Reporte de caso
Manejo anestésico en cesárea de una gestante con esclerosis múltiple: reporte de un caso y revisión de la literatura
Management of anesthesia during C-section of a multiple sclerosis pregnant woman: Case report and literature review
Angel Christopher Quispe Ricci
Autor para correspondencia
angelchristopherqr@yahoo.es
Autor para correspondencia: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Jr Colina 1081 Bellavista Callao, Perú.
Autor para correspondencia: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Jr Colina 1081 Bellavista Callao, Perú.
Departamento de Anestesiología, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, Perú
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Su prevalencia en la ciudad de Lima (Perú) es de 7,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000 habitantes (intervalo de confianza al 95%: 7,09 a 8,30), ubicándose como una zona de prevalencia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Perú hay coincidencia en señalar a la forma recurrente remitente como la más frecuente, y el predominio femenino en una relación 2 a 1, con una edad de inicio de enfermedad en promedio es 31,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y una demora para el diagnóstico 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Los síntomas más frecuentes presentados al inicio de la enfermedad fueron: neuritis óptica (36%), síntomas motores (35%) y síntomas sensitivos (33%). Durante el curso de la enfermedad se agregaron síntomas cerebelosos (49%), sensitivos (47%) y compromiso de esfínteres (42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo fue dar a conocer un caso clínico del manejo anestésico en cesárea de una gestante con EM, y realizar la revisión de la literatura.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura desde 1985 hasta 2013, en las bases de datos de Medline, Embase, Lilacs, Cochrane, Scielo (criterio de búsqueda: cesárea, anestesia, esclerosis múltiple, cesarean, anesthesia and multiple sclerosis), donde se ubicaron 4 casos clínicos, un estudio de cohorte y 3 revisiones del tema (fecha de búsqueda: 18 de octubre de 2013.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestante de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en su segundo embarazo con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y que fue programado a cesárea en emergencia obstétrica del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren con diagnóstico de macrosomía fetal, cesareada anterior, pródromos de trabajo de parto. Antecedente: diagnóstico de EM recurrente intermitente con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución; comenzó con disartria, hemiplejía y parálisis facial izquierda; una última recaída hace 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con tratamiento ambulatorio de gabapentina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral, tiamina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación preoperatoria, no enfermedades asociadas, abuelo materno diagnóstico de EM; al examen físico, no déficit motor (se evaluó paresia de miembros inferiores y superiores, además de pares craneales) ni sensitivo (evaluada con la técnica de percepción de la sensación de pinchazos); en la evaluación de la vía aérea Mallampati<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y distancia tiro-mentoniana mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; hemograma: anemia y neutrofilia leve, no otras alteraciones de laboratorio; riesgo quirúrgico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>; con un riesgo ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II (enfermedad no activa).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando el manejo estándar de cesáreas y la ausencia de contraindicación importante, se decidió realizar la anestesia epidural. Se obtuvo el consentimiento informado y se advirtió a la paciente que había una posibilidad de recaída de la enfermedad después del parto (no solo por el bloque anestésico regional).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitorizó en la sala de operaciones con: frecuencia cardiaca, pulsioximetría, ECG, presión arterial. Se realizó prehidratación con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cloruro de sodio al 0,9%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia se colocó en posición sentada y se llevó a cabo en el espacio entre la tercera y cuarta vértebra lumbar con un aguja touhy número 18, administrándose lidocaína al 2% sin epinefrina con una dosis total de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó la evolución de la anestesia epidural con un bloqueo sensitivo (evaluado por percepción de sensación al pinchazo) del dermatoma T10 a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, bloqueo sensitivo pico del dermatoma T5 a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; regresión 2 dermatomas a los 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, regresión al dermatoma T10 a los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la intervención quirúrgica la paciente no presenta hipotensión (disminución de la presión arterial sistólica más del 25% de la basal, presión sistólica basal de 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y menor presión sistólica registrada 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) ni bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 60), o cualquier otra complicación relacionada con la técnica anestésica. Se evaluó la analgesia intraoperatoria con la escala visual análoga (0 a 10) con una puntuación de 3 durante la incisión de la piel, incisión del útero, el parto y la exteriorización del útero; puntuación de 0 durante el cierre del peritoneo y de la piel; no hubo necesidad de analgésico adicional intraoperatorio. Se administró metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg endovenosamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de recuperación postanestésica se evaluó el bloqueo motor, con una recuperación completa a los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del inicio de la anestesia; se evaluó el dolor postoperatorio con un EVA de 3 a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la anestesia, EVA 4 a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No complicaciones postoperatorias. Se evaluó con examen neurológico a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días y a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, no presentando complicaciones neurológicas ni recaídas de la enfermedad (en el déficit motor se evaluó la paresia de miembros inferiores y superiores, además de pares craneales, y en el déficit sensitivo se evaluó con la técnica de percepción de la sensación de pinchazos).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una enfermedad neurológica desmielinizante adquirida, que se caracteriza por remisiones neurológicas de los síntomas seguidas por déficit neurológico y por una incapacidad creciente en el tiempo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura que informa el uso de anestesia regional en mujeres con EM es limitada, y en algunos casos, contradictoria. Las enfermedades neurológicas preexistentes aún representan un problema, debido a litigios legales; por lo tanto, algunos anestesiólogos tienden a preferir anestesia general, como lo reportan Vercauteren y Heytens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, o el estudio retrospectivo de Drake et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque no hay pruebas sólidas acerca de complicaciones graves relacionadas con la anestesia regional en estos pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente, el uso de las técnicas anestésicas regionales dentro de esta población de pacientes ha sido contraindicado por temor a empeorar la evolución neurológica: los pacientes con historial de compromiso neurológico serían más susceptibles a las lesiones si se exponen a un insulto secundario como traumatismo mecánico, toxicidad del anestésico local o isquemia neuronal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura reporta algunos casos en contra de la anestesia regional, como es el caso de Levesque et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; por otro lado, algunos autores prefieren anestesia epidural también en cesáreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Sin embargo, tras el parto otras condiciones podrían confundir la recaída de la enfermedad recurrente: el embarazo, el estrés quirúrgico, la elevada temperatura, la lactancia materna, y solo al final la anestesia parece estar involucrada.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década, muchos datos sugieren que la anestesia locorregional es segura en estos pacientes. Perlas y Chan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> afirman que la EM no debe ser considerado una contraindicación ni para la anestesia epidural ni para la anestesia espinal, haciendo hincapié en una conversación en profundidad con la paciente acerca de la posibilidades disponibles.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta realizada por Drake et al., del Reino Unido, sobre la práctica de la anestesia obstétrica, los autores encuentran que la opinión se divide. Sin embargo, la mayoría utilizaría un bloqueo espinal para la cesárea, aunque todavía hay un porcentaje que utilizaría anestesia epidural o general, haciendo hincapié en la importancia de un consentimiento informado completo derivado de una evaluación preanestésica.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pastò et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en su estudio de cohorte de anestesia epidural en cesárea en pacientes con EM, demostraron que no existe correlación entre anestesia epidural y recaída ni discapacidad posparto.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, al ser una urgencia que se produjo en la noche, no se contó con la evaluación previa del neurólogo, por lo que se toma la decisión de realizar anestesia epidural (debido a sus ventaja de ser un bloqueo de instauración más lenta con menores cambios hemodinámicos, no habiendo contacto directo del anestésico local con la médula ni el encéfalo, el paciente está despierto y puede ver al recién nacido). Una de las principales razones por las que se eligió esta técnica es la existencia de un estudio de mayor calidad metodológica que demuestra la seguridad de la anestesia epidural; además, con el no uso de anestesia general se evita la manipulación de la vía aérea, que de por si es considerada una vía aérea difícil. Nuestros resultados fueron satisfactorios en lo que respecta a la analgesia intraoperatoria, mientras que la duración de la anestesia es comparable con la población sana tratada de la misma manera, y no se encontraron deficiencias neurológicas después del parto ni durante el tiempo de seguimiento de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección debe basarse en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios de cada paciente, teniendo en cuenta una amplia evaluación neurológica y la preferencia de la paciente. De hecho, muchos autores sugieren una participación activa de la paciente en la toma de decisiones durante la evaluación preanestésica. Un manejo exitoso sería posible con la cooperación del anestesiólogo, el ginecólogo y el neurólogo que participan en el cuidado perinatal de este grupo de alto riesgo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento informado detallado con la paciente y familia es de gran importancia para evitar problemas médico-legales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los estudios disponibles, parece ser que el comportamiento de la anestesia epidural en gestantes con EM es similar al de las gestantes sin esta enfermedad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los estudios disponibles, parece ser que las puérperas con EM tienen la misma probabilidad de recaída que las no puérperas con EM.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847168" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842001" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847167" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842000" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack284313" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-21" "fechaAceptado" => "2014-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842001" "palabras" => array:5 [ 0 => "Esclerosis Múltiple" 1 => "Anestesia" 2 => "Operación Cesárea" 3 => "Anestesia Epidural" 4 => "Embarazo Abdominal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842000" "palabras" => array:5 [ 0 => "Multiple Sclerosis" 1 => "Anesthesia" 2 => "Cesarean Section" 3 => "Anesthesia, Epidural" 4 => "Pregnancy, Abdominal" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe el caso de una gestante a término de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con antecedente de esclerosis múltiple programada a cesárea con diagnóstico de macrosomía fetal y cesareada anterior una vez, en pródromos de trabajo de parto. Al examen físico, no déficit motor ni sensitivo. Hemograma: anemia y linfocitosis leve. La paciente fue sometida a cesárea con anestesia epidural dosis única sin complicaciones y con evolución favorable. La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica poco frecuente, y aún menos frecuente en gestantes con esclerosis múltiple sometidas a cesárea, por lo que se realizó una búsqueda de la literatura para un mejor manejo anestésico de este grupo de pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Case description of a pregnant woman at term with a history of multiple sclerosis, scheduled for C-section and with a diagnosis of fetal macrosomia; the patient had undergone a C-section in the past during pro-dromal labor. The physical examination showed no motor or sensory deficit. The CBC showed anemia and mild lymphocytosis. The patient underwent cesarean section under single-dose epidural anesthesia with no complications and favorable evolution. Multiple sclerosis is a rare neurological condition, even rarer in pregnant women undergoing C-section. So a literature search was undertaken aimed at improving the management of anesthesia in this group of patients.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Valoración preoperatoria de los pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "X. Santiveri Papiol" 1 => "J. 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| 2024 Octubre | 26 | 5 | 31 |
| 2024 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2024 Agosto | 29 | 6 | 35 |
| 2024 Julio | 39 | 2 | 41 |
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