Reporte de caso
Crisis anestésica en cirugía laparoscópica: neumotórax espontáneo bilateral. Diagnóstico y manejo, reporte de caso
Anesthesia crisis in laparoscopic surgery: Bilateral spontaneous pneumothorax. Diagnosis and management, case report
Katheryne Chaparro Mendozaa,
, Gustavo Cruz Suarezb, Antonio Suguimotob
Autor para correspondencia
jacok20@hotmail.com
Autor para correspondencia: Calle 45 No 99 - 39 Apto 401 E. Condominio Entreparques. Barrio Valle del Lili, Cali, Colombia.
Autor para correspondencia: Calle 45 No 99 - 39 Apto 401 E. Condominio Entreparques. Barrio Valle del Lili, Cali, Colombia.
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Se han descrito, además, complicaciones importantes que afectan el sistema cardiovascular, como los bloqueos auriculoventriculares avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1939 el neumotórax ha sido reportado como una complicación en laparoscopia, con una incidencia de 0,01 a 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Actualmente, a pesar de los avances en la técnica quirúrgica, esta complicación sigue siendo una entidad poco frecuente, y el compromiso bilateral, mucho más raro.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reporta el caso de una crisis intraoperatoria inusual dada por un neumotórax espontáneo bilateral durante una cirugía laparoscópica en un hombre joven, que si bien no terminó en un desenlace fatal, amenazó la vida del paciente y resultó en mayor morbilidad y estancia hospitalaria. Se destaca la necesidad de recordar el neumotórax espontáneo como una potencial crisis en cirugía laparoscópica, la identificación de los factores de riesgo, su rápida sospecha, diagnóstico y manejo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Reporte de caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que consultó al servicio de urgencias con cuadro clínico de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución de dolor abdominal localizado en el epigastrio, intenso y mal caracterizado, asociado a náuseas. Historia médica de sangrado digestivo por úlcera péptica un año atrás e hipertensión arterial en manejo con losartán. Antecedente quirúrgico de artroscopia de rodilla y laminectomía lumbar sin complicaciones, consumo de cigarrillo y licor ocasional. En el examen físico se le encontró hipertenso, con presión arterial 130/100, frecuencia cardiaca (FC) de 100 por minuto, frecuencia respiratoria (FR) 20 por minuto, saturación de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) 97%, temperatura de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen con defensa voluntaria, dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha, signo de Blumberg positivo y Rowsing positivo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paraclínicos reportaron leucocitosis, conteo plaquetario y hemoglobina en rangos normales. Se hizo diagnóstico de apendicitis y se ordenó apendicectomía por laparoscopia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preanestésica se documentó clase funcional mayor a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>METS, sin predictores de vía aérea difícil.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizó secuencia de inducción rápida con lidocaína 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, propofol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y succinilcolina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, con posterior intubación orotraqueal. Seguidamente se administró fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de la inducción rocuronio 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. El mantenimiento se realizó con sevofluorano 2 V%, ventilación mecánica en modo control presión 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, PEEP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg FR 12x¿, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,7 volumen tidal (Vt) 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. Tras la insuflación del neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) con presión máxima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, se ajustó la presión inspiratoria a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, manteniendo Vt entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, FR 16x¿, con lo cual se mantuvo el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> expirado (ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) entre 30 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg documentado por capnografía. Durante el procedimiento quirúrgico se observó el apéndice de aspecto sano, por lo que se inició una revisión abdominal sistemática, encontrando líquido turbio en cavidad peritoneal, múltiples membranas en la vesícula biliar y úlcera duodenal perforada. Se administró analgesia multimodal con dipirona 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y morfina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Tras una hora de anestesia, se evidenció elevación progresiva del ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, disminución de los volúmenes corrientes y caída de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 89% sin deterioro de la condición hemodinámica. El examen físico reveló enfisema subcutáneo en cuello e hipoventilación bilateral, por lo cual se suspendió el procedimiento laparoscópico y se realizó una radiografía de tórax que mostró neumotórax espontáneo bilateral de aproximadamente un 40%. Se decidió realizar toracostomía bilateral, tras lo cual presentó completa recuperación de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y mejoría del volumen corriente. Se completó el procedimiento abierto con laparotomía con sutura del duodeno y reparo de úlcera duodenal con parche Graham.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el procedimiento, el paciente fue extubado sin complicaciones y fue llevado despierto a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), donde recibió manejo médico, terapia respiratoria y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más tarde se trasladó a salas de hospitalización, donde continuó su evolución sin deterioro respiratorio ni hemodinámico, dado de alta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el neumotórax tiene diferentes etologías, su fisiopatología consiste en el aumento de las presiones intrapleurales en relación con la atmosférica que resulta en colapso pulmonar manifestado en alteraciones de la oxigenación y ventilación y compromiso cardiovascular por alteración del llenado ventricular y gasto cardiaco. En cirugía laparoscópica, el neumotórax espontáneo corresponde a una complicación inusual descrita en alrededor del 0,4% de los casos y cuyo diagnóstico se basa en el conocimiento de los eventos fisiopatológicos descritos, que pueden enmascararse por efectos de la anestesia. Eventos como el aumento en las presiones de vía aérea, caída de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y cambios en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser hallazgos tempranos y sutiles durante el desarrollo de esta crisis. Los cambios hemodinámicos pueden ser tardíos y estar relacionados con la severidad del neumotórax. En nuestro paciente, cambios progresivos en los parámetros ventilatorios llevaron a un examen completo con el hallazgo de enfisema subcutáneo en cuello e hipoventilación pulmonar que despertó la sospecha de una crisis intraoperatoria como el neumotórax espontáneo. El alto índice de sospecha es el principal punto clave en el diagnóstico de esta patología, dado que su manifestación clínica puede confundirse con otras condiciones más usuales en el escenario intraoperatorio, como la intubación selectiva, la obstrucción en la vía aérea, la baja fracción inspirada de oxígeno, el inadecuado plano anestésico, la vasodilatación mediada por medicamentos, etc. Por otro lado, en la literatura se han descrito casos en los cuales el neumotórax ha producido colapso completo de un pulmón sin asociarse a un aumento de la presión en vía aérea, variación del ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o desaturación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La variedad en la presentación está relacionada con el estado del sistema cardiovascular del paciente, la velocidad y la severidad en la instauración del neumotórax.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reconocido que los procedimientos realizados cerca al diafragma como funduplicaturas, adrenalectomías, etc., se acompañan de alto riesgo de neumotórax por lesión accidental de esta estructura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,5-7</span></a>. Otros mecanismos de generación de neumotórax no están relacionados con una lesión iatrogénica del diafragma, haciendo más difícil la prevención de esta crisis. La migración del gas del neumoperitoneo hacia la cavidad torácica a través de otras rutas como un defecto congénito diafragmático, como por ejemplo el foramen de Morgagni o foramen de Bochdalek<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, el hiato esofágico y aórtico o a través de cualquier procedimiento que pudiera lesionar el ligamento falciforme son otras teorías mencionadas. El CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> insuflado puede además disecar el retroperitoneo, dispersarse a través de este y alcanzar estructuras del cuello, como fue el caso. Puede también alcanzar la pleura. Por otro lado, la perforación duodenal ha sido asociada en la literatura con neumoperitoneo uni o bilateral, dado que dicha patología generalmente se presenta retroperitoneal y en relación con procedimientos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. El hallazgo de una perforación duodenal en nuestro paciente podría constituir la ruta para generarse el neumotórax. Hay algunos reportes que describen la aparición de enfisema subcutáneo luego de una herniorrafia inguinal laparoscópica extraperitoneal y su extensión hacia la cavidad torácica o mediastinal causando un neumotórax o un neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Por esta razón, la presencia de enfisema subcutáneo en cirugía laparoscópica debe llevar a la sospecha de un neumotórax espontáneo aun en ausencia de signos clínicos del mismo. En el caso presentado, el enfisema subcutáneo acompañado de signos de descompensación respiratoria despertó la sospecha de neumotórax espontáneo que llevó a suspender el procedimiento quirúrgico y el neumoperitoneo y a solicitar la radiografía que confirmó el diagnóstico del neumotórax espontáneo bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otros factores de riesgo para el desarrollo de neumotórax en cirugía laparoscópica, tales como tiempos quirúrgicos prolongados (usualmente mayores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, edad avanzada y poca habilidad del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Se han propuesto otras alternativas, como la laparoscopia sin gas, en la cual la cavidad peritoneal se expande usando un retractor abdominal que evita las repercusiones hemodinámicas y respiratorias de un aumento en la presión intraabdominal y demás consecuencias del uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> intraperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>. Sin embargo, no existe evidencia del impacto que pueda tener la manipulación de dichos factores sobre la presentación de esta complicación. El paciente no tenía factores de riesgo que pudiesen alertar sobre la posibilidad de presentar el neumotórax espontáneo, y solo ante los signos clínicos manifestados en el intraoperatorio fue posible sospechar esta crisis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumotórax espontáneo bilateral que presentó nuestro paciente no se acompañó de inestabilidad hemodinámica, dando tiempo al diagnóstico radiológico y posterior tratamiento con toracostomía bilateral. No obstante, en los casos donde la inestabilidad hemodinámica hace parte de la crisis intraoperatoria, el manejo inmediato del neumotórax a tensión no debe ser retardado en espera de una confirmación radiográfica. En dicho caso se debe proceder rápidamente con la descompresión a través de la inserción de un <span class="elsevierStyleItalic">angiocath</span> en el segundo espacio intercostal del hemitórax comprometido o toracostomía urgente. Esta complicación no terminó en un desenlace fatal dado su rápido diagnóstico y manejo, pero representó mayor morbilidad en el paciente la conversión a cirugía abierta y la prolongada estancia hospitalaria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres557971" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec573411" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres557972" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case presentation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec573412" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-30" "fechaAceptado" => "2015-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec573411" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neumotórax" 1 => "Anestesia" 2 => "Laparoscopia" 3 => "Barotrauma" 4 => "Neumoperitoneo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec573412" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pneumothorax" 1 => "Anesthesia" 2 => "Laparoscopy" 3 => "Barotrauma" 4 => "Pneumoperitoneum" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica como técnica quirúrgica mínimamente invasiva ha demostrado importantes beneficios en el desenlace de los pacientes. Sin embargo, se han descrito complicaciones mayores, como el neumotórax espontáneo, con una incidencia del 0,4%. Se presenta una crisis inusual en cirugía laparoscópica, como el neumotórax espontáneo bilateral, y una revisión actualizada de la literatura que permita identificar los factores relacionados con su presentación y las medidas de prevención y manejo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentación del caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un hombre joven llevado a cirugía laparoscópica de urgencia por dolor abdominal, en el periodo intraoperatorio presentó deterioro respiratorio y enfisema subcutáneo, documentándose un neumotórax bilateral en una radiografía de tórax, cuya etiología no fue posible establecer. Su rápido diagnóstico permitió el oportuno manejo con toracostomía bilateral y extubación al finalizar la cirugía.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumotórax espontáneo es reconocido como una potencial crisis en procedimientos laparoscópicos, y desde 1939 la literatura reporta múltiples casos de esta complicación intraoperaroria. Es de resaltar que al presente, a pesar de los avances en la técnica quirúrgica, monitoría y medicamentos anestésicos, pocos elementos pueden ser manipulados y solo la suspicacia del anestesiólogo puede prevenir su evolución a una mayor morbilidad hemodinámica y respiratoria o la muerte. Solo factores como la instauración y presión del neumoperitoneo, duración del procedimiento y tipo de cirugía han sido relacionados. Su rápido diagnóstico reposa en un alto índice de sospecha ante cambios sutiles en parámetros respiratorios y hemodinámicos que deben llevar a una confirmación radiográfica si el estado del paciente lo permite, con posterior descomprensión inmediata con toracostomía.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic surgery as a minimal invasive surgical technique has shown great benefits in patient outcomes. However, mayor complications have been described as spontaneous pneumothorax with a reported incidence of 0.4%. We present an unusual crisis in laparoscopic surgery such as bilateral spontaneous pneumothorax and an updated review of the literature to identify factors related to the presentation and the prevention and management.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case presentation</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A young man brought to emergency laparoscopic surgery for abdominal pain. At the intraoperative period he had respiratory impairment and subcutaneous emphysema, bilateral pneumothorax was documented on chest X<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ray, but the etiology was not established. This early diagnosis allowed the timely management with bilateral thoracostomy and extubation at the end of surgery.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The spontaneous pneumothorax is recognized as a potential crisis in laparoscopy procedures and since 1939 the literature reports many cases of this intraoperative complication. Is noteworthy that at present despite advances in surgical technique, monitoring and anesthetic drugs, few elements can be manipulated and only suspicion anesthesiologist can prevent its progression to mayor hemodynamic and respiratory morbidity or death. Factors such as pneumoperitoneum establishment and pressure, procedure duration and type of surgery have been related. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2024 Octubre | 101 | 21 | 122 |
| 2024 Septiembre | 77 | 7 | 84 |
| 2024 Agosto | 125 | 18 | 143 |
| 2024 Julio | 94 | 17 | 111 |
| 2024 Junio | 114 | 10 | 124 |
| 2024 Mayo | 86 | 4 | 90 |
| 2024 Abril | 76 | 10 | 86 |
| 2024 Marzo | 99 | 9 | 108 |
| 2024 Febrero | 82 | 7 | 89 |
| 2024 Enero | 111 | 15 | 126 |
| 2023 Diciembre | 76 | 9 | 85 |
| 2023 Noviembre | 91 | 9 | 100 |
| 2023 Octubre | 127 | 12 | 139 |
| 2023 Septiembre | 99 | 8 | 107 |
| 2023 Agosto | 56 | 3 | 59 |
| 2023 Julio | 57 | 5 | 62 |
| 2023 Junio | 111 | 10 | 121 |
| 2023 Mayo | 114 | 5 | 119 |
| 2023 Abril | 75 | 1 | 76 |
| 2023 Marzo | 92 | 9 | 101 |
| 2023 Febrero | 60 | 6 | 66 |
| 2023 Enero | 58 | 3 | 61 |
| 2022 Diciembre | 38 | 5 | 43 |
| 2022 Noviembre | 46 | 7 | 53 |
| 2022 Octubre | 35 | 7 | 42 |
| 2022 Septiembre | 45 | 9 | 54 |
| 2022 Agosto | 56 | 9 | 65 |
| 2022 Julio | 27 | 14 | 41 |
| 2022 Junio | 33 | 10 | 43 |
| 2022 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2022 Abril | 38 | 8 | 46 |
| 2022 Marzo | 54 | 11 | 65 |
| 2022 Febrero | 49 | 9 | 58 |
| 2022 Enero | 47 | 8 | 55 |
| 2021 Diciembre | 42 | 14 | 56 |
| 2021 Noviembre | 31 | 4 | 35 |
| 2021 Octubre | 48 | 11 | 59 |
| 2021 Septiembre | 44 | 10 | 54 |
| 2021 Agosto | 55 | 5 | 60 |
| 2021 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2021 Junio | 15 | 7 | 22 |
| 2021 Mayo | 22 | 6 | 28 |
| 2021 Abril | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Marzo | 33 | 7 | 40 |
| 2021 Febrero | 9 | 8 | 17 |
| 2021 Enero | 6 | 6 | 12 |
| 2020 Diciembre | 17 | 5 | 22 |
| 2020 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
| 2020 Octubre | 9 | 7 | 16 |
| 2020 Septiembre | 22 | 5 | 27 |
| 2020 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2020 Julio | 7 | 1 | 8 |
| 2020 Junio | 7 | 5 | 12 |
| 2020 Mayo | 12 | 2 | 14 |
| 2020 Abril | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Marzo | 11 | 1 | 12 |
| 2020 Febrero | 11 | 6 | 17 |
| 2020 Enero | 7 | 4 | 11 |
| 2019 Diciembre | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2019 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2019 Junio | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Mayo | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Mayo | 77 | 9 | 86 |
| 2018 Abril | 84 | 7 | 91 |
| 2018 Marzo | 71 | 8 | 79 |
| 2018 Febrero | 46 | 7 | 53 |
| 2018 Enero | 71 | 6 | 77 |
| 2017 Diciembre | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Noviembre | 76 | 11 | 87 |
| 2017 Octubre | 76 | 9 | 85 |
| 2017 Septiembre | 58 | 26 | 84 |
| 2017 Agosto | 68 | 19 | 87 |
| 2017 Julio | 72 | 16 | 88 |
| 2017 Junio | 97 | 31 | 128 |
| 2017 Mayo | 119 | 34 | 153 |
| 2017 Abril | 87 | 36 | 123 |
| 2017 Marzo | 78 | 54 | 132 |
| 2017 Febrero | 404 | 38 | 442 |
| 2017 Enero | 66 | 22 | 88 |
| 2016 Diciembre | 79 | 26 | 105 |
| 2016 Noviembre | 96 | 23 | 119 |
| 2016 Octubre | 138 | 39 | 177 |
| 2016 Septiembre | 213 | 39 | 252 |
| 2016 Agosto | 130 | 27 | 157 |
| 2016 Julio | 47 | 28 | 75 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 21 | 22 | 43 |
| 2015 Noviembre | 95 | 22 | 117 |
| 2015 Octubre | 132 | 40 | 172 |
| 2015 Septiembre | 188 | 48 | 236 |
| 2015 Agosto | 1476 | 118 | 1594 |
| 2015 Julio | 617 | 103 | 720 |
| 2015 Junio | 161 | 34 | 195 |
| 2015 Mayo | 214 | 55 | 269 |
| 2015 Abril | 121 | 43 | 164 |
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