Reporte de caso
Implicaciones anestésicas en la enfermedad de Von Recklinghausen
Anaesthetic implications in Von Recklinghausen disease: A case report
Rosana Guerrero-Domínguez
, Daniel López-Herrera-Rodríguez, Jesús Acosta-Martínez, Ignacio Jiménez
Autor para correspondencia
rosanabixi7@hotmail.com
Autor para correspondencia: Avda. Ramón Carande n.° 11, 4.° E, 41013 Sevilla, España.
Autor para correspondencia: Avda. Ramón Carande n.° 11, 4.° E, 41013 Sevilla, España.
Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Freidrich Recklinghausen identificó el origen tumoral en el tejido nervioso en el año 1882<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Fisiopatológicamente se caracteriza por una alteración del gen NF1, localizado en el cromosoma 17q11.2, que sufre una mutación, siendo el encargado de la secreción de neurofibromina, proteína que inhibe el crecimiento celular anormal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El espectro clínico de esta afección es muy amplio, caracterizado principalmente por neurofibromas cutáneos y manchas café con leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de un paciente de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad con antecedentes personales de EVR y quirúrgicos de exéresis de un neurofibroma plexiforme hemicraneal derecho. A la exploración de la vía aérea no se apreciaron fibromas en cavidad oral ni signos predictores de vía aérea difícil (VAD). No refería disnea, disfagia, ni cambios en el tono de la voz sugestivos de la existencia de fibromas laríngeos. Como pruebas complementarias se realizó bioquímica, hemograma, estudio de coagulación y radiografía de tórax, sin alteraciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaba una importante asimetría facial como consecuencia de múltiples neurofibromas retroauriculares que desfiguraban el rostro e incluso imposibilitaban la colocación de gafas para la lectura, decidiéndose la realización de una exéresis de neurofibromas y remodelación facial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras monitorización habitual no invasiva mediante presión arterial, electrocardiograma, pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y bloqueo neuromuscular mediante monitor TOF watch<span class="elsevierStyleSup">®</span> SX, se canalizó de una vía venosa periférica en el dorso de la mano izquierda. Se realizó una inducción anestésica con 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol, 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. No se produjo obstrucción de la vía aérea tras la inducción anestésica durante la ventilación manual con mascarilla facial. Se realizó una intubación endotraqueal sin incidencias, instaurándose la ventilación mecánica. Durante la laringoscopia no se objetivaron macroscópicamente fibromas laríngeos. Para el mantenimiento anestésico se emplearon sevoflurano a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM y fentanilo en función de las necesidades analgésicas. La intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duración, trascurrió sin incidencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la finalización del procedimiento, se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón, 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de neostigmina, realizándose una extubación con unos valores en la monitorización neuromuscular de tren de cuatro mayores de 0,9 con posterior traslado a la unidad de reanimación postanestésica, evolucionando favorablemente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurofibromatosis (NF) es una enfermedad congénita perteneciente al grupo de las facomatosis neurocutáneas autosómicas dominantes, que incluye también el complejo de esclerosis tuberosa, el síndrome de Von Hipplel-Lindau y el síndrome de nevos basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Podemos distinguir 2 tipos de NF en función de las características fenotípicas y genéticas: la NF1 o EVR y la NF tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (NF2).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVR presenta una incidencia de uno por cada 2.500-3.300 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y una prevalencia de uno por cada 5.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque presenta un 100% de penetrancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la expresividad es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, de modo que un 50% de los pacientes carecen de antecedentes familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>, implicando una mutación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los grandes avances en genética molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, el diagnóstico de la EVR se basa en el cumplimiento de una serie de criterios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manchas cutáneas café con leche se detectan en el 95% de los adultos con EVR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los neurofibromas constituyen la lesión más característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y representativa de este trastorno, pudiendo diferenciarse 3 tipos en función de sus características clínicas e histopatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: neurofibromas cutáneos (en el 95% de los pacientes), nodulares y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes se aprecian en el 30% de los casos, causando verdaderas deformidades corporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pueden evolucionar a malignidad en el 2-16% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, constituyendo la primera causa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nódulos de Lisch están presentes en el 95% de los casos. Pueden asociar anomalías óseas, feocromocitoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, tumores intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, tumores carcinoides, gliomas malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> espinales o cerebrales, deformidades vertebrales, leucemia mieloide crónica juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, retraso en el crecimiento y mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NF2 se diagnostica en función de una serie de criterios clínicos, definidos por la presencia de schwannomas vestibulares bilaterales que conllevan a una hipoacusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, cataratas, y por afectación del sistema nervioso central, como la presentación de meningiomas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVR supone un reto para los anestesiólogos, incluyendo una probable VAD, anormalidades de la anatomía espinal y neurofibromas periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, por lo que la elección de la técnica anestésica requiere una rigurosa valoración sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica anestésica general ha sido clásicamente considerada la más segura, ya que la existencia de neuromas intracraneales o espinales no conocidos (hasta en un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de los casos) puede empeorar el cuadro neurológico por técnicas anestésicas locorregionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a> con consecuencias devastadores, como hematomas y parálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se han objetivado gliomas, meningiomas, hidrocefalia, tumores espinales y espina bífida en la EVR, desaconsejándose la anestesia locorregional ante estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La macroglosia, formaciones anormales en la lengua, faringe, laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e incluso fibromas plexiformes a nivel supraglótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> pueden impedir la intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,19</span></a> y condicionar una obstrucción de la vía aérea superior durante la inducción anestésica. Estas lesiones deben ser sospechadas tras una rigurosa anamnesis, donde los pacientes suelen referir disfagia, disartria, estridor o cambio de la voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las malformaciones faciales pueden condicionar una asimetría facial por afectación intraósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y contribuir a la dificultad en la ventilación con mascarilla facial e intubación orotaqueal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, los anestesiólogos debemos llevar a cabo una rigurosa valoración identificando los datos predictores de VAD, así como un adecuado interrogatorio dirigido a la detección de lesiones intraorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si se prevé una VAD, la intubación con fibrobroncoscopio despierto debe ser considerada la técnica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación multisistémica de la EVR requiere especial atención a otros posibles hallazgos intraoperatorios, como la hipertensión, pues puede estar condicionada por un feocromocitoma no conocido (hasta en un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> de los pacientes con EVR) o estenosis en arterias renales.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas de feocromocitoma a descartar incluyen el síndrome de Von Hippel-Lindau, la neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (MEN 2B) y los síndromes de paragangliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El hallazgo de un feocromocitoma condiciona un manejo preoperatorio individualizado con el objetivo de evitar crisis hipertensivas intraoperatorias que podrían resultar letales. El control preoperatorio tensional se basa en un bloqueo de los receptores alfa con prazosina o fenoxibenzamina para reponer el volumen plasmático y contrarrestar los efectos vasoconstrictores de los niveles elevados de catecolaminas, seguido de un bloqueo beta.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras consideraciones incluyen la afectación respiratoria, con fibromas intrapulmonares y fibrosis pulmonar, y la afectación cardiovascular, donde podemos encontrar, además de hipertensión, una miocardiopatía hipertrófica o tumores en mediastino que comprimen la vena cava superior.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de escoliosis compromete la función cardiopulmonar, evolucionando a fallo de ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otras consideraciones anestésicas incluyen epilepsia, tumores carcinoides y estenosis ureteral obstructiva por neurofibromas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepcionalmente se han descrito algunos casos con sensibilidad alterada a los bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, condicionando episodios de apnea prolongada por un mecanismo desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,21</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, repasamos la literatura existente, con el objetivo de evitar efectos deletéreos de nuestra práctica clínica como anestesiólogos como consecuencia de la afectación multiorgánica de una patología condicionante de múltiples eventos adversos perioperatorios.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perspectiva del paciente</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente percibió el manejo anestésico realizado como el que mayores beneficios aportaba dada la intervención quirúrgica y sus riesgos anestésicos asociados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Identificación de datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han ocultado todos los datos de la paciente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Comité de ética</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contamos con la aprobación por el comité de ética.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo no ha sido financiado.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847175" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842009" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847176" 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(NF1) es una enfermedad con herencia autosómica dominante con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Los neurofibromas son las lesiones características. Este trastorno se asocia con importantes consideraciones anestésicas, principalmente cuando los neurofibromas aparecen en la orofaringe y laringe, produciendo dificultades en la laringoscopia y en la intubación endotraqueal. Describimos el manejo anestésico de un paciente con NF1 bajo anestesia general para extirpación de neurofibromas faciales. Hemos realizado un breve repaso de la literatura existente para optimizar el manejo anestésico y reducir el número de complicaciones asociadas con las manifestaciones sistémicas de este síndrome.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Von Recklinghausen disease or neurofibromatosis Type I (NF1) is an autosomal dominant disease with a wide spectrum of clinical manifestations. Neurofibromas are the characteristic lesions. This disorder is associated with important anaesthetic considerations, mainly when neurofibromas occur in the oropharnyx and larynx, leading to difficult laryngoscopy and tracheal intubation. We describe the anaesthetic management of a patient with NF1 under general anaesthesia for facial neurofibroma excision. We performed a brief review of the literature with the aim of optimizing the anaesthetic management and reduce the number of complications associated with the systemic manifestations of this syndrome.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 102597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la extirpación de múltiples neurofibromas retroauriculares.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagnósticos de la EVR (NF1). Debe incluir 2 de las siguientes manifestaciones: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seis o más manchas café con leche: 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o mayores en la edad pospuberal o 0,5 o mayores en edad prepuberal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno o más neurofibromas plexiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pecas axilares (signos de Cowe) y/o inguinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glioma del nervio óptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas en el iris) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión ósea distintiva: displasia del hueso esfenoides o displasia o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Familiar de primer grado con EVR (NF1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430027.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de la enfermedad de Von Recklinghausen (EVR) o neurofibromatosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (NF1)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manejo anestésico en cesárea de urgencia en pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen: Presentación de dos casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2024 Octubre | 97 | 13 | 110 |
| 2024 Septiembre | 142 | 9 | 151 |
| 2024 Agosto | 97 | 19 | 116 |
| 2024 Julio | 141 | 15 | 156 |
| 2024 Junio | 94 | 12 | 106 |
| 2024 Mayo | 87 | 20 | 107 |
| 2024 Abril | 104 | 14 | 118 |
| 2024 Marzo | 97 | 36 | 133 |
| 2024 Febrero | 85 | 27 | 112 |
| 2024 Enero | 94 | 27 | 121 |
| 2023 Diciembre | 86 | 20 | 106 |
| 2023 Noviembre | 120 | 42 | 162 |
| 2023 Octubre | 120 | 21 | 141 |
| 2023 Septiembre | 99 | 11 | 110 |
| 2023 Agosto | 62 | 26 | 88 |
| 2023 Julio | 61 | 15 | 76 |
| 2023 Junio | 79 | 26 | 105 |
| 2023 Mayo | 102 | 15 | 117 |
| 2023 Abril | 77 | 17 | 94 |
| 2023 Marzo | 46 | 10 | 56 |
| 2023 Febrero | 40 | 23 | 63 |
| 2023 Enero | 34 | 3 | 37 |
| 2022 Diciembre | 40 | 16 | 56 |
| 2022 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
| 2022 Octubre | 29 | 5 | 34 |
| 2022 Septiembre | 30 | 9 | 39 |
| 2022 Agosto | 35 | 5 | 40 |
| 2022 Julio | 30 | 9 | 39 |
| 2022 Junio | 20 | 4 | 24 |
| 2022 Mayo | 50 | 12 | 62 |
| 2022 Abril | 41 | 10 | 51 |
| 2022 Marzo | 50 | 13 | 63 |
| 2022 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2022 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2021 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2021 Noviembre | 17 | 9 | 26 |
| 2021 Octubre | 19 | 7 | 26 |
| 2021 Septiembre | 16 | 5 | 21 |
| 2021 Agosto | 16 | 6 | 22 |
| 2021 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2021 Junio | 18 | 8 | 26 |
| 2021 Mayo | 9 | 9 | 18 |
| 2021 Abril | 69 | 14 | 83 |
| 2021 Marzo | 3 | 16 | 19 |
| 2021 Febrero | 4 | 28 | 32 |
| 2021 Enero | 10 | 22 | 32 |
| 2020 Diciembre | 4 | 22 | 26 |
| 2020 Noviembre | 6 | 21 | 27 |
| 2020 Octubre | 10 | 28 | 38 |
| 2020 Septiembre | 7 | 17 | 24 |
| 2020 Agosto | 4 | 20 | 24 |
| 2020 Julio | 7 | 21 | 28 |
| 2020 Junio | 8 | 13 | 21 |
| 2020 Mayo | 8 | 3 | 11 |
| 2020 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2020 Febrero | 10 | 7 | 17 |
| 2020 Enero | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Diciembre | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2019 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 6 | 5 | 11 |
| 2019 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Mayo | 7 | 9 | 16 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Mayo | 143 | 30 | 173 |
| 2018 Abril | 130 | 32 | 162 |
| 2018 Marzo | 182 | 32 | 214 |
| 2018 Febrero | 100 | 21 | 121 |
| 2018 Enero | 104 | 21 | 125 |
| 2017 Diciembre | 80 | 18 | 98 |
| 2017 Noviembre | 86 | 22 | 108 |
| 2017 Octubre | 103 | 49 | 152 |
| 2017 Septiembre | 104 | 42 | 146 |
| 2017 Agosto | 101 | 31 | 132 |
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| 2017 Junio | 119 | 36 | 155 |
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| 2017 Abril | 106 | 89 | 195 |
| 2017 Marzo | 133 | 63 | 196 |
| 2017 Febrero | 241 | 97 | 338 |
| 2017 Enero | 131 | 28 | 159 |
| 2016 Diciembre | 136 | 31 | 167 |
| 2016 Noviembre | 119 | 54 | 173 |
| 2016 Octubre | 150 | 53 | 203 |
| 2016 Septiembre | 241 | 72 | 313 |
| 2016 Agosto | 189 | 61 | 250 |
| 2016 Julio | 85 | 40 | 125 |
| 2015 Diciembre | 31 | 40 | 71 |
| 2015 Noviembre | 93 | 55 | 148 |
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| 2015 Septiembre | 98 | 68 | 166 |
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| 2015 Julio | 80 | 44 | 124 |
| 2015 Junio | 64 | 27 | 91 |
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| 2015 Febrero | 110 | 74 | 184 |
| 2015 Enero | 84 | 58 | 142 |
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