es una herramienta que habitualmente manejan los cirujanos pedi&#225;tricos para abordar la v&#237;a a&#233;rea&#44; remover cuerpos extra&#241;os o dilatar trayectos esten&#243;ticos de la tr&#225;quea&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; aunque existe muy poca evidencia para hacer recomendaciones absolutas de alguna de estas opciones en los ni&#241;os&#44; son alternativas disponibles en nuestro medio y que en ciertas situaciones pueden salvar la vida de un paciente&#46; Los estudios iniciales en modelos animales sugieren que la cricoidotom&#237;a quir&#250;rgica puede ser superior a la t&#233;cnica con aguja en pacientes preescolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#59; incluso en pacientes adultos&#44; la cricoidotom&#237;a con aguja tambi&#233;n ha mostrado poco &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; aunque sigue siendo una alternativa dentro del algoritmo de la v&#237;a a&#233;rea para proveer oxigenaci&#243;n por unos minutos&#46; Estas t&#233;cnicas son medidas desesperadas que no pueden hacernos olvidar que lo m&#225;s importante siempre es mantener la ventilaci&#243;n y la oxigenaci&#243;n&#44; antes que lograr la intubaci&#243;n de la tr&#225;quea&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en este an&#225;lisis se describe un algoritmo sencillo para lograr la ventilaci&#243;n y la intubaci&#243;n traqueal en los ni&#241;os con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Este algoritmo pretende ser solo una gu&#237;a&#44; la cual debe adaptarse a las condiciones locales&#44; a los equipos disponibles y a la experiencia en cada lugar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial consiste en mejorar las maniobras b&#225;sicas&#44; como corregir la posici&#243;n del paciente para permeabilizar la v&#237;a a&#233;rea&#44; utilizar una c&#225;nula oro o nasofar&#237;ngea y utilizar la t&#233;cnica de ventilaci&#243;n a 4 manos con 2 personas a cargo&#46; La preoxigenaci&#243;n con ox&#237;geno al 100&#37; es &#250;til&#44; ya que nos garantiza unos segundos adicionales para la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; en los ni&#241;os despiertos no es f&#225;cil de realizar&#44; por lo cual requiere tener al ni&#241;o bajo sedaci&#243;n o inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; Si estas maniobras fallan&#44; se debe pedir ayuda y simult&#225;neamente se debe identificar e iniciar el tratamiento para resolver los problemas anat&#243;micos o funcionales de la v&#237;a a&#233;rea y aplicar el algoritmo de manejo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringoscopia directa es el plan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A o plan inicial con el cual se confirma la dificultad para la intubaci&#243;n&#44; y simult&#225;neamente nos ayuda a excluir o remover los cuerpos extra&#241;os que puedan ocasionar obstrucci&#243;n de la glotis&#46; Si se logra ver las cuerdas vocales y estas se encuentran abiertas&#44; se procede a intubar la tr&#225;quea&#46; No se debe forzar la intubaci&#243;n&#44; ya que resulta en un trauma severo de los tejidos y puede convertir una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en una v&#237;a a&#233;rea imposible&#46; Si no es posible intubar&#44; se puede utilizar un dispositivo supragl&#243;tico&#44; como la m&#225;scara lar&#237;ngea&#44; como alternativa a la ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial para asegurar la ventilaci&#243;n del ni&#241;o y evitar la fatiga del operador&#44; mientras se preparan otras alternativas para realizar la intubaci&#243;n traqueal&#46; La oxigenaci&#243;n y la ventilaci&#243;n son la clave m&#225;s importante&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la intubaci&#243;n&#44; ya sea con laringoscopia directa o con videolaringoscopios&#44; se recomienda poner al paciente en la posici&#243;n correcta para alinear los ejes de la v&#237;a a&#233;rea y realizar la maniobra de <span class="elsevierStyleItalic">back up right pressure</span> &#40;BURP&#41;&#44; que mejora la visualizaci&#243;n de las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si el plan inicial falla&#44; es indispensable buscar ayuda y tener un plan alterno antes de administrar un relajante muscular&#46; El Plan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B despu&#233;s de una laringoscopia fallida&#44; ya sea por una mala t&#233;cnica o por condiciones inadecuadas del paciente&#44; es una nueva laringoscopia realizada por otro operador con la ayuda de instrumentos que faciliten el paso del tubo hacia la tr&#225;quea&#44; como las gu&#237;as&#44; los introductores&#44; las buj&#237;as&#44; las diferentes valvas&#44; los estiletes o los videolaringoscopios hasta un m&#225;ximo de 2 intentos&#46; El plan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B idealmente debe incluir una t&#233;cnica de intubaci&#243;n por fibra &#243;ptica por v&#237;a nasal&#44; o por v&#237;a oral a trav&#233;s de una m&#225;scara lar&#237;ngea&#46; Es muy importante resaltar que los intentos de intubaci&#243;n con laringoscopia directa deben ser limitados &#40;no m&#225;s de 3&#41; para no traumatizar los tejidos de la v&#237;a a&#233;rea&#46; En algunos casos incluso se puede considerar realizar un abordaje quir&#250;rgico inicial de la v&#237;a a&#233;rea con m&#225;scara facial o dispositivos supragl&#243;ticos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es altamente recomendable tener disponible un carro de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil que contenga diferentes dispositivos para todas las edades pedi&#225;tricas&#44; adem&#225;s de los equipos necesarios para atender una emergencia y poder aplicar el algoritmo&#46; La lista de los equipos y dispositivos m&#237;nimos necesarios que debe contener este carro se encuentra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Situaciones especiales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada requieren de personal entrenado en anestesia pedi&#225;trica y una planeaci&#243;n cuidadosa del caso en particular&#46; Afortunadamente&#44; estas situaciones son poco comunes dentro de la anestesia pedi&#225;trica y usualmente se presentan como casos electivos que dan el tiempo suficiente para hacer una adecuada valoraci&#243;n y planear el caso con los equipos&#44; el personal y los recursos necesarios&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra el algoritmo propuesto para el manejo de este tipo de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la siguiente secci&#243;n se discuten los principios y los escenarios m&#225;s comunes con estos pacientes&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil sospechosa</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones respiratorias&#44; los cuerpos extra&#241;os en la v&#237;a a&#233;rea&#44; el sangrado y el trauma en los tejidos de la v&#237;a a&#233;rea pueden s&#250;bitamente cambiar una v&#237;a a&#233;rea sospechosa a una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; La severidad de los s&#237;ntomas y la velocidad con la que se instauran determinan la urgencia y la necesidad de realizar una intervenci&#243;n&#46; La enfermedad de base del paciente requiere un reconocimiento a tiempo y el tratamiento debe enfocarse en 2 &#225;reas fundamentales&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;cu&#225;l es la causa de la obstrucci&#243;n&#58; anat&#243;mica o funcional&#63;&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;cu&#225;nto tiempo tengo disponible antes de requerir alguna intervenci&#243;n&#46; La experiencia en anestesia pedi&#225;trica es clave para manejar con &#233;xito estos pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos ni&#241;os requieren intervenciones quir&#250;rgicas de urgencia&#44; lo que representa un doble reto&#58; escoger la mejor t&#233;cnica anest&#233;sica y las estrategias para manipular la v&#237;a a&#233;rea&#46; Los dispositivos supragl&#243;ticos&#44; como la m&#225;scara lar&#237;ngea o las c&#225;nulas orofar&#237;ngeas&#44; deben utilizarse con precauci&#243;n debido a que en algunos casos pueden empeorar los problemas de la v&#237;a a&#233;rea al aumentar el riesgo de laringoespasmo o al desplazar cuerpos extra&#241;os dentro de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; una m&#225;scara lar&#237;ngea de intubaci&#243;n puede ser salvadora cuando tenemos una situaci&#243;n de una intubaci&#243;n traqueal fallida en un paciente con sangrado activo de la v&#237;a a&#233;rea cuando no es posible ventilar con m&#225;scara facial y los videolaringoscopios no ofrecen una adecuada visibilidad&#59; este dispositivo permite oxigenar al paciente y realizar una intubaci&#243;n traqueal a trav&#233;s de &#233;l&#46; El apoyo de un cirujano u otorrino debe considerarse cuando el anestesi&#243;logo es inexperto&#44; cuando existe una obstrucci&#243;n severa por debajo de la glotis o hay dificultades para lograr una adecuada oxigenaci&#243;n o ventilaci&#243;n del paciente&#59; en estos casos se debe considerar la posibilidad de realizar un acceso quir&#250;rgico de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil esperada o anticipada</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes tienen alteraciones anat&#243;micas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el cuello o el t&#243;rax que hacen dif&#237;cil la intubaci&#243;n y&#47;o la ventilaci&#243;n&#46; Ellos requieren un manejo multidisciplinario en instituciones donde puedan ser valorados por anestesi&#243;logos pedi&#225;tricos&#44; pediatras&#44; otorrinolaring&#243;logos y cirujanos pedi&#225;tricos para reducir el riesgo de complicaciones y evitar la hipoxia con sus fatales consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a>&#46; Estos pacientes deben ser programados idealmente para procedimientos quir&#250;rgicos electivos con una cuidadosa planeaci&#243;n del caso y seleccionar diferentes alternativas para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; las cuales deben estar disponibles en el momento de la atenci&#243;n del paciente&#46; Solo los casos de cirug&#237;a urgente se deben atender fuera de este escenario y requieren el concurso de al menos 2 anestesi&#243;logos y un cirujano&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes pueden presentar alguna de las siguientes situaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial dif&#237;cil</span>&#44; que se define como la dificultad para lograr una adecuada ventilaci&#243;n por un sello inadecuado&#44; por fuga excesiva en la ventilaci&#243;n o por gran resistencia para el ingreso o la salida del aire&#44; lo que finalmente produce hipoventilaci&#243;n&#44; desaturaci&#243;n&#44; cianosis&#44; insuflaci&#243;n g&#225;strica o ausencia de capnograf&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">laringoscopia dif&#237;cil</span>&#44; que se define como la dificultad o imposibilidad de visualizar alguna porci&#243;n de las cuerdas vocales despu&#233;s de 2 o m&#225;s intentos de laringoscopia realizados por un anestesi&#243;logo entrenado&#44; y finalmente la <span class="elsevierStyleItalic">dificultad para la intubaci&#243;n traqueal</span>&#44; que se define como la dificultad de introducir un tubo en la tr&#225;quea despu&#233;s de m&#250;ltiples intentos y cuando se han utilizado 2 o m&#225;s dispositivos para la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea con inducci&#243;n inhalatoria&#44; con inducci&#243;n intravenosa o con una t&#233;cnica mixta es una estrategia &#250;til para verificar si es posible la ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial y garantizar la ventilaci&#243;n del paciente mientras se realizan las maniobras para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Tiene la ventaja de que nos da m&#225;s tiempo para realizar las diferentes maniobras de intubaci&#243;n&#44; sin tener que suspender el procedimiento para ventilar al paciente&#44; lo cual da m&#225;s tranquilidad y comodidad al operador&#46; La relajaci&#243;n muscular no es una contraindicaci&#243;n absoluta en los pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil siempre y cuando se puedan ventilar con m&#225;scara facial para evitar la situaci&#243;n de &#171;no intubaci&#243;n&#44; no ventilaci&#243;n&#187;&#46; No obstante&#44; la apnea que produce la relajaci&#243;n disminuye el tiempo de acci&#243;n para realizar las maniobras de intubaci&#243;n traqueal&#44; requiere la asistencia ventilatoria permanente &#8212;lo que genera m&#225;s estr&#233;s dentro del grupo asistencial&#8212; y exige mayor destreza y experiencia de quien manipula la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial puede ser optimizada al utilizar dispositivos como las c&#225;nulas orofar&#237;ngea o nasofar&#237;ngea&#44; la ventilaci&#243;n a 4 manos o el uso de un dispositivo supragl&#243;tico como la m&#225;scara lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Un cirujano debe estar presente en aquellos pacientes que cursan con gran edema de la v&#237;a a&#233;rea o que tienen antecedentes claros y conocidos de ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial dif&#237;cil y cuando la oxigenaci&#243;n se deteriora con rapidez&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio existe una gran variedad de alternativas y opciones de manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada&#44; que incluyen&#58; la intubaci&#243;n a trav&#233;s de dispositivos supragl&#243;ticos&#44; el uso de instrumentos &#243;pticos o videolaringoscopios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y t&#233;cnicas m&#225;s invasivas&#44; como la intubaci&#243;n retr&#243;grada&#44; la cricoidotom&#237;a y la traqueostom&#237;a&#46; La intubaci&#243;n traqueal con fibra &#243;ptica sigue siendo el dispositivo preferido para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil anticipada y electiva en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; sin embargo&#44; tiene grandes inconvenientes&#44; pues requiere una curva de aprendizaje larga&#44; no se puede utilizar en escenarios cr&#237;ticos o de emergencia porque consume mucho tiempo&#44; y su &#233;xito disminuye en presencia de sangrado o secreciones abundantes en la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostom&#237;a es una opci&#243;n final que debe considerarse en todos los casos de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en ni&#241;os y debe planearse desde el inicio&#44; antes de que el paciente sea imposible de ventilar por presencia de edema&#44; sangrado o trauma repetitivo sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46; En los casos severos donde existe una gran distorsi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea se debe considerar realizar una traqueostom&#237;a profil&#225;ctica para garantizar la seguridad del paciente no solo durante el intraoperatorio&#44; sino tambi&#233;n durante el postoperatorio inmediato y el manejo durante toda la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo especial de pacientes&#44; como los reci&#233;n nacidos con malformaciones cong&#233;nitas de la v&#237;a a&#233;rea &#40;higromas gigantescos&#44; linfangiomas o tumores de cabeza y cuello&#41;&#44; que requieren un abordaje urgente de la v&#237;a a&#233;rea y es muy com&#250;n que se les realice la intubaci&#243;n traqueal despiertos inmediatamente despu&#233;s de nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La m&#225;scara lar&#237;ngea tambi&#233;n puede ser utilizada en el reci&#233;n nacido despierto con anestesia t&#243;pica&#44; y una vez la ventilaci&#243;n est&#233; asegurada&#44; se puede intentar intubar con fibra &#243;ptica a trav&#233;s de la m&#225;scara lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil deben ser extubados completamente despiertos y cuando se haya comprobado la recuperaci&#243;n completa de la funci&#243;n neuromuscular&#46; Algunos autores recomiendan hacer una extubaci&#243;n reversible con un intercambiador de tubo en los pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y factores de riesgo adicionales para una reintubaci&#243;n de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida se realiza para asegurar la intubaci&#243;n traqueal en el menor tiempo posible&#46; La t&#233;cnica cl&#225;sica no es conveniente en los ni&#241;os debido a que no es posible oxigenarlos despiertos ni ventilarlos antes de realizar la laringoscopia&#59; esta situaci&#243;n usualmente resulta en hipoxia&#44; bradicardia e hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Una inducci&#243;n inhalatoria gradual con ventilaci&#243;n espont&#225;nea &#40;si no hay acceso vascular&#41; o una inducci&#243;n intravenosa titulada que garantice una buena profundidad anest&#233;sica pero que no produzca colapso cardiovascular son las alternativas m&#225;s utilizadas en los ni&#241;os&#46; Una vez se confirma la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; se puede administrar un relajante muscular de acci&#243;n corta y realizar una ventilaci&#243;n suave con la m&#225;scara facial en forma intermitente para evitar la distensi&#243;n g&#225;strica y la regurgitaci&#243;n secundaria&#44; mientras se realizan las maniobras necesarias para colocar un tubo en la tr&#225;quea con neumotaponador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32-35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticiparse a los problemas de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en los ni&#241;os y tener un algoritmo estructurado de manejo hacen la diferencia entre los buenos y los malos resultados&#46; La valoraci&#243;n previa&#44; la experiencia y la adaptaci&#243;n del algoritmo a las condiciones y disponibilidades locales deben lograr el objetivo de prevenir las graves secuelas de la hipoxia perioperatoria&#46; El algoritmo presentado en esta revisi&#243;n es solo una gu&#237;a pr&#225;ctica que puede ser adaptada a las condiciones de cada instituci&#243;n de acuerdo con los recursos disponibles&#44; la complejidad de los pacientes y la presencia de personal con suficiente experiencia en el cuidado de los pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n continua&#44; el entrenamiento y la simulaci&#243;n cl&#237;nica en situaciones de emergencia son estrategias indispensables para desarrollar habilidades y competencias en la anestesia pedi&#225;trica con el fin de preparar el equipo humano responsable de la atenci&#243;n de los ni&#241;os y como parte del proceso de mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno declarado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a a&#233;rea inesperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No predictores de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cilNo s&#237;ntomas ni signos de alteraci&#243;n respiratoriaNo antecedentes de problemas respiratorios recientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a a&#233;rea sospechosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n respiratoria activa &#40;menos de 15 d&#237;as&#41;S&#237;ntomas y signos de alteraci&#243;n respiratoriaAntecedentes de patolog&#237;as respiratorias&#58; asma&#44; s&#237;ndrome broncoobstructivo&#44; inadecuado manejo de secreciones&#44; etc&#46;Antecedentes de intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a a&#233;rea anticipada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones anat&#243;micas que comprometen estructuras de la v&#237;a a&#233;rea&#58; maxilar&#44; mand&#237;bula&#44; nariz&#44; paladar&#44; lengua&#44; cuello&#44; t&#243;rax&#44; apertura oral&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n anat&#243;mica de la v&#237;a a&#233;rea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mala posici&#243;n de la cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alinear los tres ejesEstabilizar la cabeza con un aro alrededorAlmohadilla debajo de los hombros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n por la lengua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;nula orofar&#237;ngea o nasofar&#237;ngea del tama&#241;o adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones con la ventilaci&#243;n con m&#225;scara facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o adecuado de la m&#225;scara facialAdecuado sello y posici&#243;nPedir ayuda para ventilaci&#243;n a 4 manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de cuerpos extra&#241;os en la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspirar sangre y secreciones bajo visi&#243;n directa con laringoscopiaOxigenar al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n funcional de la v&#237;a a&#233;rea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laringoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asegurar un plano anest&#233;sico adecuado con inductores intravenosos o relajante muscular &#40;si hay riesgo de colapso hemodin&#225;mico&#41;Relajante muscular&#58; succinilcolina m&#225;s atropina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rigidez muscular inducida por opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#44; ox&#237;geno al 100&#37; y relajaci&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuado plano anest&#233;sicoBeta-2 agonistas inhaladosAdrenalina intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caj&#243;n 1&#58; Falla en la ventilaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;nulas orofar&#237;ngeas &#40;tama&#241;o 00 neonatal&#44; 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;nulas nasofar&#237;ngeas &#40;tama&#241;o 12 Fr&#44; 14&#44; 16&#44; 18&#44; 20&#44; 22&#44; 24&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;scara lar&#237;ngea cl&#225;sica o proseal &#40;tama&#241;o 1&#44; 1&#44;5&#44; 2&#44; 2&#44;5&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;scara lar&#237;ngea de intubaci&#243;n &#40;tama&#241;o 1&#44; 2&#44; 2&#44;5&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros dispositivos supragl&#243;ticos&#58; tubo lar&#237;ngeo&#44; m&#225;scara supreme&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caj&#243;n 2&#58; Plan A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diferentes valvas de laringoscopio &#40;McCoy&#44; Wisconsin&#44; Miller y Macintosh&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gu&#237;as y estiletes de intubaci&#243;n de punta atraum&#225;tica y revestidas de silicona &#40;neonatal 2 Fr&#44; pedi&#225;trico 5 Fr y adulto 7 Fr&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Buj&#237;as el&#225;sticas &#40;tama&#241;o 5 Fr y 10 Fr&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Videolaringoscopios neonatal&#44; pedi&#225;trico y adulto &#40;Airtraq&#44; Glidescope&#44; King Vision&#41;&#44; oFibrobroncoscopio neonatal y pedi&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intercambiadores de tubos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 Fr&#58; Di&#225;metro interno &#40;DI&#41; 2&#44;5 mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 Fr&#58; DI 3&#44;0 mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 Fr&#58; DI 4&#44;0 mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 Fr&#58; DI 5&#44;5 mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 Fr&#58; DI 7&#44;0 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caj&#243;n 4&#58; Dispositivos de rescate y emergencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo de cricoidotom&#237;a de Melker &#40;para mayores de 8 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo de cricoidotom&#237;a quir&#250;rgica &#40;para menores de 8 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo para ventilaci&#243;n jet con man&#243;metro regulador de presi&#243;n &#40;opcional&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo de intubaci&#243;n retr&#243;grada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;nulas de traqueostom&#237;a neonatales y pedi&#225;trica con y sin neumotaponador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2014.05.008
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